Transplantul cardiac (TRC) îmbunătățește supraviețuirea și calitatea vieții pacienților selectați cu boală cardiacă avansată fără posibilitatea de a răspunde la alte tratamente1. Având în vedere că prognosticul candidaților pentru această terapie poate fi limitat de timpul de așteptare a organismului, organizația națională de transplant (ONT) își rezervă posibilitatea de a include în lista de așteptare pentru TRC cu prioritate urgentă pacienților printre care prevede un scurt scurt -Termalitatea fără TRC.
În țara noastră, lipsa crescândă de donatori optimi a condus la o creștere progresivă a numărului TRC care se desfășoară într-o situație urgentă, în ciuda faptului că mortalitatea postoperatorie este semnificativ mai mare decât cea a TRC2 electivă. Criteriile actuale ale ONT pentru includerea pacienților pe lista de așteptare pentru Urgent CRT stabilesc mai multe niveluri de prioritate numai în funcție de necesitatea unor dispozitive diferite de sprijin vitale, astfel încât la fiecare nivel pacienții foarte eterogeni coexistă în termeni de clinică de situație, grad de deteriorare hemodinamică și extinderea implicării organelor țintă. Cu aceste condiții, clasificarea curentă nu este un instrument optim pentru luarea deciziilor terapeutice, compararea rezultatelor între grupuri sau predicția supraviețuirii după TRC.
scara intermACrs (Registrul Interagienței pentru circulator asistat mecanic Suport) permite stratificarea pacienților cu insuficiență cardiacă avansată (CI) pe șapte niveluri, în funcție de profilul său hemodinamic și de gradul de deteriorare a organului țintă (Tabelul 1) 4. Această clasificare a fost definită în cadrul unui înregistrare multicentrică a dispozitivelor de asistență ventriculară4.5, cu scopul de a unifica criteriile clinice a pacienților cu IC avansat, optimizând predicția riscului perioperator și clarificarea indicațiilor fiecăruia dintre cele disponibile alternative terapeutice. Scara intermacțională și-a demonstrat valoarea pentru a prezice mortalitatea4,5 și complicațiile postoperatorii6 după implantarea dispozitivelor de asistență ventriculară, dar până acum valoarea sa prognostică în contextul TRC nu a fost stabilită. Obiectivul prezentului studiu este de a analiza utilitarul venitului veniturilor pentru a stratifica prognosticul postoperator al pacienților cu IC avansat care primește o CRT urgent
Tabelul 1. SCALEA INTEMACS (Registrul Intecuției pentru suportul circulator asistat mecanic) pentru Clasificarea pacienților cu insuficiență cardiacă avansată.
| |
Descriere |
Descriere |
| Intermacs 1 |
„Crash and TD> |
Instabilitate hemodinamică În ciuda dozelor crescânde de catecolamine și / sau suport mecanic circulator cu hipoperfuzia critică a Organele țintă (șoc cardiogenic critic) |
| INTERMACS 2 |
„Alunecare pe inotropuri” |
Suport inotropic intravenos cu cifre acceptabile de tensiune arterială și deteriorarea rapidă a funcției renale, starea nutrițională sau semne de congestionare |
| intermacs 3 |
„stabilitate dependentă” |
Stabilitatea hemodinamică cu doze mici sau intermediare de inotropie și imposibilitate pentru retragerea sa prin hipotensiune, agravare simptomatică sau insuficiență renală progresivă
| intermacs 4 |
” Frecvent Flyer „ |
Este posibil să eliminați tranzitoriu tratamentul inotropic, dar pacientul prezintă recăderi simptomatice frecvente, de obicei cu supraîncărcare cu apă |
| Intermacs 5 |
„Housebond” |
Limitarea absolută a activității fizice, cu stabilitate de odihnă, deși, de obicei, cu retenție moderată de apă și un anumit grad de disfuncție renală
| Intermacs 6 |
„Plimbare de mers pe jos” |
Limitarea minoră a activității fizice și absența congestiei în repaus. Easy oboseală cu activitate ușoară |
| Intermacs 7 |
„Placeholder” |
Pacient în clasa funcțională Nyha II-III fără echilibru instabil de apă Current sau recent |
Nyha: New York Heart Association.
Métospopție a studiului
Am efectuat O retrospectivă de analiză a cohortului istoric al pacienților adulți tratați cu URGENT TRC în spitalul nostru între aprilie 1991 și octombrie 2009.În cadrul studiului, toți pacienții au fost incluși a cărei indicație a TRC urgentă a fost motivată de o cardiopatie avansată IC cu instabilitate hemodinamică dependentă de amină vasoactivă și / sau dispozitive mecanice de suport circulator sau cu aritmii ventriculare recurente și refractare. Convențional. Decizia de a include un pacient în lista de așteptare pentru ERTR ERTR a fost luată în toate cazurile de către o echipă multidisciplinară compusă din cardiologi, chirurgi cardiaci și intensiviști, conform criteriilor stabilite de ONT la fiecare etapă istorică.
