Introducció
Durant el treball de part ha risc de hipòxia aguda i acidosi fetal1, per la qual cosa s’han desenvolupat diversos mètodes d’avaluació de l’ benestar i l’oxigenació fetal intrapart, dels quals el més àmpliament utilitzat és el monitoratge cardiotocográfica (CTG) de la freqüència cardíaca fetal (FCF) 2.
s’ha definit com a benestar fetal en el monitoratge CTG la presència de 4 criteris (FCF basal entre 110 i 160 batecs per minut, variabilitat entre 5-25 lpm, absència de desacceleracions i presència o no d’acceleracions) que presenten un alt valor predictiu de bona oxigenació fetal3. Aquests paràmetres defineixen un registre CTG tranquilizador4,5.
Es denomina reanimació intrauterina o ressuscitació fetal intraúter, a les maniobres no operatòries que es realitzen davant un registre cardiotocogràfic anormal amb l’objectiu de restaurar el benestar fetal in úter per permetre que el part continuï o per millorar la seva situació prèvia a la realització d’un procediment operatori urgent.
Aquestes mesures es van desenvolupar en els anys 60 arran dels treballs de Caldeyro-Barcia, que va iniciar la terapèutica de l’ sofriment fetal agut mitjançant la inhibició de les contraccions, l’administració d’oxigen a la mare i l’adopció de la posició que més afavoreixi la irrigació fetus-placentaria6.
Durant els anys 70 es van desenvolupar a Espanya nombrosos treballs que van posar de manifest la utilitat de la teràpia conservadora de l’sofriment fetal amb substàncies betamiméticas en la continuació de el part fins al final malgrat un episodi previ de Distré s fetal7-10.
L’objectiu d’aquest estudi és realitzar una revisió de l’estat actual del tema i analitzar l’evidència científica disponible per a aquestes maniobres.
Material i mètodes
Es va realitzar revisió bibliogràfica i valoració de l’evidència científica de les fonts: Library Cochrane, PubMed, Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia, American College of Obstetrician and Gynecologists així com alguns llibres referència en la matèria.
Resultats
El benestar fetal requereix a més d’un fetus ben oxigenat, una mare hemodinàmicament estable i ben oxigenada. Per assegurar l’oxigenació fetal es requereix que la mare tingui adequats despesa cardíaca, tensió arterial, nivells d’hemoglobina, saturació d’oxigen, flux sanguini uteroplacentario, funció placentària, activitat contràctil uterina i flux sanguini pel cordó umbilical.
Així, un deteriorament agut de el patró de FCF pot ser causat per factors transitoris, com un augment de l’activitat uterina, mala posició materna, hipotensió materna o compressió de l’cordó durant les contraccions uterines, o factors permanents o irreversibles, com despreniment de la placenta, hemorràgia materna o fetal, ruptura uterina, o prolapse de cordó.
les mesures de reanimació intraúter estan encaminades a corregir les deficiències de la funció respiratòria de la placenta millorant el flux sanguini uteroplacentario i umbilical i per tant l’aportació d’oxigen a l’fetus, per així revertir una situació d’hipòxia i acidosi. Per això els fetus amb asfíxia crònica són dolents candidats a la ressuscitació intrauterina. No obstant això, en casos d’asfíxia aguda d’origen matern (hiperactivitat uterina, hipotensió, xoc, problemes respiratoris o metabòlics) es pot aconseguir amb èxit la correcció de la situació fetal dins de l’úter.
L’èxit d’aquestes mesures (normalització de el patró de FCF) permet continuar amb el treball de part, esperant aconseguir un part vaginal. No obstant això, l’extracció fetal s’ha de plantejar si les mesures de reanimació intraúter fracassen o no resulten d’utilitat per tractar-se d’una asfíxia fetal crònica. L’extracció vaginal només es plantejarà si pot realitzar-se igual o més ràpidament que per cesària.
