Magazine Gastroentérologie du Pérou – Volume 15, Nº1 1995
Contribution spéciale Sepsis intra-mariée: manipulation chirurgicale dr. Yvan M. Vojvod¡c Hernández *, Dr. Hugo A. Marroquín Valz. Résumé
La sepsie intrabdominale est une Image clinique de la présentation fréquente dans les services hospitaliers, la gravité extrême et les conséquences handicapées telles que les chocs septiques et l’échec organique multisystemique. Il provient de la présence de germes et / ou de toxines de la cavité abdominale, intra ou rétropéritonéale, il a donc une variété de causes étiologiques. La physiopathologie est en mise à jour permanente. Le diagnostic clinique est souvent difficile et l’aide avec des images est importante.
Le traitement est basé sur les mesures thérapeutiques de la thérapie antibiotique, du support nutritionnel, de la ventilation et de l’hémodynamique.
Cependant, la pierre angulaire dans la gestion de cette image est le chirurgical. C’est le but de cet examen d’identifier les causes principales et de décrire les techniques et les stratégies qui comptent le chirurgien dans la salle d’opération.
Mots-clés: sepsie intrabdominal, infections de chirurgie, péritonite, abcès, lavage péritonéal, détente.
Résumé
La sepsie intrabdominale est un trouble clinique fréquent chez les patients hospitalisés présentant un choc septique sévère et une chute biologique multisystem. T commence par la présence de germes ou de toxines de la cavité abdominale elther intra ou rétropéritonéale. La pathophysiologie n’est pas encore totalement comprise. Clinique! Diagnostic Plusieurs fois sont difficiles et l’imagence Les aides sont importantes.
Le traitement est basé sur la répétition d’antibiotiques, de soutien nutritionnel, de sida ventilatoire et hémodymanique. La clé de voûte de la gestion est la chirurgie. Cette revue détaille les principales techniques et stratégies du chirurgien dans la salle opérationnelle> rév. Gastrorent. Pérou 1995; 15 (1): 62-73
Introduction Sepsis intrabdominal (SIA) est une image clinique caractérisée par la réponse de l’invité (image septique) à la suite de la présence de germes et / ou de toxines d’une focalisation infectieuse situé dans la cavité abdominopélovique. L’esprit intra et rétropérironéal, la gravité extrême et les conséquences faibles telles que les chocs septiques et la défaillance organique multisystèmes (FOMES). Habituellement, la pierre angulaire dans le traitement de cette peinture, contrairement aux autres lieux de foyers septiques, est le chirurgical1. Ce n’est généralement pas un problème de discussion qui concerne l’aspect du soutien du patient, s’appelle-lui-lui-même hydroélectrolytique, ventilatoire ou nutritionnel. Le problème est généralement présenté au moment de la décision lorsqu’un patient doit être exploité et quelle est la procédure à effectuer. Ceci est malgré que les indications sont connues par des intensivistes, des cliniciens et des chirurgiens, la décision chirurgicale est un défi constant. D’une part, l’insistance d’un groupe de médecins afin que le patient soit exploité et d’autre part, préconisant la facultative pour la présente loi à ne pas être effectuée. De la même manière, avec le patient de la salle d’opération, les décisions à prendre plusieurs reprises sont controversées à l’avis des différents groupes de chirurgiens relativement à certains aspects de la gestion chirurgicale. Ces aspects déterminent que le sujet de la SIA présente un intérêt pour les cliniciens et les chirurgiens, de la motivation à examiner ce sujet.
Le diagnostic et le traitement des patients atteints de SIA continue d’être un problème difficile. En dépit des innombrables avancées médicales au cours des dernières décennies, la morbimortalité de la SIA reste de manière impressionnante, entre 20% et 100%, dans la plupart des séries, selon ce pourcentage, de l’âge du patient, du temps de maladie, de l’origine de la sepsie , ainsi que le nombre d’organes commis à une défaillance organique multisystèmes2.
SIA peut être produite par des causes très diverses, d’un processus inflammatoire aigu situé dans l’un des organes de l’abdomen, tels que la vésicule biliaire, l’annexe Cecal, l’utérus ou le côlon, à une péritonite généralisée de toute cause, telle qu’une complication des images mentionnées ci-dessus ou par une solution de continuité du traumatisme gastro-intestinal ou génital, soit par traumatisme, soit de l’utérogène (forage utérin). La péritonite a été la cause d’une infection intrabdominale de 18% à 30% des personnes soumises à une exploration chirurgicale. Il existe essentiellement deux types de péritonite: primaire et secondaire.Le premier se trouve généralement chez les patients atteints d’ascite de cirrhose ou de syndrome néphrotique et est généralement causé par le pneumococcus ou les bactéries à gram-négatif. Il s’agit d’une image qui ne nécessite pas de traitement chirurgical et n’a pas de rupture associée de barrières anatomiques normales3.
dans la péritonite secondaire, l’infection provient de lésions de tractus gastro-intestinales (appendicite, d’entérite tubienne perforée), de tractus génitoprandes (forage utérin, Avortement septique), arbre biliaire (cholécystite aiguë) ou pancréas (abcès pancréatique) et est associé à une inflammation péritonéale diffuse. Dans le tableau n ° 1, nous pouvons apprécier les statistiques de Sinanan et Cols4, en 1984, dans 100 laparotomies.
