Article d’Artigo
Le système national de santé national intégré en Uruguay et les défis des soins primaires
Le système national de soins de santé intégré en Uruguay et les défis des soins de santé primaires
Ana Sollazzo; Rosario Berterreche
Département de la médecine préventive et sociale, faculté de médecine. Université de la République. Av Alfredo Navarro 3051, Appartement 3. CP 11600 Montevideo Uruguay. [email protected]
Résumé
L’article traite des résultats de l’analyse panoramique des soins de santé primaires (APS) en Uruguay en Uruguay en 2009, dans le cadre d’une étude multicentrique dans afin d’identifier les possibilités de réorienter les soins de santé primaires (APS) comme une stratégie visant à réaliser des systèmes de santé universels, compte tenu de la segmentation du système et de la fragmentation dans la disposition. La méthodologie comprenait une analyse documentaire, des entretiens avec des informateurs clés et une triangulation des sources d’informations. Les résultats sont présentés sur la base du modèle analytique construit en cinq dimensions: conduction, financement, ressources, intégralité et intersectorialité de l’APS. Au niveau macro, la récente réforme sectorielle est observée avec la création d’un système de santé national intégré (SNIS) favorisant le développement de APS d’une conception intégrative. Les actions ont été définies pour viser à surmonter la segmentation du système et la fragmentation des soins. Cependant, au niveau opérationnel, la segmentation présente devant les SNIS, ainsi que le faible niveau de coordination des soins n’ont pas encore été modifiés. Ceci est lié à la capacité de gestion et aux facteurs organisationnels. L’absence de ressources humaines adéquates pour la mise en œuvre de la stratégie APS, identifie comme un facteur pertinent.
Mots-clés: soins primaires, politiques de santé, organisation de services de santé
Abstract
L’article parcourez les résultats de l’aperçu de la SHC (Healthcare primaire) en Uruguay en 2009, dans le contexte de l’étude multicentrique de la CSP dans le but d’identifier les possibilités de la redéfinition de la SHC en tant que stratégie visant à réaliser des systèmes de santé universels, en adoptant Compte de la segmentation et de la fragmentation de la Santé Santé. La méthodologie comprenait l’analyse des documents, des entretiens clés sur les informateurs et la triangulation des sources d’informations. Les résultats présentés sont basés sur le modèle analytique structuré en cinq dimensions: livraison, financement, ressources et phc intégré et intersectoriel. Au niveau macro, on peut observer la récente mise en œuvre d’une réforme du secteur grâce à la création du système de santé national intégré (SNIS) favorisant le développement du PHC du point de vue intégré. Les actions ont été définies pour surmonter la segmentation du système et la fragmentation des soins. Toutefois, à un niveau opérationnel, la segmentation qui existait avant les SNIS ainsi que les faibles niveaux de coordination des soins de santé doivent encore être modifiés. Ceci est lié à la capacité de gestion et aux facteurs organisationnels. L’absence de ressources humaines adéquates pour la mise en œuvre de la stratégie de SSP est identifiée comme un facteur pertinent.
mots clés: soins de santé primaires, politique de santé, organisation des services de santé
Introduction
Dans cet article, les résultats de l’analyse panoramique des AP en Uruguay sont collectés pour l’année 2009, dans le cadre de l’étude multicentrique sur APS développé avec l’Argentine, le Brésil et le Paraguay.
Uruguay C’est un petit pays de 176 000 km² qui intègre le cône sud de l’Amérique, situé entre l’Argentine et le Brésil. Du point de vue économique, le pays est situé dans une phase de reprise après la période de récession de 2000. Le tableau 1 montre certains indicateurs démographiques économiques et partenaires du pays.
Dans la situation sociodémographique, un faible taux de natalité et une mortalité et une espérance de vie élevée à la naissance qui conditionne un vieillissement marqué de la population (tableau 1) 1. Selon les données de 2007, les deux principales causes de décès sont dues à des maladies de l’appareil circulatoire (317,4 pour 100 000 hab.) Et de tumeurs (230,6 pour 100 000 hab.). Du point de vue des ressources humaines dans la santé se distinguant pour l’année 2009 une raison de 42 médecins et de 12 infirmières professionnelles pour tous les 10 000 habitants (tableau 1).
en Uruguay, jusqu’en 2005, l’État à travers Le ministère de la Santé publique (MSP) et l’administration des services de santé de l’État (ASSE), étaient chargés de la prise en charge de la population de mineurs, laissant entre les mains du secteur privé l’attention des groupes de population avec une capacité de paiement.
