Utilité de l’échelle intermacs pour stratifier le pronostic après une transplantation cardiaque urgente | Magazine espagnol de cardiologie

Introduction

La transplantation cardiaque (TRC) améliore la survie et la qualité de vie des patients sélectionnés avec une maladie cardiaque avancée sans possibilité de réponse à d’autres traitements1. Étant donné que le pronostic des candidats à cette thérapie peut être limité au moment de l’attente de l’organisme, l’Organisation des transplantations nationales (Ont) se réserve la possibilité d’inclure dans la liste d’attente pour la TRC avec une priorité urgente aux patients parmi lesquels il prévoit un court-circuité. -Term mortalité sans trc.

Dans notre pays, la pénurie croissante de donateurs optimaux a entraîné une augmentation progressive du nombre de TRC effectué dans une situation urgente, malgré le fait que sa mortalité postopératoire soit significativement plus élevé que celui de la TRC2 élective. Les critères actuels de l’ONT pour l’inclusion de patients sur la liste d’attente pour la CRT urgente établissent plusieurs niveaux de priorité uniquement en fonction de la nécessité de différents dispositifs de soutien vitaux, de sorte que, à chaque niveau, les patients très hétérogènes coexistent en termes de clinique de situation, degrés de détérioration hémodynamique et d’extension de la participation des organes cibles. Dans ces conditions, la classification actuelle n’est pas un outil optimal pour la prise de décision thérapeutique, la comparaison des résultats entre groupes ou la prévision de la survie après la TRC.

L’échelle intermédiaire (registre interinstitutions pour la circulation assistée mécanique Le soutien) permet la stratification des patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée (CI) sur sept niveaux en fonction de son profil hémodynamique et du degré de dégâts d’organes cible (tableau 1) 4. Cette classification a été définie dans le cadre d’un enregistrement multicentrique des dispositifs d’assistance ventriculaire4.5 dans le but des critères d’unification de l’état clinique des patients atteints de IC avancé, optimisant ainsi la prévision de son risque périopératoire et clarifiant les indications de chacun de ceux-ci disponibles. alternatives thérapeutiques. L’échelle intermacs a démontré sa valeur pour prédire la mortalité4,5 et les complications postopératoires6 après l’implant des dispositifs d’assistance ventriculaire, mais jusqu’à présent, sa valeur pronostique dans le contexte de la TRC n’a pas été établie. L’objectif de la présente étude est d’analyser l’utilité de revenu du revenu afin de stratifier le pronostic postopératoire des patients atteints de tick avancé recevant une CRT urgente.

Tableau 1. Échelle Intermacs (registre interinsensible pour le support circulatoire mécanique) pour la classification des patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée.

NYHA: Association de coeur de New York.

Métoscoption de l’étude

Nous avons effectué Analyse rétrospective de la cohorte historique des patients adultes traités avec une TRC urgente dans notre hôpital entre avril 1991 et octobre 2009.Dans l’étude, tous les patients ont été inclus dont l’indication de la TRC urgente avait été motivée par une cardiopathie d’IC avancée avec une instabilité hémodynamique dépendante et / ou des dispositifs de support circulatoire mécaniques à l’amine vasoactive, ou avec des arythmies ventriculaires récurrentes et réfractaires. Conditionnel. La décision d’inclure un patient dans la liste d’attente pour ERTR ERTR a été prise dans tous les cas par une équipe multidisciplinaire composée de cardiologues, de chirurgiens cardiaques et d’intensivistes, selon les critères établis par l’Ont à chaque étape historique.

Jusqu’en 2001, notre protocole a recommandé une thérapie immunosuppressive à induction recommandée avec des anticorps OKT-3 au cours des 7 premiers jours après la TRC. Depuis cette date, notre groupe utilise une thérapie à induction avec Basiliximab les jours 0 et 4 après la TRC. À l’exception des contre-indications, tous les patients ont reçu une triple thérapie immunosuppressive avec prednisone, un inhibiteur de la prolifération cellulaire (mofétil ou azathioprin) et un médicament anti-linge (tacrolimus ou cyclosporine) ou un inhibiteur de mTOR (cible de mammifère de la rapamycine) (Everolimus ou Sirolimus).

Collection de variables

Les informations de l’étude ont été obtenues à partir de l’examen individualisé des histoires cliniques. Les patients vivants ont été informés de l’intention de l’étude et de participer à l’analyse de leurs informations cliniques et tous ont tous donné leur consentement verbal aux témoins. Un ordinateur portable de collecte de données a été conçu sur lesquels des variables épidémiologiques, cliniques et relatives ont été incluses et des tests complémentaires du donateur et du récepteur, ainsi que par rapport à la loi chirurgicale. Les événements indésirables suivants ont été définis lors de l’hospitalisation postopératoire après la TRC:

– Décès postopératoire: la mort due à une cause pendant la période d’hospitalisation postopératoire.