En cas que sigui necessària l’extracció fetal, la reanimació intrauterina té per objecte aconseguir que el fetus pugui ser extret a l’almenys parcialment recuperat , reduint els nivells d’hipòxia i acidosi. Òbviament, encara que el fetus es recuperi bioquímica i clínicament, i no necessiti a l’néixer mesures importants de reanimació, els efectes de l’asfíxia soferta sobre el pulmó, ronyó, sistema nerviós central, etc., poden ser causa de morbiditat i fins de seqüeles a posteriori.
Es descriuen a continuació cadascuna d’elles.
Lateralització materna
l’úter gràvid a terme pot comprimir la vena cava inferior i aorta descendent intraabdominal, el que pot conduir a hipotensió, disminució de l’flux sanguini uteroplacentario i disminució de la saturació fetal de oxígeno11.L’efecte és màxim en decúbit supí (fins a un 30% de disminució de la fracció d’ejecció materna12), però pot produir-se també en menor mesura en posició supina amb inclinació, posició semiasseguda i fins i tot en bipedestación13.
Aquest efecte pot manifestar-se com hipotensió materna que cedeix fàcilment a el canvi de posició, però en ocasions la compressió aorto-cava pot ser asimptomàtica i pot aparèixer compromís fetal sense que apareguin signes en la mare.
Hi ha evidència en la literatura que avala que la posició lateral és millor que el decúbit supí pel que fa a maximitzar la despesa cardíaca matern i l’oxigenació fetal11,14 i que el canvi a aquesta posició és capaç de millorar alteracions de la FCF, fins i tot en absència d’hipotensió materna5 (nivell d’evidència B). La millor posició és la lateral esquerra, per ser la que ha demostrat la major despesa cardíac matern, encara que si no hi ha resposta i se sospita una compressió de cordó, pot intentar-se la lateral dreta o fins i tot decúbit pron recolzant el cos de la mare sobre els seus colzes i rodillas1. El tacte vaginal és obligat per excloure el prolapse de cordó. Aquesta tècnica de ressuscitació és la més freqüentment utilitzada i més fàcil de realitzar en la majoria dels casos, i sembla raonable basat en l’evidència disponible que indica que la lateralització a la banda esquerra o la modificació de la posició en cas que la mare estigués ja en aquesta posició és la primera mesura davant l’aparició d’alteracions de FCF11.
Administració de líquids intravenosos
El flux uterí no té mecanismes d’autoregulació, de manera que la caiguda de la tensió arterial materna produeix de forma lineal 01:00 disminució de l’flux uteroplacentario, i per tant de la oxigenació fetal.
l’administració iv d’una quantitat important (1,000ml) de líquids a la mare en forma de solució cristal maximitza el volum intravascular matern i la perfusió uterina, i és útil per corregir una situació d’hipotensió o hipovolèmia.
Hi ha dades que suggereixen que aquesta sobrecàrrega de líquids millora l’oxigenació fetal fins i tot en dones normotenses, i que l’efecte es manté fins a 30 minuts després de la administración15.
Davant alteracions de FCF, l’administració d’un bolo de líquids iV és una mesura recomanada, tingui o no la mare signes de hipotensión11. La seva major utilitat s’ha observat en la prevenció d’alteracions de FCF després de l’administració d’analgèsia epidural16.
En qualsevol cas, s’ha d’insistir que el part és una situació que produeix una pèrdua insensible de líquids, i que durant la fase de dilatació s’ha de mantenir una correcta hidratació (200-250ml / h) per mantenir un adequat flux sanguini uteroplacentario.
Aquesta tècnica no està recomanada en casos d’preeclampsia1, i ha de manejar amb compte si s’han administrat corticoides pel risc d’edema pulmonar. Té per tant l’inconvenient que no pot repetir-se sense límit en casos de reaparèixer les alteracions de la FCF17.Existe una creença general que les solucions intravenoses que contenen glucosa pot millorar la variabilitat de la FCF. No obstant això aquesta pràctica no està avalada per l’evidència científica. Fins i tot es considera que les bitlles de solucions que contenen glucosa s’ha d’evitar perquè hi ha la possibilitat que la seva administració a la mare pugui tenir efectes perjudicials sobre el fetus si està en situació d’hipòxia, a causa d’un augment d’àcid làctic per metabolisme anaerobi i disminució conseqüent de l’pH fetal18.