Până în 2001, protocolul nostru a recomandat inducția terapiei imunosupresoare cu anticorpi OKT-3 în primele 7 zile după TRC. De la acea dată, grupul nostru utilizează terapie de inducție cu baziliximab în zilele 0 și 4 după TRC. Cu excepția contraindicațiilor, toți pacienții au primit terapie triplă imunosupresoare cu prednison, un inhibitor al proliferării celulare (mofetil sau azatioprin) și un medicament anti-lenjerie (tacrolimus sau ciclosporină) sau un inhibitor MTM (țintă de mamifere a rapamicinei) (everolimus sau sirolimus).
Colecția de variabile
Informații pentru studiu au fost obținute din revizuirea individualizată a istoriilor clinice. Pacienții live au fost informați cu privire la intenția studiului și participarea la analiza informațiilor lor clinice și toți au dat consimțământul lor verbal la martori. Un notebook de colectare a datelor a fost proiectat pe care au fost incluse variabile epidemiologice, clinice și relative și testarea complementară a donatorului și a receptorului, precum și față de actul chirurgical. Următoarele evenimente adverse au fost definite în timpul spitalizării postoperatorii după TRC:
moartea postoperatorie: moartea datorată oricărei cauze în timpul perioadei de spitalizare postoperatorie.
– Sângerarea mai mare: Sângerări care necesită transfuzie de 4 sau mai multe concentrate de hematis și / sau cauzează instabilitate hemodinamică care necesită perfuzarea reoperației inotropice și / sau chirurgicale.
– Reoperarea chirurgicală: intervenția chirurgicală cardiacă pentru orice cauză.
– Terapia de înlocuire renală: hemodializă convențională și / sau heme (zi) Filtrarea venoasă continuă.
– defecțiunea primară a grefei: disfuncția sistolică a ventriculului stâng sau ventricularul biventricular al grefei cardiace însoțite de instabilitate hemodinamică care necesită suport mecanic circulator și / sau perfuzie de medicamente vasoactive.
– defectarea acută a ventriculului drept: disfuncția sistolică AI Sama din ventriculul drept al grefei cardiace însoțite de instabilitate hemodinamică care necesită suport mecanic circulator și / sau perfuzie de medicamente vasoactive.
– respingerea acută: respingerea acută a gradului 2R sau mai mare a clasificării societății internaționale de transplant cardiac și a respingerii pulmonare, acute de respingere a gradului
– infecție: orice infecție demonstrată de culturi și / sau necesită tratament de antibiotice empirice prin suspiciunea de suspiciune infecţie. Pentru pacienții care au prezentat un proces infecțios în timpul spitalizării anterioare a intervenției chirurgicale TRC, numai acest eveniment a fost luat în considerare în cazul izolării unui nou germen în studiile microbiologice sau schimbarea orientării antibiotice înainte de suspiciunea de noi infecții.
Informații privind urmărirea pe termen lung a fost obținută din recordul prospectiv al unității de transplant cardiac al centrului nostru. Autorii au dispus cu date fiabile privind starea vitală a tuturor pacienților la 19 noiembrie 2009.
Profiluri intermacante
Alocarea nivelului intermacanților prezentat de pacienți imediat înainte de operația urgentă TRC a fost efectuată retrospectiv și independent de două Cardiologi (EBC, MCL) după revizuirea detaliată a istoriei sale clinice și rezolvând criteriile existente discrepanțe prin consens. Deoarece numărul redus de pacienți desemnați profilurilor 3 și 4 și că alternanța dintre acestea este frecventă în practica clinică, ambele au fost incluse într-un singur grup. Niciun pacient nu a fost atribuit profilurilor 5, 6 sau 7.
