Introduction
La grossesse ectopique interstitielle est celle qui est implantée dans la partie interstitielle du tronc, un fait qui permet une grossesse de se développer et de ne pas se briser Jusqu’à une semaine 7-16, provoquant une hémorragie importante en raison de la riche vascularisation de cette zone. Les facteurs qui prédisposent à avoir une gestation ectopique interstitielle sont similaires à ceux liés à la gestation ectopique en général. La salpingactomie ipsolatérale est un facteur de risque de grossesse ectopique interstitielle1. L’intervalle entre la salpapactomie et la grossesse postérieure passe de 6 mois à 13 ans.
La grossesse ectopique constitue 1,6% de toutes les grossesses, dont seulement de 2 à 4% sont interstitielles. Son incidence a augmenté en raison d’une augmentation de l’utilisation de techniques de reproduction assistées, associées à un taux plus élevé de grossesses interstitielles et hétérotopiques. La mortalité maternelle par la grossesse ectopique est de 0,14% 2; D’autre part, il augmente et atteint 2 à 2,5% 3 lorsque nous parlons d’une gestation ectopique interstitielle.
est la plus grande difficulté de diagnostic présente et présente donc une plus grande répercussion clinique. La suspicion de diagnostic est déterminée par la clinique, la valeur sérique de la gonadotropine chorionique humaine bêta humaine (β-hcg) et ultrasound4. Timor-tritsch et al5 établissait une série de critères ectopiques ectopiques distinctifs:
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la cavité utérine vide.
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Le sac gestynamique à Plus de 1 cm du bord latéral de la cavité utérine.
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une couche mince de myometrium entourant le sac gestationnel.
Ces paramètres ont une bonne spécificité (environ 90%), mais une faible sensibilité (environ 40%). L’existence du « signe de la ligne interstitielle » est également décrite, qui fait référence à la visualisation d’une ligne écogénée qui s’étend à la région de Cornuelle et atteint la partie médiale de la masse interstitielle ou du sac gestationnel et représente le canal endomètre6.
Enfin, la laparoscopie vous permettra d’observer un épaississement de l’une des cornes utérines, où se trouve la grossesse ectopique. Il est également possible d’utiliser une hystéroscopie dans son diagnostic, dans celui-ci verrait une dilatation massive de l’ostium tube avec un tissu gestationnel diffus dans sa partie interstitielle7.
Le traitement ectopique interstitiel peut être un médecin ou un chirurgical. Le traitement médical est constitué principalement par le médicament chimiothérapeutique antagoniste antagoniste d’acide folique, qui peut être administré systématiquement, intramusculaire, avec une ou plusieurs doses, ou avec une injection locale, avec un guide ultrasonore, laparoscopique ou hystéroscopique. Il y a aussi la possibilité de combiner les deux routes. L’autre option de traitement est la chirurgie, fondamentalement l’endoscopie via. Certains cas de résection hystéroscopique publiés8, mais chez la plupart des patients, une résection coroscopique ou une cornuostomie laparoscopique est pratiquée. Enfin, on peut trouver des cas publiés de patients dans lesquels une embolisation des artères utérines a été effectuée en tant que traitement de la grossesse interstitielle9-12.
Dans ce travail, nous présentons le cas d’une femme avec une interstitielle La gestation ectopique résolue avec l’administration combinée du méthotrexate et dont l’intérêt est dans les valeurs initiales hormonales élevées, ainsi qu’une taille considérable du sac. En outre, il y avait la limitation de la répétition de la dose du médicament par des contrôles analytiques et le négatif du patient à subir un traitement plus agressif. Malgré cela, nous avons pu observer une évolution favorable.
Cas clinique
Une femme en bonne santé de 28, G3A3, avec 2 avortements spontanés et une interruption volontaire de la grossesse. Il a été admis dans un autre hôpital avec le diagnostic d’avortement différé en semaine 9 + 3 pour effectuer une luminaire d’évacuateur (jour 0), préparation précédente avec misoprostol. En la ecografía transvaginal realizada se describía un endometrio de 23mm, heterogéneo, sin evidencia de saco gestacional y con una imagen sugestiva de mioma intramural de 25mm con focos hipoecoicos en su interior, en la cara posterolateral de fundus uterino, con anexos normales y sin líquido libre. Le β-HCG était de 45,617MU / ml. Après le curetage, il a été soumis à un contrôle clinique et β-hcg. Le patient est resté avec de légères douleurs abdominales, sans signes de péritonisme et présenté les valeurs suivantes de β-HCG: le jour 2, 27.354MU / ml; le jour 4, 24.591MU / ml; Le jour 6, 22,459mu / ml, et le jour 8, 22.389MU / ml. Ce jour-là, un contrôle à ultrasons a été réalisé dans lequel un endomètre fin a été mis en évidence et une persistance de l’image auparavant informée comme Mioma, de 30 × 312mm (figure 1), des annexes normales et une absence de liquide libre.En cas d’évolution des tests de peinture et d’analyse et d’image, le diagnostic possible de la gestation ectopique cornale a été suggéré et la réalisation d’une laparoscopie a été soulevée, que le patient a rejeté. Pour des raisons personnelles, il a signé le haut volontaire et déménagé de ville.
