Autoestima i Trastorns de Personalitat del que Lineal al Complex
Self-Esteem and Personality Disorders From linearity to complexity
Juan Manuel Ramos Martín
Hospital Dr. R. Lafora de Madrid, Espanya
Direcció per a correspondència
RESUM
La relació entre autoestima i psicopatologia és complexa. Mitjançant el RSS (Rosenberg) i altres escales (SCL90-R, BDI, ISRA, MCMI-II) trobem, en 100 pacients amb Trastorn de Personalitat, una mitjana d’autoestima de 20,48 (DT = 5,54), inferior a altres mostres clíniques ia la població general. Vam trobar un “clúster” d’autoestima positiva en els trets narcisistes i histriònics; i un altre “clúster” d’autoestima negativa en els trets límits, autodestructius, fòbic-evitatius, esquizotípics, passiu-agressius i esquizoides (TB ≥ 85 al MCMI-II). L’obertura a criteris d’estabilitat, congruència i integració amb altres processos permet una comprensió més fecunda de l’constructe en l’àmbit dels Trastorns de Personalitat.
Paraules clau: autoestima, trastorns de personalitat, Rosenberg self-Esteem scale .
ABSTRACT
The relationship between self-Esteem and psychopathology is complex. Using the RSS (Rosenberg) and other fiscals (SCL90-R, BDI, ISRA, MCMI-II) we found, in 100 personality disorder patients, an average self-Esteem of 20.48 (SD = 5.54), less than in other patients and the general public. A clúster of positive self-Esteem made of narcissistic and histrionic traits was found. Another clúster of negative self-Esteem is formed by borderline, self-destructive, phobic, schizotypal, passive-aggressive and Schizoid traits (TB ≥ 85 in MCMI-II). By opening research up to criteria of stability, consistency and integration, with other processes, we can gain a more fruitful understanding of personality disorders.
Key words: self-Esteem, personality disorder, Rosenberg self-Esteem scale .
Introducció
l’autoestima és, a la fi i al el cap, una faceta de la personalitat: l’actitud valorativa que una persona té cap a si mateix, o el component afectiu de l’actitud cap a un mateix, que pot ser bàsicament d’estima i respecte o de menyspreu i rebuig, favorable o desfavorable (Rosenberg, 1965). Expressa els aspectes valoratius de la identitat personal, sent recollits els aspectes perceptius de l’si mateix en el constructe proper de “autoconcepte” (Moreno, 2007, pàg. 454).
Des d’aquesta centralitat, es dedueix que estarà present d’una manera o altra en tots els processos en què intervé la persona, i per això pot investigar-se en tots els àmbits que interessen a la psicologia clínica, tant des del vessant de la vulnerabilitat psicopatològica com des del vessant de la resiliència. De fet, la vasta acumulació de troballes empíriques i publicacions especialitzades donen compte de la rellevància del seu poder com a constructe útil. Des de la seva aparició en la dècada dels 50 de segle passat, fins al present, la progressió en generació de literatura científica ha estat contínua i exponencial, i de les seves troballes partim en aquest text (a la Taula 2 es troba una ressenya d’articles que hem seleccionat per aportar dades normatives de la puntuació en autoestima mitjançant l’escala RSS de Rosenberg en diverses poblacions).
És molt clara, per demostrada, l’associació entre autoestima i trastorns afectius. De fet, l’autoestima és, a el mateix temps, un símptoma de depressió i un factor de vulnerabilitat per al desenvolupament de Depressió Major (Ormel, Oldehinkel i Vollebergh, 2004; Talbot, Harris i French, 2009), i ho és en totes les franges d’edat adulta (Orth, Robins, Trzesniewski, MAERS i Schimitt, 2009). Però, més enllà de la depressió, vegeu la selecció de treballs que recullen Garaigordobil, Pérez i Mozaz (2008) mostrant la fecunditat de l’constructe autoestima en una àmplia gamma de psicopatologia. D’altra banda, si bé la baixa autoestima s’associa a psicopatologia, l’alta autoestima és considerada un factor de protecció enfront d’ella (Takakura i Sakihara, 2001; Calvo, González i Martorell, 2001), una variable relacionada amb el benestar psicològic ( Sánchez i Barrón, 2003), un aspecte -en definitiva de la personalitat resistent (Moreno, Alonso i Álvarez, 1997).
Els resultats més comuns de la investigació publicada coincideixen amb el que espera el sentit comú: a més autoestima, més salut; a menor autoestima, major patologia; una associació lineal, per tant, entre harmonia personal (equilibri, benestar, salut) i estima personal (Autoestima). Alta autoestima correlaciona amb sociabilitat, motivació, ajust personal i benestar; baixa autoestima, a canvi, s’associa a problemes psicosomàtics, retraïment social, fracàs, simptomatologia major (Moreno et al., 1997).La investigació suggereix una relació directa entre autoestima i salut mental i una relació inversa amb els trastorns mentals (Garaigordobilet al., 2008). ¿Tota la investigació? Vegem.
Talbot et al. (2009), estudiant el valor predictiu de l’autoestima en el resultat terapèutic de pacients amb diversa patologia psiquiàtrica, assenyala una contradicció entre treballs que mostraven que l’autoestima prediu el resultat de l’tractament per a la depressió, però no per a l’ansietat, i altres que oferien el patró justament contrari. Més recentment, ens recorden Vázquez, Hervás, Hernangómez i Romero (2010) que la relació entre autoestima i depressió no és tan lineal i simple com semblava: els desenvolupaments més actuals apunten que no és la baixa autoestima, sinó la seva variabilitat, la qual suposa un augment de simptomatologia depressiva. Salazar-Fraile, Ripoll-Alandes i Bobes (2010), estudiant el valor predictiu per a la recaiguda en el consum de tòxics, revela que l’autoestima és irrellevant: no representa ni factor de protecció ni de risc. Udachina et al. (2009) aporten noves dades contradictoris, aquest cop a l’àrea d’estudi de la paranoia. La majoria dels treballs mostren nivells baixos d’autoestima en individus paranoides, però altres treballs no. Com a explicació d’aquestes incoherències al·ludeixen, d’una banda, a l’heterogeneïtat dels pacients paranoics (s’assenyalen a l’almenys dos tipus diferents de característiques paranoides) i, d’altra banda, a l’extremada fluctuació de l’autoestima en aquests pacients.
de la mà d’aquest últim article comentat hem començat a transitar un territori psicopatològic on la complexitat de processos domina sobre la linealitat de simptomatologies: l’àmbit dels anomenats Trastorns de Personalitat. A l’contrari del que passaria en les síndromes clínics (trastorns “de l’Eix I”, en terminologia DSM), es trenca la lògica esperada i una alta autoestima podria ser indici d’una major gravetat en l’àmbit dels trastorns de l’Eix II. Perquè, si és cert que l’autoestima promou l’execució de conductes saludables (Torres-Rivas, Fernández i Maceira, 1995), també és cert que una autoestima positiva elevada pot acompanyar d’una insensibilitat als problemes aliens, el que entorpiria l’establiment de relacions interpersonals i socials adequades; també pot promoure un dèficit de realisme autocrític que dificultaria una resolució eficaç dels problemes (Wells i Marwell, 1974; Heatherton i Ambady, 1993). I, en els Trastorns de Personalitat, tant la percepció de si mateix, com les relacions interpersonals estan definitòria, axiomàtica, essencialment alterades (Pérez, González i Redondo, 2007; Linares, 2007).