Analiza statistică
Variabilele categorice sunt prezentate ca frecvențe absolute (procente) și variabilele continue sunt prezentate ca medie ± deviație standard. Am folosit testul χ2 pentru compararea variabilelor categorice și testul de analiză al varianței (ANOVA) pentru compararea variabilelor continue. Testul Scheffe a fost utilizat pentru comparații între colegi posteriori în cazul variabilelor în care testul ANOVA a arătat o diferență semnificativă statistic.Curbele de supraviețuire au fost construite cu metoda Kaplan-Meier și în comparație cu testul rangului de jurnal. În cele din urmă, a fost construit un model multivariat de riscuri proporționale de COX, în care includerea variabilelor asociate independent a fost forțată cu supraviețuirea după TRC în proba noastră (anul TRC, diabetul zaharat, vârsta receptorului, sexul receptorului) și altele Variabile care, în virtutea literaturii anterioare, experienței clinice și / sau distribuției sale asimetrice între grupuri, au fost considerați factori potențiali de confuzie (tip de cardiopatie, chirurgie cardiacă anterioară, ischemie, vârstă donator, sexul donatorului, suportul donatorului vasoactiv ). Toate analizele au fost efectuate cu SPSS 13.0. Nivelul de semnificație a fost stabilit la bugetarea studiului
între aprilie 1991 și octombrie 2009, 112 pacienți au primit un TRC urgent în centrul nostru. Toate au îndeplinit criteriile de includere în studiu, cu excepția celui a cărui indicație a TRC de urgență a fost motivată de patologia aortice care nu este susceptibilă de reparații chirurgicale și care nu a fost luată în considerare. Populația studiului, prin urmare, a fost configurată de 111 pacienți (18 femei) cu o vârstă medie de 50,2 ± 12,9 ani. În grupul Intermacs 1, au fost incluși 31 de pacienți (27,9%), dintre care 3 au fost femei (9,7%), cu o vârstă medie de 50,9 ± 10,3 ani. Grupul Intermacs 2 a inclus 55 de pacienți (49,6%), 8 femei (14,5%), cu o vârstă medie de 51,1 ± 12,6 ani. În cele din urmă, grupul 3-4 intermacant a fost constituit din 25 de pacienți (22,5%), 7 (28%) femei, cu vârsta medie de 48,9 ± 16,2 ani.
Caracteristici clinice preoperatorie
Tabelul 2 prezintă clinica preoperatorie Caracteristicile pacienților de studiu. Pacienții grupului Intermacs 1 au prezentat o frecvență mai mare de boală cardiacă ischemică (p = 0,03) și șoc post-cardiotomie (p = 0,02) decât pacienții cu grupuri intermacante 2 și intermacante 3-4, dar proporția pacienților cu clasa funcțională din New York Heart Association (NYHA) III-IV Înainte de venitul care a motivat CRT urgent a fost semnificativ mai mare în Grupul Intermacs 3-4 (p
Tabelul 2. Caracteristicile clinice de bază ale pacienților din studiu înainte de chirurgia de transplant cardiac de urgență.
| Intermacs 1 (n = 31)
intermacs 2 (n = 55)
intermacs 3-4 (n = 25)
|
50 , 9 ± 10,3
51,1 ± 12,6 16 |
0,77 |
0,77 |
| IMC (kg, m2) 3 ± 3,2 ± 3,2 ± 3,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,2 ± 4 , 2, 1 ± 3,5 |
0,91 |
2 (9,7) 7 (14,5)
7 (28,0) |
Clasa Nyha II Bai-IV
9 (29,0)
32 (58,2)
22 (88,0)
|
INCLUSINÓN Previa de Esta de Esta de Esta Esta de Esta> 7 (22 (22,7) p> 18 (72,0)
| |
| din Base Cardiopatía |
|
cardioopakica |
21 (67,7) 2 28 (50,9)
|
markiopatíaa 6 (19,9,4) p1) p1) 4 4 4 4td> 18 (32,7) 5 (60,0)
Otras
4 ( 12,9)
9 (16,4)
3 (12,0)
TR>
| |
(16,6) /td>
0 (0 (0,0) |
0,02 |
|
23 (38,7))
15 (27,3)
7 (28,0 )
|
0.52 |
| Hiperblesterolemia |
13 (41,9) p1) p1) p1 (20) , 1) 20 |
|
„ |
9 (10,9) 6 (24,0) |
0.09 |
| Tabaquismo
10 (32,3)
|
5 (45,5)
6 (24,0)
0.15 |
| ciria cardiaca previa |
7 (22,6) p1. 17 (30,9 )
|
245)
6 (22,6) p1) 6 (44,0)
0,23 |
1 (48,44) 3 (30,9) |
13 (52,0) |
* paradă cardiorespratorb 10 (32,3)
13 (23,6)
10 (40,0)
0.31 |
infecón prescción |
16 (36,6) 3 (20,4) |
0,015 |
3 (9,7 )
8 (14,5)
4 (12,0) |
0,80 |
3 (3,2)
3 (5,5)
2 (8,0)
0.73 |
| |
neticoagulació |
2 (70,9) 2 (70,9) > 16 (64,0)
0.47 |
Heparina
14 (45,2)
34 (61,8)
10 (40,0)
| Anticoagulante urilor |
4 (13,0)
5 (9,1)
6 (24,0)
|
TD Colpans = „5”
| |
|
14 (44,4) |
6 (24,0) |
0,32 |
1 ( 35,5))
25 (37,1)
6 (24,0)
|
| ASPIRINA CLOPIDOGREL +
3 (9,7)
4 (7,3)
|
0 (0,0)
|
| |
31 (100)
55 (100)
20 (87.1 ± 86,1 |
87.1 ± 86,1 |
22.3 ± 12.1 |
6.3 ± 4.7 |
Balon de contrapulsción
27 (87,1) 39 (70,9) 0 (44,0)
|
D Cospan = „5” 8 (25 , 8) 3 8 (25,8) (5,5)
| 0 (0,0) |
0.002 |
| extracorpórea
7 (22,6)
2 (3,6)
|
0 (0,0)
|
1)
| Ventilacii „ |
26 (50,9) 6 (50,9) 24,0)
|
| Terapia de Renal sustición it |
3 (9,7) p1 1 (1,9)
|
DAI: Desfibrilatorat Automa: desfibrori auto: IMC: Corpul Serice de Masas; Nyha: Avizul inimii din New York; TRC: TRARAPIA RESINSOKA.