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Tableau n ° 1 |
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| Positifs | 81 |
| abcès unique | 27 |
| multiples abcès | 18 |
| ascites infectés | 2 |
| péritonite diffuse | 7 |
| perçage de visse | 8 |
| nécrose | 13 |
| négatif | |
| total | 100 |
Abscesses ont été une cause de SIA de 55% à 61% des cas de cas05, la plupart d’entre eux émergent comme une complication d’une opération effectuée sur l’abdomen. Il existe quatre causes de la formation d’abcès intrabdominaux:
(1) ceux qui sont formés à la suite de la résolution d’une péritonite diffuse. EX. Abcès subfrenonique Après une péritonite généralisée.
(2) Ceux qui résultent de la rupture de la barrière anatomique du tractus gastro-intestinal bloqué avec succès par des mécanismes de défense péritonéale. EX. Abcès arrière à la diverticulite.
(3) Ceux qui se développent dans un courtion solide d’une diffusion lymphatique ou hématogène d’une fosse septique lointaine. EX. Abcès hépatique.
(4) Abscès rétropérironéal à la suite d’une infection primaire ou d’une inflammation de l’un des viscères rétropéritonéal, suivi d’une contamination bactérienne secondaire. Ex. Abcès pancréatique.
Lorsque la SIA est présentée dans un patient postopérado, les causes les plus fréquemment trouvées dans la relapaomie sont des abcès résiduels, des déhiscences anastomotes et une nécrose ischémique. La SIA ne doit pas être négligée par des traitements chirurgicaux primaires incomplets, tels qu’une appendicite aiguë non diagnostiquée dans un patient qui est cholécysé par le diagnostic de cholécystite aiguë de la cholécystite aiguë. Diagnostic clinique de SIA6.7
car le spectre SIA varie de une péritonite aiguë progressive à un abcès intra-abdominal indolent, l’histoire peut être complètement différente.
maladie précédente, symptômes chroniques, chirurgie antérieure ou thérapie antibiotique et changements de poids, appétit et température sont des données importantes mais rarement diagnostiques.
Bien que l’examen physique soit généralement suggestif, les résultats sont souvent assez incertains, alors la thérapie chirurgicale ne peut être engagée que sur ceux-ci et où le diagnostic devrait nécessairement être confirmé avec un examen auxiliaire de procéder à la chirurgie.
Vous devez suspecter infections intrabdomales dans chaque sujet qui a SID ou soumis à une chirurgie abdominale ou qui a présenté un traumatisme dans la même région. Vous devez également soupçonner des infections intrabdominales chez les personnes qui ont été sous forme de choc et ont reçu des transfusions de plus de sept litres de sang88.
Après une laparotomie, la sepsie peut être présentée comme une combinaison de certaines caractéristiques suivantes: Haute ou basse température, tachycardie, hypotension, œdème pulmonaire ou systémique, hyperventilation avec hipocapnène, confusion mentale, nombre de leucocytes élevés ou réduits, diminution de la plaque comptant avec ou sans preuve de la coagulation intravasculaire disséminée. La fosse septique se trouve dans les poumons sur les voies urinaires ou dans l’abdomen. L’examen clinique et les enquêtes de laboratoire appropriés identifieront généralement les sources d’infection respiratoire, urinaire ou autre source, mais le diagnostic de la SIA est souvent plus difficile4 9 10 11.
Boîte # 2
Recherches de ré-exploration12
Les résultats cliniques ne sont pas spécifiques et peuvent être masqués dans le patient postopéré. Hinsdale et Jaffe12 (tableau n ° 2) a mené une étude de 87 ré-explorations abdominales chez 77 patients constatant qu’il n’y a pas de signe clinique qui concerne 100% avec la présence de SIA (tableau n ° 3). Tous ont, haut ou bas, de ne pas se rapporter à une boîte de sepsie d’origine abdominale.
boîte # 3
constatations physiques dans 79 Laparotomies positives12
Cependant, la sensibilité de la paroi abdominale, de la fièvre et de l’illueus paralytique sont très suspects13.
Avancement dans la course ou des patients critiques dans des unités de soins intensifs (UCI) et l’apparition de nouveaux antibiotiques ont déterminé que de nombreux signes classiques et symptômes sont atténués ou qui évitent un résultat fatal et précoce de ceux-ci, le patient peut donc développer une insuffisance d’un organe, comme le poumon, le foie ou le rein, constituant la première manifestation d’une sepsis, qui évolue ensuite vers FOMES, dont la physiopathologie est mieux comprise 14.