• – Saignements plus grands: saignements qui nécessitent une transfusion de 4 concentrés d’hématises ou / ou provoquent une instabilité hémodynamique qui nécessite une infusion de réopération inotrope et / ou chirurgicale.

• – Réopération chirurgicale: intervention chirurgicale cardiaque pour une cause.

• – Thérapie de remplacement rénal: hémodialyse conventionnelle et / ou heme (jour) Filtration veineuse continue.

– échec primaire de la greffe: dysfonctionnement systolique du ventricule gauche ou ventricule biventriculaire de la greffe cardiaque accompagnée de l’instabilité hémodynamique qui nécessite un support circulatoire mécanique et / ou une infusion de médicaments vasoactifs.

• – défaillance aiguë du ventricule droit: dysfonctionnement systolique AI Sama du ventricule droit de la greffe cardiaque accompagnée de l’instabilité hémodynamique qui nécessite un support circulatoire mécanique et / ou une infusion de médicaments vasoactifs.

• – Rejet aigu: rejet aigu du degré 2R ou plus élevé de la classification de la Société de la greffe cardiaque internationale et du réjection pulmonaire du degré de cellulaire aiguë

• – infection: toute infection démontrée par des cultures et / ou un traitement antibiotique empirique par suspicion de infection. Pour les patients présentant un processus infectieux lors de l’hospitalisation antérieure de la chirurgie de la TRC, seul cet événement était considéré dans le cas de l’isolement d’un nouveau germe dans des études microbiologiques ou un changement de ligne directrice antibiotique préalable par suspicion de nouvelle infection.

Les informations concernant le suivi à long terme ont été obtenues à partir de l’enregistrement prospectif de l’unité de transplantation cardiaque de notre centre. Les auteurs ont organisé des données fiables sur l’état vital de tous les patients du 19 novembre 2009.

Profils Intermacs

L’affectation du niveau intermacs présenté par les patients immédiatement avant que la chirurgie urgente de la CTC ait été réalisée de manière rétrospective et indépendante par deux Cardiologues (EBC, MCL) Après la révision détaillée de ses antécédents cliniques et résolvant les anomalies de critères existantes par consensus. Depuis le nombre réduit de patients affectés à des profils 3 et 4 et que l’alternance entre eux est fréquente dans la pratique clinique, les deux ont été incluses dans un seul groupe. Aucun patient n’a été attribué à des profils 5, 6 ou 7.

Analyse statistique

Les variables catégoriques sont présentées sous forme de fréquences absolues (pourcentages) et de variables continues sont présentées comme une écart type ±. Nous avons utilisé le test χ2 pour la comparaison des variables catégoriques et du test d’analyse de la variance (ANOVA) pour la comparaison de variables continues. Le test Scheffe a été utilisé pour des comparaisons entre pairs A posteriori dans le cas des variables dans lesquelles le test ANOVA a montré une différence statistiquement significative.Les courbes de survie ont été construites avec la méthode Kaplan-Meier et par rapport au test de rang de journal. Enfin, un modèle multivariatif de risques proportionnels de Cox a été construit, dans lequel l’inclusion des variables associées indépendamment a été forcée avec la survie après la TRC de notre échantillon (année de TRC, diabète sucré, âge du récepteur, sexe du récepteur) et autres Des variables qui, en vertu de la précédente littérature, de l’expérience clinique et / ou de sa répartition asymétrique entre les groupes, ont été considérées comme des facteurs potentiels de confusion (type de cardiopathie, chirurgie cardiaque antérieure, ischémie, âge des donateurs, sexe de donateurs, soutien des donateurs Vasoaactive ). Toutes les analyses ont été effectuées avec SPSS 13.0. Le niveau de signification a été fixé sur la budgétisation de l’étude

entre avril 1991 et octobre 2009, 112 patients ont reçu une TRC urgente dans notre centre. Tous répondaient aux critères d’inclusion de l’étude, à l’exception d’une personne dont l’indication de la TRC urgente avait été motivée par une pathologie aortique non susceptible de réparation chirurgicale et qui n’a pas été prise en compte. La population de l’étude a donc été configurée par 111 patients (18 femmes) d’un âge moyen de 50,2 ± 12,9 ans. Dans le groupe Intermacs 1, 31 patients (27,9%) ont été inclus, dont 3 femmes (9,7%), d’un âge moyen de 50,9 ± 10,3 ans. Le groupe Intermacs 2 comprenait 55 patients (49,6%), 8 femmes (14,5%), d’un âge moyen de 51,1 ± 12,6 ans. Enfin, le groupe intermacs 3-4 a été constitué de 25 patients (22,5%), 7 (22,5%), 7 (28%) femmes, d’âge moyen de 48,9 ± 16,2 ans.