Deats Deats Deatse del Pación IR (%) parasolte Cardiaco PrioriDAD CON URGENTE.
B Episodio de fibrilación ventricular, Ventricular Taquicardia pe care Pulso, Asistolia de la Disociación Electromecánica.
C Sospecha Clínica de infección y aislamiento de germeni cauzali din Necidad de Antibiótico Empírico Tratamiento Con La Chiria anterioridad Durven el Ingresso Que que of Dosita Tunneddt Cardranoon 15 ug / kg / min.Adaptat de la Wernovsky et al. Un compartiment de by-pass cardiopulmonar cu flux redus și arestare circulatorie. Circulaţie. 1995; 92: 2226-35.
și hemodializă convențională sau hemodiafiltrare venoasă continuă.
Situația hemodinamică preoperatorie
Parametrii hemodinamici preoperatorie ai pacienților studiului sunt prezentate în tabelul 3. Toate cele trei Grupurile diferă numai în ceea ce privește figurile centrale de presiune venoasă (p = 0,02), care au fost semnificativ mai mari la pacienții cu intermacație 1 (17,8 ± 3,1 mmHg) decât la pacienții intermacanți 2 (10, 4 ± 5,5 mmHg; p = 0,03) și intermacții 3 -4 (9,8 ± 6,3 mmHg; p = 0,04).
Tabelul 3. Situația hemodinamică a pacienților de studiu înainte de operația de transport cardiac de urgență.
divid id = „17a87dfdde” / Div>
| |
Intermacs 1 (n = 31) |
Intermacs 2 (n = 55) |
Intermacs 3-4 (n = 25) |
P |
| Cheltuieli Cardiace (L / Min) |
3.3 ± 0.5 |
3.7 ± 0.9 |
3,6 ± 0,7 |
0.22 |
Indicele cardiac (L / Min / M2)
| 1,8 ± 0,3 |
2,1 ± 0,5 |
2 ± 0,4 |
0,25 |
| Presiune sistolică AP (mmHg) |
51,3 ± 15,0 |
50,4 ± 13,6 ± 13,6 9,4 ± 13,6 |
0.91 |
| presiune medie (mmHg) |
38, 1 ± 12.7 |
34.7 ± 8.9 |
33 ± 9,1 |
0.15 |
Presiune capilară pulmonară (mmHg) |
26.9 ± 10.0 |
24,5 ± 7,7 |
24,9 ± 7,3 |
| TRANSPULMONARY GRADIENT (MMHG) |
12,9 ± 8,1 |
11,4 ± 4,9 |
7,8 ± 5,0 |
0,07
Rezistență vasculară pulmonară (UW)
3.7 ± 2,2 |
2,5 ± 1,9 |
0,1
| Rezistența pulmonară totală (UW) |
12 ± 4.5 |
9 ± 3, 6 |
9,8 ± 3.4 |
0,25 |
| Presiune venoasă centrală (MMHG) |
17,8 ± 3,1 |
10,4 ± 5,5 |
9,8 ± 6.3 |
0.02 |
| FEVI% |
0.21 ± 0.6 |
0.23 ± 0.7 |
0, 19 ± 0,7 |
0.09 |
AP: artera pulmonară; FEVI: Fracția de ejecție a ventriculului stâng: UW: Unități de lemn.
Datele exprimă medie ± deviație standard la (%).
