La pandèmia de coronavirus suposa un repte per als sistemes de salut i per a les societats en el seu conjunt.
Les mesures per a la restricció de l’contacte interpersonal que s’estan prenent van encaminades a aplanar la corba de contagi de COVID-19, per evitar que el sistema sanitari es vegi desbordat àmpliament per un augment sobtat de el nombre d’infectats i pugui seguir atenent de la millor manera possible a tots els pacients.
els països que han viscut la pandèmia de manera severa fins al moment han estat països amb uns sistemes sanitaris amb una xarxa de atenció Primària molt escassa o inexistent i per això el pes de l’atenció ha recaigut en l’atenció hospitalària, com és el cas de la Xina, Corea de Sud o Itàlia. Això ha fet que aquests països despleguin un model d’atenció hospitalària a tots els pacients amb COVID-19, dels quals una part important podrien haver estat a casa amb atenció dirigida des d’equips d’atenció primària. Així, molts dels hospitals de campanya organitzats per als pacients lleus no els facilitaven més atenció que controls de temperatura, manutenció, mesures d’aïllament i antitèrmics. Als pacients el quadre s’agreujava els derivaven a uns hospitals amb més dotació. Els casos que cursaven amb símptomes lleus romanien en aquestes instal·lacions de campanya fins a la resolució de el quadre i la fi de l’aïllament. Ha estat un gran esforç per part d’aquests països que, en absència d’una Atenció Primària amb capacitat resolutiva, no els ha quedat més remei que fer per atendre aquests pacients i reduir l’impacte de la pandèmia.
a Europa, alguns països com Espanya, Dinamarca, Suècia o Noruega, entre d’altres, tenen una xarxa d’equips d’atenció Primària que ofereixen atenció universal i gratuïta a tots els ciutadans. És a dir, metges i metgesses de família, infermeres i pediatres d’Atenció Primària amb una llista de pacients al seu càrrec que ofereixen atenció a la salut des de la infància a la senectut, recolzats per treballadors socials, auxiliars de clínica, fisioterapeutes, llevadores i serveis de suport administratius i de neteja orientats a atenció primària.
Aquests equips coneixen a la població que atenen, els seus riscos i els seus problemes de salut i sociosanitaris. Aquesta situació d’avantatge permet desplegar un model diferent i més eficient de cribratge i atenció als malalts de COVID-19, garantint a el mateix temps una atenció integral a la resta de problemes de salut que la població té ja un equilibri emocional que permet reduir els efectes col·laterals de l’confinament.
l’atenció Primària, primer contacte amb el sistema, coordinadora de l’atenció que es presta a diferents nivells, integral i longitudinal al llarg de la vida, no només és molt eficient: té també una provada capacitat per fer que el conjunt de sistema sanitari proporcioni una atenció més satisfactòria, de qualitat, segura i propera. L’evidència a l’respecte és sòlida.
Per això, volem reflexionar sobre el paper de l’Atenció Primària en aquesta pandèmia i segurament en altres pandèmies o desastres naturals que puguin ocórrer. Una Atenció Primària amb recursos, ben qualificada i organitzada pot frenar la corba de nous contagis, reduir l’impacte negatiu en la salut global de la comunitat i fins i tot potser, en el futur, facilitar uns confinaments menys restrictius que de mica en mica ens permetin tornar a una normalitat social, laboral i econòmica i gaudir de la vida en salut.
Com concretem aquest model de resposta davant el COVID-19 amb la xarxa d’equips d’atenció primària? Garantint la capacitat de resolució amb mitjans suficients per a aquests equips, de tal manera que els permeti donar la millor atenció possible a domicili, controlant COVID-19 però també la resta dels problemes dels pacients. D’aquesta manera evitaríem, en part, la saturació dels hospitals amb casos lleus-moderats i aconseguiríem augmentar la capacitat dels mateixos per atendre els pacients greus.
Per fer front a l’extraordinària situació actual, a continuació esbossem algunes possibilitats de millora de la capacitat resolutiva de l’Atenció Primària, per desplegar tot el seu potencial d’aportar millores tant dels seus propis resultats com dels del conjunt de el sistema. És un tema obert que caldrà anar adaptant a les experiències pràctiques ia l’evolució dels esdeveniments.
Certament, de la resposta ideal de sistema sanitari i de la població a la real hi ha un tros, i d’entrada , en el nostre entorn, no sabem qui està infectat pel SARS-CoV-2.Per això, és important millorar la classificació dels pacients en Atenció Primària amb triajes telefònics (recolzats pels serveis centrals oficials d’atenció a l’ciutadà) i triajes presencials d’infermeria a la porta dels centres que permetin resoldre dubtes donant informació escrita.
en aquesta situació crítica, no podem desaprofitar el temps dels professionals en burocràcia, temps que inevitablement han de restar el que dediquen a l’atenció als pacients: cal resoldre mitjançant regulacions extraordinàries d’urgència l’eliminació o posada a mínims de tota activitat no clínica dels que estan en primera línia de l’atenció. Si no n’hi ha i per a cobrir els mínims imprescindibles s’ha de potenciar l’ús de les noves tecnologies per facilitar gestions bàsiques: renovació de receptes telemàticament per recollir-les en farmàcia sense acudir a centre de salut, enviament de baixes laborals o informes per mútues que controlen factors de risc per correu electrònic … Les tecnologies de comunicació també poden ser útils en la comunicació d’informació a la població de la zona de salut pel que fa a les seves cures, aïllament, medicació, exercici i cura emocional. El personal no sanitari té un important paper treballant en equip amb els clínics, gestionant documents, agendes i en tasques de difusió de continguts normalitzats i protocol·litzats.