Silverstone (1991 ), comparant diversos grups diagnòstics de tots dos eixos, troba que els pacients amb TP exhibeixen els nivells més baixos d’autoestima, fins i tot ¡per sota dels pacients amb depressió! En el mateix sentit va la troballa de Lynum, Wilberg i Karterud (2008): el TP explica la variància en autoestima més que la depressió. La baixa autoestima no és només un símptoma de la depressió, ni només un factor de risc per a altres trastorns: és un epifenomen de processos crucials que constitueixen la personalitat i faciliten o dificulten, per diverses vies, l’adaptació satisfactòria a l’entorn.
No és lineal la relació entre autoestima i Trastorn de Personalitat. Watson (1998), en una mostra de 244 estudiants universitaris sans, troba que la baixa autoestima és un potent predictor per a determinats trastorns (en realitat trets) de personalitat: per evitació, límit, dependent i obsessiu-compulsiva; però no troben relació entre autoestima i trastorn (tret) antisocial, narcisista, histriònic i esquizoide. Si la baixa autoestima ja no pot ser concebuda com un simple símptoma de trastorn, tampoc pot acceptar-se com un mer factor de risc per a un Trastorn de Personalitat, atès que forma part precisament d’aquesta personalitat la combinació de processos constitueix un individual gran factor de risc per al sofriment, la inadaptació sociofamiliar, la incapacitació laboral, l’acumulació de patologia i la consumpció de recursos sociosanitaris. Queda molt per explicar en l’autoestima. És un procés que interactua amb altres processos. Intervé com a element modulador entre el sentiment de vergonya i l’autoconcepte implícit (Rüsch et al., 2007), entre el rebuig interpersonal, les atribucions culpabilitzadores i l’activació de sistema Hipotàlem-pituïtari-Adrenal (Ford i Collins, 2010), entre els problemes quotidians i la resposta d’estrès (DiPaula i Cambell, 2002), entre l’estrès i l’evitació experiencial (Udachina et al., 2009), entre abús infantil, patrons invasius o negligents de criança i psicopatologia (Finzi-Dottan i Karu, 2006). Una visió integrada amb altres processos amb els quals interactua està encara lluny de ser completa.Per aquest motiu adquireix particular rellevància l’estudi de l’autoestima en pacients amb trastorn de personalitat.
Objectius i mètode
Pretenem conèixer millor el funcionament de la variable autoestima en un grup de pacients greus amb diagnòstic de Trastorn de Personalitat. Volem explorar la relació que autoestima exhibeix, en primer lloc, amb els símptomes clínics i, en segon lloc, amb els trets patològics de personalitat.
Hipòtesi
1. L’autoestima s’associa a una relació inversa amb les diferents escales de símptomes clínics (veure l’apartat “Instruments”): a menor autoestima trobarem més intensitat simptomatològica.
2. La relació d’autoestima amb els trets de personalitat patològica no és homogènia: pot ser tant directa com inversa.
3. Els trets de personalitat narcisistes i histriònics presentaran majors nivells d’autoestima.
4. Els trets de personalitat límits, esquizoides, fòbic-evitatius i autodestructius obtindran menors nivells d’autoestima.
Participants
Formen part de la investigació tots els pacients (N = 100) que han estat atesos entre als anys 2008-2011 en una unitat hospitalària específica per a Trastorns de Personalitat greus (UTP). Tots ells van ser derivats amb un diagnòstic de Trastorn de Personalitat, amb les característiques d’impossibilitat de contenció i progrés terapèutic en els recursos ambulatoris i de voluntarietat en l’ingrés. Com a criteris d’exclusió es assenyalen la presència activa de dependències tòxiques, el diagnòstic de Trastorn Antisocial i la no voluntarietat. Tots els pacients han tingut diversos intents autolítics previs, són freqüentadors dels serveis de Salut Mental i de les urgències hospitalàries i pateixen una problemàtica sociofamiliar important. Els que no estan de baixa laboral, tenen reconeguda una situació d’incapacitat i fins i tot algun grau de minusvalidesa. El rang d’edat està entre els 19 i els 52 anys (M: 34.96; SD: 7.141). Hi ha un predomini de l’sexe femení (el 83% són dones). El diagnòstic prevalent amb el que ens van ser derivats és el de Trastorn Límit de Personalitat (en el 60% dels casos), sent els altres Trastorn de Personalitat Mixt (22%), Trastorn de Personalitat Sense especificar (16%) i Trastorn Histriònic (2%).
Instruments d’avaluació
• Escala d’Autoestima de Rosenberg (RSS) (Rosenberg, 1965; 1989).
És un dels instruments de mesura de l’autoestima més utilitzats per la seva senzillesa, rapidesa d’aplicació i qualitat psicomètrica. Mitjançant un llistat de 10 afirmacions, el subjecte expressa la precepción que té de la seva pròpia vàlua. Les anàlisis de l’qüestionari tendeixen a confirmar la seva estructura unidimensional. A Espanya s’han trobat nivells de fiabilitat i validesa adequats, tant en mostres clíniques (Banys i Guillén, 2000; Vázquez, Jiménez i Vázquez, 2004), com no clíniques (Atienza, Moreno i Balaguer, 2000; Pastor, Navarro, Tomàs i Oliver, 1997; Salgado i Iglesias, 1995). El treball més recent aporta una traducció validada i confirma tant les fortaleses psicomètriques (consistència interna, estabilitat temporal, validesa de constructe) com l’estructura unidimensional proposada per Rosenberg (Martín-Albo, Núñez, Navarro i Grijalvo, 2007).
• Qüestionari de 90 Símptomes (SCL90-R) (DeRogatis, 2002; versió espanyola en TEA).
Dissenyat per valorar una àmplia gamma de característiques psicopatològiques, és un dels instruments més utilitzats. L’individu puntua, en una escala tipus Likert de 0 a 4 fins a quin punt se sent molest per cada un dels 90 símptomes elencados. Compta amb 10 escales i tres índexs globals de malestar. La seva fiabilitat és acceptable, amb coeficients de consistència interna elevats (α > .81) i testretest superiors a .78.