Caractéristiques cliniques préopératoires

Le tableau 2 montre le clinique préopératoire caractéristiques des patients de l’étude. Les patients du groupe Intermacs 1 ont présenté une fréquence plus élevée de la maladie cardiaque ischémique (p = 0,03) et un choc post-cardiotomie (p = 0,02) que les patients d’Intermacs 2 et de groupes intermacs 3-4, mais la proportion de patients atteints de classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) III-II avant le revenu qui motivé le CRT urgent était nettement plus élevé dans le groupe Intermacs 3-4 (P

Tableau 2. Caractéristiques cliniques de base des patients de l’étude avant la chirurgie de la greffe cardiaque d’urgence.

profils	Définition	Description
intermacs 1	« crash and burn »	instabilité hémodynamique malgré des doses croissantes de catécholamines et / ou de soutien circulatoire mécanique avec une hypoperfusion critique de Orgues cible (choc cardiogénique critique)
intermacs 2	« glissant sur des inotropes »	support inotrope intraveineux avec des chiffres de pression artérielle acceptable et détérioration rapide de la fonction rénale, de l’état nutritionnel ou des signes de congestion
intermacs 3	« Stabilité dépendante »	Stabilité hémodynamique avec des doses basses ou intermédiaires d’inotrope et d’impossibilité pour son retrait par hypotension, une aggravation symptomatique ou une défaillance rénale progressive
intermacs 4	» Flyer fréquent «	Il est possible d’éliminer de manière transitoire le traitement inotrope, mais le patient présente des rechutes symptomatiques fréquentes, généralement avec la surcharge de l’eau
intermacs 5	« housebond »	limitation absolue de l’activité physique, avec une stabilité au repos, bien que généralement avec une rétention d’eau modérée et un certain degré de dysfonctionnement rénal
Intermacs 6	« Walking Walking »	Limite mineure de l’activité physique et l’absence de congestion au repos. Fatigue facile avec une activité lumineuse
intermacs 7	« espace réservoir »	patient en classe fonctionnelle NYHA II-III sans balance de l’eau instable actuel ou récent

2 (9,7) 7) > 8 (14,5)

Markiopatíaa 6 (19,9,4) P1) p1) 4

0 (245)

6 (22,6) p1) 6 (44,0)

* parade cardiorespratorb > 10 (32,3)

13 (23,6)

10 (40,0)

3 (3,2)

3 (5,5)

2 (8,0)

2 (70,9) 2 (70,9) > 16 (64,0)

34 (61,8)

10 (40,0)

d colpans = « 5 »

1 ( 35,5))

d cospan = « 5 » 8 (25 , 8) 3 8 (25,8) (5,5)

1)

DAI: Automa déshydratant: Desfibreurs Auto: IMC: Caporal de Serice de Masas; NYHA: Assection cardiaque de New York; TRC: Terapia de Resinsoka.
Diver Drees Del Pación IR (%) Para TRASPLANTE CARDIACO CARDIACO PRIORADAD CON CONR URGENTE.
B Episodio de fibrilación ventriculaire, ventriculaire Taquicardia qui pulso, asistolie de Disociación Electromecánica.
C Sospecha Clínica. d’Infección Y Aislamiento de Causal Germen de Necesidad d’Antibiótico Emparico Tratamiento Con La Cirugia Anterioridad Durven El Ingresso Que de Dosita Tunneddt CardRanoon 15 μg / kg / min.Adapté de Wernovsky et al. Une comparson de pontage cardiopulmonaire à faible débit et d’arrestation circulatoire. Circulation. 1995; 92: 2226-35.
et hémodialyse conventionnelle ou hémodiafiltration veineuse continue.

Situation hémodynamique préopératoire

Les paramètres hémodynamiques préopératoires des patients de l’étude sont présentés dans le tableau 3. Les trois Les groupes ne diffèrent qu’en termes de chiffres de pression veineux centraux (p = 0,02), qui était nettement plus élevé chez les patients intermacs 1 (17,8 ± 3,1 mmhg) que chez les patients intermacs 2 (10, 4 ± 5,5 mmHg; p = 0,03) et intermacs 3 -4 (9,8 ± 6,3 mmhg; p = 0,04).