En els centres de salut s’organitzen consultes monogràfiques de patologies respiratòries, ateses per professionals amb equips de protecció individual (EPI), mascaretes per als pacients i accés a la història clínica que permeten avaluar riscos i prendre la millor decisió sobre continuar seguiment telefònic a domicili o derivar a l’pacient a l’hospital, si ho precisa.
la millora de la capacitat diagnòstica s’ha reforçar amb la coordinació amb serveis diagnòstics de suport com radiologia i laboratori, amb circuits especials de diagnòstic per reduir contactes i adequar tractaments.
Finalment, assumir l’atenció en domicili amb EPI que permeti acudir per avaluar a pacients que no es poden desplaçar a centre de salut. De tal manera que es doni l’atenció adequada a persones que precisen atenció urgent a domicili, tant als pacients amb altres problemes de salut com als que tenen símptomes prolongats i moderats respiratoris compatibles amb COVID-19 que precisen reavaluació, bé per a considerar derivació a hospital, bé per constatar bona evolució i romandre en domicili, bé per realitzar radiografia si hi ha circuit organitzat, bé per fer un ús eficient de les ambulàncies medicalitzades i no medicalitzades. En definitiva, fer una gestió eficient de recursos valorant amb coneixement les realitats dels pacients.
Per poder realitzar tot això els sanitaris necessiten recursos, tant per atendre la població com per protegir-se i no caure malalts o en quarantena. Amb l’experiència del que va passar a l’inici de l’brot a la Xina, l’OMS insisteix que el principal actiu a preservar per poder fer front a aquesta crisi són els professionals. Com diu aquest editoral de The Lancet, els professionals sanitaris, a diferència dels respiradors, no es poden fabricar urgentment, ni poden operar a el 100% durant llargs períodes de temps. Els EPI són només el primer pas entre altres mesures com el descans adequat i el suport familiar i psicològic. Actualment, a Espanya, a l’inici de la crisi i abans que vingui el pitjor d’ella, cap d’aquestes mesures de suport, ni tan sols la més bàsica per a la supervivència, el material de protecció, estan completament assegurades en nombrosos equips d’Atenció Primària .
Els professionals necessiten protocols realistes, per guiar de la millor manera possible la seva actuació en el món real. No serveix de res un protocol per al bon ús d’un material de què no es disposa o escasseja tant que no es pot utilitzar en tots els supòsits que anteriorment la seva usava. Necessitem plans, protocols, guies i estratègies per a situacions com l’actual en què, com diu l’estratègia de crisi dels CDC nord-americans per a l’optimització de les màscares, no es poden garantir els estàndards de qualitat habituals.
Hem d’aprofitar les lliçons que a un alt cost han après en els llocs en què més fort i aviat ha colpejat l’epidèmia. En aquest article de NEJM “Fent enfront de la COCID-19 a Itàlia: ètica, logística i terapèutica en la primera línia de l’epidèmia” els autors assenyalen, entre d’altres problemes a resoldre, l’assignació de recursos insuficients entre els pacients. Com ja assenyalem en el seu dia des d’aquest grup de treball, quan ingressen a la vegada tants casos crítics que les UCI no tenen capacitat per atendre a tots ells alhora, no queda més remei que fer triatge per decidir a qui es connecta a un respirador ja qui no.Aquesta és una experiència punyent de la qual ningú surt indemne, ni els pacients, ni els seus familiars ni els professionals. L’exemple de la superació de la capacitat de proporcionar cures intensives és clar, però els mateixos dilemes es presenten dia rere dia, pacient a pacient a tots els professionals, metges de família inclosos: a qui, d’entre tots els que ho necessiten, vaig a visitar el seu domicili, atenc en primer lloc, truco per telèfon per fer-li seguiment …
per minimitzar els danys psicològics als implicats, així com per garantir l’ètica i l’eficiència en la presa d’aquestes difícils decisions , cal que les autoritats sanitàries donin instruccions clares d’actuació i difonguin amb transparència quines són i la seva motivació.
Hi ha molts aspectes que en cada equip d’Atenció Primària es poden organitzar per millorar la resposta adequada a aquesta pandèmia en la població concreta que atenen, i s’han d’organitzar estratègies d’atenció coordinades amb altres recursos (socials, serveis diagnòstics, farmàcies comunitàries …) que permetin desplegar tots es les capacitats que aporta un sistema de salut basat en una atenció primària de cobertura universal en un país.
