Introduction
L’incidence de l’anémie fœtale (AF) pour l’isoinmunisation RH est tombée dans notre environnement en raison de la pratique généralisée de l’administration de la gammaglobuline anti-D à tous les gestionnaires de RH négatifs. Malgré cela, nous continuons de trouver des cas d’anémie importante dans le fœtus, par des tables isoinmunization avec un traitement inadéquat ou par des cas d’anémie d’origine non immunologique1-3.
Objectifs
Évaluez l’évolution des 7 cas d’AF et les 8 transfusions intra-utérines (TIU) effectuées dans notre unité, depuis l’introduction de la technique en 2007.
matériau et méthode
Il s’agit d’une étude descriptive et prospective des cas d’anémie fœtale diagnostiquée et traitée par TIU Dans notre unité entre mai 2007 et juin 2009.
En mai 2007, le premier TIU a eu lieu dans notre centre avec un résultat favorable. Au cours de cette période, 7 cas d’anémie fœtale ont été diagnostiqués, à 5 heures 8 TIU ont été réalisées par l’accès vasculaire obtenu par catégorie.
Diagnostic de l’anémie fœtale
Le diagnostic de suspicion de AF est établi avant la présence de la présence de Un test de coombres positifs (en cas d’anémie immunitaire), des panneaux ultrasons (accumulation de liquide dans des espaces troisième, signes d’infection, etc.) et augmentation de la vitesse maximale de l’artère cérébrale du milieu fœtal.
Le diagnostic de la confirmation de AF est effectué par la cordocentèse et l’enlèvement sanguin de la veine ombilicale. Cette procédure permet de déterminer la quantité d’hémoglobine (HB) et de l’hématocrite fœtal (HTO) et connaît donc le degré exact d’anémie présenté par le fœtus4,5. Tableau 1 Les critères de réalisation de la cordocentèse sont collectés.
Critères pour effectuer des cordocentes en cas de suspicion de Anémie foetale
Protocole d’action de l’hôpital universitaire maternel pour enfants des îles Canaries
Vmax de ACM supérieur à 1,50 maman avant le premier TIU
ACM Vmax supérieur à 1,55 MOM MOMER Intertransfusional
Signes Condition fœtale ecographique
ACM: Artère cérébrale moyenne: maman: multiples de milieu; TIU: transfusion intra-utérine; Vmax: vitesse maximale.
Technique de transfusion
Après l’asepsie, avec un chiffon stérile et une application de peau Solution de chlorhexidine, procédez comme étant finalement identifier la zone de ponction. De préférence, il est fait dans la zone d’insertion placentaire, optant par une poignée libre. Une aiguille de 22 g est utilisée, à la fois pour l’extraction de sang, et pour la transfusion sanguine ultérieure6. Contrairement à d’autres procédures effectuées sur notre unité (fétoscopie, insertion de drainage), nous n’utilisons pas de prémédication maternelle systématisée ou d’injection de médicaments paralysants (bromure Bencid) dans le fœtus. Normalement, cela se fait avec la méthode « mains libres » et deux spécialistes en obstétrique et une en hématologie collaborent dans le processus. Après avoir retiré l’échantillon de sang, il est envoyé au laboratoire pour le calcul immédiat de HB et de HTO (processus qui ne nécessite que quelques minutes). Une fois le calcul de la nécessité d’être transférés, à travers le même accès, le sang est injecté directement à la veine ombilicale. Après lavage avec sérum physiologique de l’aiguille, un nouvel échantillon de sang est envoyé pour le calcul de HB et de l’HTO post-transfusionnelle.
Produit transfusé
Le calcul de la quantité de produit à transférer est fabriqué à partir du poids du fœtus et de l’HTO trouvés dans la cordocentèse (1,046+ (PRE-HTO PRE – HTO PRE) / HTO de sang transfusé) 7.8. Le produit transfusé dans tous les cas a été irradié et leucodeté hématisé pédiatrique du groupe négatif.