Tableau 3. Situation hémodynamique des patients de l’étude avant la chirurgie de la greffe cardiaque d’urgence.

	intermacs 1 (n = 31) intermacs 2 (n = 55) intermacs 3-4 (n = 25) p
EDAD (anos) 50 , 9 ± 10,3	51,1 ± 12,6 16	0,77	0,77
IMC (kg, m2) 3 ± 3,2 ± 3,2 ± 3,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,2 ± 4 , 2, 1 ± 3,5	0,91	7 (28,0)	CLASEA NYHA II BAI-II 9 (29,0) 32 (58,2) 22 (88,0)
Inclusinón Previa d’Esta de Esta de Esta de Esta de Esta de Esta> 7 (22 (22, 7) P> 18 (72,0)
de la base cardiopatía			Cardiopakica’s	21 (67,7) 2 28 (50,9)
18 (32,7) 15 (60,0)
otras 4 ( 12,9) 9 (16,4) 3 (12,0)
	voiture de choc voiture> 5 (16,6) /td>	0 (0 (0,0)	0,02		23 (38,7)) 15 (27,3) 7 (28,0 )	0.52
HiPercolestérolemie	13 (41,9) P1) P1) 5 (20 , 1) 20
	«	9 (10,9) 6 (24,0)	0,09
tabaquismo 10 (32,3)	25 (45,5) 6 (24,0)	0,15
Cirugia Cardiaca Previa	7 (22,6) P1. 17 (30,9 ) p1 / 105
0,23	1 (48,44) 3 (30,9)	13 (52,0)	0,31
infeción prescción	16 (36,6) 3 (20,4)	0,015
dai 3 (9,7 ) 8 (14,5)	4 (12,0)	0,80	0,73
neticoagulació	0,47
héparina 14 (45,2)
anticoagulantes orales	4 (13,0) 5 (9,1) 6 (24,0)
		14 (44,4)	6 (24,0)	0,32	25 (37,1) 6 (24,0)
ASPIRINA CLOPIDOGREL + 3 3 (9,7) 4 (7,3)	0 (0,0)
catécolaminas 31 (100) 55 (100)	20 (80,0)
Inotrópico d	87,1 ± 86.1	22.3 ± 12.1	6,3 ± 4,7
BALON DE CONTRPULULIÓN	27 (87,1) 39 (70,9) 0 (44,0)
0 (0,0)	0,002
extracorpórea 7 (22,6) 2 (3,6)	0 (0,0)
percután	1 (3,2)
ventilaci «	26 (50,9) 6 (50,9) 24,0)
Terapia de Swewsitución renal	3 (9,7) P1 1 (1,9)

AP: artère pulmonaire; Fevi: fraction d’éjection de ventricule gauche: UW: unités de bois.
Les données expriment la moyenne ± écart type sur (%).

Paramètres de laboratoire préopératoires

Patients du groupe Intermacs 3- 4 présenté de manière significative Des chiffres plus importants de l’hémoglobine et de l’hématocrite en tant que patients d’intermacs 1 et de groupes intermacs 2 (tableau 4). Pour sa part, le groupe Intermacs 1 a présenté des chiffres significativement plus élevés de glutamate d’oxalatotransaminase, de glutamate de pyruvatotransaminase et de lactate déshydrogénase, ainsi que des figures plus élevées de la créatinine plasmatique et de la clairance de la créatinine moins que les intermacs 2 et les intermacs 3-4.

Tableau 4. Données analytiques chez les patients de l’étude avant la chirurgie de la greffe cardiaque d’urgence.

	intermacs 1 (n = 31)	intermacs 2 (n = 55)	intermacs 3-4 (n = 25)	p
CARDIAC DE DÉPENSES (L / MIN)	3.3 ± 0,5	3.7 ± 0,9	3.6 ± 0,7	0,22
index cardiaque (L / min / m2)	1,8 ± 0,3	2.1 ± 0,5	2 ± 0,4	0,25
Pression systolique AP (MMHG)	51.3 ± 15.0	50.4 ± 13,6	49.4 ± 13.6 / Td>	0,91
pression moyenne (mmHg)	38, 1 ± 12,7	34,7 ± 8,9	33 ± 9.1	0,15
Pression capillaire pulmonaire (MMHG)	26,9 ± 10,0	24.5 ± 7,7	24,9 ± 7,3	0.64
Gradient transpulmonaire (MMHG)	12.9 ± 8.1	11,4 ± 4,9	7,8 ± 5,0	0.07
résistance vasculaire pulmonaire (Uw)	3.7 ± 2.2	2.8 ± 1.7	2,5 ± 1.9	0,1
Résistance pulmonaire totale (UW)	12 ± 4,5	9,9 ± 3, 6	9,8 ± 3,4	0,25
pression veineuse centrale (MMHG)	17,8 ± 3.1	10.4 ± 5,5	9.8 ± 6.3	0,02
fevi%	0,21 ± 0,6	0,23 ± 0,7	0, 19 ± 0,7	0,09

