Artigo original
soins de santé chez les enfants très faible poids de naissance à Montevideo Uruguay: Comparaison entre les secteurs public et privé
Soins de santé de très faible poids de naissance à Montevideo, Uruguay: un Comparson entre secteurs public et privé
Alicia Matijasevichi, Fernando C. Barrosii, Carolina A. FORTEZAIIII, José L. Díaz-Rosselloiv
IMESTER EN ÉPIDÉMIOLOGIE, UNIVERSITÉ FÉDÉRAL BALL, RS, BRÉSIL. Assistant de la clinique, ministère de la néonatologie, Hôpital clinique, Université de la République, Montevideo, Uruguay
Iidoctor en épidémiologie; PAHO / OMS Consultant au Centre d’Amérique latine de la périnatologie humaine et du développement, Montevideo, Uruguay
IIMASTER en épidémiologie. Université de balle fédérale, RS, Brésil
Ivpediatre, Centre d’Amérique latine pour le développement humain (Clap. Paho / OMS) et professeur toxicomane Département de néonatologie, hôpital clinique, Université de la République, Montevideo, Uruguay
Adresse
Résumé
Objectif: comparer la morbidité et la mortalité des enfants de très faible poids au début de Montevideo, Uruguay, pris en charge dans des unités internes du secteur public et privé.
Méthodologie: DelInation longitudinale. Les nouveau-nés de très faible poids à la naissance ont été inclus dans le secteur public de la ville de Montevideo, en Uruguay, né du 1er au 15 au 15/11/1999, à la suite de leur décharge ou de leur décès. L’attention reçue a été comparée, la morbidité et la mortalité chez celles immédiatement transférées à des unités intensives néonatales privées avec lesquelles elles sont restées dans des unités publiques sans être transférées. Résultats: 141 enfants sont nés de très peu de poids à la naissance. 19 enfants ont été exclus de l’étude (morts dans la salle de naissance et 6 nés dans le secteur public transféré aux unités intensives publiques). Sur les 122 enfants inclus, 61 sont restés dans l’unité de l’hôpital public où ils sont nés et 61 ont été renvoyés à des unités privées. L’assistance dans le secteur privé était plus prématurée et plus fréquemment de la dépression néonatale. Cependant, la mortalité dans le secteur public était presque deux fois (ratio de danger 1.8, 95% 1.1-3,4, p = 0,04), fondamentalement chez les enfants de moins de 1 000 grammes (rapport de danger 2.4, 95% CI 1.1- 5,5, p = 0,04).
Conclusion: une évaluation de la prise en charge des enfants de très faible poids a été organisée, assistée dans des unités publiques et privées de Montevideo, Uruguay. Il y avait moins de mortalité chez les enfants assistés dans le secteur privé et certaines preuves que la qualité des soins est meilleure dans ce secteur.
Mots-clés: nouveau-né de très faible poids, soins intensifs néonatals, mortalité infantile, morbidité, enfant Services de santé.
Résumé
Objectif: comparer la morbidité et la mortalité dans un enfant de poids très faible à la naissance. Admis aux unités de soins intensifs publics et privées à Montevideo, en Uruguay.
Méthodes: Design longitudinal. Tout le poids à la naissance très faible Néant dans les hôpitaux publics de Montevideo entre le 1er mai et le 31 octobre 1999, a été inclus dans l’étude et a suivi jusqu’à ce qu’ils soient déchargés de l’hôpital ou sont morts. La qualité des soins et des taux de morbidité et de mortalité obtenus dans des unités de soins intensifs privés ont été partages avec ceux observés dans des unités de soins intensifs publics (nourrissons qui ne transfèrent jamais). Résultats: de 141 nourrissons, 19 ont été exclus de l’étude (13 morts à la salle de livraison et six ont été transférés dans des unités de soins intensifs d’un autre hôpital public). Des 122 nourrissons restants, 61 ont été conservés aux unités de soins intensifs des hôpitaux publics et 61 ont été transférés dans une unité privée. Les nourrissons qui ont été transférés ont préféré moins d’âge gestationnel et ont incrédé la dépression néonatale. Cependant, la mortalité chez les nourrissons traitée des unités de soins d’un hôpital public traitées était CI 1.1-5.5; p = 0,04).