Els equips pluriprofesionales habitualment es consoliden en temps de crisi. Perquè un equip camini en la mateixa direcció cal potenciar una bona comunicació interna, fer reunions informatives i d’informe, valoració i reprogramació si és el cas del que s’ha fet, per seguir avançant. Les recomanacions canvien, la pandèmia avança i és important estar units, comptar amb un lideratge clar en l’equip i anar tots en la mateixa direcció. Sense oblidar avaluar a al final per seguir aprenent.
Hem d’aprendre de l’experiència d’altres països per fer front a aquesta pandèmia, però no copiar a peu de la lletra el fet en països com la Xina o Itàlia que no tenen una Atenció Primària com la d’Espanya. Hem de reforçar l’Atenció Primària perquè desplegui tot el seu potencial d’aportar eficiència i seguretat a el conjunt de el sistema, per tractar a aquest 80% de pacients en què la COVID-19 té un curs lleu. Com sempre, per descongestionar urgències i hospitals no només cal invertir en urgències i hospitals: cal invertir en recursos materials i humans en atenció primària, la inversió provadament més eficient per millorar la qualitat i seguretat del conjunt de sistema sanitari.
Veus molt autoritzades han recalcat el paper central d’una Atenció Primària forta com a base de la preparació i la resposta davant d’emergències com aquesta pandèmia, entre elles la que va ser presidenta de WONCA World Amanda Howe, signant entre altres autors d’aquest article en BJGP en el qual es recordava que “la crisi de l’Ébola ens va ensenyar una valuosa lliçó sobre el que passa quan un brot allunya els treballadors de les seves funcions bàsiques per a centrar-se en la resposta a la crisi, la quantitat de persones que van morir per la reducció de l’accés a l’atenció habitual probablement va excedir el nombre de morts pel virus. Sistemes de salut forts, basats en una atenció primària in integral, són capaços d’integrar les dues funcions … per gestionar nous casos sospitosos juntament amb la medicina familiar de rutina. L’accés adequat a l’Atenció Primària de salut és essencial en emergències sanitàries i la seva infraestructura és crucial per a la contenció; un bon accés a l’Atenció Primària d’alta qualitat és la base de qualsevol sistema de salut fort “.
En el mateix sentit s’ha pronunciat el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de l’OMS, citant la seva article en Commonwealth Health Report: “COVID-19 és un clar recordatori de com les emergències de salut pública poden provocar una pèrdua significativa de vides i trastorns en les societats i economies. La millor defensa és invertir en preparació i en Atenció Primària de Salut “.
Hem d’aprendre d’aquesta pandèmia que l’Atenció Primària ha de sortir reforçada i que en la seva cartera de serveis ha d’estar el control de pandèmies i la resposta a catàstrofes. Segur que les experiències dels equips d’Atenció Primària de totes les comunitats autònomes permeten concretar guies d’actuació que possibilitin donar resposta a una pandèmia sense descuidar els altres problemes de salut de la població.
Reforçar els equips d’Atenció Primària, entrenats en el coneixement i seguiment de la salut de la població, a la qual proporcionen el gruix de les prestacions sanitàries, amb competència, organització i recursos, serà el model més eficient per actuar davant pandèmies i catàstrofes , però també per proporcionar quotidianament una atenció més humanitzada, propera i disponible al llarg de el temps.
Pilar Astier Penya
Coordinadora d’el GdT de Seguretat de l’Pacient de semFYC
Pilar Astier Peña, especialista en Medicina Familiar i Comunitària i en Medicina Preventiva i Salut Pública , és coordinadora de el Grup de Treball de Seguretat de l’Pacient de semFYC i de l’GdT de Qualitat i Seguretat de l’Pacient de WONCA, l’organització mundial de medicina de família integrada a l’organització mundial de la Salut (OMS). Forma part de la Junta de la Societat Espanyola de Qualitat Assistencial, té experiència en planificació de serveis de salut, ha estat directora d’un hospital universitari i exerceix de metgessa de família al Centre de Salut La Jota de el Servei Aragonès de Salut. La seva activa participació en esdeveniments internacionals de medicina de família, qualitat i seguretat i la seva relació amb professionals de tot el món, juntament amb la seva experiència laboral, li han proporcionat una visió de detall i de conjunt de la situació actual de l’atenció a la salut . Per tot això i pel seu coneixement de primera mà de la situació en els països en què va començar el brot epidèmic pel nou coronavirus SARS-CoV-2 -va estar a la Xina poc abans de l’inici de l’brot ia Corea de Sud un any abans en reunions de la WONCA- li hem pregat que compartís en aquest text la seva visió sobre el paper de l’atenció primària en aquesta crisi de salut pública. Agraïm molt a la Dra. Astier que hagi augmentat encara més la sobrecàrrega de treball assistencial i científic que porta a hores d’ara per escriure aquest article.