La preeclàmpsia és una malaltia específica de l’embaràs associada a vasoespasme, dany endotelial i activació de el sistema de coagulació. Tot això passa després de la setmana 20 de l’embaràs, durant el part o en les dues primeres setmanes de l’puerperio.1 causa de l’alta morbimortalitat materna i fetal, s’han dissenyat diversos models per predir aquesta malaltia, com ara l’ultrasò Doppler de les artèries uterines durant el primer i segon trimestre de l’embaràs, 2 al qual es mesuren: l’índex de pulsatilitat (IP), l’índex de resistència (IR) i es determina la presència de mostra protodiastólica.3 l’increment de l’IP entre la setmana 11 i 19 de l’embaràs, 4,5,6 així com la presència de osca protodiastólica, s’han associat amb el desenvolupament primerenc de preeclàmpsia i s’ha reportat que aquests paràmetres no es modifiquen en pacients amb preeclàmpsia a terme o en aquelles sense malaltia, 7 sent l’osca protodiastólica el millor predictor de preeclàmpsia, 8 mentre que l’IP mostra una correlació lineal amb la resistència vascular.9
l’endoteli vascular regula el to vasomotor i la Adhesió n plaquetària, però l’estrès oxidatiu modula el to vasomotor causa de la inactivació de l’òxid nítrico.10
Per a avaluar la funció endotelial, s’han utilitzat el IR10 i la dilatació mediada per flux (DMF) posterior a la hiperèmia reactiva.11 el 1992, Celermajer va utilitzar aquesta tècnica en l’artèria braquial i va mesurar el canvi en el diàmetre després de l’estímul hiperémico, el qual allibera òxid nítrico.12 Per a la malaltia arterial coronària, Schroeder va utilitzar com a mètode d’escrutini la DMF i va reportar una sensibilitat de 71%, especificitat de 81%, valor predictiu positiu de 95% i valor predictiu negatiu del 41% .13 Val a dir que tots dos estudis van ser realitzats fora de l’embaràs.
Aquest mètode ha estat utilitzat en l’avaluació de pacients amb preeclàmpsia, Kuscu va reportar que el 100% de les pacients (n = 15) van tenir una resposta baixa en termes de canvi de el diàmetre arterial i a l’hora de el part, el qual va tornar a l’diàmetre normal en el 73% d’elles a les 6 setmanes de l’nacimiento.14
Per aquesta raó, l’objectiu d’aquest treball va ser comparar els paràmetres vasculars mesurats per ultrasò Doppler de les artèries uterines i la braquial dreta en dones embarassades sanes i amb preeclàmpsia, així com determinar si la DMF és diferent en dones embarassades sanes i en aquelles amb preeclàmpsia en el tercer trimestre de la gestació.
Material i mètodes
Estudi prospectiu, transversal, comparatiu, realitzat de febrer de 2014 a gener de 2015. l’estudi es va realitzar en dones hospitalitzades, després de l’autorització pel Comitè Local d’Investigació i Ètica en Investigació amb el número de registre R-2014-3606-45. Totes les pacients van donar el seu consentiment per participar i signar el consentiment informat.
Es van estudiar dones embarassades durant el tercer trimestre de la gestació, reclutades de manera aleatòria, sense antecedents familiars de preeclàmpsia i / o antecedent personal de preeclàmpsia , hipertensió arterial crònica, diabetis mellitus, malaltia renal crònica, síndrome antifosfolípidos, lupus eritematós sistèmic, ni trombofilias, les quals es van classificar en dos grups: el grup I conformat per pacients sanes (n = 83), els que no prenien cap medicament, a excepció de vitamines, van ser captades a la consulta externa, i el grup II integrat per pacients ja diagnosticades amb preeclàmpsia severa (n = 19) i internades per tractament. Les dades recopilades van ser els següents: edat (anys), índex de massa corporal (IMC = pes en kg / talla en m2); es va considerar pes normal quan l’IMC va ser > 20-25, sobrepès quan l’IMC > 25-30, obesitat grau I IMC > 30-35, obesitat grau II IMC > 35-40 i obesitat grau III IMC > 40.