Conclusions: L’état de santé de très faible poids à la naissance Traitée à des unités de soins intensifs d’hôpitaux publics et privés à Montevideo, Uruguay, a été évaluée. La mortalité était plus faible et les soins de santé étaient meilleurs dans les unités néonatales d’hôpitaux privés.
Mots-clés: le nourrisson varie faible poids à la naissance; Soins intensifs, néonatal; Mortalité infantile; morbidité; Services de santé des enfants.
Introduction
Les nouveau-nés de très faible poids (MBPN, moins de 1500 g) constituent un problème de santé publique important pour leur contribution importante à la mortalité infantile et que les survivants ont une morbidité élevée, avec des conséquences importantes dans leur développement physique et intellectuel1; 2.
L’Uruguay a un taux de mortalité infantile de 14,5% pour 1 000 naissances vivantes (1999) et les enfants de MBPN représentent 1,5% des naissances. Les statistiques hospitalières estiment que la mortalité spécifique des nouveau-nés de MBPN est supérieure à 350 pour 1 000, contribuant plus de 50% de la mortalité néonatale dans la ville de Montevideo, capitale du pays. Par conséquent, la mortalité infantile diminuera si le pourcentage de naissances de très faible poids ou le taux de mortalité spécifique de ce groupe est réduit.
Les coûts des soins médicaux de ces petits enfants sont très élevés3; 4 et impliquent une une partie considérable des ressources économiques destinées à la santé de la population. Le coût d’un nouveau-né interné dans une unité de soins intensifs néonataux UMA (UCIN) en moyenne s’élève à sept cents dollars par jour, y compris des soins médicaux, des hospitalisations, des suppléments supplémentaires et des examens.
L’attention de la nouvelle naissance et Les soins intensifs des enfants de MBPN en Uruguay peuvent être réalisés par des institutions publiques ou privées et les familles ayant un pouvoir d’achat inférieur assistent au secteur public. Les enfants nés dans le secteur public et qui ont besoin de soins intensifs peuvent rester dans un hôpital du secteur public ou être envoyés à des centres privés contractés par le ministère de la Santé, en fonction de la disponibilité des lits dans le secteur public. Cette mission est de la décision du personnel administratif et de théorie, elle est indépendante des médecins volontaires qui les aident ou des conditions de santé des nouveau-nés.
profit de cette situation « quasi expérimentale », c’était Décidé de mener la présente étude pour savoir si l’évolution des enfants de MBPN, en termes de morbidité et de mortalité, est similaire dans les centres d’attention publique et privée. L’objectif général de l’étude était de comparer la morbidité et la mortalité des nouveau-nés du secteur public de la ville de Montevideo qui ont été transférés au secteur privé avec ceux qui sont restés internés dans le secteur public tout au long de leur séjour à l’hôpital. Les objectifs spécifiques étaient les suivants: a) décrire les caractéristiques périnatales des deux groupes de nouveau-nés; et b) comparer la morbidité, les traitements reçus et la mortalité entre les deux groupes de nouveau-nés et par des catégories de poids à la naissance.
Méthodes
Une délimitation longitudinale a été utilisée. Ils ont rejoint la population d’étude toutes les nouveau-nées de moins de 1500 grammes nées dans le secteur d’assistance publique de Montevideo du 1er mai au 31 octobre 1999. Les nouveau-nés ont été comparés immédiatement à la naissance à différentes institutions du secteur. Privé pour compléter son traitement avec des nouveau-nés qui est resté dans le secteur public, sans être transféré, décharge ou mort.
Chaque nouveau-né a été identifié à la naissance en enregistrant les naissances de chaque institution (livre de livraison) et le même suivi a été suivi jusqu’à La décharge finale de l’unité de soins intensifs néonatales ou de la mort.
Les informations de l’étude ont été extraites des records sociaux de l’institution où il est trouvé le nouveau-né – clinique – et a été copié sur les données Formulaire de collecte. Cela consistait en un questionnaire condescendant et de condition préalable, adapté de la forme utilisée dans les unités de soins intensifs néonatales du réseau de collaboration VERMONT-OXFORD5. Chaque formulaire a été lancé à la naissance du nouveau-né, à jour de 28 jours et au moment de la décharge finale ou de la mort.
