au médicament critique des États-Unis ont été initialement développés à partir de 4 spécialités principales: anesthésie, médecine interne, pédiatrie et chirurgie1. Plus tard, le médicament respiratoire l’a rejoint. La pertinence des médicaments respiratoires a augmenté dans ce pays au point que de nombreux programmes de formation en médecine respiratoire permettent une accréditation dans les 2 spécialités (pneumologie et médecine intensive) 1. La situation de la médecine critique en Europe est beaucoup plus complexe1. Dans ces pays, et en particulier en Espagne, il a été développé en dehors des médicaments respiratoires. Dans les pays scandinaves et les anesthésistes du Royaume-Uni ont dominé la médecine critique de leurs débuts. En Italie, la médecine critique est pratiquée «légalement» juste par des anesthésistes. En Espagne (et, depuis 2000, également au Royaume-Uni) La médecine critique est reconnue comme une spécialité en soi. La Société respiratoire européenne (ERS), dans une publication de l’année 20021, visait déjà la difficulté que les médecins formés à la médecine respiratoire puisse être intégré à la médecine critique en Europe.
en Espagne Un compte de service de pneumologie typique Avec: une salle d’hospitalisation, une armoire d’endoscopie respiratoire, un laboratoire de fonction pulmonaire, une unité de sommeil et, dans certains cas, certaines consultations monographiques (tabagisme, hypertension pulmonaire, tuberculose, etc.). Cependant, il n’a pas, à l’exception des exceptions, des unités destinées au traitement des patients respiratoires critiques. Nous connaissons actuellement un tournant à cet égard. Le développement croissant de la ventilation non invasive (VNI) a favorisé l’expansion et l’intérêt des pneumologues par cette technique. Cela a conduit à des pneumologues pour gérer des patients plus complexes, ce qui a généré des besoins qui appartenaient jusqu’à présent sur le domaine de la médecine critique. En conséquence, dans de nombreux pays européens, y compris l’Espagne, la pneumologie a commencé à incorporer des unités spéciales pour le suivi des patients graves qui ont besoin de VNI: unités de soins respiratoires intermédiaires (UCRI) (unités de dépendance élevées, dans la terminologie anglo-saxonne) . Un argument clé en faveur de l’UCRI est né de la conclusion que de nombreux patients entrant dans des unités de soins intensifs classiques (UCI) n’exigent pas ou ne bénéficient pas du grand nombre de membres du personnel ou de la fermeture de suivi. Cependant, ces patients ne pouvaient pas être géré de manière adéquate dans une salle d’hospitalisation conventionnelle, de sorte que l’UCRI serait leur meilleur endroit de traitement. Selon un groupe de travail de ERS2, jusqu’en 2002, l’Europe avait 42 UCRI, dont 28 étaient en Italie et en Allemagne (13 et 15 ans, respectivement) et une seule en Espagne. Le même groupe de travail2 a décrit 3 niveaux de soins pour les patients présentant des maladies respiratoires sévères: les ICI respiratoires ont été incluses au niveau supérieur; Au deuxième niveau, l’UCRI, et dans la troisième, les unités de suivi. En Espagne, seul un ICU respiratoire était disponible et, en raison de l’existence de la spécialité de la médecine intensive, il est peu probable que, dans un avenir à court ou à moyen terme, il soit développé d’autres.
Le groupe de travail sur les soins Respiratoire intermédiaire de la Société espagnole de pneumologie et de chirurgie thoracique (séparation) 3 Définit l’UCRIS comme domaine de surveillance et de traitement des patients atteints d’une respiratoire aigu aigu ou d’une insuffisance chronique causée, principalement par une maladie respiratoire. Toujours selon le même groupe de travail3, les objectifs de ces unités sont les suivants: a) surveillance et / ou traitement de la défaillance respiratoire par VNI; b) la surveillance continue des patients après une chirurgie thoracique ou des patients porteurs de trachéostomie, et c) le traitement des patients critiques difficilement pour le retrait de la ventilation invasive. L’UCRI « Idéal » qui croit à l’avenir doit être adapté aux besoins et aux particularités de chaque centre (et de chaque service de pneumologie) et devrait avoir un personnel spécialisé – hommes, personnel d’allaitement (et, si possible, physiothérapeutes) – disponible 24 heures par jour, avec l’expérience de l’application de VNI et une formation suffisante pour effectuer avec succès des techniques d’urgence telles que l’intubation trachéal4.
UCRIS devrait également contribuer à améliorer la collaboration et la coordination avec d’autres domaines de l’hôpital. En ce qui concerne une usine conventionnelle, l’UCRIS ne permet que la surveillance et la réduction continues non invasives, à leur tour, de la relation infirmière: patient (1: 3 ou 1: 4), un fait qui pourrait contribuer à la réduction de l’indice de défaillance VNI.En ce qui concerne l’UCI3, ils éviteront des revenus inutiles (réduction des coûts et de complications dérivés de l’entrée dans l’UCI) et favoriseront le drainage des patients très dépendants de soins infirmiers et de rééducation ou de patients nécessitant un suivi non invasif. En ce qui concerne les urgences, ils faciliteront le drainage des patients atteints de maladies respiratoires graves, qui, dans d’autres circonstances et en l’absence de lits UCI, resteraient en situation d’urgence en favorisant la surcharge des patients.