A totes les pacients se li va realitzar un ultrasò Doppler de les artèries uterines i de l’artèria braquial dreta amb un equip Voluson 730 Pro (General Electric Healthcare, Àustria GM GH). Per al mesurament en les artèries uterines es va utilitzar el transductor de 10 MHz. Cada artèria uterina va ser mesura en el lloc en el qual creuava l’artèria ilíaca interna, buscant l’osca protodiastólica, mesurant l’IP en cadascuna i calculant la mitjana. Els mesuraments de l’artèria braquial es van realitzar amb el transductor convex de 3.5 MHz, el qual es va col·locar perpendicularment al terç distal de l’artèria braquial de el braç dret, la imatge es va avaluar per dalt de la fossa antecubital en el pla longitudinal.El diàmetre arterial es va mesurar a la fi de la diàstole, des de la paret interna d’un costat de l’got a l’altre, buscant la imatge de doble línia per determinar el diàmetre arterial real en mil·límetres. Posteriorment, l’IP va ser calculat automàticament (velocitat sistòlica màxima menys velocitat diastòlica mínima dividida per la velocitat mitjana durant el cicle complet). L’estímul hiperémico va ser provocat aplicant el braçalet de l’esfigmomanòmetre al terç proximal de el braç dret, insuflándolo fins a 200 mm Hg per 5 minuts. Finalment va ser retirat i 60 segons després, es va mesurar novament el diàmetre arterial i es va calcular l’IP. Cada mesurament va ser feta en una sola ocasió i tots els mesuraments van ser fetes pel mateix metge adscrit a el servei de ultrasonido.15
Anàlisi estadística
Les dades van ser analitzades amb el programa SPSS V . 20 per a Windows. Les variables quantitatives (edat, edat gestacional i IMC) van ser reportades en mitjana i desviació estàndard, amb mitjana i rang el percentatge de canvi entre els valors abans i després de l’estímul i les variables categòriques (osca protodiastólica) en percentatge. Les diferències entre els grups es van calcular per a aquelles amb distribució normal amb la prova t de Student per a mostres independents. Les diferències en l’IP i en diàmetre arterial previ i posterior a l’estímul hiperémico en cada grup per separat amb prova t de Student per a mostres relacionades. Per a les diferència entre els grups en osca protodiastólica es va utilitzar Chi quadrada. A causa de la distribució de la mostra, les diferències entre el canvi pre i post estímul hiperémico es van determinar amb prova U de Mann-Whitney.Resultados
Resultats
Es van reclutar 132 pacients, aquelles amb antecedent familiar o personal, així com a antecedent personal d’hipertensió arterial crònica, diabetis mellitus i malaltia renal crònica van ser excloses, finalment van ser estudiades 102 pacients, amb un embaràs de fetus únic. L’edat mitjana materna va ser de 26.4 ± 6.4 anys per al grup I i 26.3 ± 6.3 anys per al grup II. En el grup I, el 86.7% van tenir menys de 35 anys, mentre que en el grup II va ser el 89.5%; en cada un dels grups només una pacient va tenir menys de 18 anys. L’edat gestacional va ser de 35 ± 3 i 35 ± 2 setmanes per al grup I i II, respectivament, sense diferència estadísticament significativa. En el grup I, 42.2% van ser primigestas (mitjana 2, rang 1-5) i en el grup II van ser primigestas el 73.7% (mitjana 1, rang 1-6), amb diferència significativa (p < 0.03).
l’IMC mitjana va ser de 29.2 ± 5.5 per al grup i i de 32.3 ± 5.8 per al grup II (p < 0.04). En el grup I, 2.4% van tenir IMC < 20, 19.3% pes normal, 43.4% sobrepès, 20.5% obesitat grau I, 9.6% obesitat grau II i 4.8% obesitat grau III. En el grup II, el 9.1% va tenir pes normal, 31.6% sobrepès, 36.8% obesitat grau I, 21.1% obesitat grau II i 5.3% obesitat grau III. La diferència trobada entre els grups va ser p < 0.001.
La pressió arterial sistòlica va ser significativament menor en el grup I, amb mitjana de 110.1 ± 6.7 mmHg per el grup i i mitja de 119.5 ± 10.3 mmHg per al grup II (p < 0.001). La pressió arterial diastòlica també va ser significativament menor en el grup I, mitjana 69.6 ± 6.1 mmHg i la mitjana en el grup II 81.0 ± 7.4 mmHg (p < 0.001). Un total de 15 pacients de el grup II tenien tractament antihipertensiu amb metildopa i hidralazina.