Dans le sous-secteur public, en plus de ASSE, il existe d’autres fournisseurs tels que l’hôpital des cliniques de la Faculté de médecine, la santé des forces armées, la santé de la police, la banque de la sécurité sociale, l’État La banque et les services médicaux de chacun des 19èmes municipaux entendent dans le pays. Dans le sous-secteur privé, les établissements de soins de santé collectifs (IAMC) sont les principaux effecteurs du système qui répondent à cette époque un double rôle d’assureurs et de prestataires de services, d’organisations à but non lucratif, principalement de biens coopératifs de groupes médicaux. Il existe également un secteur d’assurance privé couvrant 5% de la population de ressources plus importantes.
D’autre part, le Fonds national des ressources (FNR), Personnes Publics non étatiques, à travers un mécanisme de réassurance Couvre universelle définie En tant que procédures hautement spécialisées.
Sur la base des élections présidentielles de 2004 dans lesquelles la première fois de l’histoire du pays assume une coalition de la gauche, la réunion progressive – Front spacieux, commence à mettre en œuvre un processus de » Réforme de la santé « .
La réforme de la santé est située dans un contexte de transformations sociales, économiques et politiques, et repose sur des changements complémentaires et progressifs du modèle de gestion, le modèle de financement et le modèle de santé2. Ces changements se traduisent par la promulgation d’un ensemble de lois et de décrets dans lesquels la loi 18.211 de décembre 2007 est mise en évidence qui crée le «Système de santé national intégré (SNIS)» 3.
avec les SNIS, National L’assurance maladie est constituée d’autres que les objectifs sont notamment de garantir l’accès universel, de fournir des soins de santé globaux à l’ensemble de la population, de parvenir à une accessibilité homogène et de niveaux de qualité et de réaliser la justice distributive dans les dépenses de financement de la santé qui assure l’équité, la solidarité et la durabilité du système. Cet ensemble de principes et de valeurs sur lesquels SNIS est soutenu constitue les éléments de « changement dans le modèle de gestion du système » 2.
du point de vue des modifications du « modèle de financement » de l’assurance Est financé par un fonds public et obligatoire, le Fonds national de la santé (Fonasa), qui fournit à l’État, aux entreprises et aux ménages bénéficiaires des SNIS, réunissant toutes les contributions de la sécurité sociale. Ce fonds est géré de manière centralisée par le Conseil national de la santé (JUNASA), Organisation décontentrée du ministère de la Santé publique dans laquelle les utilisateurs, les agents de santé et les prestataires participent. Le Junasa achète des services à des institutions complets, publiques et privées grâce à la signature de contrats de gestion avec eux. Les utilisateurs contribuent au Fonds en fonction du revenu et il y a libre choix du fournisseur par les utilisateurs. Le fournisseur est obligé de fournir une couverture complète grâce à une base de base d’avantages. Ces institutions constituent le système intégré et reçoivent de la Fmonasa un habitant ajusté par sexe et par âge ainsi que par des objectifs associés à la conformité aux objectifs de la pierre pondeuse (Figure 1).
Le principal fournisseur public, ASSE, qui a travaillé dans l’orbite MSP en tant qu’organisation décontentrée est décentralisé en 2007 à partir de la promulgation de la loi de 18 1614. Simultanément, la possibilité est donnée aux utilisateurs du système d’opter pour ASSE en tant que fournisseur complet, une option que jusqu’à ce moment n’existait pas.
La conformation d’un système de prestataires public-privé reconnaît une forte présence d’institutions de type mutuel (IAMCS). En ce sens, l’un des objectifs expressément définis du système est la complémentaration de services permettant une plus grande rationalisation dans l’utilisation des ressources.
tandis que l’image cible des SNIS est l’incorporation de l’ensemble de la population. Les étapes ont été définies pour l’incorporation progressive de différents groupes de population couvrant des agents publics sans couverture, tous les travailleurs formels et leurs enfants de moins de 18 ans, des retraités avec des revenus à faible revenu et de nouveaux retraités, les conjoints des travailleurs, les professionnels, les boîtes d’aide, etc. Cela impliquait une augmentation de la couverture globale progressive, depuis décembre 2007, dans l’espoir de 2015 étant capable de fournir une couverture de Fonasa à 80% du pays de pays2.
Les modifications du modèle de gestion et du financement sont considérées comme des instruments pour Atteindre un nouveau « modèle de soins ». À cet égard, la proposition de réforme reprend le document de l’Organisation panaméricaine de la santé (PAHO), le renouvellement des soins de santé primaires dans les Amériques, qui propose la construction de systèmes de santé à base d’APS.Cela se concentre sur le système de santé dans son ensemble en tant que stratégie organisationnelle.
de cette perspective L’objectif de l’étude est d’identifier les limites et les possibilités de réorienter les soins de santé primaires comme une stratégie visant à réaliser des systèmes de santé intégrés et universel , compte tenu du degré de segmentation du système de santé et de la fragmentation dans la fourniture de services.
Méthodologie
Il s’agit d’une enquête qualitative multicentrique, basée sur des interviews des informateurs clés, triangulé avec le Examen et analyse documentaire et statistiques.