Ceux-ci ont été achevés par huit infirmières universitaires spécialement formées, supervisées et coordonnées par le Comité de néonatologie du Collège de soins infirmiers professionnels de l’Uruguay, qui couvrait toutes les maternités de Montevideo. Ils étaient responsables du recrutement de nouveau-nés, du remplissage complet du formulaire de collecte de données et de la fourniture du formulaire au superviseur du Comité néonatal une fois que le nouveau-né a été déchargé de manière définitive de l’institution ou transféré à une autre institution pour compléter son traitement. Chaque forme a été vérifiée par l’ensemble du remplissage des éléments et la cohérence des données par le superviseur du Comité de néonatologie et l’un des principaux enquêteurs (CF).
Les formulaires complètes ont été renversés d’une base de données spécialement Conçu dans l’info EPI. Version 6.0.
L’étude a été approuvée par le ministère de la Santé publique de l’Uruguay et par les autorités des institutions publiques et privées qui sont intervenues dans l’étude.
Le travail sur le terrain a été effectué entre les mois de mai 1999 à février 2000, par mois au cours de laquelle le dernier nouveau-né qui intégré l’étude a été rejeté de l’unité de soins intensifs.
Variables périnatales, du processus d’attention (traitements effectués dans la salle de naissance et les UCINS) et des variables du nouveau-né.
a été défini comme poids à la naissance, mesuré dans la maternité. Le calcul de l’âge gestationnel était basé le premier jour de la dernière période normale, car il n’a pas été compté dans tous les cas avec une échographie effectuée au stade précoce de la grossesse. En l’absence de la dernière date de menstruation normale ou en présence de doutes, l’échographie effectuée dans le premier trimestre de la grossesse a été utilisée. Si ces données n’étaient pas comptées, l’âge gestationnel du nouveau-né a été estimé à l’examen physique à la naissance à l’aide de la méthode d’examen physique6.
restriction de la croissance intra-utérine a été définie si le poids de la naissance du nouveau-né était inférieur à celui du nouveau-né. Le centile 10 des courbes de croissance du nouveau-né unique de Williams et de Coles.7, pour un âge gestationnel et un sexe.
Le contrôle prénatal a été défini lorsque la mère a reçu des soins prénatals, quelle que soit sa réservation.
Concernant l’administration des corticostéroïdes antenlataux (bétaméthasone, dexaméthasone ou hydrocortisone) à la mère afin de démarrer la maturation pulmonaire fœtale, il a été défini «série corticostéroïde» lorsque la naissance s’est produite après 24 heures d’administration d’une dose de l’un de ces corticostéroïdes. ou avant 7 jours de la dernière dose. Le traitement a été défini comme partiel, lorsque la naissance s’est produite avant 24 heures de gérer la première dose de corticostéroïdes ou après 7 jours de gérer la dernière dose.
Une aide à la ventilation mécanique a été définie (AVM) ou une pression positive continue. Par Dispositif Nasal (CPAP) Si à tout moment, depuis que la salle de naissance est sortie de la salle de naissance, le nouveau-né nécessitait l’un de ces traitements.
En ce qui concerne le traitement par l’indométacine, une utilisation prophylactique a été envisagée s’il a reçu ce médicament dans les 24 premières 24 heures de vie et à une utilisation thérapeutique s’il l’a reçu à tout moment après les 24 premières heures de vie.
L’utilisation de l’oxygène a été définie à 36 semaines s’il a reçu de l’oxygène au moment où il a eu 36 semaines d’âge post-encombrant.
En ce qui concerne les pathologies présentées par les nouveau-nés, les diagnostics ont été considérés comme effectués. par les médecins de la traite qui étaient à l’histoire clinique des nouveau-nés. Les malformations congénitales ont été définies la présence d’un ou plusieurs défauts congénitaux majeurs. Des défauts congénitaux mineurs ont été considérés comme suit: une fissure labiale isolée, un bot de tarte, une désplasie de la hanche congénitale, une sindactilie, des hypospadies et des cadrans artérioso persistants.
a été défini en fin de sepsie la présence d’un agent pathogène bactérien (pas de contaminant non attentionné) dans les cultures de Fluide sanguin ou cérébrocendinal après le troisième jour de la vie.