image obtenue par ultrasons transvaginal le jour 8 dans lequel Une image hétérogène de 31 × 30mm est évidente, correspondant à une gestation ectopique dans la corne utérine droite dans une section transversale de l’utérus.
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Le même jour, il est entré dans l’hôpital universitaire Peset de Valencia pour étude et traitement. Les résultats de la lumière d’évacuateur ont été obtenus, qui ont été informés comme non concluants et une biopsie endométriale a été prise, rapporté plus tard comme endomètre avec une réaction décidée du stroma et du phénomène d’Arias-Stella, sans preuve de villus corriaria.
Après avoir discuté des différentes options de traitement, un traitement combiné avec le méthotrexate, local et systémique a été décidé. Une laparoscopie a été réalisée le jour 9, dans laquelle une tumeur au niveau de la corne droite a été mise en évidence, compatible avec la gestation ectopique. La crevaison du sac gestationnel a été réalisée avec un contrôle ultrasonore (ultrasons transvaginal); Une aspiration de lavage du sac a été réalisée pour tenter d’obtenir une villeuse en corriarité, que l’analyse anatomopathologique n’a pas confirmé. 50 mg de méthotrexate intrasaculaire a été administré avec 75 mg de méthotrexate intramusculaire.
après traitement chirurgical, le patient est resté hospitalisé pendant 15 jours avec un contrôle clinique, ultrasons et analytique. Après cette heure, il a disparu le patient, putaminant le contrôle de la maison. Pendant le suivi, il est resté avec douleur dans le réservoir iliaque droit et dans l’hypogastrium, sans signes de péritonisme et avec une tache continue. La valeur de β-hCG avait une baisse progressive. Le jour 17, avec une valeur de β-hCG de 8.576MU / ml, il a été décidé de répéter la dose systémique de méthotrexate et le jour 42, avec une valeur stationnaire de β-hcg de 437 MU / ml, une autre dose a été administrée. du médicament (Figs 2 et 3). Le patient était en traitement avec de l’acide folinique jusqu’à 2 semaines après la dernière dose de méthotrexate; Malgré tout, dans l’analyse de contrôle, il a présenté des chiffres limités pour les leucocytes sanguines (4 000 leucocytes / dl), qui découragaient l’administration de dose dose de méthotrexate dû à sa toxicité de base. L’image ecchographique de la grossesse ectopique a augmenté et a atteint une taille de 53 × 35 mm. En elle, le sac gestationnel de 21 × 26 mm pouvait être vu, entouré d’une structure hétérogène très vascularisée, avec des résistances vasculaires faibles des artères de périphonosphe (Figure 4). Enfin, le jour 130 présentait une valeur de β-hcg
mu / ml et dans l’échographie une diminution de la taille de la grossesse ectopique a été observée, avec 34 × 33 mm, sans la présence de vascularisation artérielle (figure 5).
Evolution de la bêta Gonadotropine chorionique humaine (β-hcg) du diagnostic à sa négativation. Dans ce graphique, vous pouvez voir une chute rapide initiale et, par la suite, une diminution plus lente de l’hormone.
Evolution de la gonadotropine chorionique humaine bêta (β-hcg) de la quatrième semaine jusqu’à sa négativation. Il a une diminution lente mais progressive de l’hormone.
(0,31 Mo).
image obtenue par ultrasons transvaginale le jour 115, dans laquelle la gestation ectopique de 50 × 34 mm est évidente dans la corne utérine droite, dans une section transversale de l’utérus, dont les navires présents, dans l’étude Doppler, un indice de résistance de 0,58 et une morphologie de la vague typique des artères périphoblastiques.
(0.09 Mo).
image obtenue par échographie transvaginale le jour 130, dans lequel le L’image de la grossesse de 31 × 34 mm est évidente dans la corne utérine droite, dans une section transversale de l’utérus, dans laquelle, en plus d’apprécier une diminution significative de taille, les ondes artérielles ne sont plus identifiées dans l’étude Doppler. À ce moment-là, la valeur de la gonadotrophine chorionique bêta humaine est MU / ml.
