Introducció
La lumbociàtica afecta el 80% de la població en països industrialitzats i és la causa que més de el 50% dels pacients afectats per aquesta malaltia vegin disminuïdes seva activitat quotidiana i la seva capacitat laboral. La majoria d’aquests episodis tenen una evolució favorable, amb quadres autolimitats, però potencialment recurrents. No obstant això, hi ha un percentatge de pacients en què la situació es cronifica, arribant a necessitar cirurgia en algun moment de la evolución1.
En l’actualitat, ia partir de l’última dècada, s’han desenvolupat tècniques mínimament invasives que representen la cirurgia de el futur, especialment en l’afecció discal, trastorn molt freqüent sobretot a nivell lumbar, causa principal de les baixes per malaltia i de les jubilacions anticipades.
Entre els nous procediments hi ha la discólisis amb ozó i la radiofreqüència polsada. La discólisis amb ozó consisteix a administrar ozó, per via percutània, en el disc herniat, amb l’objectiu terapèutic de reduir la seva grandària i la seva compressió de l’arrel nerviosa. Una altra de les raons que justifiquen la utilització d’ozó en el tractament de l’hèrnia discal és el seu efecte analgèsic i antiinflamatori. L’eficàcia d’aquesta tècnica, en el tractament de l’hèrnia discal, s’ha demostrat en diversos estudios2,3. A la radiofreqüència polsada els teixits s’exposen a una temperatura determinada i a un camp electromagnètic que sembla tenir un efecte biològic intracel·lular. Es pot considerar una tècnica de neuromodulació més que de neuroablación, ja que té un efecte selectiu per bloquejar les fibres C, mantenint intactes les fibres mielíniques de major gruix i evitant les síndromes per desaferenciación4. La radiofreqüència polsada de l’gangli de l’arrel dorsal ha demostrat la seva eficàcia per alleujar el dolor secundari a radiculopatia lumbar per hèrnia discal durant un període de 3 meses5.
L’objectiu d’aquest estudi va ser comparar, de manera prospectiva, l’eficàcia de l’administració intradiscal d’ozó associada a radiofreqüència polsada de l’arrel lumbar compromesa amb cadascuna d’aquestes 2 tècniques, de forma aïllada, en el tractament de dolor radicular secundari a hèrnia discal.
Material i mètode
un cop obtinguda l’aprovació per part de l’comitè ètic de l’hospital i el consentiment verbal i escrit dels pacients de l’estudi, es va incloure de forma prospectiva a 30 pacients amb clínica de dolor lumbar sever, escala analògica visual (EVA) > 6, de més de 3 mesos de durada, resistent a tractament conservador (que incloïa medicació oral i fàrmacs epidurals), amb signes d’afectació radicular amb o sense parestèsia i hipoestesia i amb distribució corresponent a l’dermatoma afectat.
Els criteris radiològics d’inclusió van ser evidència en la ressonància magnètica (RM) d’hèrnia discal continguda amb o sense degeneració discal. Els criteris d’exclusió van ser la presència de fragment discal a la RM i l’existència d’un dèficit neurològic major relacionat amb el trastorn discal que indiqués la necessitat d’una intervenció quirúrgica. Els pacients van ser distribuïts aleatòriament, mitjançant un programa informàtic, en 3 grups:
– Grup A (n = 10): van rebre tractament amb 5-15 ml d’ozó intradiscal, en el disc herniat, a 27 mg / ml de concentració i radiofreqüència polsada de l’gangli de l’arrel dorsal corresponent (figs. 1 i 2).
– Grup B (n = 10): van rebre tractament amb 5-15 ml d’ozó intradiscal a 27 mg / ml d’ concentració, en el disc herniat.
– Grup C (n = 10): se’ls va realitzar tècnica de radiofreqüència polsada de l’gangli de l’arrel dorsal a l’nivell compromès per l’hèrnia.
Figura 1 Discólisis amb ozó L4-L5.