Correcció farmacològica de la hipotensió materna
Si es produeix una alteració de FCF a causa de hipotensió materna durant el part o sota analgèsia epidural, i el quadre no cedeix a la lateralització materna i administració de líquids , s’ha de considerar la utilització de fàrmacs per restaurar la despesa cardíaca i la tensió arterial materna.
l’efedrina (bitlles de 5-10mg) s’ha mostrat com el fàrmac d’elecció, ja que pel seu efecte α i β adrenèrgics és el fàrmac que menys redueix el flux úteroplacentario11. Travessa la placenta i té efectes metabòlics directes sobre el fetus (disminució de pH en artèria umbilical) però augmenta la FCF i la seva variabilitat quan s’usa durant el parto19,20. La despesa cardíac de l’fetus depèn de la FCF, i per tant, en una situació de bradicàrdia fetal, el benefici de l’augment de la freqüència cardíaca fetal és probable que superi al seu efecte metabòlic perjudicial.
hiperoxigenació materna
durant el part, les contraccions augmenten de forma fisiològica la pressió intrauterina comprimint inicialment les venes (45 – 50mm Hg) i augmentant el volum de sang de l’espai intervelloso fins que la pressió intrauterina és suficient per aturar el flux sanguini arterial.Això provoca una reducció de la PO2 de la sang en l’espai intervelloso i disminució de la saturació fetal d’oxigen en un 7% aproximadament en el seu punt més baix, al voltant de 90 a 120 segons després de l’acme de la contracció. La recuperació es produeix normalment en un període de temps similar (90-150 segons) 21, disminuint la saturació basal lenta i gradualment al llarg de l’parto1.
Si la mare respira oxigen a el 100% en aquest moment , la PO2 materna augmenta al seu valor màxim, i la saturació d’oxigen fetal augmenta un 34% i la PO2 un 68% 14,22. Aquest efecte fetal comença als pocs minuts de la seva administració, arriba al valor màxim als 10 minuts, i pot persistir fins a 30 minuts després de la cessació de la oxigenoterapia13.
Un estudi clásico23 va demostrar que l’administració d’O2 a el 100% a la mare amb mascareta facial corregeix patrons no tranquil·litzadors de FCF, disminuint la línia de base en casos de taquicàrdia fetal i reduint o eliminant desacceleracions tardanes, efecte que desapareix a l’cessar l’oxigenoteràpia. Aquest efecte ha estat comprovat posteriorment per altres autores24-26.
No obstant això, els efectes sobre els valors de pulsioximetria fetal (fSPO2) són contradictorios27,28 havent-se descrit una major incidència d’acidosi fetal quan l’administració es perllonga més enllà de 10 minutos29, mentre altres autors no troben aquests canvis als 60 minuts de la seva administración30.
Una revisió Cochrane recent conclou que no hi ha proves suficients que donin suport l’ús d’oxigenoteràpia profilàctica per a les dones en treball de part, o que avaluïn la seva efectivitat per al sofriment fetal (nivell d’evidència C) 31. D’altra banda, l’administració d’O2 a l’40% no té els mateixos resultados27, i l’ús d’O2 a el 100% és tècnicament complex fora d’aparell d’anestèsia, havent d’aplicar per a això una mascareta d’Hudson amb reservorio19,32.
En aquest moment es recomana que s’eviti la seva administració perllongada (> 15-30 minuts) 5,11,33, no havent estat avaluats tampoc els efectes maternofetals de la producció de radicals lliures com a conseqüència de l’administració d’oxigen a alta concentración13.
tocòlisi intrapart
Les contraccions uterines normals produeixen un descens intermitent de l’flux sanguini matern a l’espai intervelloso. La hiperdinàmia uterina (hipertonia, polisistolia o hipersistolia), ja sigui en el curs d’inducció o estimulació de part amb oxitocina o prostaglandines, o espontàniament, fan que aquesta interrupció abast nivells patològics, apareixen alteracions de la FCF, com s’ha demostrat per una disminució progressiva de la saturació d’oxigen en el fetus mesura, mitjançant fSPO2, que es recupera després de la refer-se d’el to uterí normal a l’millorar la perfusió placentaria34.