Surveillance
Le suivi des ultrasons a été effectué par une méthode non invasive, à l’aide de l’étude Doppler de l’artère cérébrale moyenne moyenne (ACM ) dans le FETO1,2, avec l’intention d’éviter une catégorie répétée. L’existence d’une TIU antérieure a été prise en compte et, pour cela, les tables normales de Mari et al9 ont été utilisées. La périodicité des contrôles était hebdomadaire et les critères d’achèvement de la gestation étaient basés sur ceux exposés dans notre protocole d’action (tableau 2).
critères d’achèvement de la grossesse en cas d’anémie fœtale
Protocole de Performance des îles Canaries Mère Hospital University
Mères à faible risque Foetus: Comportement obstétrique habituel
Les fœtus des mères sensibilisées qui n’ont pas besoin de TIU: 38 semaines Âge gestationnel
Si vous commencez par Hydrophe fœtal de la semaine 35, à partir du diagnostic
FÉtats transfusés, individualiser en fonction de:
p> Âge gestationnel dans le premier TIU
Le nombre de transfusions requises
La réponse fœtale aux transfusions précédentes (Hématocrite d’automne quotidienne moyenne)
Tests de bien-être fœtal.
Vous devriez essayer d’atteindre dans la semaine possible 38
Il n’y a pas de contre-indication pour la piste de livraison vaginale
TIU: transfusion intra-utérine.
Résultats
Entre mai 2007 et juin 2009, 7 Les patients ont présenté une suspicion de AF (par des résultats analytiques, ultrasons et altération de la vitesse moyenne de l’ACM), qui a ensuite été confirmée par catégorie. Au cours de la même période, 14 695 naissances ont été suivies, l’incidence de la AF dans notre environnement est donc de 1 100 grossesses.
Le tableau 3 résume les données des cas AF diagnostiqués.
Cas d’anémie fœtale
| TIU | par exemple à DXA | Vitesse ACMB | HB PRE | cc | hidrops | LIVRAISON | Résultat | |||
| 1 | immuns | 1 | 32 | 9.3 | 20 | no | 36 | live | ||
| 2 | immuns | 2 | 31 | élevé | 7.4 | 13.4 | 130 | NO | 36 | Live |
| 3 | immuns | 0 | 24 | élevé | 5.2 | – | – | non | – | île |
| 4 | immuns | 0 | 29 | élevé | 6.1 | – | – | non | – | inconnu |
| 5 | Non inmune | 1 | 33 | élevée | 9.3 | 60 | Oui | 34 | décès intra-utérine | |
| 6 | non inmune | 3 | 28 | élevé | 3.1 | 9.1 | 115 | non | 36 | mort néonatale |
| 7 | non inmune | 34 | 9.2 | 11.2 | 25 | 25 | / TD> | Non | 35 | live |
ACM: artère cérébrale moyenne; Par exemple: Âge gestationnel; HB Pre: hémoglobine présernfusionnelle; Hb pos: hémoglobine post-transférence; ILE: interruption juridique de la gestation; TIU: transfusion intra-utérine.
semaines d’aménorrhée.
avant la transfusion.
Dernier hémoglobine enregistrée.
L’âge moyen des patients était de 28,7 ans (gamme 22-35). Aucun cas a présenté des antécédents d’importance obstétricale et l’indication des cordocentes a été réalisée avant la suspicion de la présence de la présence d’AF (après l’étude Doppler de l’ACM dans tous les cas, et des coombres positifs testent dans les cas de la source immunitaire). Dans les résultats ultrasons, il n’y avait qu’un seul cas d’hydrophophone fœtal et un autre d’un polyhydramnios avec une réduction des mouvements fœtaux. Dans les 5 autres cas (71,4%), aucun signe échographique de condition fœtale n’a été observé.
des 7 cas de 7 AF diagnostiqués, 4 (57,1%) ont présenté une anémie hémolytique fœtale isoinmune. Les 3 autres cas ont présenté des peintures d’anémie non immunitaire, ce sont des patients primitifs. L’étiologie de suspicion en cas d’anémie fœtale non immunitaire était une infection fœtale, bien qu’elle ne puisse en aucun cas être confirmée (les résultats de la sérologie n’ont pas été clarifiés).
Une fois confirmé avec l’hémogramme fœtale, l’existence de l’AF, les patients offraient la possibilité d’effectuer un TIU, qui a accepté dans 5 des 7 cas et 2 le rejeté.