Les catégories d’informateurs clés interrogés étaient: gestionnaires, experts, entités professionnelles et organisations de la société civile. Les personnes interrogées ont été sélectionnées pour occuper des postes de conduite dans les organisations de référence et dans le cas de la catégorie d’experts, les personnes reconnues dans l’environnement en tant que telles étaient également considérées. Pour l’analyse des entretiens, une analyse de contenu a été réalisée selon les différentes dimensions et variables de la matrice de l’étude commune aux quatre pays, la capacité de la conduction de l’APS, le financement, les ressources, l’intégralité et la continuité des soins, l’intersectorialité et l’avenir des AP (tableau 1).
33 interviews ont été réalisés (17 gestionnaires, 8 experts, 4 représentants de la société civile organisée et 4 entités professionnelles). D’autre part, une recherche bibliographique a été effectuée en consultant les bases SCIELO et LILACS.
résultats
dimension I – APS Capacité de conduite
par rapport au changement du modèle de soins est conçu des « APS en tant que stratégie » pour la réorganisation du système de santé5. Ceci est reflété dans la loi sur la création SNIS sous le titre de «Réseau de santé» dans lequel l’organisation du système de santé est définie: elle sera organisée dans des réseaux par niveaux de soins en fonction des besoins des utilisateurs et de la complexité de la avantages. Vous aurez en tant que stratégie soins de santé primaires et hiérarchiser le premier niveau de Care3.
du point de vue des personnes interrogées, APS est également comprise comme une stratégie politique qui guide et conduit toute l’attention sur la Santé du pays. Cependant, certaines tensions peuvent être identifiées entre les différents acteurs. Sur une large gamme de nuances, les extrémités de la tension soulevée entre les acteurs mettant l’accent sur les aspects de la promotion et de la prévention liés à la santé sur tous les autres aspects, même laissant expressément de côté le niveau d’assistance et à l’autre bout dans lequel la Besoin de remédier à l’APS est maintenu du point de départ de la bonne résolution des problèmes de santé – maladie d’une perspective clinique, qui permet de gérer la légitimité les aspects promotionnels et préventifs.
par rapport à la relation APS et le premier niveau d’attention des personnes interrogées soulèvent qu’il existe une « difficulté à comprendre le concept ». Il y a des conceptions dans lesquelles l’APS est équipé du premier niveau de soins et de mentionner: dans le pays aujourd’hui et personne ne considère que les APs égaux au premier niveau d’attention au moins dans des domaines académiques et décisionnels. Je suis sûr que de la politique, il y a un long chemin à parcourir en ce qui concerne cela.
à travers la réforme est soulignée dans la capacité de «prestation» de l’autorité de la santé et de sa «capacité de conduite» comprise comme le Capacité du MSP à formuler, organiser et diriger l’exécution de la politique de santé nationale6. En ce sens, un ensemble de lois qui matérialisent la réforme ont été adoptées. Une étape importante du processus est la loi de la décentralisation de l’ASSE. Avant sa promulgation, le MSP avait un double rôle de contrôle et de disposition qui le rendit « juge et partie » du système, il a donc développé un contrôle rare, en particulier du secteur public.
comme pour le » Participation à la formulation des politiques: «Le Conseil consultatif de la mise en œuvre du système de santé national intégré a été créé en 2005, convoqué par la Direction générale. Il y avait une large participation de représentants de diverses organisations du secteur dans le but d’accepter les lignes directrices de la proposition de réforme. Cependant, aucun des acteurs interrogés n’a identifié cette instance comme une portée de participation à la formulation de politiques de santé.
par rapport à la « opérationnalisation » des politiques APS, un ensemble d’instruments favorisant votre implantation. Ces éléments sont bien identifiés par les acteurs. Cependant, des difficultés sont mentionnées pour la concrétion, il est identifié que les progrès théoriques et le niveau de discussion du sujet ne sont pas adaptés à une pratique d’accord.L’accent est mis sur la difficulté de l’évaluation et du contrôle des actions qui permettent d’obtenir des commentaires qui permettent d’améliorer les pratiques.
Dimension II – Financement APS
Du point de vue des « dépenses et financements «Le pays a alloué environ 9% de son PBI au secteur de la santé. Sur la totalité des dépenses, 50% provenaient de sources publiques. Cependant, seules 25% des dépenses totales ont été allouées aux fournisseurs publics selon la dernière étude des comptes nationaux de la santé de 2004. Les contributions de la poche ont atteint 18% des sources de financement privé7.
avec le Création de SNIS, les mécanismes de financement des soins de santé sont redéfinis grâce à la création d’une assurance maladie nationale qui fonctionne dans le cadre du régime de sécurité sociale, les individus fournissent en fonction de leur capacité contributive et de recevoir des soins en fonction de leurs besoins de santé. Il est destiné aux capitaux propres au financement, à travers une contribution progressive. L’affectation des ressources aux prestataires est effectuée par des transferts mondiaux basés sur une valeur par habitant ou un «quota de santé» ajusté par le risque (âge et sexe) et au respect des objectifs d’assistance. Les objectifs sont soulevés comme des incitations relatives à des programmes spécifiques liés au renforcement des actions APS. Du point de vue de l’affiliation, 43,9% de la population sont entrés dans la Fonasa, tandis que dans les 56,1% restants, la couverture est financée par d’autres mécanismes.
concernant le financement des APS, il n’y a pas de ressources spécifiques spécifiquement assigné à celui-ci. Dans le secteur public, une estimation du pourcentage de dépenses a été réalisée dans APS qui la place dans 22% de la dépense totale de l’année 20088.