• Inventari de Depressió de Beck (BDI ) (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979; versió espanyola de Sanz i Vázquez, 1998).
El seu generalitzat ús i l’àmplia investigació acumulada garanteixen les seves excel·lents propietats psicomètriques. Avalua la presència de símptomes de depressió mitjançant l’elecció d’una de quatre alternatives, puntuades de 0 a 3, d’entre 21 ítems.
• Inventari de Situacions i Respostes d’Ansietat (ISRA) (Miguel-Tobal i Cano-Vindel, 1997).
És un instrument basat en la perspectiva interactiva i multidimensional de l’ansietat, que permet puntuar en quatre situacions ansiogénicas (Avaluació, Interpersonal, fòbica, i Quotidiana) i quatre tipus de resposta (Cognitiva, Fisiològica, Motora i Global). Són adequades les seves característiques psicomètriques (fiabilitat test-retest superiors a 68; coeficients majors de 95; validesa convergent demostrada amb el MAS de Taylor i el STAI de Spielberger).
• Inventari Clínic Multiaxial de Millon-II (MCMI-II) (Millon, 1999; versió espanyola en TEA).
Extensament utilitzat amb fins clínics i d’investigació, aporta un perfil de 10 escales bàsiques de personalitat més 3 escales de personalitat patològica severa, així com altres escales de síndromes clínics de l’Eix I. Consta de 175 ítems amb resposta dicotòmica.
Procediment
Tots els pacients ingressats a la UTP completen un paquet de qüestionaris d’autoinforme els resultats, juntament amb l’observació quotidiana i la informació recollida en les entrevistes de valoració d’ingrés i l’obtinguda mitjançant informes clínics, ajuden a configurar un Pla de Tractament Individual que és revisat periòdicament . Els instruments que utilitzem per a aquest article formen part de tal paquet de qüestionaris. L’anàlisi de les dades es realitza amb el programa PASW Statistics 18. Per a l’associació de variables ens servim d’el coeficient de correlació r de Pearson. Mitjançant ANOVAS comparem les diferències en Autoestima que presenten els diferents nivells d’intensitat (lleu, moderat, greu i extrem) de les escales sitomatológicas. Dicotomizamos les escales de trets de personalitat de l’MCMI-II segons el punt de tall conservador (TB > 85) i comparem les mitjanes en autoestima (RSS) mitjançant la prova t-Student per a mostres independents. Vam adoptar un nivell de confiança mínim de l’95% per rebutjar la hipòtesi nul·la, i el quocient “d” de Cohen per al càlcul de la mida de l’efecte.
Resultats
A la Taula 1 es recullen les puntuacions mitjanes dels pacients en diverses escales de simptomatologia clínica (adverteixi l’elevada dispersió que reflecteix la desviació típica, mostrant la gran variabilitat i heterogeneïtat de les puntuacions) així com les seves correlacions, elevades i negatives, amb autoestima (RSS)
Aquesta no apareix associada a l’edat (Pearson: r = -0.113; p = 0.262), ni diferència entre homes i dones (t (98) = .30; gl = 98; p = 0,976) . La puntuació mitjana en autoestima és 20.48 (D.T. = 5.54; rang 10-38), per sota de la mitjana obtinguda en els estudis publicats amb població general i clínica (veure Taula 2). Les mostres clíniques presenten una desviació típica més gran que les mostres de població general. Els grups de Trastorns de Personalitat presenten la mitjana més baixa en autoestima (vegeu la Figura 1).
Pel que fa a les escales clíniques de simptomatologia general (Índex Global de Severitat, GSI, de l’SCL90-R), ansiosa (Escala Global d’el ISRA) i depressiva (BDI), a la Taula 3 i Figura 2 s’observen diferències significatives (ANOVA) en autoestima segons el grau d’intensitat patològica.
l’associació entre autoestima (RSS) i escales de personalitat (MCMI-II) és de diferent signe i intensitat. Vegeu les correlacions de la Taula 4. D’una banda, les escales autodestructiva, límit, fòbica, esquizotípica, esquizoide i passiu / agressiva compten amb una important associació inversa amb autoestima. D’altra banda, un altre grup d’escales exhibeixen una relació directa, positiva, amb autoestima: narcisista i histriònica. Vegeu la Figura 2.
A la Taula 5 exposem les diferències en autoestima que presenten les escales de personalitat de l’MCMI-II dicotomizadas segons el punt de tall de Taxa Base = 85. A la Figura 3 apareix una selecció de les escales on la diferència és significativa (prova t-Student amb p < .05), ordenades de major a menor segons la mida de l’efecte (d de Cohen) Figura 4.
Discussió i conclusions
el quadre d’autoestima dibuixat per les dades obtingudes en el nostre grup de pacients amb Trastorn de Personalitat és similar, en uns aspectes, a l’exhibit en altres mostres generals i clíniques, i diferent en altres aspectes. És similar en la seva independència amb la variable sexe: efectivament, no trobem diferències d’autoestima entre homes i dones en la nostra mostra. Això és coincident amb els resultats de Garaigordobil et al. (2008). Altres estudis, és cert, mostren resultats desiguals: en general, tendeixen a trobar una mitjana lleugerament superior masculina en els ítems positius de l’RSS i femenina en els negatius; les diferències de resultats podrien explicar-se, en part, per la presència d’elements socioculturals diferencials (Martín-Albo et al., 2007). La variable edat, en canvi, sembla comportar-se de manera diferent: en el nostre grup de pacients no apareix relacionada amb autoestima, i això és contrari a la troballa de Garaigordobil et al. (2008).Les diferències mostrals expliquen la no coincidència: la seva mostra és molt més nombrosa (1579 subjectes enfront de 90); és de població general, no clínica; el seu rang d’edat (de 12 a 65 anys) més ampli que el nostre (19-52) i la seva intenció ha estat investigar expressament les diferències per estrats d’edat, davant els nostres dades que, en aquesta variable, són incidentals. Un altre aspecte en el qual no hi ha similitud amb altres poblacions és el grau d’intensitat mitjana obtingut: hi hauria una graduació de més a menys autoestima entre els extrems de població general per una banda (33.18 punts en l’RSS) i pacients amb trastorn de personalitat per un altre (20.48), sent la població clínica (Eix I) el grup intermedi (25.2). Això ha de ser interpretat en contra de la idea d’una possible “egosintonía” en els Trastorns de Personalitat, i ens ha de portar a un aprofundiment dels significats funcionals de l’constructe en interacció amb processos que resulten en patologia, patiment i desadaptació.