GGT: gammaglutamyl transpideptidase; Obtenu: la transpideptidase oxalacétate de glutamate; GPT: glutamate pyruvate de transpideptidase; LDH: lactate déshydrogénase.
Les données expriment une moyenne ± écart type.

* Calculé avec la formule Cockoft-Gault: × 0,85 (chez les femmes).

Cardiaque Transplantation

Comme indiqué dans le tableau 5, les trois groupes d’étude ne diffèrent pas de manière significative en termes de liste d’attente pour la TRC urgente, l’heure de l’ischémie ou du sexe ou de l’âge des donateurs. Cependant, l’utilisation de donateurs qui avait besoin d’amines vasoactives était plus élevée dans le groupe Intermacs 1 (p = 0,047). Le temps de circulation extracorporelle était légèrement plus élevé chez les patients du groupe Intermacs 1, sans la différence d’une signification statistique (p = 0,06).

Tableau 5. Caractéristiques de la chirurgie de la greffe cardiaque (TRC) urgente chez les patients inclus dans l’étude.

	intermacs 1 ( n = 31)	intermacs 2 (n = 55)	intermacs 3-4 (n = 25)	p
hémoglobine (g / dl)	10.8 ± 2.4	11.3 ± 2.3	12,7 ± 1,7	0,008
hematocrit (%)	31,6 ± 6,9	34,1 ± 6,8	37,9 ± 5,1	0,004
Bilirubin Total (mg / dl)	2.2 ± 2.1	1,8 ± 1,7	2.4 ± 1.7	0,45
got (ui / l)	1,337 ± 1 993	317 ± 1.011	165 ± 297	0,002
GPT (UI / L)	1.220 ± 2 403	205 ± 403	238 ± 558	0.006
238 ± 487	141 ± 172	93 ± 66	0.2
ldh (ui / l)	2.494 ± 1.968	1,209 ± 1.822	806 ± 550	0,002
créatinine (mg / dl)	2,3 ± 1.2	1,4 ± 0,5	1,3 ± 0,5
Clinçon de créatinine (ml / min / m2) *	49,1 ± 25,4	74.3 ± 31.3.8	77,7 ± 37, 2	0,001

13 (52,0)

3 (5,5)

1 (4,0)

126,9 ± 33,7

	INTERMACS 1 (n = 31) INTERMACS 2 (n = 55) INTERMACS 3-4 (n = 25) p
Tiempo en Lista de espera formes d’urgente (Dias)	3,1 ± 2,3 3 ± 2,4	3,1 ± 2,5	0,96
Técnica biaauricular 2 (6,5) 3 (5,5) 2 (8,0)	0,9
edad del donante (Anos)	36,8 ± 13,6	34,9 ± 13,8	37,4 ± 13,0	0,7
Donante mujer 7 (22,6) 15 (27,3) 6 (24,0)	0, 88
Donante chien fármacos vasoactivos 24 ( 77,4) 36 (65,5)	0,047
RCP donante	0 (0,0)	0,42
Tiempo de isquemia (min) 213,2 ± 76,6	192,4 ± 78,0	218 ± 82,6	0, 31
Tiempo de CEC (min)	143,4 ± 80,2	116,8 ± 24,1	0,06
Uso de óxido nítrico 9 ( 29,0) 18 (32,7) 9 (36,0)	0,86

CEC: circulación circulation extra-corporelle; IMC: indice de masa caporal; RCP:. Reanimación cardiopulmonar Los Datos médias de expresan ± de desviación estándar (%)