Dans l’étude Ferrarris14, chez 23 patients ayant une défaillance d’un organe qui a précédé les Foms 17 d’entre eux ont présenté une cause intra-abdominale de la table septique, mais seulement 11 signes cliniques de l’abdomen aiguë (tableau n ° 4). De manière à ce qu’il soit clair, il est clair que la défaillance d’un organe qui précède les Foms est en corrélation d’un degré élevé de sensibilité avec la présence de sepsie d’origine abdominale.
| Tableau n ° 4 | |||
| 1 ° Sitema organique qui a échoué | Nombre de patients présentant un abdomen aigu préopératoire | Nombre de patients Aucun abdomen aigu préopératoire | total |
| pulmonaire | 6 | 8 | |
| snc | 1 | 3 | |
| rénal | 2 | 4 | |
| gastro-intestinal | 1 | 1 | 2 |
| Total | 11 | 12 | 23 |
de nombreuses techniques radiographiques ont été développées dans les derniers S années, dont certaines sont particulièrement utiles dans le diagnostic d’infections localisées. Les rayons X simples de l’abdomen ou de la poitrine sont généralement insuffisants pour un diagnostic précis, bien que la présence d’aspect extérieur, de liquide, d’oise ou d’atelectasias devait alerter le clinicien d’une puissance, intrabdominal événement16. L’échographie abdominale peut être effectuée avec une grande vitesse, est une étude bon marché et peut être pratiquée à l’ICU. Cependant, dans le cas des drènes et des trous entéropostomie, des problèmes particuliers surviennent et la précision de la méthode dépend dans une large mesure de la pratique de l’OMS. Même dans des circonstances optimales, sa précision n’est que de 50 à 60% 5 11 11 16.
Tomographie axiale calculée, selon de nombreux auteurs, est la technique la plus précise sans pénétration du corps, pour le diagnostic d’abcès ou d’autres accumulus de liquide dans l’abdomen . Cependant, la méthode est chère et il est essentiel de mobiliser le patient. La précision de l’étude passe entre 90 et 95% 5 11 16.
Indication du temps chirurgical
Les indications à prendre à la salle d’opération à explorer L’esprit chirurgical Un patient est présenté dans le tableau 5. La présence de constatations physiques compatibles avec l’abdomen aiguë, le rebond positif, la résistance musculaire chez un patient atteint de la sepsis, récente ou non, ne sont généralement pas des problèmes pour prendre la décision.
Boîte # 5
Indications chirurgicales chez les patients atteints de SIA
Abdomen aigu
Diagnostic Par images d’abcès
Défaillance d’un organe unique
Échec organique multisystemique
Drainage suspect
Les problèmes commencent par le chirurgien lorsque chez un patient avec une clinique de sepsis et qui ont jeté des autres septiques Les projecteurs, nous ne trouvons pas de signes d’abdomen aigu et nous n’avons pas la possibilité de mener une étude par des images, en particulier chez les patients présentant une période postopératoire. C’est alors où nous devons garder à l’esprit certaines lignes directrices 17: 1) La défaillance d’un organe devrait être l’indication d’explorer un patient ayant un antérieurement chirurgical. POLK18 a démontré cette proposition avec des données très convaincantes, ceci est basé sur le susmentionné, que la défaillance organique précède la présence de l’abdomen aigu.
2) La présence de fomes et / ou s’aggrave, tombe de son propre poids. Nous pensons que c’est l’indication plus discutée entre les cliniciens, les intensivistes et les chirurgiens. Il ne sera jamais trop tôt pour décider d’une opération 51 sera toujours en retard pour ne pas l’avoir fait auparavant. Knaus19 dans une brillante étude multicentrique aux États-Unis qui a été confirmée par l’école française, démontre l’augmentation de la mortalité à une proportion directe au nombre d’organes commises dans la FOMES, au nombre de jours de maladie et également à l’âge du patient , qu’il les divise en mineurs et plus de 65 ans. Ce travail, qui se reflète dans une table, nous dit qu’un patient de moins de 65 ans, avec un seul organe compromis avec une seule journée de maladie, a une mortalité moyenne de 16% et que le patient avec les mêmes caractéristiques mais plus de 65 ans a une mortalité de 32%. Si chez ces mêmes patients, le temps de la maladie augmente à 5 jours, la mortalité augmente respectivement de 35 et 53%. Par conséquent, ceux-ci s’excusent comme « il améliorera la pression » « , » « qu’elle urine un peu plus » « , » mettre à l’hématocrite « , ils n’ont aucune raison d’être à la lumière de ces démonstrations.
3) Présence de matières suspectes. , fondamentalement pus, par des drains abdominaux.
En venant en conclusion, nous pouvons prendre la boîte d’hindsale12, où une algorithme de la procédure est faite pour indiquer une laparotomie exploratrice chez un patient avec suspicion de la sepsie intrabdominale (tableau n ° 6).
Image # 6
ALGORITHM chez les patients atteints de SIA
Traitement de la pierre angulaire Le traitement de la SIA est le drainage de la fiche foncée et / ou de l’élimination de toute source d’infection continue. Le traitement de soutien et le traitement par voie parentérale ont un rôle complémentaire important.
Traitement de soutien
Tous les patients atteints d’une infection intrabdominale doivent être considérés comme gravement malades. Par conséquent, il est nécessaire de donner une livraison optimale et une utilisation de l’oxygène. Cela exige des examens cliniques fréquents et une surveillance envahissante pour assurer la perfusion tissulaire, évaluer la nécessité d’un soutien ventilatoire et réagir aux changements induits par le processus dynamique d’infection.
une perte de fluides vers la cavité péritonéale entraîne souvent une hypovolémie, compliquée Avec une vasodilatation périphérique, entraîne une hypoperfusion de tissu marquée. Les mesures correctives doivent être instituées, y compris la mise en place d’un chemin veineux central, l’administration des colloïdes, des cristalloïdes, du sang et des vasopresseurs si nécessaire20.