Des de fa diverses dècades és conegut que l’administració de tocolítics és útil per al maneig de l’distrès fetal sense inhibir la dinàmica uterina, probablement a causa d’efectes metabòlics i microvasculars, que augmenten l’aportació de glucosa i oxigen i afavoreixen l’intercanvi en l’espai intervelloso9,35,36.
la reducció de el to uterí millora la perfusió uteroplacentària i pot disminuir la compressió de l’cordó si aquesta existe16,37. Això pot aconseguir-se mitjançant el cessament de la infusió d’oxitocina o administrant fàrmacs tocolítics. Si s’està administrant oxitocina i apareixen alteracions de la FCF, la primera mesura és interrompre la seva infusió. Si el quadre persisteix, l’ús de tocolítics intravenosos d’urgència ha demostrat la seva utilitat, fins i tot en presència de dinàmica uterina normal38.
Recentment s’ha descrit hiperdinàmia materna associada a l’ús d’opioides en l’analgèsia epidural39. En absència de registre intern de pressió uterina, un augment de el to uterí basal pot passar desapercebut, i fins i tot un ritme normal de contraccions pot afectar un fetus amb baixa reserva19.
Els fàrmacs més utilitzats amb aquesta finalitat són els β agonistes, Ritodrine en el nostre medi, administrat en infusió contínua començant a raó de 0,15mg / min pujant fins que cedeixi la relaxació uterina fins 0,35mg / min, o en bitlles repetits (fins a 3) de 1mg separats de al menys 10 minutos40. Està àmpliament documentat en la literatura que l’administració de beta-mimètics produeix un significatiu augment de l’pH en fetus prèviament acidóticos8,41-43.
Un estudi recent ha avaluat també la utilitat de Atosiban en la ressuscitació intrauterina, concloent que la seva efectivitat és similar a betamimètics, amb menys efectes secundaris i una recuperació posterior més ràpida de la dinàmica uterina44.
Una revisió Cochrane publicada el 2008 conclou que l’administració de betamimètics sembla ser capaç de reduir el nombre d’anomalies de la FCF (nivell d’evidència a) i pot ajudar a guanyar temps mentre es prepara el quiròfan.No obstant això, no hi ha prou evidència basada en els resultats clínics que demostri una reducció de cesàries o parts operatoris, i per tant no suficient per recomanar l’ús de tocolítics per tractar el risc de pèrdua de benestar fetal45.
Amnioinfusión
l’oxigenació d’òrgans vitals de l’fetus depèn de la despesa cardíaca i d’una adequada circulació umbilical. El volum sistòlic és relativament fix, i per tant la FCF es converteix en el principal determinant de la despesa cardíaca. L’oclusió de l’cordó umbilical produeix una restricció de l’subministrament de sang oxigenada a l’fetus a través de la vena umbilical. Una compressió intermitent pot ocórrer durant el part quan el cordó es comprimeix entre el cap de l’fetus i els teixits materns, o al voltant del cap o el cos de l’fetus. La presència de desacceleracions variables de la FCF sol ser l’únic signe de compressió funicular.
Des dels treballs experimentals amb granotes de Gabbe et al.46, se sap que la pèrdua de líquid amniòtic produeix desacceleracions variables de la FCF, i que la seva restitució amb solució salina les fa desaparèixer. Quan fracassen altres mesures de reanimació (lateralització, oxigen), la amnioinfusión s’ha descrit com un mètode per prevenir o alleujar les desacceleracions variables durant el treball de parto47,48 disminuir els procediments operatoris i millora l’estat àcid-base fetal49. El seu efecte és més eficaç com més baix és l’índex de líquid amniòtic previ, la qual cosa reforça la idea que es deuen a compressió de cordó secundària a oligoamnios50.