Complicaciones postoperatorias

La incidencia de complicaciones Durante la hospitalización postoperatoria est en la muestra 1. La Figura de incidencia. fracaso primario del injerto fue del 35,8% en el Grupo INTERMACS 1, el 18% en el Grupo INTERMACS 2 y el 12,0% en el Grupo INTERMACS 3-4 (p = 0,03). La necesidad de terapia sustitución de fue rénale del 48,4% en el Grupo INTERMACS 1, el 16,4% en el Grupo INTERMACS 2 y el 20,0% en el Grupo INTERMACS 3 (p = 0.004). La incidencia de infecciones postoperatorias fue del 51,6% en el Grupo INTERMACS 1, el 47,3% en el Grupo INTERMACS 2 y el 28% en el Grupo INTERMACS 3, pero esta la diferencia ou alcanzó significación estadística (p = 0, 09). Las infecciones postoperatorias si frecuentes Fueron la infección respiratoria (9 pacientes en el Grupo INTERMACS 1; 12 en INTERMACS 2, 4 y en INTERMACS 3-4), la bactériémie (7 pacientes en el Grupo INTERMACS 1; 5 en INTERMACS 2, y 2 en INTERMACS 3-4) y la del tracto infección urinario (1 paciente en el Grupo INTERMACS 1 3 y en el Grupo INTERMACS 2). Durante el la postoperatorio ou est observaron estadísticamente significativas diferencias Entre los Tres grupos en cuanto à la incidencia de fracaso ventrículo aislado del derecho, Sangrado Maire, reintervención quirúrgica de rechazo Agudo. La mortalidad intrahospitalaria traverser el formes FUE significativamente maire (p

Figura 1. Incidencia de complicaciones postoperatorias de los pacientes incluidos en el estudio Fpi. fracaso primario del injerto; FVD: fracaso aislado del derecho ventrículo; NS: diferencias ou significativas; Redo: reintervención quirúrgica; TSR :. terapia de sustitución rénale

supervivencia transversale trasplante el

transversale un seguimiento MEDIO de 4,5 ± 4,3 ANOS (máximo ANOS 14.9), est observó una diferencia Entre las estadísticamente significativa curvas des formes transversales de supervivencia el de los Tres de grupos del estudio (log rank = 8,4; p = 0,015) (Figura 2A) mortalidad la cruda mortalidad Ajustada y la de los pacientes del Grupo 1 INTERMACS de significativamente Fueron las mayores Que de los pacientes del Grupo INTERMACS 2 (rang log = 5,1;. p = 0,023; danger Ratio = 3.1; intervalo de confianza del 95%, 1,4-6,8) y el Grupo INTERMACS 3-4 (log rank = 6,1; p = 0,013; HR = 4; IC del 95%, 1,3-12,3). Ou est – observaron significativas diferencias en cuanto un mortalidad Ajustada cruda y los Entre pacientes del Grupo INTERMACS 2 y el Grupo INTERMACS 3-4 (log rank = 0,79; p = 0,37; HR = 1,3; IC del 95%, 0,4 -4). Mortalidad la Mayor de los pacientes del Grupo 1 INTERMACS est concentró en el primer des formes croisées Ano el (rang log = 14,3; p = 0,01) (Figura 2B). Ou est-observaron significativas diferencias Entre los grupos en cuanto al largo plazo pronóstico à pacientes de los que sobrevivieron al El primer Ano croix trasplante (rang log = 0,83; p = 0,66) (Figura 2C). Las causas de muerte est muestran en la Tabla 6.

Figura 2. Supervivencia croix trasplante cardiaco el de los pacientes incluidos en el estudio. A. Seguimiento la plazo largo. B. Seguimiento Durante el primer el Ano croix trasplante. C. Seguimiento le largo plazo de los que sobrevivieron pacientes al amorce el Ano transversale trasplante.

6. Causas de Tabla de los pacientes muerte del estudio en función del nivel INTERMACS en el que se encontraban antes del trasplante cardiaco urgente.

discuté N

Les résultats de notre étude indiquent que l’échelle intermacs est un outil utile pour la stratification du pronostic postopératoire des patients atteints de tick avancé recevant une TRC dans une situation urgente. Après ajustement des facteurs de confusion potentiels, la mortalité après la TRC de patients préopératoires Intermacs 1 (choc cardiogénique critique) était d’environ 3 fois supérieure à celle des patients dans la situation intermacs 2 (détérioration clinique rapide malgré l’inotrope) et environ 4 fois plus hausse de celle de celle de Patients dans la situation Intermacs 3-4 (NYHA IV Stable avec ou sans inotrope). Ce résultat a été obtenu au détriment d’une mortalité plus élevée due à une défaillance multi-marché et à une défaillance primaire de la greffe pendant la période postopératoire immédiate, sans différences significatives entre les groupes en ce qui concerne la survie à long terme des patients qui ont survécu à la première année après le Trc. Notre étude n’a montré aucune différence significative de la survie après la TRC parmi les patients préopératoires Intermacs 2 et Intermacs 3-4.