Pel que fa a el comportament de l’autoestima amb les variables simptomatològiques, les nostres dades amb Trastorns de Personalitat confirmarien el que la “perspectiva lineal” ha assenyalat reiteradament en altres poblacions: una relació inversa entre autoestima i psicopatologia. Els ja esmentats Garaigodobil et al. (2008), fent un mostreig de la població de Euskalherría (mostra per tant no clínica) de 1579 individus, troben una relació inversa entre l’Autoestima (RSS) i totes les escales psicopatològiques que integra el Qüestionari de Símptomes de DeRogatis (SCL90-R ), sent l’índex de correlació amb la puntuació global de r = -.37. Anteriorment, Vázquez et al. (2004) havien aportat dades similars amb els mateixos instruments (RSS i SCL90-R), però aquest cop amb una mostra clínica (533 subjectes derivats a diversos Centres de Salut Mental d’Andalusia): la correlació entre autoestima i puntuació global en el SCL90 -R era també negativa, però de major magnitud (r = -.61). Els índexs de correlació trobats en la nostra mostra són negatius i significatius en les escales simptomatològiques (SCL90-R, BDI, ISRA) i en els seus corresponents subescales. I considerant diferents nivells d’intensitat psicopatològica (lleu, moderat, greu i extrem) en malestar general, depressió i ansietat, els nivells d’autoestima han presentat una diferència equivalent. Davant tan tossuda associació, cal preguntar-se si l’Autoestima és causa o conseqüència de l’patir. Que la baixa autoestima sigui un factor etiològic de patologia s’ha mostrat pel cas de la depressió (Orth et al., 2009), on la direcció part des de l’autoestima baixa (antecedent) cap a la simptomatologia (conseqüent), i no viceversa. Però el disseny del nostre estudi té la limitació de no marcar un únic sentit de marxa entre les dues variables.
Pel que fa als trets de personalitat, el patró comportamental l’autoestima és més complex. Lynum et al. (2008) comparen l’autoestima entre pacients amb Trastorn Límit i pacients amb Trastorn Evitatiu; tots dos presenten nivells baixos autoestima, però menor encara els pacients evitatius que els límits. Ja es va citar a Watson (1998), qui troba a la baixa autoestima un potent predictor per a determinats trastorns de personalitat (per evitació, límit, dependent i obsessiu-compulsiu) però per altres no troba cap relació (trastorn antisocial, narcisista, histriònic i esquizoide). Hem trobat, també, que l’autoestima adopta divers comportament amb diferents grups (clústers) d’escales de personalitat: relació forta (parlem tant de nivell de confiança dels índexs de correlació com de la mida de l’efecte de la diferència de mitjanes) i inversa (negativa) amb els trets de personalitat límit, autodestructiva, fòbic-evitativa, esquizotípica, esquizoide i passiu-agressiva; relació forta i directa (positiva) amb personalitat narcisista; absència de relació amb personalitat dependent, paranoide, agressiu-sàdica, compulsiva, antisocial i histriònica. (Les discrepàncies amb Watson poden ser atribuïdes a les diferències de població, disseny, anàlisi i instruments: utilitza el Coolidge Axis-II Inventory, que té una validesa convergent mitjana, concretament de .58- amb el MCMI-II).
No creiem que la baixa autoestima sigui un “símptoma” de l’trastorn de Personalitat, sinó la constatació de processos que constitueixen el trastorn. I no compleix la mateixa funció l’autoestima en un trastorn límit o per Evitació de Personalitat que en un trastorn Narcisista. En l’heterogeneïtat de les personalitats patològiques (trets extrems), la relació autoestima-salut no és lineal.Tenint en compte que les escales no classifiquen persones, sinó trets, el constructe Autoestima és més complex del que s’esperava: hi ha persones, per exemple, amb trets alhora límits i narcisistes elevats, és a dir, amb una tendència doble i contrària a alta i baixa Autoestima; sotmesos, doncs, a forces oposades. El 7% dels nostres pacients presenten puntuacions per sobre de la Taxa Base de 85 al MCMI-II (opció conservadora) en les dues escales a la vegada.
En l’article anteriorment citat de Orth et al. (2009) s’apunten uns “processos mediadors interpersonals” (a més dels intrapersonals, com larumiación cognitiva) entre l’autoestima i la depressió: la recerca de confirmació externa de la autovàlua, la sensibilitat a el rebuig i les conductes d’evitació social. De manera que l’autoestima posaria en marxa -o modularía- uns processos determinats i traçables que explicarien la simptomatologia. Aquesta, al seu torn, de manera retroactiu, confirmaria (reforçaria) l’autoestima i la recursivitat dels processos, dificultant el canvi. Aquesta aproximació de processos que intervenen dins de l’autoestima fa d’ella un constructe més “fecund” que la simple constatació lineal, a l’atendre la seva complexitat: el seu lloc en el procés que porta a la pertorbació simptomatològica, la seva pròpia i variable dinàmica, la seva associació amb altres variables que poden incidir més directament i intensament amb la salut i l’equilibri. I en això intervé la personalitat com a estructura unificadora de processos idiosincràtics (Moreno, 2007).
Una elevada autoestima pot estar associada a alta desitjabilitat social (pròpia de persones dependents), i la baixa autoestima, a victimisme ( propi de somatitzadors o histriònics). Per a molts autors, els pacients amb trastorn de personalitat troben dificultats importants per al reconeixement de l’self, o dels estats emocionals propis i aliens. Aquestes persones haurien de basar-se en claus externes per donar-se i per donar una explicació dels seus sentiments i comportaments: el que ells creuen que altres esperen que digui (desitjabilitat social), o el que ells creuen necessitar dir a fi d’aconseguir els seus objectius (recerca d’un efecte interpersonal: persuasió, victimisme, sol·licitud d’ajuda, agressió …). Aquesta complexitat pot ser millor aprehesa des de la amplitud que s’està atorgant a l’constructe per part dels que distingeixen entre autoestima “variable o estable”, autoestima “implícita i explícita”, autoestima “danyada” i autoestima “fràgil”. Vázquez et al. (2010) citen diversos estudis demostratius que -per una partees la inestabilitat de l’autoestima, més que el seu nivell, i -per altra banda- seu caràcter implícit, més que l’explícit, el que prediu un augment posterior de símptomes depressius. Autoestima “explícita” és aquella de la qual pot informar el propi individu, sent “implícita” la qual Només indirectament. Quan els dos aspectes són discrepants, l’autoestima apareix associada a conductes defensives, major morbiditat física i psicològica, i menor nivell de benestar percebut (Schröder-Abe et al., 2007). Autoestima “fràgil” és la combinació d’alta autoestima explícita i baixa autoestima implícita. Zeigler-Hill (2006) va trobar nivells més grans de narcisisme entre aquelles persones amb alta autoestima “fràgil”, i assenyala que l’estabilitat es dóna quan hi ha congruència entre l’autoestima explícita i la implícita. Denomina autoestima “danyada” quan és baixa tant l’explícita com la implícita. Vater, Schröder-Abe, Schütz, Lammers i Röepke (2010), per la seva banda, han investigat la discrepància entre autoestima explícita i implícita en mostres de persones amb Trastorn Límit de la Personalitat, trobant una associació de “autoestima incongruent” amb la severitat dels símptomes específics de el Trastorn Límit, i no amb la simptomatologia psicopatològica general, com depressió. Proposen que això sigui interpretat en el marc de les típiques actituds dicotòmiques i auto-discrepants de la personalitat dels pacients amb trastorn límit. És una debilitat del nostre treball no haver atès la consideració de l’autoestima “implícita”, el que haurà de ser completat en ulteriors investigacions, així com seguir desenvolupant la metodologia avaluativa d’aquests aspectes no declaratius de l’actitud autovalorativa de subjecte.