En raison de facteurs mécaniques (réduction de l’excursion diaphragmatique et de la douleur) et du syndrome de la détresse adulte respiratoire induite Par la libération d’endotoxines, l’hypoxémie est courante chez les patients atteints de péritonite. Le soutien ventilatoire peut être nécessaire pour le temps variable 12. Les patients présentant des infections intrabdominales ont des exigences endocrines et métaboliques similaires à brûlées et peuvent avoir une demande métabolique reposante de 40% au-dessus des valeurs attendues. Ce déficit ne doit pas être rétabli avec des contributions caloriques comprises entre 3 000 et 4 000 calories par jour avec le soutien de la nutrition parentérale, peut conduire à un cercle vicieux (tableau n ° 7).
Image # 7
cercle vicieux en Sia
Il existe également des niveaux élevés de glucocorticoïdes, de catécholamines, d’insuline et de glucagon en circulation. L’altération du métabolisme des lipides et des glucides est associée à une mobilisation massive d’acides aminés des muscles périphériques.Dans une tentative d’inverser la consommation musculaire, des infusions d’acides aminés ainsi que des préparations lipidiques et des glucides ont été proposées comme des mesures efficaces pour économiser des protéines de patients massivement cataboliques. Étant donné que la demande calorique des patients atteints d’infection intrabdominale est élevée et que l’intégrité du tractus gastro-intestinal est violée, l’hyperalimentation parentérale est nécessaire et indispensable 21 22 23.
En outre, le support sera fourni à chacun des systèmes qui Entrez une insuffisance comme l’installation de FOMS.
Traitement antibiotique 24 25 28 29 30 31
La thérapie antibiotique doit être intégrée dès que l’infection intrabdominale est diagnostiquée et des échantillons de fluide péritonéal doivent être pris pour un gramme et une culture d’aérobic et d’anaérobies dans une seringue bouchée et sans air. La thérapie empirique est la règle, car l’isolement, l’identification et le test de la sensibilité antibiotique in vitro de multiples colonies de bactéries engagées dans une infection intrabdominale prend souvent plusieurs jours.
coliformes et anaérobies, en particulier les bactérioïdes fragilis, ils sont les plus importants dans la L’infection intrabdominale de l’origine intestinale, biliaire ou pancréatique et la sélection d’antibiotiques doit être acceptée de: 1) un aminoglycoside qui agit contre les coliformes: a) gentamycine, 3-5 mg / kg, en 3 doses, EV .
B) Amikacin, 15 mg / kg, 2 doses, ev.
C) Tobramycina, 3-5 mg / kg, en 3 doses, EV.
2) Plus un deuxième agent agissant contre des anaérobies:
a) chloramphénicol, 1 gr e ev toutes les 8 heures.
B) Clindamycine, 600 mg toutes les 8 heures, EV.
C) Metronidazole, 500 mg toutes les 6 heures, EV.
D) Cefoxitime, 2 gr toutes les 6 heures, EV.
ou e) Ticarcifine, Mezlokilline ou Piperaciline, 3-5 GR. Toutes les 4 à 6 heures (généralement 18 gr par jour).
Les facteurs suivants peuvent influencer le schéma sélectionné: 1) réajustement de la dose d’aminoglycoside s’il y a une insuffisance rénale.
2) Cefoxitime peut être utilisé comme agent unique en raison de son activité contre les coliformes et des anaérobies, ainsi que sur le céfotétan, le cfmetazole et le Ticarcilin dans des infections de gravité légères à modérées.
3) Dans des infections graves, une céphalosporine et un métronidazole de troisième génération est une association adéquate, notamment Lorsqu’il soupçonnait la présence de germes résistants.
4) Considérez que Enterococcus est un germe relativement fréquent dans une infection intrabdominale et prend donc en compte la possibilité d’associer l’ampicilline à la couverture antibiotique32
5) des nouveaux antibiotiques, El Imipenen est une drogue très active contre des anaérobiens, y compris B. Fragilis, Bacilli aérobic négatif et négatif à Gram-négatif et Enterococcus. Il peut être utilisé comme agent unique dans la sepsie intrabdominale sévère.
Les fluorquinolones (ciprofloxacine, deloxacine) ont une excellente activité contre les bacilles négatifs grammes, de sorte qu’elles doivent être considérées dans (traitement de la sepsie sévère.
6 ) Dans la septicémie d’origine gynécologique, les anaérobiens prédominant principalement de Clostridium, la présence de Subtilis Bacilus n’est généralement pas aussi importante que dans l’origine intestinale. Dans ce cas, l’indication de la pénicilline g sodique est une bonne alternative.
7) N’oubliez pas que l’antibiotique doit être administré tant qu’il y a de la fièvre, de la leucocytose et / ou de la déviation gauche. Dans un traitement de 5 jours lorsque ces paramètres ne cèdent pas une collection non égouttée ou une infection extra-abdominale insuffisamment traitée.
Gestion chirurgicale
La gestion chirurgicale est basée sur les conclusions du chirurgien, que vous pouvez choisir une ou plusieurs des alternatives suivantes:
1. Supprimer les sources de contamination:
Ceci est fait lorsque nous faisons face à une partie du tube digestif qui perpétue une pollution à la cavité péritonéale.