Parametri preoperatorie laborator
Pacienții din grupul intermacant 3-4 au prezentat semnificativ Cifrele mai mari ale hemoglobinei și hematocritului ca pacienți cu grupuri intermacante 1 și intermacante 2 (Tabelul 4). La rândul său, grupul Intermacs 1 a prezentat cifre semnificativ mai mari ale glutamaturii oxalatotransaminazei, glutamatul piruvatotransaminazei și lactatul dehidrogenazei, precum și figurile mai mari ale creatininei plasmatice și clearance-ul mai mic de creatinină decât intermacțiile 2 și intermacțiile 3-4.
Tabelul 4. Datele analitice la pacienții de studiu înainte de operația de transport cardiac de urgență.
| |
intermacs 1 ( n = 31) |
intermacs 2 (n = 55) |
intermacs 3-4 (n = 25) |
p |
| Hemoglobină (G / DL) |
10,8 ± 2 ± 2,3 |
12.7 ± 1,7 |
0.008 |
| hematocrit (%) |
3 ± 6,9
34.1 ± 6 ± 5,1 |
37,9 ± 5,1 |
0.004 |
Bilirubin Total (mg / dl)
| 2.2 ± 2.1 |
1.8 ± 1,7 |
2.4 ± 1,7 |
0.45 |
| |
1.337 ± 1,993
317 ± 1.011 |
165 ± 297 |
0.002 |
| GPT (UI / L) |
1.220 ± 2,403 |
205 ± 403 |
238 ± 558 0.006
| 238 ± 487 |
93 ± 66
0.2 |
| LDH (UI / L) |
2.494 ± 1.968 |
1.209 ± 1,822 |
0.002 |
| Creatinine (mg / dl) |
1,3 ± 0.5 |
|
Închisul creatininei (ML / Min / M2) *
49.1 ± 25.4 |
74,3 ± 31,3,3,7 ± 37, 2 |
0.001
GGT: gammaglutamil transpidiptidază; A luat: glutamat de transpeptidază oxalacetat; GPT: glutamatul de piruvat transptipidază; LDH: lactat dehidrogenaza.
Datele exprimă medie ± deviație standard.
* * Calculat cu formula de cockoft-Gault: × 0,85 (la femei).
cardiac Transplantul
După cum se arată în tabelul 5, cele trei grupuri de studiu nu diferă semnificativ în ceea ce privește lista de așteptare pentru TRC urgent, timpul de ischemie sau sexul sau vârsta donatorilor. Cu toate acestea, utilizarea donatorilor care aveau nevoie de amine vasoactive a fost mai mare în grupul intermacs 1 (p = 0,047). Timpul de circulație extracorporeal a fost ușor mai mare în rândul pacienților din grupul intermacs 1, fără ca diferența să atingă semnificația statistică (p = 0,06).
Tabelul 5. Caracteristicile chirurgiei transplantului cardiac (TRC) URGENT la pacienții incluși în studiu.
| |
INTERMACS 1 (n = 31)
INTERMACS 2 (n = 55)
INTERMACS 3-4 (n = 25)
p
|
| Tiempo ro Lista de Espera forme (Dias urgente) |
3,1 ± 2,3
3 ± 2,4
|
3,1 ± 2,5 |
0.96 |
| Técnica biaauricular
2 (6,5)
3 (5,5)
2 (8,0)
|
0.9 |
| edad del donante (ANOS) |
36.8 ± 13.6 |
34,9 ± 13,8 |
37,4 ± 13,0 |
0.7 |
| Donante mujer
7 (22,6)
15 (27,3)
6 (24,0)
|
0, 88 |
| Donante dog fármacos vasoactivos
24 ( 77,4)
36 (65,5)
|
13 (52,0)
0,047 |
| RCP donante |
0 (0,0) |
3 (5,5)
1 (4,0)
0,42 |
| Tiempo de isquemia (min)
213,2 ± 76,6
|
192,4 ± 78,0 |
218 ± 82.6 |
0, 31 |
| Tiempo CEC (min) |
143,4 ± 80,2 |
126,9 ± 33,7
116,8 ± 24,1 |
0.06 |
| Uso de oxido nítrico
9 ( 29,0)
18 (32,7)
9 (36,0)
|
0.86 |
CEC: extracorpórea circulación; IMC: Indice de masa caporal; RCP:. Cardiopulmonar reanimación
Los Datos media expresan ± din desviación estándar (%)
Complicaciones postoperatorias
La incidencia de complicaciones Durante la hospitalización postoperatoria este en la muestra 1. La incidencia din Figura. fracaso primario del injerto fue del 35,8% en el Grupo INTERMACS 1, el 18% en el Grupo INTERMACS 2 y el 12,0% en el Grupo INTERMACS 3-4 (p = 0,03). La necesidad de sustitución de fue Terapia renal del 48,4% en el Grupo INTERMACS 1, el 16,4% en el Grupo INTERMACS 2 y el 20,0% en el Grupo INTERMACS 3 (p = 0,004). La incidencia de infecciones postoperatorias fue del 51,6% en el Grupo INTERMACS 1, el 47,3% en el Grupo INTERMACS 2 y el 28% en el Grupo INTERMACS 3, pero Esta la Diferencia sau alcanzó significación estadística (p = 0, 09). Las infecciones postoperatorias dacă frecuentes fueron la infección respiratoria (9 pacientes en el Grupo INTERMACS 1; 12 en INTERMACS 2, 4 y en INTERMACS 3-4), la bacteriemii (7 pacientes en el Grupo INTERMACS 1, 5 en INTERMACS 2, y 2 en INTERMACS 3-4) y la del tracto infección urinario (1 en el Grupo paciente INTERMACS 1 3 y en el Grupo INTERMACS 2). Durante el periodo postoperatorio sau este observaron estadísticamente significativas diferencias Entre Los Tres grupos en cuanto a la incidencia de fracaso ventriculo aislado del Derecho, sangrado primarul, reintervención quirúrgica din Agudo rechazo. La mortalidad intrahospitalaria cruce forme el FUE significativamente Primar (p