En l’àmbit dels Trastorns de Personalitat resulta aplicable la distinció orteguiana entre “idees” i “creences”, entre el que un diu pensar i el que realment regeix la conducta. En altres paraules, no tenen per què coincidir necessàriament l’atribució subjectiva del que a un mateix li passa i els processos que entren en joc i expliquen el que succeeix en un moment donat. Un pot pensar que es vol a si mateix, però mostrar amb els seus actes repetits una patent desvaloració.Pensem en la “autoestima-com-recerca”, la lluita per aconseguir-la i defensar-la: és una experiència molt diferent a la “autoestima-com-pacífica-acceptació-bàsica” d’un mateix. En el primer cas, l’autoestima implicaria un increment de l’ansietat, quan un estableix com a meta la costosa recuperació de l’estatus amenaçat (Crocker i Park, 2004).
El desequilibri entre el que està “realment” en joc i el que un pacient arriba a entendre d’això és un aspecte de la dissociació entre processos que s’evidencia en la clínica dels Trastorns de Personalitat (Semerari i Dimaggio, 2008). La distinció entre autoestima “implícita” i “explícita” (Frank, Raedt i Der Houwer, 2007) al·ludeix a aquesta dissociació. Quan hi ha discrepància entre les dues (entre l’autovaloració que declara el subjecte i la que és accessible indirectament), tant en la forma d’autoestima “fràgil” (alta autoestima explícita i baixa autoestima implícita), com en la d’autoestima “danyada” (baixa autoestima explícita i alta autoestima implícita), apareixen les conductes defensives, una major morbiditat física i psicològica, i un menor nivell de benestar percebut (Schröder-Abe et al., 2007).
Una autoestima hipersensible, variable , fluctuant, encara que fos elevada, no contribuiria a garantir salut mental. Elevaria, això sí, el nivell de el tret de narcisisme. En la nostra mostra de Trastorns de Personalitat greus, el grup dels que tenien major narcisisme (per sobre de la Taxa Base de 75 al MCMI-II) mostraven, a més de major autoestima (p = .039), menor depressió (BDI) , ansietat (ISRA) i pertorbació general (SCL90-R) en totes les proves de comparació de mitjanes mitjançant la t Student (p < 025). Això ens obre a la qüestió de l’narcisisme com a factor de protecció. Quin aspecte de l’narcisisme? Estudiant el valor predictiu davant consum de drogues, Salazar-Fraile et al. (2010), troben en el “narcisisme manifest” un factor de protecció enfront de recaigudes. Si el narcisisme és un factor de protecció, pot ser-ho pel grau d’autoestima que aquest tret integra, o per altres mecanismes que estan entrant en joc, com la recerca de claus externes reeixides, o la tenacitat, l’orgull i la persistència .. .. Notem la dada que la correlació negativa d’autoestima amb les escales clíniques és molt superior a la de l’narcisisme: severitat global (SCL90-R), -.555 davant -.275; depressió (BDI), – 566 enfront de -.365, exceptuant l’escala d’ansietat (ISRA): -.321 davant -.392. Això suggereix que el constructe autoestima és més “net” com concitador de processos salutógenos o resilients que el narcisisme com a tal.
En el nostre treball s’ha optat per una mesura unidimensional de l’autoestima, per contemplar l’aspecte més global i integrador de la mateixa. Però hi ha altres aproximacions més específiques, com la proposta multidimensional d’O’Brien i Epstein (1983), la utilitat seria més gran per afinar el pronòstic de l’comportament en situacions específiques. No obstant això, per entendre tendències generals, globals, que era la nostra pretensió, l’elecció de la mesura de Rosenberg estaria justificada. Però la mesura unidimensional no simplifica la complexitat fecunda que venim argumentant en aquest treball. Cal trobar una comprensió, un model, que doni raó de les dades i les seves implicacions en el conjunt dels processos que constitueixen la personalitat.
Acabem afirmant que, en l’àmbit dels Trastorns de Personalitat, apareix 1 complexització de la simptomatologia. L’Eix II (els trets de personalitat patològica) atorga als diagnòstics de l’Eix I (les síndromes de significació clínica) un pluridimensionalitat que dificulta la seva abordatge terapèutic. L’ansietat, la depressió, el dolor … van canviant de significat funcional segons el missatge que una persona vol transmetre al seu entorn o a si mateix. L’autoestima cau també sota l’espiral de complexitat quan és observada en persones amb Trastorn de Personalitat. En aquests casos, ja no és precisa la simple aproximació lineal segons la qual a major autoestima, major benestar i major salut. Es fa necessari estendre el tradicional i simple criteri quantitatiu d’intensitat (autoestima alta o baixa) per incorporar criteris de variabilitat (autoestima estable o inestable), fragilitat (autoestima explícita congruent o discrepant amb autoestima implícita) i dinamicitat (autoestima integrada a la xarxa de processos psicobiològics amb els quals interactua). Quan el model conceptual de l’autoestima s’enriqueix (torna complex) amb aquestes noves dimensions, i s’integra en la complexitat de la personalitat-en-context, la seva capacitat per explicar, predir i intervenir en la conducta humana augmentarà de manera fecunda.Seguir desbrozando La Complejidad d’Este Constructo y su implicación con procesos atribucionales, autorreguladors, decisions i conductius Habrá de ser objeto de ulladors investigacions.