A les artèries uterines no hi va haver osca protodiastólica en el grup I, mentre que en el grup II va estar present en 6 de 19 pacients ( 31.6%, p < 0.001).
la mitjana de l’IP a les artèries uterines va ser menor en el grup I que en el grup II, respectivament 0.68 ± 0.10 i 0.93 ± 0.36 (p < 0.006). L’IP de l’artèria braquial previ a l’estímul hiperémico va ser de 3.1 ± 1.2 per al grup I i de 3.5 ± 1.3 per al grup II, sense diferència estadísticament significativa; així mateix; després de l’estímul hiperémico l’IP va ser de 3.6 ± 1.0 per al grup I i 3.4 ± 1.3 per al grup II, sense diferència significativa entre ells.
El diàmetre arterial previ a l’estímul hiperémico va ser de 3.3 ± 0.4 mm per al grup i i de 3.4 ± 0.5 mm per al grup II, sense diferència estadísticament significativa entre els dos; el diàmetre arterial posterior a l’estímul hiperémico va ser significativament major en les pacients de el grup I que en les de el grup II, 3.7 ± 0.5 mm i 3.5 ± 0.6 mm, respectivament (p < 0.006) .
a l’comparar cada grup per separat, es va trobar en el grup I que l’IP de l’artèria braquial va augmentar després de l’estímul hiperémico (3.1 ± 1.2 enfront de 3.6 ± 1.0, p < 0.002), mentre que en el grup II no hi va haver canvis significatius (3.5 ± 1.3 enfront de 3.4 ± 1.3).
El diàmetre arterial després de l’estímul hiperémico en el grup I va augmentar significativament, de 3.3 ± 0.4 a 3.7 ± 0.5 (p < 0.002), així com en el grup II, però sense significació estadística (3.4 ± 0.5 enfront de 3.5 ± 0.5).
a l’ comparar les diferències de l’canvi entre els grups, es va observar que l’IP va tenir un increment més gran en les pacients de el grup I, així mateix, la diferència en la dilatació va ser major en les de el grup I.
Discussió
s’han desenvolupat diversos models de predicció de preeclàmpsia, com ara marcadors epidemiològics (factors de risc), marcadors bioquímics i ultrasonográficos; la combinació té el propòsit de detectar a aquelles pacients amb alt risc per a un resultat perinatal advers, així com per implementar les mesures de vigilància i de control prenatal per disminuir la morbimortalitat materna i fetal.2
Encara que Celermajer va utilitzar per primera vegada en 1.992,12 l’anàlisi ultrasonogràfic de les artèries perifèriques com a mètode per avaluar la disfunció endotelial, aquest ha estat escassament utilitzat com a complement a l’ultrasò Doppler de les artèries uterines.
en aquest estudi freqüentment va haver osca protodiastólica de l’artèria uterina en aquelles pacients amb preeclàmpsia en comparació amb les dones sanes, com ja ha estat reportat per Hernández et al., en estudis dissenyats per predicció de resultat perinatal adverso.2 l’estudi realitzat va mostrar una alteració evident de la resistència arterial i de la funció endotelial en les dones amb preeclàmpsia. També aquest estudi va trobar un diàmetre arterial major després de l’estímul hiperémico a les dones sanes la qual cosa ja ha estat reportat, 14 i pot ser explicat atès que les pacients sanes no tenen la disfunció endotelial que passa a la preeclampsia.16
Aquest estudi obre el camí perquè continuïn futures investigacions i complementin la utilitat de l’anàlisi ultrasonogràfic de l’artèria braquial com un mètode no invasiu per a la seva aplicació en la preeclàmpsia.
Es requereixen més estudis en dones embarassades per construir taules de normalitat (similars a les de les artèries uterines), tant per l’IP de l’artèria braquial com per a la dilatació arterial posterior a l’estímul hiperémico, i així poder comparar els valors normals amb els de pacients de menor edat gestacional sense factors de risc que arribessin a desenvolupar preeclampsia, així com en dones amb factors de risc per a avaluar el seu valor predictiu, la qual cosa encara segueix sent un tema controvèrsies tit ja que existeixen estudis a favor17 i en contra18,19 de la seva utilitat per a aquest fi.
És possible concloure que el major IP de l’artèria uterina en les pacients preeclámpticas pot ser degut a el major to vascular, mentre que en les pacients sanes el major diàmetre arterial després de l’estímul hiperémico es deu a un endoteli sa.