Dans ce sens, les personnes interrogées font référence à cela il y a Une divergence dans la réglementation et son corrélation du point de vue des ressources assignées, bien qu’ils ne connaissent pas le pourcentage de dépenses dans APS sont considérés comme étant extrêmement insuffisants.
DIMENSION III – Provision et des ressources pour les APS
du point de vue de « la disposition » Le système de santé uruguayen est fortement segmenté. Si nous observons l’offre de services apparaissent «ASSE et les IAMC», tels que les principaux intégrateurs publics et privés, respectivement, ainsi que d’autres effets multiples offrant des avantages complets ou partiels.
compte ASSE à Montevideo avec un Attention du réseau du premier niveau (RAP) que vous recevez et exécutez votre propre budget dans 12 centres de santé, 32 polycliniques et 70 offices de la région9. À l’intérieur, il n’existe aucune organisation spécifique des services APS, il est fourni en ASSE dans les centres de santé, les polycliniques et les centres dépendants dépendants dépendants. Dans les IAMC, les services APS correspondent aux services ambulatoires des 41 IAMC distribués sur tout le territoire.
de la réforme est accessible à une couverture globale par la sécurité sociale. En 2009, le registre unique de la couverture d’assistance formelle (RUCAF) a enregistré une couverture formelle de 95% de la population totale. En ce qui concerne le type de fournisseur complet, 37,1% de la population ont été ralentis à l’ASSE, 55,3% pour les IAMC, 2,3% à une assurance globale, 3,5% à la santé militaire et 1, 7% à la santé de la police.
Les fournisseurs de snons intégrés sont obligés d’offrir à leurs bénéficiaires un programme de prestations global défini par Junasa10. Cette obligation est formalisée dans les contrats de gestion signés entre l’informatique et les fournisseurs complets. En ce qui concerne ces programmes, les acteurs interrogés coïncidaient en soulignant le petit développement d’eux au niveau de la réhabilitation et des soins palliatifs.
d’autre part et dans ce qui fait la segmentation du système, la junasa définit une coordination Complémentation de la politique et de l’assistance entre les fournisseurs permettant une utilisation plus intensive et plus efficace des capacités existantes. En 2008, 80 accords ont été soulagés, ce qui impliquait au moins 45 organisations différentes.
du point de vue de l’accessibilité économique L’existence de co-paiements dans le secteur de l’IAMC pour les avantages ambulatoires et le premier niveau d’attention Ils sont identifiés comme une barrière à l’accès. En ce sens, la politique de réglementation actuelle définissait l’exonération et / ou la réduction du montant d’entre elles pour les patients diabétiques, hypertendus, conduisant des contrôles de la santé des femmes et des contrôles de la femme enceintes et de la santé pour les enfants et les adolescents.
in ASSE , bien qu’il n’y ait pas de copainments, il existe au premier niveau des obstacles d’attention à l’accès d’une perspective organisationnelle qui est critiquée en termes d’accès aux médicaments et aux tests de laboratoire.Rap à Montevideo a organisé une série de mesures visant à améliorer l’accessibilité à ces avantages99.
Toutefois, les acteurs interrogés posent des secteurs importants de la population auquel le système de santé n’arrive pas10.
Le JUNASA est également réglé sur les délais d’attente au premier niveau de soin d’accès aux spécialités de base (obtention d’une requête à une heure maximale de 24 heures. Pour la médecine, la pédiatrie et la gynécologie) et aussi pour d’autres niveaux de soins et Chirurgie11. Les premières évaluations de ces normes ont été réalisées pour le secteur de l’IAMCS, où une non-conformité est observée aux délais d’attente au premier niveau d’attention stipulé; En gynécologie, il est de 3 à 4 jours et en pédiatrie de 1 à 2 jours12. Il n’y a toujours aucune information disponible au niveau du secteur public.