Resum estès
Autoestima, l’actitud apreciativa que una persona té cap a si mateix, és una faceta de personalitat. És una construcció molt propera a la de l’autoconcepte, i relacionat amb la identitat. Per tant, estarà present en cada procés psicològic que impliqui la persona i ha estat àmpliament investigat. Els resultats més habituals de la investigació publicada coincideixen en una associació negativa lineal entre l’autoestima i la psicopatologia. Aquesta relació ha estat especialment estudiada pel que fa als trastorns afectius; La baixa autoestima és un símptoma de la depressió, però també un factor de vulnerabilitat per a la depressió. Amb un raonament similar, s’ha trobat que l’alta autoestima està relacionada amb el benestar, ja que és un factor protector contra la malaltia, un element de personalitats resistents. Alguns autors, no obstant això, demostren que la relació no sempre és tan senzilla; Per exemple, s’ha trobat que no és una autoestima baixa, sinó la seva variabilitat que és el factor que representa els símptomes depressius creixents.
En el camp dels trastorns de la personalitat, la relació és especialment complexa . Diversos autors han estat ampliant la nostra comprensió d’aquesta construcció i augmentant la seva utilitat, mitjançant la inclusió de nous criteris, com ara estabilitat, consistència i integració amb altres processos psicològics rellevants. L’autoestima juga un paper en tota la xarxa de modulacions recíproques; Per exemple, entre la sensació de vergonya i l’autoConcepte implícit, entre el rebuig interpersonal, les atribucions culpables i l’activació del sistema d’adrenal hipotàlem, entre els problemes quotidians i la resposta a l’estrès, entre l’estrès i l’evitació experiencial, entre l’abús infantil, invasiu o negligent Patrons d’educació i psicopatologia. Una visió integradora dels processos rellevants implicats en la salut i el benestar encara no té, i encara és necessari.
Objectius i mètode
A través d’aquest article, tenim la intenció de millorar la comprensió del Paper complex d’autoestima entre pacients amb diagnòstic d’un trastorn de la personalitat greu, en relació tant a símptomes clínics com a trets de personalitat. Presentem la hipòtesi de (1) una correlació negativa entre autoestima i variables simptomàtiques (ansietat, depressió, pertorbacions generals); (2) una associació complexa amb diferents trets patològics, positius amb trets narcisistes i histriònics i negatius amb trets fronterers, esquizoides, evitors fòbics i autodestructius.
Participants
Els pacients (N = 100) atesos entre els anys 2008-2010 en una unitat hospitalària específica per a trastorns greus de la personalitat van participar en la investigació. Es van referir al nostre servei amb un diagnòstic de trastorn de la personalitat, quan la contenció i el tractament en recursos ambulatos van ser problemàtics, i voluntaris van acordar signar un contracte terapèutic. Els criteris d’exclusió eren la dependència tòxica activa i el diagnòstic d’un trastorn antisocial. Tots els pacients havien fet prèviament diversos intents de suïcidi, havien fet servir serveis d’emergències de salut mental i hospitalària i van patir un treball significatiu, una mala adaptació familiar i familiar. El rang d’edat va ser de 19 a 52 anys (m = 34,96; SD = 7,14), i hi va haver un predomini de les dones (83%). El diagnòstic prevalent amb el qual es va referir al nostre centre era per al trastorn de la línia fronterera (60% dels casos), trastorn de la personalitat mixta (22%) i trastorn de la personalitat no especificada (16%).
Instruments
L’escala de l’autoestima Rosenberg (RSS: Rosenberg, 1965; 1989); 90 símptomes de la llista revisada (SCL90-R: Derogatis, 2002); Inventari de depressió Beck (BDI: Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; versió espanyola a Sanz & Vázquez, 1998); Inventari de situacions i respostes de l’ansietat (Isra: Miguel-Tabal & Cano-Vindel, 1997); Millon Clínic Inventari Multiaxial-II (MCMI-II: Millon, 1999).
Anàlisi estadística:
Analitzem les associacions entre variables mitjançant coeficients de correlació de Pearson (R). L’efecte que diferents nivells d’espectacle d’intensitat de símptomes sobre autoestima es proven amb anoves. Els trets de personalitat de McMi-II són dicotomitzats segons el punt de tall conservador (T.B. = 85); Les diferències mitjanes es comparen amb la prova T de l’estudiant i s’obté la mida de l’efecte mitjançant Cohen d d. Adoptem un nivell de significació de .05.
Resultats
El nivell mitjà d’autoestima trobat (RSS: m = 20.48; SD = 5,54; rang de 10 a 38) cau a continuació La mitjana publicada per investigadors de la població general i de diferents grups clínics. No hi ha cap diferència significativa en l’autoestima segons el gènere (T (98) = .30; p = .976).A diferència d’altres estudis, no trobem associació amb l’edat (R = -.113; p = .262), donada l’homogeneïtat de la nostra mostra. La correlació negativa amb escales clíniques es confirma (R (BDI) = -.556; R (Isra) = -.321; R (SCL90-R) = -.555). Hi ha diferències estadísticament significatives en l’autoestima segons el degradat d’intensitat mostrat per aquestes escales obtingudes d’anovas (BDI: F (2,97) = 22.211, p = .000; Isra: F (3,79) = 4.744, p = .004; SCL90-R: F (2,97) = 18.794, p = .000).
Correlacions entre l’autoestima i les escales de personalitat (MCMI-II) són negatives en alguns casos (autodestir, fronteres, fòbic, esquizotips, esquizoides i passives escales agressives) i positives en altres casos (histriònics i narcisistes) escales). Les diferències en l’autoestima entre el grup per sota del punt de tall i el grup per sobre és significatiu en 7 de les 13 escales MCMI-II. Segons la mida de l’efecte (Cohen d), Borderline té l’efecte més gran (D = .924), seguit de l’autodestructiu (D = .859), Phobic (D = .690), Schizotypal (D = .683) , narcisista (D = -.597), Schizoid (D = .515) i escales passives-agressives (D = .472).
Discussió
Com s’esperava d’altres estudis, L’autoestima és globalment més danyada en pacients amb trastorn de la personalitat (Axis II en terminologia DSM) que en altres trastorns psicològics (Axis I) i la població general. Les nostres dades també confirmen, en una mostra de pacients amb trastorn de la personalitat, l’associació inversa establerta prèviament d’autoestima amb símptomes clínics. No obstant això, l’associació amb trets de personalitat ha demostrat ser més complexa. L’autoestima mostra diferents tipus de relacions en diferents grups d’escales de personalitat: correlació negativa forta amb escales frontereres, autodestructives, fòbiques, esquizotips, esquizoides i passivescs; forta correlació positiva amb escala narcisista; i la correlació suau o sense correlació amb la resta d’escales McMi-II (depenent, paranoic, agressiu, compulsiu, antisocial i histriònic).
com a autoestima actua de manera molt diferent en una persona amb una persona Frontera o trastorn prevista a la forma en què actua en una persona amb un trastorn narcisista, és molt més que un “símptoma” senzill; Es podria concebre millor com un procés d’interacció amb altres processos que, tots junts, constitueixen la personalitat i, què és més, el desordre en si. La complexitat augmenta si tenim en compte que un sol pacient pot tenir trets fronterers i narcisistes junts, com succeeix en el 7% dels individus de la nostra mostra. En aquests casos, dues tendències oposades de l’autoestima conviuen a la mateixa persona.