La principale raison qui explique la valeur pronostique de la classification intermacs chez les patients traités avec des incendies de TRC urgents. Capacité à stratifier avec précision la situation clinique et hémodynamique du récepteur avant intervention chirurgicale. Dans notre série, les patients qui sont arrivés à TRC dans des situations intermacs 1 ont eu une plus grande détérioration hémodynamique que les patients des intermacs 2 ou 3-4 et plus fréquemment nécessité le soutien circulatoire mécanique préopératoire et des doses plus élevées d’amines vasoactives. Les patients en situation d’intermacs 1 ont également présenté une plus grande dysfonctionnement des organes cible, reflété dans un besoin accru de ventilation invasive et de pire paramètres analytiques de la fonction hépatique et de la fonction rénale. Dans notre étude, le profil clinique typique d’un patient intermacs 1 est celui d’une maladie cardiaque ischémique individuelle, dotée d’une bonne classe fonctionnelle préalable ou même sans historique des IC, qui présente un événement coronaire aigu avec une évolution rapide au choc cardiogénique profond avec Dommages graves de l’organe cible malgré des médicaments vasoactifs à fortes doses et un support circulatoire mécanique, tandis que le profil intermacs 3-4 correspond généralement à un patient avec une myocardiopathie dilaopathique idiopathique déjà connue, avec son histoire avancée, dans la plupart des cas déjà inclus dans le processus électif. La liste d’attente de la TRC, qui présente un épisode de décompensation avec la préservation de la fonction d’organe cible et nécessite un degré de soutien hémodynamique inférieur. Le profil Intermacs 2 représente une situation clinique intermédiaire entre ces extrêmes. Ce scénario est similaire à celui décrit dans plusieurs études précédentes dans lesquelles l’échelle intermacs a été utilisée pour classer les patients atteints de l’avancée de la CI devenant au dispositif d’assistance ventriculaire4,5,6,7. Un fait intéressant de notre série est la plus haute fréquence de l’infection préopératoire chez les patients du groupe Intermacs 1, que nous considérons en ce qui concerne la fréquence d’emploi la plus élevée des dispositifs envahissants. Il convient de rappeler que, bien que l’infection contrôlée ne soit pas prise en compte à l’heure actuelle, une contre-indication absolue pour TRC8, cette comorbidité peut compromettre sérieusement l’évolution postopératoire dans certains cas.

La plus haute mortalité précoce après les patients atteints de la TRC Les intermacs préopératoires 1 sont fortement justifiés par une incidence élevée de défaillance primaire de la greffe. Cette condition, qui entraîne un très faible pronostic vital à court terme, a été considérée comme classiquement par rapport aux facteurs dépendants des donateurs tels que l’âge, la nécessité d’un soutien inotrope ou du temps d’ischémie9.Dans notre série, nous n’avons pas observé des différences importantes de l’âge, de l’ischémie ou du sexe des donateurs employés selon la situation d’intermacs préopératoires du récepteur. En outre, bien que la plus grande fréquence des employés des donateurs dépendant de la drogue vasoactive dans le groupe Intermacs 1 ait contribué à l’incidence élevée de l’échec primaire de la greffe observée dans ce groupe, il ne semble pas être la seule raison. Ces dernières années, la conclusion des bons résultats de la TRC avec des donateurs sous-affaires dans certains récepteurs10 a contribué à mettre en évidence la condition hémodynamique préopératoire du récepteur comme facteur déterminant du risque de défaillance primaire de la greffe. Ainsi, Segovia et al11 a observé une association significative entre quatre variables dépendantes du récepteur (diabète sucré, âge 60 ans, besoin de soutien inotrope et de pression veineuse centrale 10 mmHg) et le risque de cette complication. Les deux derniers facteurs font référence à une mauvaise condition hémodynamique préopératoire du récepteur, de sorte que ses conclusions sont donc congruentes de notre observation d’une incidence élevée d’une défaillance primaire de greffe chez les patients arrivant à la TRC dans une situation de choc cruciogénique critique. Les patients intermacs 1 ont également présenté une nécessité plus importante en matière de substitution rénale pendant la période postopératoire, justifiée par sa pire fonction rénale préopératoire et la pire évolution de sa situation hémodynamique après une intervention chirurgicale.