Cela se produit généralement avec: a) de forage ou une solution de tube de continuité digestive (perforation tubique , Diverticulite, ulcère peptique perforé). o B) face à la nécrose, partielle ou totale, d’un organe.
c) bio gravement infecté.
Pour ces patients, nous avons les options suivantes:
i) Ostomies: Ils sont parfaitement indiqués dans les perforations de l’intestin en vrac (diverticulite compliquée), dans des procédés inflammatoires graves de la distale iléon (forage tífica) ou dans des résections de colon où les anastomoses primaires ne sont pas recommandées car il est associé à des abcès ou de péritonite.
ii) sutures primaires33: surtout dans les perforations, après la reprise des bords, quand ils sont uniques, de petite taille (moins moins de 1 cm), situé dans l’estomac ou de l’intestin grêle avec des tissus viables et peu enfichables. C’est ce qui se trouve souvent dans les ulcères peptiques perforés ou dans des perforations de tuteurs uniques34. Cette procédure, évidemment, n’est pas recommandée pour les lésions intestinales à faible intestin.Ni pour des blessures multiples, des bords avec des tissus indisponibles et un diamètre supérieur à 2 cm.
III) Les résections recommandées lorsque la cause de la sepsie abdominale est un organe avec une inflammation aiguë et / ou une nécrose, une approche chirurgicale facile et dont la suppression n’entraîne pas de troubles post-patient (appendicite, cholécystite, ischémie mésentérique, diverticulite).
IV) Nécrosectomies et enlèvement: Il convient de mentionner l’élimination des tissus non viables de ces organes qui ne répondent pas aux exigences susmentionnées pour être réséqué. L’exemple le plus clair est la pancréatite aiguë.
2. Le drainage des collections
Ceux-ci peuvent être des abcès, ces collections de pus qui sont situées dans toute enquête de la cavité péritonéale, dans le foie, dans le pancréas ou dans les annexes des organes génitaux féminins. Les collections sont également considérées comme une infection, toujours secondaire, de fluides organiques dans des conditions de stase en raison de l’obstruction du conduit qui les canalisent, comme exemple, nous avons une cholangite ou une pionophrose. Dans ce dernier groupe de patients, la gestion chirurgicale consiste à éliminer l’obstruction (par exemple, éliminant le calcul dans une cholécolithiase) ou dériver le fluide à l’extérieur au moyen de sondes ou de draines (par exemple, une cholédicotomie avec un drain de kehr ou une néphrostomie). De là, nous vous référerons exclusivement aux abcès35 36.
Une collection de pus peut être drainée de trois manières: le transfert transperitonéal, extrapéritonéal et percutané sous des orientations tomographiques ou ultrasons. La voie transperitonéale, la chirurgie ouverte, présente l’avantage que l’infection n’a pas besoin d’être située en préopératoire, et plusieurs projecteurs ou une infection diffusée peuvent être drainées. Par conséquent, il est indiqué lorsqu’il existe plusieurs abcès, ou un seul qui n’a pas été correctement localisé, ou lorsque le patient est hémodynamiquement instable37.
L’itinéraire extrapéritonéal présente des avantages et des inconvénients similaires que le drainage percutané. Cela nécessite un emplacement précis de l’accent sur une infectieuse, provoque moins de perte de sang et l’intestin est moins souvent endommagé. Pour effectuer le drainage avec cathéter percutané, le patient doit être stable hémodynamique, l’abcès doit être contigu avec la paroi abdominale de manière à ce que l’aiguille ne soit pas à traverser de la viande ni d’un espace stérile seril (cavité pleurale), n’est pas recommandé s’il s’agit d’un emplacement mésentériographique ou d’une position; La collection doit être unique et non lobée; Il ne devrait y avoir aucune communication de l’abcès avec le tractus gastro-intestinal et ne doit pas être sur le pelvase38 39. La méthode de diagnostic d’imagerie la plus simple permet une définition adéquate de la masse avec un risque minimal pour le patient
. Les collections de liquide de surface de 5 cm ou plus de diamètre sont idéales pour être utilisées comme guide pour les ultrasons, tandis que pour les lésions profondes et / ou petites, la meilleure chose à faire est préférable de faire ponction sous contrôle tomographique, qui offre des informations tridimensionnelles précises. Le plus grand impact de la tomographie Dans ces cas est sa capacité à définir exactement l’emplacement de la fin de l’aiguille à l’intérieur de la lésion, ce qui facilite la technique et contribue à ses taux élevés de résultats satisfaisants40 41 42.
Abcès de drainage percutané est une procédure qui est utilisé de plus en plus fréquemment. Les principes de base de la gestion chirurgicale de ces blessures peuvent être appliqués: 1) une petite incision.
2) avec un drainage adéquat. 3) sans pollution de l’espace péritonéal non encore affecté.
Probablement les 90% de l’intrabdominal Les abcès sont conformes aux exigences d’un drainage percutané (tableau n ° 5).