En ce qui concerne les « ressources humaines », nous trouvons dans le pays une disponibilité des médecins de 4,1 milliers d’habitants en 2005. Sa distribution géographique est disparate avec plus grande Concentration au niveau de la capitale: 73% du total13. Un degré élevé de spécialisation se trouve avec une distribution dans les différentes spécialités très hétérogènes et un degré élevé multi-moteur.
par rapport au personnel infirmier que nous trouvons pour la même année un ratio de 0,3 infirmière par docteur , relation qui vient en descente13.
une diminution des spécialités médicales généralistes et du personnel infirmier, les ressources essentielles sont vérifiées pour le développement de APS dans le cadre du modèle de changement.
concernant le Disponibilité des ressources humaines par sous-secteur, pour 2005, le secteur privé avait des doubles médecins pour mille utilisateurs, ainsi que 50% plus infirmiers et techniciens non médicaux. Cependant, la relation de ressources médicales et non médicales tous les 1 000 utilisateurs s’est sensiblement améliorée dans l’ASSE si nous comparons l’année 2008 à 2005, passant la relation entre les médecins tous les mille utilisateurs de 3,8 à 4,7 et celle des infirmières tous les mille utilisateurs de 4,77 À 5,208.
Dans le sous-secteur privé, le régime de travail établi détermine une faible dédicace des charges de salaire et des différences entre les catégories de travail. Le médecin généraliste dispose d’une rémunération de base et de salaires en ce qui concerne le degré de spécialisation à la fois dans son composant fixe et variable, avec une plus grande rétribution des spécialités qui travaillent aux niveaux de soins accrus, des deuxième et troisième niveau de soins.
Dans le cas de l’ASSE, le niveau de salaire à 2005 est inférieur à celui de l’IAMC. Le système de rémunération correspond en termes généraux avec un salaire fixe, des contrats de temps horaire élevés et une différenciation des salaires inférieurs entre les spécialités que dans le secteur privé. En 2005, les équipes de la région ont été progressivement installées et les médecins de famille ont été intégrés au réseau des effets de premier niveau. L’écart salarial existant par rapport au secteur privé a diminué.
Les personnes interrogées renvoient que des effets privés ont un organisme de travail totalement contre-productif avec l’orientation des APS (par exemple, le paiement par patient), tandis que les effecteurs publics préfèrent Le développement de la stratégie APS (contractant des médecins de la zone, la stabilité du travail, la durée de 36 hs hebdomadaire, etc.).
comme pour la conformation de l’équipement de base des soins primaires Les interviews posent des positions différentes. Certains ont renvoyé qu’il ne peut pas être défini à l’avance, mais dépend de l’organisation démoépidémiologique, culturelle, socioéconomique, de santé, etc. À l’autre extrémité, il indique que l’équipe de base devrait être composée d’une médecine familiale et communautaire et un baccalauréat en sciences infirmières; Il y avait d’autres postes intermédiaires. Oui, il est entendu que l’équipe doit pouvoir résoudre 80 à 90% des besoins en santé de la population et que la formation au travail au premier niveau de soins est très spécifique.
comme pour les ressources humaines Formation au travail Au premier niveau des soins, les personnes interrogées ont renvoyé que les plans d’étude de la carrière médicale ne répondaient pas aux besoins du pays, ne préparent pas aux médecins de travailler au premier niveau de soins ou dans une stratégie APS. Il est mis en évidence comme un événement positif que le nouveau curriculum prend comme base philosophique des éléments fondamentaux de la stratégie de soins de santé primaire et la création de la spécialité de la médecine familiale et communautaire144.
dimension IV – Intégralité et continuité
En ce qui concerne la « intégralité et la continuité » des soins, la législation en vigueur définit 11 programmes de santé prioritaires, ainsi qu’un catalogue d’avantages obligatoires.Les programmes sont contrôlés dans son exécution par le JUNASA et mis à jour périodiquement par le MSP. Ils comprennent des activités promotionnelles, de protection, de récupération, de réhabilitation et de soins palliatifs, y compris l’accès à la technologie et aux médicaments approuvés sous la forme de médicaments thérapeutiques.
du point de vue de la « interviewe, il fait référence au portefeuille de services du premier niveau « est inadéquat et qu’il existe des différences géographiques importantes. À Montevideo, il y a des frais généraux de services avec des doubles emplois et non seulement entre différents fournisseurs publics ou privés, mais même dans les mêmes institutions. Il existe également des différences entre l’environnement urbain ou rural. La nécessité d’une régionalisation implique la coordination et la rationalisation des ressources sont proposées. D’autre part, des difficultés sont mentionnées au niveau de la mise en œuvre de la réhabilitation et des soins palliatifs.
par rapport à l’intégration verticale des APS Les SNIS sont organisés par des niveaux de soins et le JUNASA est celui-ci. qui établit et doit assurer les mécanismes de référence et contraires entre les différents niveaux basés sur les règlements du MSP.