(0,06 Mo).
discussion
Traditionnellement, le traitement de la grossesse interstitielle a été une hystérectomie ou une résection de cornuole par laparotomie. À l’heure actuelle, grâce à la possibilité d’un diagnostic ultérieur et de la possibilité de traitement médical, ce type de traitement est limité à un nombre beaucoup plus faible de patients dans lesquels, par la gravité de l’image clinique, il n’y a pas d’autre option thérapeutique. Ainsi, dans notre cas, malgré la présentation d’une lente évolution et avoir relativement limité l’administration de dose de méthotrexate plus, la stabilité clinique du patient a permis d’adopter ce type de traitement conservateur, atteignant enfin la résolution du tableau.
Le méthotrexate, couramment utilisé dans la grossesse ectopique, peut être utilisé en appliquant un régime systémique, une injection locale ou une combinaison des deux. Tanaka et al13 sont les premiers qui présentent un étui ectopique interstitial réussi avec plusieurs doses systémiques de méthotrexate. Depuis lors, de nombreux schémas de traitements sont décrits; Le plus courant est celui qui comprend un ou deux tands de 1 mg / kg par jour de méthotrexate, administré par voie intramusculaire ou intraveineuse les jours 1, 3 et 7, avec 7 jours entre les tandas, bien qu’il y ait de nombreux cas traités à succès qui ne réussissent pas Suivez ce même modèle, de sorte que l’administration d’une deuxième dose est nécessaire ou généralement dans les cas où la valeur de β-hcg est supérieure14-17.
dans une révision sur les différentes options du traitement de l’ectopique interstitiel Il est objectif qu’il y ait un taux de guérison de 80% avec ce régime. Le temps moyen ± écart type d’aménorrhée était de 57 ± 22 jours et le plus grand diamètre du sac était de 23 ± 12 mm. La moyenne ± écart type de β-HCG était de 14,141 ± 19,201MU / ml, et est devenue indétectable en 64 ± 43 jours18. Il convient de noter que la défaillance du traitement n’était pas liée à la valeur du temps β-hCG ou d’aménorrhée. En ce qui concerne le traitement avec une injection locale de méthotrexate par la laparoscopie, l’hystéroscopie ou l’ultrasons, le taux de réussite était de 86%. Ces patients avaient une aménorrhée de 54 ± 17 jours et une valeur de β-hcg de 9 007 ± 15,396MU / ml, indétectable à 17 ± 5 jours. Le taux de réussite global du traitement local, systémique ou combiné était de 83%.
Le traitement combiné a été décidé, en appliquant une dose locale et systémique en même temps et plus tard 2 doses de sauvetage. Il faut garder à l’esprit que la valeur initiale de la β-hcg était de 45,617 Mu / ml, un niveau beaucoup plus élevé que la moyenne susmentionnée, et après le lumératé à laquelle il a été soumis initialement était de 22 389 mu / ml, il continue d’être très élevé. . Le temps d’aménorrhée était de 66 jours et le plus grand diamètre du sac gestationnel au diagnostic était de 31 mm. Tout cela pourrait expliquer le temps de résolution la plus haute résolution de β-HCG (130 jours). N’oubliez pas que chez le patient, il n’était pas possible d’administrer un plus grand nombre de doses de méthotrexate en raison des chiffres limités des leucocytes sanguins présentés dans les analyses de contrôle. En outre, la stabilité clinique et le déni du patient à subir un traitement chirurgical ont permis d’adopter une attitude plus conservatrice, rejetant d’autres options de traitement telles que l’embolisation des artères utérines, la résection cornéenne ou les cornostreams.
Enfin, Nous devons souligner que la résolution par ultrasons peut être retardée de plus de 64 semaines5.Cela nous oblige à surveiller le patient au fil du temps en cas de décider d’un traitement médical. Il doit également être pris en compte qu’après la résolution de la peinture et avant une nouvelle grossesse, le risque de rupture utérine est augmenté. Même des cas de rupture à 20 semaines de gestation19 ont été décrits après un traitement chirurgical, mais aussi une rupture utérine à 24 semaines pendant une grossesse après la résolution spontanée d’une ectopique interstitielle20. Par conséquent, les grossesses ultérieures devraient être suivies de manière plus exhaustive à l’habitude, y compris même la possibilité d’une section césarienne élective.
Conclusion
Le traitement de la gestation de cornuelle avec du méthotrexate est efficace dans les cas de fortes valeurs de β-hcg . Une diminution lente de cela n’implique pas un échec dans son traitement.