3. Désbridation péritonéale radicale
HUDSPETH43 En 1975 a montré que la liquidation de la fibrine et des tissus nécrotiques du péritoine adjacentes aux organes blessés ou aux collections de Pus étaient pratiques, car la mortalité et les abcès résiduels ont diminué. La fondation théorique « était basée sur ces tissus bactéries étaient piégées, qui allaient ensuite déterminer la formation d’abaissés résiduels, l’élimination de ces tissus impliquerait la diminution de cette complication.
Table # 8
Indications suggérées pour drainage percutané ou extrapertonéal
Abcès unique
Cavité uniloculaire bien définie
VIA Drainage percutané sûr
patient hémodynamiquement stable
Évaluation conjointe de la chirurgie et de la radiologie
Attitude chirurgicale En cas d’échec
Cependant, ces résultats n’ont pas été confirmés par d’autres études. Polk44, au contraire, a constaté une augmentation de la mortalité chez les patients de plus de 60 ans.
Par conséquent, nous pensons qu’il s’agit d’une procédure qui ne doit pas être exécutée régulièrement à la lumière de Polk Works, mais la désbridation de ces tissus de fibrine est possible de l’exécuter lorsque le temps de fonctionnement n’est pas prolongé et ne s’engage pas envers les autres organes .
4. Lavage péritonéal intraopératoire (LPO) 45 46
La valeur de la lavage péritonéale intraopératoire, dans le traitement de la contamination péritonéale, est controversée. Les auteurs comme Maingot47 montrent que cette procédure n’est pas encore justifiée en présence de contamination fécale. D’autres comme condon48 ont une opinion totalement contraire. Jusqu’à présent, l’utilisation du LPO a été réalisée davantage depuis l’habitude ou le préjudice, mais pas parce qu’il y a eu une démonstration scientifique fiable de son efficacité. Toutes les œuvres visant à démontrer ce fait défaut actuel dans la conception de la recherche.
Lorsque le LPO est effectué uniquement avec une solution saline, un effet mécanique est recherché, il convient de retirer la fibrine, le détritus, les caillots, les particules où Ils peuvent être adhérents aux bactéries. Retirez la bile. Sang ou mucus qui favorisent la croissance des bactéries et, enfin, diluer l’inoculum49.
Image # 9
Indications suggérées Pour une chirurgie ouverte Drainage
Abscesses multiples
Abscesses multiloculés
sans « fenêtre » pour une approche percutanée
Présence de kidnappings durs (tels que ceux du pancréas)
Patients en mauvais état
Les scientifiques qui s’opposent au LPO sont basés sur lesquels Une infection locale peut être convertie en une infection généralisée. Ceci est basé sur des études expérimentales avec des colloïdes marqués radioactivement ou des liquides radiopaques distribués, non éliminés, partout au péritoine après une prolixe Washing50.
Les différentes solutions utilisées pour effectuer les lavages, la solution saline pure, combinée à Les antiseptiques ou les antibiotiques, ils n’ont pas démontré de plus grandes différences entre eux, à l’unique exception de la diminution des infections de la plaie opératoire dans le lavage avec une solution saline et des antibiotiques51 52. Divers substances antiseptiques ont été utilisés, l’odeopovidone à 1% a été le plus populaire, Cependant, son utilité n’a pas été démontrée fidèlement53 54. Une fois, en 1923, l’alcool a été utilisé. Les autres substances moins populaires ont été la chlorhexidine et l’eau oxygéné55.
Antibiotiques variables telles que la néomycine, la tétracycline, le chloramphinicol, le métronidazole, la céfaloridine, la kanamycine, la bacitracine, la clindamycine, entre autres. L’utilisation d’antibiotiques dans la blanchisserie conduit à un examen de la pharmacocinétique de chacune de ces substances qui seront utilisées. Il est nécessaire de prendre en compte la capacité d’absorption que cet antibiotique a pour le péritoine et le relate à la capacité d’interagir avec lequel il est utilisé par voie parentérale. On sait qu’il est nécessaire que l’antibiotique contacte la bactérie au moins une minute de manière à ce qu’il ait un effet bactéricide.
Il est important de prendre en compte certains effets collatéraux des antibiotiques. La néomycine, et en général aminoglycosides, peut causer un arrêt respiratoire 57 58 58 59. Il est donc vrai que cela n’a pas été démontré avec une rigueur scientifique, l’efficacité de la LPO, du point de vue théorique n’est pas contre-productive et est probablement avantageuse . N’oubliez pas que lorsque vous avez terminé, vous devez répondre aux exigences mentionnées dans le tableau n ° 10.
Boîte # 10
Conditions requises Pour une lavage péritonéal
indiqué dans la péritonite généralisée
Utilisation Au moins 10 litres de solution saline change plusieurs fois la position du patient
Laisser la solution en contact avec le péritoine minimum 1 minute de
doit être énergique sur le fonds de sacs de
Finition lorsque « Retour de l’eau » est clair pour utiliser l’antibiotique Cela doit être identique à celui de la parentérale
5. Drenes60 61
La question de partir ou non de drains est aussi ancienne que la chirurgie elle-même. Bien que la cavité péritonéale libre ne puisse pas être drainée de manière adéquate, les drains de l’abdomen larges sont fréquemment pratiqués, ce qui donne une sensation de sécurité fausse (ou véritable), étant dans certains cas cause des complications et dans d’autres, des promoteurs d’infection.> Les drains abdominaux peuvent être classés dans 3 Catégories:
A) PASSIF: Ils ont comme représentatif au Penrose, qui est le plus utilisé par les chirurgiens malgré les inconvénients mentionnés. Ils constituent une voie double sens, ainsi que des fluides de la cavité sortent, entrent dans les bactéries de la peau.Théoriquement, lorsqu’ils sont placés dans l’hémiabédie supérieure et en raison de l’effet de la pression subathérique, ils ont tendance à favoriser le revenu des bactéries à la cavité. Au 4ème jour, en moyenne, il est généralement entouré du moment et avec elle est isolé de la cavité. De la même manière, il a été mentionné que, lorsqu’ils sont placés très près de l’anastomose colique, il y a une plus grande possibilité de déshiscences.