En général, les différentes personnes interrogées conviennent que, à l’exception des exceptions, l’intégration verticale n’est pas satisfaisante et qu’il y ait difficultés graves pour atteindre un joint avec les autres niveaux. Il se pose également que l’intégration dépend de la région (intérieure ou capitale), des centres et plusieurs fois de la volonté des gestionnaires. D’autre part, il apparaît que l’intégration et la résolution sont élevées lorsque l’assistance immédiate est nécessaire, mais lorsqu’elle n’est pas une défaillance urgente, par exemple dans la coordination des études, des interconsults avec des spécialistes, etc.
Les personnes interrogées se rapportent à ce que les mécanismes de référence et de contre-référence sont un problème, ou qui n’existent directement pas, ce qui est une grande faiblesse du système.
par rapport à l’articulation horizontale, les SNIS oblige les fournisseurs à fournir Les soins complets prenant comme cadre le contenu des programmes. En ce sens, un ensemble de guides cliniques disponibles est défini pour les programmes prioritaires. En ce qui concerne les maladies chroniques non transmissibles, le MSP élabore un programme pilote pour le changement de modèle de soins de santé, le «programme empêchant» le financement de la Banque mondiale. Son objectif est de réduire la morbidité des maladies non transférables (obésité / surpoids, hypertension, diabète et cancer du côlon) et homogénéiser la pratique clinique au premier niveau de soins, pour effectuer une détection précoce et un contrôle adéquat de ces pathologies.
Du point de vue des personnes interrogées, il est considéré que le degré d’intégration de la promotion, de la prévention et du traitement est raisonnable, mais la réhabilitation est cataloguée comme insatisfaisante.
par rapport au lien Le SNIS a incorporé dans les objectifs prédénalisés l’attribution d’un médecin de référence à ses bénéficiaires. Cet objectif pointe de la surveillance longitudinale des utilisateurs du système et est récemment mise en œuvre.
du point de vue des personnes interrogées, il est nécessaire de générer l’engagement des agents de santé depuis jusqu’à ce qu’ils soient ne pas commettre et être convaincu de la nécessité de ce type de soins ne sera pas possible de fournir une attention au premier niveau avec une stratégie APS, elle doit être utilisée de manière à ce qu’une personne interviewe appelée «humanisation des lieux de travail».
Ils sont mentionnés comme des expériences réussies concernant l’intégralité et la continuité du programme et des espaces adolescents des douanes.
DIMENSION V – Articulation intersectorielle et relations APS avec des acteurs sociaux et politiques
Concernant l’intersectorielle Articulation, en 2005, le cabinet social est créé, composé des détenteurs des ministères de l’économie et des finances, de l’éducation et de la culture, de la sécurité et de la sécurité sociale, Santé publique, logement, ordonnance territoriale et développement environnemental, qui préside. Ses tâches figurent entre autres, établissant des stratégies et des lignes directrices pour une action commune sur les politiques publiques sociales, l’articulation des attributions et des domaines d’action d’une nature intergouvernementale entre les cas nationaux et municipaux et municipaux avec les différents organismes et entités publiques.
Expériences multiples d’articulation intersectorielle, parmi lesquelles nous pouvons mentionner à Montevideo et du Rap, l’organisation de l’articulation sociale régionale et des projets interinstitutionnels visant à améliorer la santé de l’enfant maternelle; À l’intérieur du pays, l’installation d’un plan de développement de soins de santé primaire (DAPS) à Tacuarembó, en Floride et des Artigans, le développement d’une expérience du système de santé local. À Cerro Largo, les actions développées par la Fondation Quebracho – Promotion des communautés rurales qui ont conçu un modèle de développement local. Une personne interrogée a évoqué l’existence dans ce ministère du Comité de la santé ministérielle, qui fonctionne de manière ininterrompte à partir de 1985 au moment actuel.
De même, l’un des principes directeurs de l’action du MSP a été d’encourager la participation sociale à la processus de formation des politiques de santé. Exemple de ces conseils consultatifs, Junasa en tant qu’organe national d’assurance maladie avec la participation d’un représentant des utilisateurs, l’un des travailleurs et une autre des sociétés du secteur de la santé, etc.
in ASSE Les assemblées représentatives des utilisateurs étaient Promu dans les différentes zones de santé de Montevideo et proposé et mis en œuvre des commissions de participation dans les 12 centres de santé, des zones tripartites comprenant des équipes de direction, des représentants de travailleurs et des utilisateurs organisés, afin de surveiller le développement de programmes et de faiblesses et de forces du modèle de soins. Processus de changement.
pour les personnes interrogées Cette administration a agi en tant que facilitateur de l’articulation intersectorielle. Cependant, malgré des expériences réussies existantes, la plupart des acteurs mentionnent une articulation programmée mais n’étaient pas systématiques ni homogènes dans tout le pays.
