PÀGINA DEL RESIDENT. SOLUCIONS
Metàstasis de melanoma amb primari desconegut en gangli limfàtic intraparotídeo
Metastatic melanoma in the intraparotid lymph node from an unknown primary
Sara Blanc-Sanfrutosa, Beatriz Peral -Cagigala, Pilar González-Márquezb i Carlos Jacobo Baró-Alonsoa
aServei Regional de Cirurgia Oral i Maxil·lofacial, Hospital Universitari del “Riu Hortega”, Valladolid, Espanya a bServei d’Anatomia Patològica, Hospital Universitari de l’ “Riu Hortega”, Valladolid, Espanya
Direcció per a correspondència
Material i mètodes
El resultat de la punció va ser per tant un nòdul preauricular positiu per cèl·lules tumorals malignes, suggestiu de metàstasi de melanoma.
Es va realitzar la recerca de l’tumor primari mitjançant una exploració física exhaustiva, especialment de mucosa oral, nasal i cuir cabellut, incloent fibroscòpia. La RM a la recerca de localitzacions atípiques com septum i coroides així com la tomografia computeritzada (TC) no van obtenir troballes.
En aquest temps el pacient va aportar un informe d’un altre centre, datat al novembre de 2006, al que s’informava d’una lesió extirpada en dors nasal amb resultat anatomopatològic compatible amb cautxú. La informació va ser revisada en el centre d’origen i el dictamen definitiu va ser el de nevus melanocític compost (nevus melanocític i nevus blau), amb risc mínim però real de comportament anòmal.
El pacient va ser intervingut amb anestèsia general al febrer de 2009, realitzant-parotidectomia total amb conservació de branques d’el nervi facial i buidament ganglionar cervical supraomohioideo esquerre. (Figura 1 i Figura 2).
Figura 1. Peça en monobloc que s’envia a Anatomia Patològica, per amb parotidectomia total ( T) i dissecció cervical nivells i a III (marcades).
Figura 2. Llit quirúrgic després extirpació de la peça en el qual
s’evidencien les branques dissecades de el tronc de l’nervi facial.
l’informe definitiu anatomopatològic va mostrar un lòbul superficial parotídeo amb metàstasi de melanoma en 3 dels 7 ganglis extirpats, positius per S100 i HMB45 i sense signes d’invasió extracapsular. No es va evidenciar infiltració neoplàsica en lòbul profund ni en cap dels 14 ganglis cervicals extirpats amb la limfadenectomia.
El pacient no va tenir complicacions postquirúrgiques i va recuperar la funcionalitat de l’facial. Va ser enviat a oncologia on es va beneficiar de teràpia adjuvant amb interferó alfa 2b. Després de 2 anys i mig de seguiment el pacient roman asimptomàtic i les proves d’imatge (RM) seriades no han mostrat signes de recidiva.
Discussió
La patologia metastàtica en glàndula paròtide té origen majoritàriament en les neoplàsies cutànies, sobretot el carcinoma cutani de cèl·lules escamoses i en el melanoma1,2, encara que també es descriuen casos de carcinoma de cèl·lules de Merkel, extensió de neoplàsies intraorals o limfomes.
Un terç els melanomes s’originen en cap i coll, i d’aquests el 20% aproximadament desenvolupa metàstasis regionales3. Els pacients amb metàstasi parotídeas clínicament palpables tenen una alta taxa de metàstasis cervicals ocultes, entre el 28 i el 58% 1. La supervivència a 10 anys oscil·la de 45 a 72%, sent d’un 34% si es tractava d’macrometástasis. Un cop detectada extensió a distància l’esperança de vida baixa fins als 6 meses4.
Els melanomes d’origen desconegut poden explicar-se per regressió espontània d’un melanoma cutani, fent-inaparente. És només parcial en 10-35% de casos, i molt rarament completa (2-4% de l’total) 5. A més de l’exploració física exhaustiva, és imprescindible interrogar els pacients per la història de cirurgia cutània prèvia. En ocasions, obliden o no consideren important una escissió o fins i tot han estat tractats amb crioteràpia, làser o 5 fluorouracil i no hi ha la confirmació histopatològica.
El PET scan no està indicat en estadis precoços de la malaltia per tenir una sensibilitat inferior a l’TC i un elevat nombre de falsos positivos6.
el tractament quirúrgic estàndard és a el menys parotidectomia superficial conservadora. La resecció de lòbul profund segueix sent opcional.
Els melanomes de cara i la part anterior de l’cuir cabellut solen drenar a paròtida i nivells ganglionars cervicals i a iii, realitzant-se la dissecció fins a nivell supraomohioideo en el present cas. No obstant, la dissecció cervical en colls sense evidència clínica ni radiològica de disseminació ganglionar segueix estant controvertida, tot i l’esmentada incidència de metàstasi ocultes.Si bé es recomana considerar el buidament cervical electiu a partir de l’estadi ii de Clark en el primari, no hi ha dades prospectius que indiquin un millor control locoregional ni millora de la supervivència global7.
L’únic quimioteràpic amb activitat com adjuvant en el melanoma ha demostrat ser l’interferó alfa 2b, amb una millora de l’10% en l’interval lliure de malaltia a 5 anys i un lleuger impacte en la supervivència global8. Aquests beneficis cal tamizarlos amb una considerable encara reversible toxicitat. Els criteris d’utilització de radioteràpia coadjuvant són: existència de conglomerat adenopàtica, extensió extracapsular, gran nombre d’adenopaties o important grandària de les mateixes.
Conclusió
Les adenopaties de la regió parotídea requereixen un diagnòstic i tractament precoços per poder tractar-se d’metàstasi de melanomes malignes cervicofacials.
conflicte d’interessos
Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.
Bibliografia
1. Clark J, Sneddon L, O’Brien C. Management of Cancer Metastatic to the Parotid Gland. En: Myers I., Ferris R., editors. Salivary gland disorders. 1a ed. Berlin: Springer-Verlag; 2007. 383-92.
2. O’Brien C, Pathak I, Mc Mahon J. Cutaneous melanoma of the head and neck. En: Rhys Evans P, Montgomery Q, Gullane P. Head and Neck Oncology. 1a ed. London: Martin Dunitz, 2003. p. 767-69.
3. Lentsch EJ, Myers JN. Melanoma of the head and neck: current concepts in diagnosi and management. Laryngoscope. 2001; 111: 1209-1222.
4. Balch CM, Soong HJ, Shaw HM, et al. An analysis of Prognostic factors in 8500 patients with Cutaneous melanoma. En: Balch C.M., Houghton A.N., Milton G.W., et al, editors. CutaneousMelanoma. Philadelphia: Lippincott; 1992. 165-87.
5. Cohen PJ, Hofmann MA, Sterry W, Schwartz RA. Melanoma. En: Schwartz R.A., editors. Skin cancer. Recognition and Management. 2a ed. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2008. p. 152-199.
6. Wagner JD, Schauwecker D, Davidson D, Logan T, Coleman JJ, Hutchins G, et al. Inefficacy of F-18 fluorodeoxy-D-glucose-positron emission tomography scans for initial evaluation in early stage Cutaneous melanoma. Cancer. 2005; 104: 570-9.
7. Nuyens M, Schüpbach, Stauffer I, Zbären P. Metastatic disease to the parotid gland. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006; 135: 844-8.
8. Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. The Cancer Council Austràlia and Australian Cancer Network, Sydney and New Zealand Guidelines Group, Wellington (2008).