La consistance du mauvais Les résultats de la CRT urgente chez les patients de la situation préopératoire Intermacs doivent reconsidérer leur gestion clinique. Dans certains cas, une attitude raisonnable pourrait être l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire à court terme en tant que pont pour prendre une décision définitive sur l’adéquation de l’inclusion du patient sur la liste d’attente de la TRC urgente. Dans ces conditions, l’aide ventriculaire pourrait faciliter la récupération de la fonction d’organe cible et contribuer à optimiser l’état préopératoire du destinataire. Bien qu’une analyse récente a montré une augmentation significative de la mortalité postopératoire chez les patients arrivant à la TRC avec un dispositif d’assistance ventriculaire12, d’autres groupes ont obtenu de bons résultats avec cette stratégie13,14. Bien que la disponibilité rapide des organes aient toujours conduit à une utilisation réduite d’appareils d’assistance ventriculaire en Espagne15, il est prévu que la réduction croissante du nombre de donateurs implique une impulsion importante pour ce type de programmes dans les années à venir. En tout état de cause, il est important de se rappeler que la prise de décision thérapeutique chez les patients dans un choc cardiogénique profond doit être présidée à tout moment par une évaluation minutieuse de la réversibilité potentielle des dommages causés par l’organe ciblé, car lorsqu’il est établi si irréversible, il est probable que tout Les efforts thérapeutiques sont inutiles (situation que certains auteurs appellent des intermacs niveau 0). Il est en fait possible que la réalisation de la TVC urgente chez certains patients dans une situation de défaillance de mulourrgan irréversible a conditionné la mortalité élevée observée dans le groupe Intermacs 1 de notre étude. Pour une distribution optimale des donateurs, il serait intéressant de disposer de marqueurs cliniques qui identifient dans cette population à haut risque le « point de non-retour » d’où la TRC porte une mortalité périopératoire sans ménagement et doit donc être contre-indiquée. Pour des raisons de taille de l’échantillon, cette tâche dépasse le but de nos recherches, mais elle peut être un domaine de travail intéressant pour les futures études multicentrales.

La limitation la plus importante de notre étude est sa conception rétrospective, qui peut avoir été conditionné certaines erreurs dans l’affectation du niveau intermacs préopératoires. Pour une interprétation correcte des résultats, il est nécessaire de prendre en compte l’hétérogénéité de l’échantillon et de la variation des critères de sélection des candidats pour les TVR urgents au fil des ans. D’autre part, la taille de l’échantillon réduit n’a pas permis de détecter des différences statistiquement significatives entre les groupes pouvant être cliniquement pertinents, comme indiqué dans la section « Discussion ». Enfin, la conception de notre analyse ne permet pas de garantir la validité externe de ses conclusions, qui doit être confirmée dans les prochains enregistrements multicentrices de taille de l’échantillon plus large.

Conclusions

avec les limitations exposées, notre travail indique que l’échelle Les intermacs résultent de l’utilité permettant de stratifier le pronostic postopératoire des patients atteints de CI avancé recevant une TRC dans une situation urgente.À notre avis, la forte mortalité postopératoire observée chez les patients arrivant à la TRC urgentes en situation d’amorçage cardiogénique critique vise à repenser la stratégie thérapeutique dans ces cas et à promouvoir le développement de programmes d’assistance ventriculaire. En l’absence de ces résultats à confirmer dans les futurs enregistrements multicentrices, l’échelle intermacs est postulée en tant qu’outil utile pour optimiser la sélection des candidats à la TRC urgent et la distribution de donateurs cardiaques dans notre environnement et, donc susceptibles d’être incorporé dans L’avenir proche de la pratique clinique habituelle des professionnels de la responsabilité dans ce domaine.

Conflit d’intérêts

Aucune.

Financement

Ce travail a été partiellement financé par l’Institut national de Santé Carlos III à travers Le Réseau national de recherche cardiovasculaire (recava).

Remerciements

à tous les professionnels du Bureau de la coordination des transplantations et du programme de transplantation cardiaque de l’hôpital hospitalier d’une Corogne tout au long de ses 19 années d’histoire ( 1991-2010).

reçu le 14 avril 2010
Accepté le 24 août 2010

	causes de décès avant 1 an après la transplantation	Causes de décès plus 1 année après la transplantation
intermacs 1 (n = 31)	échec multisystem (n = 6)	Rejet aigu (n = 1)
	défaillance primaire de la greffe (n = 5)	coronariatéopathie greffée (n = 1)
	infection (n = 2)
	Autre (n = 2)
Intermacs 2 (N = 55)	Défaut primaire de la greffe (n = 4)	néoplasia (n = 9)
	échec multisystem (n = 2)	infection (n = 2)
	infection (n = 2)	coronaire greftporal (n = 1)
	autre (n = 1)
intermacs 3 (n = 25)	infection (n = 2)	infection (n = 1)
	échec multisystem (n = 1)	autre (n = 2)