1. Figura Incidencia de complicaciones postoperatorias de los pacientes incluidos en el estudio FPI:. fracaso primario del injerto; FVD: fracaso aislado del derecho ventriculo; NS: diferencias sau significativas; Redo: reintervención quirúrgica; TSR :. Terapia de sustitución renale
Supervivencia cruce trasplante el
ne cruce seguimiento MEDIO de 4,5 ± 4,3 ANOS (Máximo ANOS 14,9), este observó una Diferencia entre las estadísticamente significativa curvas formelor supervivencia cruce grupos el de los Tres del estudio (log rank = 8,4; p = 0,015) (Figura 2A) mortalidad La cruda mortalidad ajustada y la de los pacientes del Grupo 1 INTERMACS significativamente fueron las Mayores que de los pacientes del Grupo INTERMACS 2 (log rank = 5.1; p . = 0,023; Risc Ratio = 3,1; INTERVALO de confianza del 95%, 1,4-6,8) y el Grupo INTERMACS 3-4 (log rank = 6,1; p = 0.013; HR = 4; IC del 95%, 1,3-12,3). Sau observaron significativas diferencias en cuanto o mortalidad ajustada y entre los cruda pacientes del Grupo INTERMACS 2 y el Grupo INTERMACS 3-4 (log rank = 0,79; p = 0,37; HR = 1,3; IC del 95%, 0,4 -4). Mortalidad la Mayor de los pacientes del Grupo 1 INTERMACS este concentró en el primer de forme Ano el seguimiento transversale (log rank = 14,3; p = 0,01) (Figura 2B). Sau observaron significativas diferencias entre los grupos en cuanto al largo plazo pronóstico la pacientes de los que sobrevivieron al primerului el Ano trasplante cruce (log rank = 0,83; p = 0,66) (Figura 2C). Las causas de muerte este muestran en la 6. Tabla
2. Figura Supervivencia cruce trasplante cardiaco el de los pacientes incluidos en el estudio. A. Seguimiento plazo largo. B. Seguimiento Durante el grund el Ano trasplante cruce. C. Seguimiento Largo plazo de los que sobrevivieron pacientes al primerului el Ano trasplante cruce.
6. Causas de los de Tabla pacientes muerte del estudio en funcion del INTERMACS en el Nivel que se encontraban antes del trasplante cardiaco Urgente.
| Cauzele decesului înainte de 1 an după transplant |
Cauzele decesului Mai mult 1 Anul după transplant |
| Intermacs 1 (n = 31) |
Defecțiune multisistemică (N = 6) |
Respingerea acută (N = 1) |
| Eșecul primar al grefei (N = 5) |
Coronariatopatie grefă (N = 1) |
| Infecție (N = 2) |
|
| Altele (N = 2) |
|
| Intermacs 2 (n = 55) |
Defecțiune primară a grefei (n = 4) |
Neoplazia (N = 9) |
Eșecul multisystem (N = 2)
Infecție (n = 2) |
| Infecție (n = 2) |
coronarian greforat (n = 1) |
| altele (n = 1) |
|
| Intermacs 3 (n = 25) |
Infecție (n = 2) |
Infecție (n = 1) |
| Eșecul multisystem (N = 1) |
Altele (n = 2) |
discutat N
Rezultatele studiului nostru indică faptul că scala intermacțională este un instrument util pentru stratificarea prognosticului postoperator al pacienților cu IC avansat care primește un TRC într-o situație urgentă. După ajustare de către factori de confuzie potențiali, mortalitatea după TRC de pacienți preoperatori intermacanți 1 (șoc cardiogenic critic) a fost de aproximativ 3 ori mai mare decât cea a pacienților aflați în situația intermacțională 2 (deteriorare clinică rapidă, în ciuda inotropului) și de aproximativ 4 ori mai mare decât cea a lui Pacienții aflați în situația intermacantă 3-4 (Nyha IV stabil cu sau fără inotropi). Acest rezultat a fost obținut în detrimentul unei mortalități mai ridicate datorită eșecului muliorgan și a eșecului primar al grefei în perioada postoperatorie imediată, fără diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung a pacienților care au supraviețuit în primul an după TrC. Studiul nostru nu a arătat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea după TRC printre pacienții preoperatori intermacanți 2 și intermacanți 3-4.