sont très avantageux pour le drainage de petits liquides visqueux (sang, bile, liquide intestinal élevé), De préférence de l’hémiabomen inférieure, ils ont moins de complications que les autres types de drains en raison de leurs caractéristiques physiques.
B) Succès fermé62: Au début, ils ont été utilisés pour un drainage ou un rabat sous-cutané. Ensuite, ils ont rempli un rôle « prophylactique » en évitant les sécrétions autour de l’anastomose ou canaliser de petites déhiscences. Lorsqu’ils ne sont pas fermés ou utilisés avec le revenu de l’air, les complications sont plus grandes.
C) tubulaire pour la succion63: qui sont utilisés lorsque des sécrétions sont plus visqueuses (basse intestinale, collections purulentes, matériau nécrotique pancréatique) qui peut difficilement être externalisé par passive drainage. Ils nécessitent une aspiration, intermittente ou continue, entre 80 et 120 mmHg.
de manière à ce que la chose la plus rationnelle soit limitée à l’utilisation des drains pour l’évacuation des abcès établis, afin de permettre la production de sécrétions viscérales potentielles ( Par exemple, biliaire, pancréatique) ou pour établir une fistule intestinale contrôlée lorsqu’elle ne peut pas être externalisée.
6. Relacaratomies planifiées (64-69)
Un traitement chirurgical agressif pour une infection intrapdominale sévère est constitué de relapaomies planifiées et de drainage ouvert ou de laparostomie. La relapaomie planifiée est la conduite d’opérations répétées à des intervalles fixes (généralement 24 à 72 heures) indépendamment de la condition clinique du patient, afin d’évacuer les collections septiques formées de la laparotomie précédente. Le racocinium de cette politique est d’anticiper la formation de collections septiques et d’empêcher ses effets néfastes avant de se manifester.
La gestion ouverte est apparue comme un corollaire de la Politique de laparrotomies répétée: si l’abdomen sera fréquemment ré-exploité, pourquoi près de il. L’accent mis sur un drainage maximal de la cavité péritonéale est souligné par le terme laparostomie. Les avantages potentiels sont les suivants: réduire la pression abdominale atteinte par non-fermeture, et ainsi une meilleure excursion diaphragmatique, amélioration de la perfusion rénale, une absorption réduite des produits bactériens via des stores diaphragmatiques, une exposition à l’air pour les anaérobies et prévenir la nécrose des infections et des murs.
Ceux qui nient Les vertus de cette technique sont basées sur les affirmations de Yates70, qui ont montré que c’est impossible, anatomiquement et physiologiquement, drainer la cavité péritonéale. 50% des patients soumis à cette procédure développent des abcès résiduels, qui seulement 50% des cultures de fluide péritonéal négativement et ne résoutent pas finalement les Foms.
Ce traitement agressif est associé à plusieurs complications graves. Les relaparotomies planifiées, d’une part, nuisent progressivement à la paroi abdominale, peuvent également exister des insultes par inadvertance en raison de la présence d’adhérences et de viscères éternelles, étant une cause de fistules entériques et / ou de saignements intrapéritonéaux. Les complications de la manipulation ouverte incluent, l’éviscération, la perte massive de fluides, des fistules spontanées de l’intestin exposé et une puissance! Contamination de la plaie ouverte. Il doit être pris en compte que dans la laparostomie, l’exposition de la cavité rend le patient fonctionne comme une grande brûlure (près de 50%) par la grande quantité d’eau perdue par évaporation.
Une durée moyenne commode entre ces risques Et les avantages potentiels sont l’adoption d’une technique semi-ouverte, qui utilise plusieurs méthodes de fermeture abdominale temporaires qui ne conduisent pas à l’exposition de l’intestin et évitent une approche forcée des bords de la plaie. L’une de ces méthodes est l’utilisation d’un maillage de polypropylène fixé aux bords de la plaie opérationnelle, avec un joint d’étanchéité ou une fermeture à glissière incorporée dans le maillage et qu’il peut être ouvert pour permettre un lavage et une exploration de péritonétoneaux fréquents pour l’élimination du cumulus du pus. D’autres ont placé la fermeture directement sur l’aponévrose ou sur la peau. Au début, ils n’ont laissé que la gaze vasellée sur la cavité.
Il est généralement décidé d’ouvrir l’abdomen toutes les 24 à 48 heures, avec une anesthésie péridurale, pour laquelle le patient est laissé un cathéter permanent dans l’espace périorial et la sédation avec benzodiazépines. Il peut être fait, dans la même salle de soins intensifs et avec les précautions maximales d’asepsie, un lavage de la cavité abdominale.