VNI est la principale justification Pour UCRI3. Le traitement de la défaillance respiratoire aiguë aiguë ou chronique chez les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) est de loin l’indication la plus fréquente de VNI. Il est admis que VNI dans la CAPD aiguë devrait être appliqué dans des environnements appropriés, principalement UCI5. Cependant, chez des patients moins graves (pH artériel au moment du revenu entre 7h30 et 7,35), VNI peut être appliquée dans les installations d’hospitalisation, bien que la surcharge de travail accrue pour le personnel infirmier6. Un guide récent sur la MPOC préparé par la séparation et l’American Association de la poitrine (ALAT) 7 propose que les patients atteints de pH artériel compris entre 7,25 et 7,30 ne nécessitent pas d’intubation immédiate peuvent être traités dans des unités spécialisées avec un niveau de suivi adéquat (UCRI ), bien que pour le moment, il n’y a aucune preuve issue d’études prospectives et contrôlées. Une étude menée au Royaume-Uni8 a montré qu’environ 20% des patients atteints de la COPC aiguë entrant dans un hôpital présentent une acidose respiratoire et, de ceux-ci, 80% (72 patients pour 250 000 habitants) peuvent bénéficier de VNI et, par conséquent, d’une UCRI. Ils peuvent également bénéficier d’UCRIS: a) les patients atteints de maladies autres que la MPOC avec l’indication VNI, c’est-à-dire ceux qui sont atteints de défaillance respiratoire aigu (principalement des pneumonies chez les patients immunopropprimés et un œdème pulmonaire aigu d’origine cardiogénique) ou avec une insuffisance respiratoire chronique aiguë (en particulier les maladies de la boîte thoracique et de l’obésité morbide), et b) les patients présentant des maladies graves qui ont une indication de surveillance continue (mais non VNI), c’est-à-dire une pneumonie, une asthme aiguë, une hémoptysie menaçante et une thromboembolie pulmonaire, entre autres. De plus, des techniques telles que la fibrobonnoscopie peuvent être effectuées plus en toute sécurité à l’UCRIS.
Pneumologie UCRI dans une situation de privilège dans la médecine critique en médecine générale et respiratoire en particulier, car ils ouvrent les portes avec lesquelles des patients atteints de Les maladies respiratoires classées intermédiaires peuvent être servies dans des unités spécialisées dirigées par des pneumologues. Cependant, il y a beaucoup d’inconnues pour le nettoyage. En Espagne, le véritable rôle du pulmonologiste devra être défini dans la gestion du patient respiratoire critique, en tenant compte de l’omniprésence de médecins intensifs dans les hôpitaux, où, en plus d’être responsables de l’UCI, ils sont parfois de la Services d’urgence En outre, il doit être défini qui est responsable du patient ayant une insuffisance cardiaque nécessitant VNI ou le patient de la médecine interne que lors de son évolution dans une plante conventionnelle nécessite une surveillance non invasive ou une VNI. Par conséquent, le consensus entre différentes spécialités sera nécessaire pour déterminer à quelle heure le pneumologue est responsable du patient avec de graves problèmes respiratoires et où il entre dans la mesure de la réussite du traitement.
d’autre part, à Enfin de garantir les bons résultats de l’UCRI, il sera nécessaire de consolider certains aspects de la période de formation du pneumologue. Cette période devrait permettre: a) d’acquérir la dextérité et les connaissances nécessaires dans des techniques de médecine critiques qui ont une application directe en pneumologie. Cela implique des rotations plus complètes (prolongées) pour l’ICU et, dans les centres qui les ont, également par l’UCRI, et B) dominent le VNI. Les centres qui ne réalisent pas VNI doivent établir des rotations externes appropriées dans des centres dans lesquels la VNI est mise en œuvre.
En conclusion, la spécialité de la pneumologie devrait stimuler la création et le développement de l’UCRIS dirigé et contrôlé par la pneumologie Les services, de préférence incorporés dans des salles d’hospitalisation pour favoriser le flux bidirectionnel (UCRI) des patients et, en période de demande inférieure, pour optimiser les lits avec des revenus conventionnels. Cependant, pour cela, l’organisation de chaque centre hospitalier et les services pneumologiques eux-mêmes devraient être pris en compte. D’autre part, vous devez mettre en œuvre les gardes de présence physique 24h de la présence physique afin de consolider ce tracé de médecine critique respiratoire.
gratitude
L’auteur merci Dres. M. Race et A. Agustí l’examen critique de ce manuscrit.