La complexitat segueix millor si assumim les aportacions de diversos autors que proposen els conceptes d’estabilitat vs. autoestima variable , implícita contra l’autoestima explícita, fràgil contra l’autoestima danyada i l’autoestima “com a conquesta” vs autoesteem “com a acceptació pacífica bàsica”.
Hem triat el RSS de Rosenberg (1965, 1989) com a mesura d’autoestima, que proporciona una puntuació global de la construcció. Representa un enfocament unidimensional al concepte d’autoestima, i aquesta és una de les limitacions del nostre estudi. L’ús alternatiu d’instruments multidimensionals (p. Ex. O’Brien & Epstein, 1983), es podria considerar una bona opció, potser millor. A més, el RSS és un qüestionari d’autoinforma, de manera que proporciona una mesura només de l’autoestima “explícita”. Aquesta és una altra limitació important del disseny del nostre estudi, i significa que hem de ser prudents en la interpretació dels resultats, ja que hi ha pacients amb una autoestima elevada i amb una autoestima baixa implícita. En aquests casos, l’assumpció general d’aquesta construcció és un element protector contra la psicopatologia, una característica de la personalitat resistent, pot no ser directament aplicable. L’alta autoestima, fins i tot en aquells sense trets narcisistes, també pot estar vinculat a processos nocius i pot emmascarar l’esforç psicològic estressant i esgotador. Per tant, és necessari desenvolupar mesures operatives d’autoestima “implícita” que puguin competir amb l’autoaprenentatge declarat obertament pel tema.
Els problemes interpersonals són una part essencial i axiomàtica de la patologia de les trastorns de la personalitat. La sensibilitat al rebuig, l’ansietat interpersonal, el seguiment de si mateix, la submissió alterada, els sentiments de vergonya, que intenten complaure, la victimització vinculant i la separació ressentida, entre d’altres, tots entren en joc d’una manera o altra, que afecten l’apreciació de l’autoaprenentatge del pacient. L’autoestima es correlaciona amb l’experiència interpersonal de la persona.
Hem de concloure indicant que, dins del camp dels trastorns de la personalitat, hi ha una combinació complexa de signes i símptomes patològics. Axis II (trets de personalitat patològica) dóna eix Diagnostica una dimensionalitat que dificulta l’enfocament terapèutic.Els símptomes canvien en la importància funcional que donen diferents missatges contextuals enviats a l’entorn personal i a l’individu. L’autoesteem també participa en aquesta complexitat quan s’observa en persones amb trastorns de la personalitat. En aquests casos, la concepció lineal plana que una major autoestima aporta un major benestar i una major salut ja no és exacta. Hem d’estar oberts a tres noves dimensions: la seva variabilitat, la seva fragilitat i el seu dinamisme modulador com a part d’una xarxa d’atribució, processos autoreguladors, decisius i de comportament. Més clarificació de la complexitat d’aquesta construcció i les seves implicacions fructíferes han de ser l’objectiu de continuar investigant.
Referències
1. Atienza, F. L., Moreno, Y. i Balaguer, I. (2000). Anàlisi de la dimensió de l’Escala de Autoestima de Rosenberg en una muestra de adolescents valencianos. Revista de Psicología Universitas Tarraconensis, 22, 29-42.
2. Baños, R. M. Y Guillén, V. (2000). Característiques psicomètriques en mostres fòbies normals i socials per a una versió espanyola de l’escala de selfoscador de Rosenberg. Informes psicològics, 87, 269-274.
3. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. Y Emery, G. (1979). Teràpia cognitiva de la depressió. Nueva York. Guildford.
4. Calvo, A. J., González, R. Y Martorell, M. C. (2001). Variables relacionades con la conducta prosocial en la infància i adolescència: personalitat, autoconcepto y género. Infància i aprendizaje, 24, 95-111.
5. Crocker J. Y Park L. E. (2004). La costosa recerca de l’autoestima. Butlletí psicològic, 130, 392-414.
6. De la Fuente, I. M., Salvador, M. I Franco, C. (2010). Efectos de l’ONU Programa de Entretenimiento en Conciencia Plena (Consciència) en la Autoestima i la Inteligencia Emocional Percibidas. Psicología conductual, 18, 297-315.
7. Derogatis, L. R. (2002). CUESTIONARIO DE 90 SÍNTOMAS (SCL90-R). Madrid: Ediciones de te. (Adaptació Española de González J. L. et al.).
8. Dipaula, A. Y Campbell, J. D. (2002). Autoestima i persistència davant del fracàs. Revista de personalitat i psicologia social, 83, 711-724.
9. Finzi-Dottan, R. Y Karu, T. (2006). De l’abús emocional en la infància fins a la psicopatologia en l’edat adulta. Un camí mediat per mecanismes de defensa immadura i autoestima. La revista de malalties mentals i nervioses, 194, 616-621.
10. Ford, M. B. Y Collins, N. L. (2010). L’autoestima modera les respostes neuroendorcrins i psicològiques al rebuig interpersonal. Revista de personalitat i psicologia social, 98, 405-419.
11. Frank, E., de Raedt, R. y der Houwer, J. (2007). L’autoestima implícita però no explícita preveu la futura simptomatologia deprimida. Recerca de comportaments i teràpia, 45, 2448-2455.
12. Garaigordobil, M., Pérez, J. I. Y Mozaz, M. (2008): autoconcepte, autoestima i símptomes psicopatològics. Psicothema, 20 (1), 114-123.
13. Heatherton, T. F. y Ambady, N. (1993). Autoestima, auto-predicció i que viuen als compromisos. En F. Baumeister (ed.), Autoestima: el trencaclosques de baix autoservei (Pp. 131-141). Nova York: Plenum Press.
14. Linares, J. L. (2007). La Personalidad y Sus Trastornos desde una perspectiva Sistémica. Clínica i Salud, 18, 381-399.
15. Lynum, L. I., Wilberg, T. Y Karterud, S. (2008). Autoestima en pacients amb trastorns de la personalitat fronterera i marchinal. Revista escandinau de Psicologia, 49, 469-477.
16. Martín-Albo, J., Núñez, J. L., Navarro, J. G. Y Grijalvo, F. (2007). L’escala de l’autoestima Rosenberg: traducció i validació en estudiants universitaris. La revista espanyola de Psicologia, 10, 458-467.