Un total de 8 transfusions intra-utérines de concentrés d’hématises ont été effectuées dans la période d’étude. Dans 2 des cas, après le suivi, il a été décidé de répéter les transfusions (numéro 2 2 TIU et numéro 6, 3 TIU) ont été décidés. L’âge moyen gestationnel au moment de la première TIU était de 31,6 semaines (portée de 28-35). Dans tous les cas, le produit transfusé a été irradié et leucode éliminé des hématises pédiatriques, avec un volume moyen de 45 ml (portée de 20 à 85). L’hémoglobine moyenne au moment du diagnostic était de 6,4 g / dl (portée de 5 à 9,3) et l’hémoglobine de médias post-transfusionnelle (dernière hémoglobine inscrite) était de 11 (portée de 9,1-13,4). Sur les 2 cas que TIU rejeté, on a demandé une cessation juridique de la grossesse et de l’autre ne continuait pas de continuer à contrôler dans notre centre. L’âge moyen gestationnel au moment de la livraison était de 35,4 semaines (portée de 34 à 36).
Dans l’évolution des 5 cas traités, une mort intra-utérine s’est produite (fœtus hydropique) et une mort en période néonatale (numéro 6). Quatre cas (80%) ont survécu à la grossesse et 3 (60%) à la période néonatale. Sur la figure 1, un organigramme est exposé avec l’évolution des cas.
schéma des cas de transfusion fœtale intra-utérine. n: nombre de cas; TIU: Transfusion intra-utérine.
(0,18 Mo).
Discussion
Le TIU est la méthode de choix pour le traitement de la AF, car elle permet de prolonger la grossesse et d’atteindre une plus grande échéance fœtale, avec de meilleurs résultats périnatals.
Dans notre unité, nous avons commencé la Tius en 2007, protocole cette procédure conjointement avec hématologie et service d’hémothérapie, ayant accumulé une vaste expérience dans les techniques envahissantes (amniocentèse, biopsie et cordoclentèse corporelle), pour être le centre de référence de diagnostic prénatal et Thérapie fœtale de notre province. Ce fait nous a permis d’évaluer et de traiter autant de patients présentant des conditions inédites, nécessaires au démarrage de nouvelles activités dans le domaine de la médecine fœtale.
Divers auteurs dans la bibliographie10-13 ont normalisé et protocolés la technique Pour la cordocentèse et la plus tard, TIU.
Après avoir envisagé cette expérience dans d’autres techniques envahissantes et la médecine fœtale était adéquate, nous avons effectué en 2007 le premier TIU, suivi de 7 autres au cours des 2 années suivantes, avec de bons résultats.
La réalisation de la technique a déjà été décrite dans la section méthode et le contrôle a été effectué comme une manière ambulatoire14, contrôlant les manières enceintes de notre unité. Ce n’était pas un médicament nécessaire avant le processus, ni le traitement antibiotique ou les tocolitiques plus tard. Le produit transfusé était l’hématisé pédiatrique irradié dans tous les cas15. Dans les 8 cas dans lesquels le TIU a essayé et tenté, cela pourrait être fait sans incident. Dans les 4 cas diagnostiqués de AF pour l’isomunisation de l’ER, seul le TIU pourrait être effectué dans 2 d’entre eux (par exemple, désir de ne pas le faire de la part des enceintes), 3 TIU ont été réalisées avec succès et dans les deux cas. Les fœtus ont survécu. Les 5 autres transfusions ont été effectuées dans 3 cas de non-immunitaire, d’étiologie non clarifiée, mais éventuellement d’origine infectieuse. Un cas qui présentait un fœtus hydropique (avec suspicion d’infection par le virus de Parvo B19) a été compliqué avec la mort fœtale intra-utérine, et dans un autre cas, bien que la naissance se soit produite sans complications, après la mort de 21 jours d’accouchement, avec quel taux de survie est enregistré entre 60 et 80% des patients présentés AF et ensuite ils sont allés à TIU.
Conclusions
TIU intravasculaire par la cordocentèse est une méthode appropriée pour le traitement de l’AF. En unités avec une expérience en médecine fœtale et techniques envahissantes, c’est une méthode qui peut être réalisée avec des garanties et un taux de survie fœtal adéquat.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent avoir aucun conflit d’intérêts.