Figura 2 Radiofreqüència polsada de les arrels L5 i S1 esquerres.
l’abordatge intradiscal es va dur a terme al quiròfan, amb fluoroscòpia i amb el pacient en decúbit pron. Es va localitzar l’espai a tractar col·locant l’arc en posició posteroanterior i perpendicular a l’eix de la columna. Es va desplaçar el raig en direcció cranial o cabal i lleugerament oblic cap al costat de la lesió, fins a obtenir una visió lineal dels platerets superior o inferior, eliminant el doble contorn del disc. Un cop localitzat l’espai intervertebral, es va introduir una agulla de Chiba, per via percutània, a nivell intradiscal (fig. 2). El generador d’ozó utilitzat va ser Humazon Promedic (Naturozone).
La tècnica de radiofreqüència (RF) polsada (fig.2) es va practicar en quiròfan, en tots els casos, amb fluoroscòpia i en condicions de màxima asèpsia. Amb el pacient en decúbit pron, es va col·locar un coixí a l’abdomen per rectificar la lordosi lumbar. Es va preparar la zona amb una solució iodada. Es va localitzar l’espai que tractar col·locant l’arc en posició posteroanterior i perpendicular a l’eix de la columna. Es va desplaçar el raig en direcció cranial o cabal fins a obtenir una visió lineal dels platerets superior o inferior, eliminant el doble contorn del disc. Es va localitzar el punt d’entrada col·locant l’arc en posició obliqua ipsilateral entre 20 i 30 ° visualitzant el pedicle per sota el qual emergeix l’arrel a tractar. L’agulla (agulla SMK 22G 10 cm amb punta activa de 5 mm, Cotop International BV, Amsterdam, Països Baixos) s’introdueix en túnel visió fins a arribar al gangli de l’arrel dorsal (en la visió lateral el quadrant posterosuperior de l’foramen). Per a la confirmació de la localització adequada es va realitzar estimulació sensorial (50 Hz) a menys de 0,3 V i estimulació motora (2 Hz) a el doble de l’anterior. Durant l’estimulació el pacient ha de notar una parestèsia concordant amb la localització del seu dolor. Amb l’estimulació motora es va corroborar l’anterior. La impedància en cap cas va superar els 450 οhmios. El tractament es va realitzar a través de l’generador de radiofreqüència Neurotherm. Es va emprar el mode premut durant 120 sa 40-45 V amb una temperatura sempre inferior a 42 ° C.
L’eficàcia analgèsica es va valorar als 15 dies, a el mes, i als 3 i 6 mesos de la tècnica, mitjançant l’EVA i es va dur a terme una valoració radiològica amb RM als 3 mesos de la tècnica.
l’estudi estadístic es va realitzar mitjançant el programa SPSS 14.0 per a Windows. Es va utilitzar la t d’Student per a la comparació de mitjanes. Es va treballar amb una seguretat de el 95% (p Resultats
Els nivells afectats per les hèrnies van ser per ordre de freqüència L4-L5 (n = 16 / 53,3%), L5-S1 (n = 10 / 33,3%) i L3-L4 (n = 4 / 13,33%). la compressió radicular va ser més freqüent en l’arrel L5, seguida de L4 i S1 (taula 1).
Taula 1 Nivells herniaris i arrels afectades
el volum mitjà d’ozó administrat va ser en el grup a 8 ± 2,5 ml i al B 6,5 ± 2,4 ml. el 90% dels pacients de el grup a va presentar millora significativa (p
Taula 2 Alleugeriment de el dolor ( EVA)
Figura 3 Eficàcia analgèsica (EVA) en les successives revisions.
Figura 4 a) Seqüència T2 pretractament, hèrnia discal a nivell L5-S1. B) Seqüència T 2 posttractament, reducció significativa de l’hèrnia discal.
Figura 5 A) Seqüència T2 pretractament (hèrnia discal L5-S1 dreta que comprimeix l’arrel de S1). B) Seqüència en T2 posttractament (reducció gairebé total de l’hèrnia).