Dans la classification de l’hémorragie intracrânienne, il a été défini sans saignement lorsque l’échographie de transferge a été effectuée sans preuve d’hémorragie et sans évaluation lorsque ledit examen n’a pas été effectué. Au cours de votre hospitalisation.
Les degrés d’hémorragie intracrânienne ont été classés selon les papiles et les collaborateurs8.
L’analyse bivariative a été réalisée déterminant la prévalence de chacune des variables étudiées parmi les nouveau-nés servis dans la secteur privé et secteur public. Des courbes de survie ont été réalisées pour les nouveau-nés servis dans des secteurs public et privé pour différents groupes de poids à la naissance. Les résultats ont été analysés avec la régression Cox selon le modèle hiérarchique présenté à la figure 1.
dans le processus de sélection de la confusion possible Facteurs Le niveau de signification de 0,2 a été utilisé pour éviter l’exclusion des variables potentiellement importantes. Pour l’analyse statistique, les programmes Stata 6.0 et SPSS 8.0 ont été utilisés.
résultats
Au cours de la période d’étude, 141 enfants de moins de 1500 grammes sont nés 140 dans le secteur public d’assistance de Montevideo et une à la maison, qui après la naissance a été transférée à une unité du secteur public. Les 13 nouveau-nés ont été exclus de l’étude, qui sont décédés immédiatement à la naissance dans la salle de naissance, 5 nouveau-nés du secteur public qui ont été transférés à un UCIN du secteur public et à une naissance de la maison. De cette manière, la population étudiée était composée de 122 enfants nés dans le secteur public, dont 61 ont été transférés au secteur privé pour un traitement intensif et 61 restés dans le même hôpital public de naissance à la décharge finale.
Dans les tableaux 1 et 2, la distribution des variables étudiées et les nouveau-nés selon le secteur de l’hospitalisation sont présentés. Les nouveau-nés qui ont été envoyés au secteur privé étaient plus prématurés que ceux qui sont restés dans le secteur public et ont présenté moins de fréquence de retard de croissance intra-utérine. En outre, ils ont reçu des corticostéroïdes moins prénatals et ont présenté une plus grande fréquence de la dépression néonatale à la cinquième minute de la vie. En ce qui concerne le traitement reçu dans la salle de naissance, les enfants envoyés au secteur privé ont reçu plus de mesures de réanimation – oxygène, réanimation avec masque et intubation endotrachéale.
en ce qui concerne le traitement reçu Dans les unités de soins intensifs néonataux, les nouveau-nés assistés dans le secteur privé ont plus souvent reçu une indométhadacine prophylactique et ont tendance à recevoir plus fréquemment le CPAP nasal et le traitement de l’oxygène plus prolongé.
Les deux groupes nouveau-né ont présenté des pathologies similaires sur la fréquence , à l’exception de la fin de la sepsie, qui a révélé une tendance à être plus fréquente chez les personnes assistées dans le secteur privé. Les nouveau-nés de ce groupe ont également montré une tendance à des séjours hospitaliers plus longs et un poids plus important à 36 semaines d’âge post-encombrant.
peut être observé dans le tableau 3 qui, chez les nouveau-nés ayant du poids au moins 1000 grammes, la mortalité Tout au long de la période d’hospitalisation était presque deux fois plus nombreux dans le secteur public, par rapport à ceux de la catégorie de poids égale traité dans le secteur privé. Aucune différence n’a été trouvée dans la mortalité dans le groupe de poids à la naissance entre 1000 et 1499 grammes.
Le modèle a été utilisé dans l’analyse hiérarchique Cela est observé à la figure 1 de contrôler les effets de ces variables qui ont montré une distribution différente chez les nouveau-nés. L’analyse de la régression de la COX a été effectuée en évaluant la vitesse de survenue du résultat – la mort du nouveau-né.
comme observé dans le tableau 4, dans l’analyse brute de tous les nouveau-nés étudiés, il n’était pas évident risque de mort. dans le secteur public. Cependant, dans l’analyse ajustée, les nouveau-nés assistés dans le secteur public ont présenté une mortalité plus élevée que les nouveau-nés assistés dans le secteur privé (ratio de danger 1.8, 95% CI 1.1-3.4).
pour le nouvel élan de moins de 1000 grammes est observé dans le tableau 5 que la mortalité était d’environ deux fois et une moyenne plus élevée dans le secteur public, à la fois en analyse brute et ajustée.