principalul motiv care explică valoarea prognostică a clasificării intermacționate la pacienții tratați cu TRC urgent minciuni Abilitatea de a stratifica cu precizie situația clinică și hemodinamică a receptorului înainte de intervenția chirurgicală. În seria noastră, pacienții care au sosit la TRC în situații Intermacs 1 au avut un grad mai mare de deteriorare hemodinamică decât pacienții din intermacțiile 2 sau 3-4 și mai frecvent necesare suport mecanic mecanic preoperator și doze mai mari de amine vasoactive. Pacienții aflați în situații Intermacs 1 au prezentat, de asemenea, un grad mai mare de disfuncție a organelor țintă, reflectate într-o nevoie mai mare de ventilație invazivă și parametrii analitici mai slabi ai funcției hepatice și a funcției renale. În studiul nostru, profilul clinic tipic al unui pacient intermacant 1 este acela al unei boli cardiace ischemice individuale, cu o clasă funcțională bună sau chiar fără istoria prealabilă a IC, care prezintă un eveniment coronarian acut cu o evoluție rapidă la șocul cardiogenic adânc Deteriorarea severă a organului țintă În ciuda medicamentelor vasoactive la doze mari și suport circulator mecanic, în timp ce profilul intermacant 3-4 corespunde în mod obișnuit unui pacient cu miocardiopatie dilatată idiopatică deja cunoscută, cu istoria sa avansată, în majoritatea cazurilor deja incluse în electivă Lista de așteptare TRC, care prezintă un episod de decompensare cu conservarea funcției organelor țintă și necesită un grad mai mic de sprijin hemodinamic. Profilul Intermacs 2 reprezintă o situație clinică intermediară între aceste extreme. Acest scenariu este similar cu cel descris în mai multe studii anterioare în care a fost utilizată scara intermacțională pentru a clasifica pacienții cu IC avansat, primind un dispozitiv de asistență ventriculară4,5,6,7. Un fapt interesant din seria noastră este cea mai mare frecvență de infecție preoperatorie la pacienții din grupul Intermacs 1, pe care îl considerăm în raport cu cea mai mare frecvență de angajare a dispozitivelor invazive. Trebuie amintit că, deși infecția controlată nu este luată în considerare în prezent, o contraindicație absolută pentru TRC8, această comorbiditate poate compromite serios evoluția postoperatorie în unele cazuri.
cea mai mare mortalitate timpurie după pacienții cu TRC în Intermacul preoperator 1 este puternic justificat printr-o incidență ridicată a eșecului primar al grefei. Această condiție, care implică un prognostic vital foarte scăzut pe termen scurt, a fost considerat clasic în raport cu factorii dependenți de donatori, cum ar fi vârsta, necesitatea unui sprijin inotropic sau timpul ischemiei9.În seria noastră nu am observat diferențe semnificative în vârstă, timpul de ischemie sau sexul donatorilor angajați în funcție de situația preoperatorie intermacantă a receptorului. Mai mult, deși cea mai mare frecvență a angajatului donatorilor dependentă de medicamentele vasoactive din grupul intermacs 1 poate fi contribuit la incidența ridicată a eșecului primar al grefei observate în acest grup, nu pare a fi singurul motiv. În ultimii ani, constatarea rezultatelor bune ale TRC cu donatorii de subopțire în receptorii selectați10 a contribuit la evidențierea stării hemodinamice preoperator a receptorului ca factor determinant al riscului de eșec primar al grefei. Astfel, Segovia et al11 a observat o asociere semnificativă între patru variabile dependente de receptor (diabet zaharat, vârstă > 60 ani, nevoie de suport inotropic și presiune venoasă centrală > 10 mmHg) și riscul acestei complicații. Ultimii doi factori se referă la o condiție hemodinamică preoperatorie slabă a receptorului, astfel încât concluziile sale sunt congruente cu observația noastră de o incidență ridicată a eșecului primar al grefei la pacienții care sosesc la TRC într-o situație de șoc critic critic. Pacienții intermacanți 1 au prezentat, de asemenea, o nevoie mai mare de terapie de substituție renală în timpul perioadei postoperatorii, care este justificată de cea mai gravă funcție renală preoperatorie și cea mai gravă evoluție a situației sale hemodinamice după intervenția chirurgicală.