La tècnica consisteix en infusió a l’interior de la cavitat uterina de solució salina a través d’un catèter de pressió intrauterina a raó de 999ml / h fins a la desaparició de les desacceleracions, i pot suspendre-la o disminuir-la a 180ml / h un cop s’aconsegueix la normalització de l’registre CTG. No hi ha límit de líquid a infondre, tot i que s’ha de suspendre si es produeix elevació to uterí (> 25mm Hg), i la tècnica es considera fallida si després infusió de 800ml no cedeixen les deceleraciones51.
Aquest procediment també ha estat avaluat mitjançant una revisió Cochrane52 que inclou 12 estudis i conclou que aquesta tècnica redueix la incidència de desacceleracions variables d’FCF i disminueix les cesàries (nivell d’evidència A), encara que el baix nombre de casos no ha permès avaluar els riscos, que, en tot cas, poden ser greus però són molt poc freqüents.
Conclusió
Les mesures de ressuscitació intraúter són àmpliament recomanades per ser fàcils de realitzar, requerir pocs recursos, ja sovint efectives sobre la recuperació de la FCF53,54. No obstant això, no existeixen algoritmes concrets sobre el seu ús, sent aplicades habitualment de forma esglaonada, des de les menys a les més invasives, basant-se sempre en la correcció de les circumstàncies clíniques que es pensa són causants de el problema fetal55.
Inicialment s’ha de fer una valoració ràpida de l’estat matern, per descartar hipòxia, xoc o sagnat suggerent de despreniment de placenta, la qual cosa requeriria actuació específica. Un cop descartat això, la lateralització de la mare és habitualment la primera mesura a aplicar-se, seguida de la cessació de la infusió d’oxitocina si s’està administrant, i de l’administració de líquids intravenosos, mentre que les mesures farmacològiques (oxigen, tocolítics i efedrina ) i invasives (amnioinfusión) es reserven per a un segon escalón56.
No existeix tampoc una forta evidència que avali la seva eficàcia i la consecució d’una millora de l’oxigenació fetal intraparto56. Algunes de les maniobres de reanimació intrauterina, com la lateralització materna, suspensió d’infusió oxitócica i l’aportació de volum intravenós, són àmpliament avalades per la literatura, mentre que sobre altres com la hiperoxigenació materna i la tocòlisi intrapart ha més dubtes sobre la seva utilitat i seguretat.
Com a resum de les nostres conclusions:
- •
Les maniobres de reanimació no només persegueixen evitar l’extracció fetal urgent, sinó que són també útils durant la preparació per a l’extracció fetal (part imminent o cesària d’emergència).
- •
Una sola maniobra de reanimació pot ser menys eficaç que la combinació de diverses d’elles, que podrien fins i tot potenciar entre elles.
- •
Hi ha dades a la literatura que suggereixen que aquestes tècniques poden millorar l’oxigenació fetal. No obstant això, no tenen prou nivell d’evidència de la seva capacitat de revertir l’asfíxia fetal, i es requereixen estudis randomitzats amb definició de les variables de resultat (pulsioximetria fetal, taxa de parts operatoris i cesàries i equilibri àcid-base fetal) per avaluar la seva efectivitat.
- •
La realització d’aquests estudis presenta problemes ètics , per al grup de no intervenció, i la dificultat de realitzar-los aïlladament per a cadascuna de les mesures .
- •
Aquestes tècniques són d’ús general, en algunes guies són considerades com a part d’atenció adequada , i en aquest moment els estudis semblen suggerir que són beneficioses per al fetus , sent mínim el risc del seu ús quan s’empren amb sentit comú.
- •
Fins que es disposi de dades més sòlids , sembla raonable actuar en nom de la seguretat de l’ fetus, prenent les decisions en funció de el patró específic de FCF .
conflicte d’interessos
Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.