à la figure 2 Les courbes de survie sont observées pour les nouveau-nés de moins de 1 000 grammes du secteur privé et du secteur public au cours des 60 premiers jours d’hospitalisation. Il est observé qu’il n’y avait pas de différences dans les courbes de survie pour le secteur public et privé au cours des 5 premiers jours de la vie. Par la suite, ils se distinguent sous une forme notable, avec une plus grande probabilité de survie pour les nouveau-nés servis dans le secteur privé.
Un problème possible de l’étude était le manque de pouvoir causé par le petit nombre de cas analysés. Cependant, les résultats trouvés sont importants, car ils diagnostiquent la situation actuelle des soins néonatals et marquent les tendances des directives sur la voie d’améliorer la qualité des soins des services néonataux.
L’étude ne fait pas Intervention randomisée, mais l’avantage d’une conception naturelle « quassiexpeal » a été utilisée, une fois que les enfants de MBPN nés dans le secteur public de Montevideo ont été gérés théoriquement dans le secteur public ou transférés pour le secteur privé en fonction de la disponibilité des lits.
En analysant les résultats, il a été observé que les enfants des deux groupes étaient très différents, ce qui nous a permis de penser que l’affectation que nous semblions presque aléatoires, aurait pu vraiment avoir obéi d’autres critères. Nous ne pouvons pas éliminer la possibilité que les médecins renvoient le secteur privé aux enfants qui semblaient plus graves et qui avaient besoin d’un niveau d’attention plus élevé. Ainsi, les enfants transférés au secteur privé ont présenté des conditions associées à un risque accru de décès: elles étaient plus prématurées, elles ont reçu moins de corticostéroïdes prénatals et ont présenté des fréquences plus élevées de la dépression néonatale à la cinquième minute de la vie. En outre, dans ses entités enfants assistés dans le secteur privé ont été exposés à un transfert immédiat à la naissance, un événement qui aurait pu accroître leur morbidité et leur mortalité9-11. Cependant, il n’y avait aucune différence de mortalité entre les deux groupes de nouveau-nés dans les cinq premiers jours de la vie.Ils ont également présenté des séjours hospitaliers plus longs – pour leur plus grande survie, avec une fréquence plus élevée de la fin de la septicémie – peut-être liée à la plus grande durée d’internement ou à une plus grande précision dans les méthodes de diagnostic, ainsi que des fréquences plus élevées d’utilisation de l’oxygène à 36 semaines d’âge post-conceptionnelle.
Malgré les nombreuses affections défavorables, la mortalité des nouveau-nés, et principalement de celles de moins de 1 000 grammes du secteur privé, était inférieure à celle du secteur public, survivant 52,2% des enfants servis dans le secteur privé comparativement à 16,7% des enfants aidés dans le secteur public.
fréquences dans l’utilisation de technologies et de traitements – Utilisation de la tensioactif, diagnostic de l’hémorragie intra crânienne et des canaux – ils ont tendance à une utilisation accrue dans le secteur privé Secteur, peut-être en rapport avec la plus haute fréquence de la prématurité chez les enfants assistés dans ce secteur. Les résultats des soins néonatals – mesurés en mortalité à la qualité que la qualité des soins de santé dans les UCIS privés est plus élevée.
L’étude la plus détaillée de la causalité est possible et l’observation de ces résultats pour de plus grandes périodes peut avoir une plus grande puissance de conclure sur la qualité des soins fournis dans l’OICI publique et privé. De cette manière, les facteurs qui augmentent le risque d’enfants de très faible poids à la naissance dans le secteur public peuvent être déterminés avec une plus grande précision. Après un diagnostic plus précis, les problèmes de correction des problèmes peuvent être pris par le ministère de la Santé publique.
Remerciements
aux caps par la bourse d’études attribuée pour rendre la maîtrise à l’Université fédérale de Balls à Dras.
Alicia Matijasevich et Caroline A. FORTEZA .
au comité de néonatologie du Collège de soins professionnel d’Uruguay qui collaborait avec la collecte d’informations.
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