17. Miguel-Tabal, J. J. Y Cano-Vindel, A. R. (1997). Inventario de Situacions i Respestas de Ansiedad, Isra. Madrid: Ediciones de te.
18. Millon, T. (1999). Inventario clínic Multiaxial de Millon-II (McMi-II). Madrid: Ediciones de te.
19. Moreno, B. (2007). Psicología de la Personalidad. Procesos. (pàg. 504-511). Madrid: Thomson,
20. Moreno, B., Alonso, M. y Álvarez, E. (1997). Sentido de Coherencia, Personalidad Resistente, Autoestima i Salud. Revista de Psicología de la Salud, 9 (2), 115-137.
21. O’BRIEN, E. Y Epstein, S. (1983). MSEI: l’inventari de l’autoestima multidimensional. Odessa: recursos d’avaluació psicològica.
22. Ormel, J., Oldehinkel, A. J. I Volebergh, W. (2004). Vulnerabilitat abans, durant i després d’un important episodi depressiu: un estudi de la població de 3 ones. Arxius de Psiquiatria General, 6, 990-996.
23. Or, U., Robins, R. W., Troesniewski, K. H., Maers, J. Y Schimitt, M. (2009). La baixa autoestima és un factor de risc per a simpotoms depressius que formen joves adultes a la vellesa. Journal of Abnormal Psychology, 118, 472-478.
24. Pàgina, A. C. Y Hook, G. R. (2003). RESULTATS PER A INPATIUS DE DEPRIMITATS I ANYS DESCANSATS ABANS DE TERÀPIA DE COMPORTAMENT COGNITIU DEL GRUP: una comparació naturalista.Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 653-659.
25. Pastor, A., Navarro, E., Tomàs, J. M. i Oliver, A. (1997). Efectes de mètode en escales de personalitat: l’escala d’autoestima de Rosenberg. Psicològica, 18, 269-283.
26. Pérez, M. A., González, H. i Redondo, M. M. (2007). Processos bàsics en una aproximació cognitiva-conductual als trastorns de personalitat. Clínica i Salut, 18, 401-423.
27. Pullmann, H. i AILLC, J. (2000). The Rosenberg Selfesteem Scale: its dimiensionality, stability and personality correlates in Estonian. Personality and Individual differences, 28, 701-715.
28. Rosenberg, M. (1989). Society and the adolescent Self-image. Revised edition. Middletown, CT: Wesleyan University Press.
29. Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent selfimage. Princeton, N.J: Princeton University Press.
30. Rüsch, N., Lieb, K., Göttler, I., Hermann, C., Schramm, E., Richter, H., … Bohus, M. (2007). Shame and Implicit Self-Concept in Women With Borderline Personality Disorder. The American Journal of Psychiatry, 64, 500-509.
31. Salaberría, K. i Echeburúa, E. (1995). Tractament psicològic de la fòbia social: un estudi experimental. Anàlisi i Modificació de Conducta, 21, 151-179.
32. Salazar-Fraile, J., Ripoll-Alandes, C. i Bobes, J. (2010). Narcisisme manifest, narcisisme encobert i trastorns de personalitat en una Unitat de Conductes Addictives: validesa predictiva de resposta a tractament. Addiccions, 22 (2), 107-112.
33. Salgado, J. F. i Iglesias, M. (1995). Estructura factorial de l’Escala d’Autoestima de Rosenberg: una anàlisi factorial confirmatori. Psicològica, 16, 441-454.
34. Sánchez, I. i Barrón, A. (2003). Social psychology of mental health: The social structure and personality perspective. The Spanish Journal of Psychology, 6, 3-11.
35. Sanz, J. i Vázquez, C. (1998). Fiabilitat, validesa i dades normatives de l’Inventari per a la Depressió de Beck. Psicothema, 10, 303-318.
36. Schmitt, D. P. i Allik, J. (2005). Simultaneous administration of the Rosenberg Self-Esteem Scale across 53 nations: una exploració the universal and culture-specific features of global selfesteem. Journal of Personality and Social Psychology; 89, 623-642.
37. Schröder-Abe, M., Rudolph, A., Wiener, A. i Schütz, A. (2007). High explicit self-Esteem is not necessarily advantageous: discrepancies between explicit and implicit self-Esteem and their relationship Wity anger expression and psychological health. European Journal of Personality, 21, 219-339.
38. Semerari, A. i Dimaggio, G. (2008). Trastorns de Personalitat. Models i tractament. Bilbao: Editorial Desclée de Brouwer.
39. Silverstone, P. H. (1991). Low self-Esteem in different Psychiatric conditions. British Journal of Clinical Psychology, 30 (2), 185-188.
40. Takakura, M., i Sakihara, S. (2001). Psychosocial correlates of Depressive symptoms among Japanese high school students. Journal of Adolescent Health, 28, 82-89.
41. Talbot, F., Harris, G. E. i French, Sr. J. (2009). Treatment Outcome In Psychiatric Inpatients: The Discriminative Value Of Self-Esteem. International Journal of Psychiatry In Medicine, 39 (3), 227-241.
42. Torres-Rivas, R. M., Fernández, F. i Maceira, D. (1995). Self-steem and value of the health es correlates of adolescent health behavior. Adolescence, 30 (118), 403-412.
43. Udachina, A., Thewissen, V., Myin-Germeys, I., Fitzpatric, S., O’Kane, A. i Bentall, R. P. (2009). Understanding the relationships between selfesteem, experiencial avoidance and paranoia. Structural Equation Modelling and Experience Sampling Studies. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 661-668.
44. Vater, A., Schröder-Abe, M., Schütz, A., Lammers, C. H. i Röepke, S. (2010). Discrepancies between explicit and implicit self-Esteem are linked to Symptom severity in borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Exp. Psychiatry, 41 (4) 357-364.
45. Vázquez, C., Hervás, G., Hernangómez, L. i Romero, N. (2010). Models cognitius de la depressió: una síntesi i nova proposta basada en 30 anys d’investigació. Psicologia Conductual, 18, 139-165.
46. Vázquez, J., Jiménez, R., Vázquez, R., (2004). Escala d’Autoestima de Rosenberg: fiabilitat i validesa en població clínica espanyola. Apunts de Psicologia, 22, 247-255.
47. Watson, DC (1998). The relationship of Self-Esteem, Locus of Control, and Dimensional Models to Personality Disorders. Journal of Social Behavior and Personality, 13, 399-420.
48. Wells, L. I. i Marwell, G. (1974). Self-Esteem: Its conceptualization and Measurement. Beverly Hills: Sage.
49. Zeigler-Hill, V. (2006). Discrepancies between implicit and explicit self-Esteem: Implications for narcissism and self-Esteem instability. Journal of Personality, 74, 119-144.