Discussió
L’ozó produeix una reacció d’òxid-reducció, que envolta principalment a les molècules per les que té afinitat, anomenada Ozonólisis. A nivell intradiscal produeix una discólisis química, amb Ozonólisis dels proteoglicans
de l’nucli polpós, pèrdua d’aigua i deshidratació. Una progressiva degeneració amb reemplaçament fibrós passa seguidament per encongiment del disc; d’aquesta manera, la discólisis química condueix a la pèrdua de volum de disc i a una reducció directa de la compressió de l’arrel. La reducció de l’volum herniat disminueix l’edema i l’estasi venosa de l’arrel, interrompent així el procés de desmielinización6. A més, l’ozó té efectes analgèsics i antiinflamatoris, i inhibeix la síntesi i l’alliberament de prostaglandines, bradicininas i diverses molècules algogèniques. Així mateix, incrementa l’alliberament d’antagonistes de citocines proinflamatòries, i d’aquesta manera, pot resoldre o reduir la radiculitis química3.
Diversos treballs, que inclouen a un gran nombre de pacients, han demostrat amb RM i tomografia computada (TC), la reducció de l’volum herniat, produïda per l’ozó intradiscal, a partir dels 2 mesos de l’técnica7 i mantingut als 6, 12 meses8 i 3 anys9 després d’aquesta, acompanyat de el consegüent alleugeriment de dolor. Aquests resultats coincideixen amb els del nostre estudi, en el que els pacients que només reben ozó intradiscal refereixen un alleugeriment de el dolor més tardà, i mantingut en el temps, que coincideix amb l’efecte progressiu de l’ozó i amb la reducció radiològica de l’volum herniat.
el volum mitjà d’ozó utilitzat en el nostre estudi coincideix amb el publicat per Oder et al7, encara que aquest pot resultar més o menys, depenent de l’estat de l’nucli polpós.La concentració d’ozó utilitzada, 27 mg / ml, ha demostrat ser la més adequada en estudis in vivo en animals i en discos humans ressecats, i va ser la utilitzada en altres treballs publicats sobre el tema2,3. No es va administrar ozó periganglionar per tal de reduir a l’mínim el risc de complicacions derivades d’una punció intratecal inadvertida, recentment publicadas10,11 i per diferenciar entre els efectes entre l’ozó periganglionar i radiofreqüència polsada en el grup en el grup en el qual es utilitzen les dues tècniques.
no es van utilitzar esteroides foraminales perquè en altres estudis publicats no hi ha diferències significatives en els resultats finals obtinguts i la precocitat en l’alleujament de dolor observada amb els esteroides no supera la de la radiofreqüència polsada . A més, s’han descrit complicacions transitòries, com pèrdua de sensibilitat en l’extremitat ipsilateral2. Hi ha una controvèrsia sobre l’eficàcia de la infiltració perirradicular de corticoides a la lumbociatàlgia crònica, i en un article publicat el 2001 per Karppinen et al12, l’alleujament de dolor de l’extremitat afecta va ser significativament inferior en el grup control, que va rebre sèrum salí perirradicular, als 6 mesos de la tècnica. La intensitat de dolor, amb esteroides, va ser només inferior a les 2 setmanes de la seva administració. Ng et al13 no troben diferències en pacients tractats amb anestèsics locals sols o en combinació amb esteroides radiculars, en el dolor radicular crònic.
L’ozó intradiscal pot ser considerat un tractament resolutiu de les hèrnies discals contingudes i no contingudes , sense fragment, amb millors resultats que altres tècniques poc invasives, com la nucleotomia percutània o el tractament amb láser14, com demostren diversos estudis, en els casos en què no hi hagi indicació quirúrgica8.
la radiofreqüència polsada, s’ha reduït de manera significativa la intensitat de dolor durant un període que no sol superar els 3 mesos, en pacients diagnosticats de radiculopatia lumbar5. El començament del seu efecte analgèsic és d’hora, com publiquen estudis sobre el tema 1, fet que coincideix amb els resultats obtinguts en el nostre estudi, i per tractar-se d’una tècnica neuromoduladora, la seva repetició millora els resultats, sense afectar la seguretat de la técnica5.
Com a conclusió del nostre estudi, la radiofreqüència polsada de l’arrel afectada va millorar els resultats de l’administració d’ozó intradiscal, amb un inici primerenc de la reducció de el dolor, posteriorment mantinguda per la reducció tardana de la mida de la hèrnia produïda per l’ozó, de manera que proposem un tractament conjunt, amb les dues tècniques, per al maneig de la radiculopatia lumbar d’origen discal.
conflicte d’interessos
Els autors han declarat no tenir cap conflicte d’interessos.