Les résultats avec cette méthode ne sont pas définitifs.Les différentes variations de cette technique ont été présentées dans une sélection différente de patients, sans une manipulation statistique adéquate et sans homogénéité dans l’utilisation d’antibiotiques ou de nutrition parentérale71 72. Les indications ont été variées. De Steinberg73, qui, en 1976, il a déclaré qu’il devait être pratiqué dans tout l’abdomen infecté, nous avons passé Lumsden qui indique qu’il devrait être effectué dans une SIA persistante malgré la laparotomie répétée. D’autres indications ont été des drainages incomplètes ou une focalisation permanente, comme cela se produisent souvent dans des abcès pancréatiques, au suivi de l’anastomose ou des poignées incitablement viables. Nous croyons que l’indication qui a probablement plus d’acceptation est dans les abcès pancréatiques.
Le problème des laparotomies négatives en SIA
avec une conscience accrue au cours des années 70 que la défaillance organique distante est un signe valide d’infection intrabdominale cachée, une augmentation de la L’agressivité a été pratiquée dans la recherche et la gestion de SIA. Cependant, il a été montré au cours des années 80 que les patients sont morts de l’échec organique septique malgré le contrôle adéquat de l’infection intrabdominale ou dans la phase de réexploration négative. Une image courante est le patient de l’UCI qu’après une opération ou plusieurs procédures de contrôle de l’infection intrabdominale, du traumatisme ou de la pancréatite aiguë, continue de manifester des signes cliniques et du laboratoire de sepsis. Des recherches intensives pour une SIA sont effectuées et une laparotomie exploratoire est effectuée. L’opération ne révèle pas les collections définies de pus ou de tissu nécrotique; Au lieu de cela, un fluide sombre et mince est présent. Alternativement, la cavité péritonéale est nettoyée. L’État septique persiste après la chirurgie et le patient meurt dans plusieurs échecs organiques. Dans l’autopsie, aucun objectif d’infection n’est vu.
Un volume important de la récente recherche clinique et expérimentale a ouvert une nouvelle lumière pour expliquer cette situation. Les concepts développés sont étroitement interdépendants mais sont plus simples que de discuter séparément: sepsis sans infection, infection tertiaire intrabdominale et sepsie d’origine intestinale. L’absence d’une focalisation infectieuse chez les patients présentant une infection intrabdominale, qui se développe par les sepsis de diriger l’évolution du concept de septicémie sans infection. L’argument actuel est que, alors que l’infection est une conséquence d’un microorganisme, la sepsis est une réponse non spécifique de l’hôte. La sepsie est cliniquement indiscernable de l’infection. Ce syndrome septique suit une multitude de causes infectieuses et non infectieuses et est cru qu’elle représente une réponse immunitaire exagérée de l’hôte, dirigeant une inflammation autodestructrice générale.
Les définitions de la péritonite primaire et secondaire sont bien connues. La pératonite tertiaire est développée chez des patients incapables de contenir l’infection, bien que due une diminution des défenses de l’hôte ou une infection irrésistible. Ces patients présenteront clairement des signes de sepsis postopératoire continus. La réopération révèle l’absence de pus, à la place, un fluide sombre sérosanguinolent est présent et la croissance d’organismes particuliers, probablement provenant du tractus gastro-intestinal du patient lui-même. La fréquence de mortalité est extrêmement élevée et, bien que les interventions chirurgicales soient couramment effectuées à ce stade, elles sont condamnées à échouer.
Le concept de septicémie d’origine intestinale affirme que les bactéries ou les endotoxines s’échappent de l’intestin du patient lui-même, contribuer à l’état de la septicémie et / ou de l’infection intrabdominale tertiaire chez les patients gravement malades, qui ont continué à une intervention chirurgicale; Cela est dû à la faute de la barrière intestinale et dirigée par la translocation des bactéries et des endotoxines. En plus de l’insulte primaire qui agrandit la translocation (par exemple, choc, insulte thermique, infection intrabdominale), facteurs iatrogéniques contributifs (antibiotiques systémiques, nutrition non entérale prolongée) Prédominez notablement74 75.
L’environnement invasif moderne d’UCIS chirurgical ajouté à Gestion chirurgicale agressive, prolonge la vie du patient avec une infection intrabdominale sévère, mais contribue au développement et à la persistance de la septicémie d’origine intestinale, de la fosse septique et du syndrome de la périnosite tertiaire. Ce cycle vicieux se termine par le résultat final d’une défaillance et de décès organiques multiples, qui représente ensuite la limite actuelle des mécanismes modernes de l’approche de la sepsie intrabdominale sévère.
En conclusion, nous pouvons affirmer que la gestion de la Septicée intrabdominal est effectuée en tenant compte de divers facteurs, l’antibiotique efficace pour la canne causant des germes, un soutien nutritionnel qui nous permet de contrer les changements métaboliques existants, un support ventilatoire et hémodynamique qui maintiennent le patient avec des fonctions vitales adéquates, et fondamentalement, une gestion chirurgicale efficace, opportune et agressive, qui permet de supprimer l’origine de ce tableau. Voir bibliographie