Les metàstasis tumorals de l’tracte gastrointestinal són poc freqüents. Els melanomes, però, tenen una especial predilecció per la disseminació. Aquestes metàstasi poden presentar-se a el mateix temps que el tumor primari o dècades després del seu tractament com a primer signe de recidiva1. Els símptomes solen ser inespecífics (dolor abdominal difús, obstrucció de l’intestí prim, hematemesis i cabelleres), de manera que el diagnòstic sol ser difícil i, gairebé sempre, tardà; aquestes metàstasis es troben en el curs d’una intervenció quirúrgica urgent per hemorràgia, perforació o obstrucció. El pronòstic d’aquests pacients és dolent, amb una mitjana de supervivència de 4 a 6 mesos2.
Presentem un cas d’invaginació jejunal per metàstasi de melanoma en una dona de 45 anys sense antecedents quirúrgics, amb residència habitual fora de la nostra àrea sanitària, que va acudir a urgències per dolor abdominal difús tipus còlic i vòmits, sense alteració de el trànsit intestinal. Referia episodis similars de mesos d’evolució. En l’exploració física la pacient presentava bon estat general i constants normals. Abdomen tou, amb dolor difús a la palpació, més marcat en buit esquerre, sense signes d’irritació peritoneal. En l’analítica d’urgències, tots els paràmetres estaven dins de la normalitat, excepte una anèmia microcítica (hemoglobina, 9,8 g / dl; hematòcrit, 29,4%; volum corpuscular mitjà, 68,3 fl). A la radiografia simple d’abdomen es van objectivar nanses d’intestí prim dilatades en el hemiabdomen esquerre. Davant el anodí de el quadre i, com a primera mesura, es va realitzar ecografia abdominal d’urgències, en què destacava una imatge en buit esquerre amb capes hipoecogénicas alternant amb altres ecogénicas fixes, de 12,5 μ 9,8 cm. Les nanses proximals a aquesta imatge presentaven un peristaltisme augmentat, sense observar líquid lliure. Davant la sospita d’invaginació intestinal es va decidir laparotomia urgent; en l’acte operatori es va trobar una intususcepción de nansa jejunal causada per una tumoració intraluminal. En les primeres nanses de jejú, proximal a les troballes descrits, es van objectivar 3 lesions de similars característiques a la causant de el quadre (fig. 1). Es va realitzar una resecció de l’àrea d’invaginació i de jejú proximal que incloïa les tumoracions descrites (aproximadament, 70 cm en total), amb posterior anastomosi yeyunoyeyunal laterolateral mecànica. L’estudi anatomopatològic de la peça va mostrar una intususcepción intestinal causada per dos tumoracions de 4 μ 2,8 cm i 2,4 μ 1,5 cm, originades a la paret intestinal, de color terrós i homogènies a el tall. A més, es van trobar 3 tumoracions proximals (la més gran de 3,7 μ 2,1 cm) de característiques similars a les descrites. L’estudi microscòpic descriu un segment intestinal amb 5 nòduls constituïts per una proliferació tumoral en àrees fusocelulares d’aspecte epitelioide, amb focus de necrosi i aticismo marcat. S’observen nuclis de nuclèol evident, amb citoplasmes amplis majoritàriament carregats de pigment terrós que tenyeix de negre amb Masson-Fontana. Les tècniques immunohistoquímiques van revelar positivitat de cèl·lules tumorals amb HMB-45 i S-100; tot el descrit és compatible amb melanoma múltiple (5 nòduls) d’origen metastàtic en el jejú. La pacient va tenir una evolució favorable, i se li va donar l’alta el setè dia després de la intervenció, amb posterior seguiment pel servei d’oncologia del seu hospital d’origen. En el postoperatori immediat, la malalta va referir l’extirpació d’una lesió al pavelló auricular anys enrere, de la qual no es va realitzar estudi histològic.
Fig.1.Invaginación jejunal i àrea proximal que mostra 3 tumoracions metastàsiques de melanoma.
el melanoma maligne és un dels tumors que més sovint metastatiza en el tracte gastrointestinal. S’estima que un 2-4% dels pacients amb melanoma presentaran metàstasi intestinals durant la seva enfermedad3; els situats en cap i coll són els més proclius a producirlas4. Es localitzen arreu de l’tracte digestiu, però els llocs d’aparició més freqüents són l’intestí prim (51-71%), l’estómac (27%), el còlon (22%) i l’esòfag (5%) 1. Els símptomes són molt variables: dolor abdominal inespecífic, anèmia, melenes i rectorràgies, oclusió, invaginació, perforació, fístules, diarrees i mala absorció. Aquestes metàstasi són clínicament indetectables en estadis inicials, els símptomes són tardans, i normalment el diagnòstic es realitza davant complicaciones5.
En pacients amb història de melanoma, en els quals no hi hagi malaltia sistèmica aparent però presentin símptomes gastrointestinals, s’han de fer estudis endoscòpics i radiològics.Les lesions metastàsiques poden aparèixer de diverses formes en l’estudi endoscòpic: petits nòduls submucosos múltiples, pòlips, úlceres i masses tumorals extrínseques grans. Aquestes lesions poden ser melanóticas i, per tant, fàcilment recognoscibles, o amelanóticas, que llavors plantegen problemes de diagnòstic diferencial amb altres tumors primaris o secundaris. Amb proves diagnòstiques, com l’ecografia o la tomografia computada, les metàstasis gastrointestinals poden aparèixer com lesions polipoideas amb o sense intususcepción, ulceracions amb cavitació, nòduls submucosos, engrossiment difús de la paret intestinal o implants serosos. Una imatge clàssica ecogràfica és la d’ull de bou (bull ‘s eye) o escarapel·la, que es descriu com múltiples anells concèntrics que corresponen a les diferents capes de l’intestí afectat (fig. 2). Les metàstasis gastrointestinals de l’melanoma reflecteixen un estadi avançat de la malaltia, de manera que el tractament ha d’anar dirigit principalment a pal·liar-la. La cirurgia és molt eficaç per reduir símptomes (80-90%) i millorar la qualitat de vida d’aquests malalts. En algunes sèries s’ha demostrat un increment de la supervivència en el grup amb resecció completa d’aquestes lesiones6,7.
Fig.2.Imagen ecogràfica en ull de bou o escarapela, típica de la invaginació intestinal.
Com la incidència de melanoma maligne està en augment, és probable que en el futur hi hagi més metàstasi gastrointestinals, per la qual cosa hem de tenir en compte el que s’ha exposat anteriorment, encara que el tumor primari es va diagnosticar anys abans.