constituarea răului rău Rezultatele CRT urgent la pacienții din situația preoperatorie Intermacs 1 își propune să-și reconsidere gestionarea clinică. În unele cazuri, o atitudine rezonabilă ar putea fi implantarea unui dispozitiv de asistență ventriculară pe termen scurt ca punte pentru a lua o decizie definitivă privind caracterul adecvat al incluziunii pacientului pe lista de așteptare urgentă TRC. În aceste condiții, asistența ventriculară ar putea facilita recuperarea funcției organelor țintă și contribuie la optimizarea stării preoperatorie a destinatarului. În timp ce o analiză recentă a arătat o creștere semnificativă a mortalității postoperatorii la pacienții care sosesc la TRC cu un dispozitiv de asistență ventriculară12, alte grupuri au obținut rezultate bune cu această strategie13,14. Deși disponibilitatea rapidă a organelor a condus istoric la o utilizare redusă a dispozitivelor de asistență ventriculară în Spania15, se așteaptă ca reducerea crescândă a numărului de donatori să implice un impuls important pentru acest tip de programe în următorii ani. În orice caz, este important să ne amintim că luarea deciziilor terapeutice la pacienții cu un șoc cardiogenic profund trebuie să fie prezidată de o evaluare atentă a reversibilității potențiale a daunelor de organe țintă, deoarece atunci când este stabilită atât de ireversibil, este probabil ca orice Efortul terapeutic este inutil (situația pe care unii autori numesc intermacții 0). Este posibil ca realizarea de urgență TRC la unii pacienți într-o situație de eșec ireversibil muliorgan, a condiționat ca mortalitatea ridicată observată în grupul Intermacs 1 din studiul nostru. Pentru o distribuție optimă a donatorilor, ar fi interesant să aveți marcaje clinice care să identifice în această populație cu risc ridicat „punctul de întoarcere” din care TRC poartă o mortalitate perioperatorie neasumabilă și, prin urmare, trebuie să fie contraindicată. Din motive de dimensiune a eșantionului, această sarcină depășește scopul cercetării noastre, dar poate fi un domeniu de lucru interesant pentru viitoarele studii multicentrice.
Cea mai importantă limitare a studiului nostru este designul său retrospectiv, care poate avea a fost condiționată de anumite erori în atribuirea nivelului intermacțional preoperator. Pentru interpretarea corectă a rezultatelor, este necesar să se țină seama de eterogenitatea eșantionului și de variația criteriilor de selecție a candidaților pentru URGENT TRC de-a lungul anilor. Pe de altă parte, dimensiunea redusă a eșantionului nu a permis să detecteze ca fiind semnificative statistic unele diferențe între grupuri care ar putea fi relevante din punct de vedere clinic, așa cum sunt prezentate în secțiunea „Discuție”. În cele din urmă, proiectarea analizei noastre nu permite asigurarea valabilității externe a concluziilor sale, care trebuie confirmată în înregistrările multicentrice viitoare ale dimensiunii mai mari a eșantionului.
Concluzii
Cu limitările expuse, lucrarea noastră indică faptul că scara noastră Intermacs rezultă din utilitate pentru a stratifica prognosticul postoperator al pacienților cu IC avansat care primește un TRC într-o situație urgentă.În opinia noastră, mortalitatea ridicată postoperatorie observată în rândul pacienților care sosesc la TRC urgent în situația șocului cardiogenic critic vizează necesitatea de a regândi strategia terapeutică în aceste cazuri și de a promova dezvoltarea programelor de asistență ventriculară. În absența acestor rezultate care urmează a fi confirmate în viitoarele înregistrări multicenter, scara intermacțională este postulată ca un instrument util pentru a optimiza selecția candidaților pentru urgentă TRC și distribuția donatorilor cardiaci în mediul nostru și, prin urmare, susceptibilă de a fi încorporate în Viitorul apropiat de practica clinică obișnuită a profesioniștilor cu responsabilitate în acest domeniu.
Conflictul de interese
Niciuna.
Finanțare
Această lucrare a fost finanțată parțial de Institutul Național de Sănătate Carlos al III-lea Rețeaua Națională de Cercetare Cardiovasculară (RECAVA).
Informații
Pentru toți profesioniștii din cadrul biroului de coordonare a transplantului și al Programului de transplant cardiac spitalului spitalului de la un Coruña pe tot parcursul anului 19 ani ( 1991-2010).
primit 14 aprilie 2010
24 August 2010