Enfin, les personnes interrogées identifientes comme un « facteur de facilitateur de la mise en œuvre de la stratégie APS » qui pourrait être compté par des ressources humaines compromises, bien payées, évaluées et formées. Au niveau des « facteurs d’obstacles », les intérêts sectoriels sont identifiés, parfois des différentes institutions, parfois marquées par l’économie, mais parfois par espaces de pouvoir, culture, idiosyncrasie uruguayenne, une attitude conservatrice et passive. Les acteurs renvoient que les résultats des changements mis en œuvre peuvent être observés à moyen et long terme et que le défi est le changement culturel qui devrait être donné dans la population, dans les institutions, dans les techniciens et identifier les médecins comme composant de plus grande résistance.
La « vision à l’avenir » est optimiste, fondamentalement sous réserve de la continuité des directives politiques et des engagements supposés et la capacité de documenter et de démontrer des résultats et de l’autonomisation des personnes sur les résultats de la mise en œuvre D’une stratégie APS.
Discussion et conclusions
Le processus de réforme initié met l’accent sur la capacité de « conduire » du MSP avec la création des SNIS qui intègre des fournisseurs publics et privés. Une assurance maladie obligatoire est créée avec le fournisseur d’embauche, liée à la condition de fonctionnement. Grâce à la Junasa, des contrats explicites sont effectués avec des fournisseurs où le niveau et le type d’avantages sont établis. L’un des axes de la réforme est le changement du modèle de soins qui se concentre sur les APS comprises comme une stratégie de réorganisation du système de santé.
Alors que les personnes interrogées partagent cette conception comprennent les tensions entre celles qui l’accentent Les aspects promotionnels et préventifs et ceux qui donnent du poids aux aspects cliniques qui donnent une légitimité à une approche intégrale.
par rapport à la mise en œuvre des politiques, des mécanismes favorables à leur mise en œuvre, car ils sont des programmes complets de prestations de santé et des objectifs. Cependant, nous devons garder à l’esprit que, comme exprimé par plusieurs auteurs, un problème commun est l’idée que les politiques énoncées par la loi ou décrites dans les documents publics formels seront immédiatement appliquées. Pour diverses raisons, les résultats des réformes peuvent être suffisamment différents des intentions et des déclarations initiales des politiques15. À cet égard, les personnes interrogées reconnaissent qu’un très bon niveau de discussion et de conceptualisation a été atteint, mais il se produit qu’il n’est pas mené avec des pratiques et des difficultés sont comptabilisés dans la coordination public-privé, en particulier au niveau de la capitale. Au niveau public, une plus grande progression est reconnue dans la capitale.Cela convient avec l’affirmation faite par Björkman, le système public a de nombreux défauts, mais a également de nombreuses qualités15.
en ce qui concerne le « financement », l’assurance est financée par des contributions progressives qui deviennent un fonds commun (Fonasa). Les fournisseurs sont financés par un par habitant ajusté par un risque (âge et sexe) et incitations en fonction de la performance dans le respect des objectifs prétendant la promotion des actions qui ont tendance à développer et à renforcer les AP. Cependant, il n’existe aucune autonomie générale dans le traitement du budget alloué à l’APS.
du point de vue de la « fourniture et ressources pour APS » Il existe une couverture universelle, à travers un système segmenté avec Plusieurs fournisseurs publics et privés. La population ayant des droits de percevoir des avantages globaux pour être rattachés à un service de santé public ou privé indépendamment de l’affiliation des finances de l’OMS (couverture formelle) s’élève à 95%.
La couverture est intégrale et librement, et est assurée Grâce à l’obligation des fournisseurs intégraux de fournir un programme global d’avantages par le biais de contrats de gestion avec la Junasa. Du point de vue des personnes interrogées, il est considéré que l’accessibilité géographique n’est pas adéquate et que « les services n’atteignent pas le niveau rural ». À cet égard, le groupe de consensus sur un cadre d’évaluation des soins primaires en Amérique latine soulève l’un des facteurs de conditionnement de la réalisation de l’APS la nécessité d’une allocation et de la répartition des ressources fondées sur les besoins de la population16. Cependant, ce fait n’a pas été trouvé dans la présente enquête.
du point de vue de l’accessibilité, les délais d’attente de consultation au premier niveau de soins ont été normatisés. Une évaluation du secteur privé a observé des temps d’attente supérieurs à la norme (24 heures à partir du moment de la demande) en ce qui concerne la consultation avec le pédiatre (entre 1 et 2 jours) et le gynécologue (entre 3 et 4 jours).
En ce qui concerne les ressources humaines, il est à noter qu’il existe un nombre élevé de médecins et une faible disponibilité des infirmières, concentrant la première à Montevideo et dans le secteur privé. Ils ont un degré de spécialisation élevé, coexistant une forte opération multiples ainsi que différentes formes de recrutement et de rémunération selon le secteur qu’ils effectuent. Ces caractéristiques ont été identifiées comme des facteurs limitants de réformes présentés par Björkman15 dans la « perspective comparative des réformes de la santé ». Dans l’analyse soulevée par cet auteur, le montant des ressources humaines qualifiées et motivées disponibles, ainsi que la culture organisationnelle constitue l’un des obstacles les plus importants des réformes de la santé. Cet auteur identifie comme une autre barrière le manque d’incitations pour les professionnels15.
du point de vue de la conformation des équipes de travail dans APS, il n’y a toujours aucun règlement, mais du point de vue des personnes interrogées il y a Un large éventail d’options qui ont le médecin de famille et l’infirmière en commun.
du point de vue de la formation des ressources humaines, une politique explicite et les personnes interrogées sont considérées comme non identifiées, il existe une adéquation de la formation. répondre aux besoins du pays.
du point de vue de « Intégralité et de continuité », compris comme l’articulation des actions préventives, la réhabilitation de la guérison et les palliatifs à tous les niveaux de complexité17, bien que des programmes complets soient défini et un catalogue des avantages obligatoires Les «personnes interrogées font référence à ce que le portefeuille de services du premier niveau» est inadéquat et qu’il existe des différences géographiques importées TES, avec une surcharge de services et de duplications entre les fournisseurs publics ou privés et même dans les mêmes institutions. Il existe également des différences entre l’environnement urbain ou rural. La nécessité de la régionalisation implique la coordination et la rationalisation des ressources sont proposées. En ce sens, la mauvaise coordination entre différents acteurs est reconnue par Björkman comme un petit signal pour la mise en œuvre des réformes15.
par rapport à l’intégration verticale des soins, un système de soins organisé est défini.
Du point de vue des personnes interrogées, il est convenu que l’intégration n’est pas satisfaisante. Il existe de graves difficultés pour atteindre une articulation APS avec les autres niveaux, avec la plus grande faiblesse de la référence -Contraire.
au niveau de Les programmes d’intégration horizontale comprennent des soins complets. Dans ce sens, il est perçu comme une réhabilitation déficitaire et des soins palliatifs.
En ce qui concerne l’attention de la longiité des soins, l’exploration de la population a été intégrée aux objectifs prédéats à un médecin de référence. Cependant, de la part des personnes interrogées, il se pose qu’il y a un retard dans sa concrétion. Le « plan douanier » de la surveillance et du contrôle des nouveau-nés est soulevé comme une expérience réussie.
Selon Almeida et al.18, les principales stratégies pour l’intégration des systèmes de santé sont liées à la territorialisation des services et L’affiliation de la population, l’informatisation des histoires cliniques, la centralisation de la coordination des consultations, des équipes de spécialistes en tant que soutien aux soins de santé primaires et à la création de réseaux en tant que gestion régionale entre autres. En ce sens en Uruguay, comme décrit ci-dessus, de tels instruments ont un développement très rare.
par rapport à la « articulation intersectorielle » identifie la création de l’armoire sociale perçue par les personnes interrogées en tant que facilitateur de l’intersectorielle. articulation. Les personnes interrogées sont identifiées de multiples expériences d’articulation intersectorielle avec la société civile dans tout le pays, mais il est mentionné qu’elles ne sont pas homogènes.
Nous pouvons conclure que les opinions des différents acteurs ont présenté un certain degré de complément , d’un niveau plus technique, politique ou expérientiel, en fonction de l’acteur considéré. Seules des tensions ont été identifiées dans deux aspects: «Conceptualisation des APS et conformation de l’équipe APS de base».
Un « niveau macro » a été mis en œuvre à partir de 2007 une série de changements favorables au développement d’un APS avec Une « conception » complète, comme une forme de « réorganisation du système de santé et de changement du modèle de soins ».
Les actions ont été définies pour surmonter la « segmentation du système et fragmentation des soins » par le biais de changements En finançant, le droit à la couverture, à l’accès, etc.
Cependant, à une segmentation de niveau « opérationnelle » présente avant la création de la santé du système national intégré, ainsi que le faible niveau de coordination des soins ont été modifié. Ces facteurs sont d’une certaine manière liés aux « capacités de gestion au niveau des institutions », ayant une grande culture organisationnelle de poids de l’avis des personnes interrogées.
La non-existence dans le pays de « ressources humaines » en quantité ou qualalement préparé à répondre à cette stratégie est une faiblesse majeure.
Une fois que les conditions de niveau macro-macro social sont créées, nous nous trouvons dans le défi d’agir sur l’intégration des services et de la continuité des soins.
collaborateurs
Un Sollazzo et R Berterretche ont participé à la conception méthodologique, à la révision des documents, à la conception, à l’analyse, à la triangulation et à la systématisation des résultats, ainsi que la rédaction du document final, ensemble de la construction et Conclusions, avec la collaboration des DRA. Delia Sánchez, Estela Nogueira et Ana Kuster à différentes étapes du développement de la recherche.
Remerciements
au réseau de recherche sur les systèmes et les systèmes de santé du Sud pour le soutien et le centre de recherche sur le développement international (CRDI) Pour le financement de la recherche.
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