în SUA Medicina critică a fost inițial dezvoltată de la 4 specialități majore: anestezie, medicină internă, pediatrie și chirurgie1. Mai târziu, medicina respiratorie sa alăturat ei greu. Relevanța medicinii respiratorii a crescut în această țară până la punctul în care multe programe de formare în medicina respiratorie permit acreditarea în cele 2 specialități (pneumologie și medicină intensivă) 1. Situația medicinii critice din Europa este mult mai complexă1. În aceste țări, în special în Spania, acesta a fost dezvoltat în afara medicinii respiratorii. În țările scandinave și anestezistii din Regatul Unit au dominat medicina critică de la începuturile lor. În Italia, medicina critică este practicată „legal” doar de anesteziști. În Spania (și, din 2000, și în Regatul Unit) Medicamentul critic este recunoscut ca o specialitate de la sine. Societatea Europa respiratorie (ERS), într-o publicație a anului 20021, care vizează deja dificultatea ca medicii instruiți în medicina respiratorie să poată fi încorporați în medicina critică în Europa.
în Spania Un cont tipic de servicii de pneumologie Cu: o cameră de spitalizare, un cabinet de endoscopie respiratorie, un laborator de funcții pulmonare, o unitate de somn și, în unele cazuri, unele consultări monografice (fumat, hipertensiune pulmonară, tuberculoză etc.). Cu toate acestea, nu are, cu excepția excepțiilor, a unităților destinate tratamentului pacienților respiratorii critici. În prezent, întâmpinăm un punct de cotitură în această privință. Dezvoltarea în creștere a ventilației non-invazive (VNI) a favorizat extinderea și interesul pneumologilor prin această tehnică. Acest lucru a dus la pneumologi pentru a gestiona mai mulți pacienți complexi, care au generat nevoile care până acum aparțineau domeniului medicinii critice. În consecință, în multe țări europene, inclusiv Spania, pneumologia a început să încorporeze unități speciale pentru urmărirea pacienților grave care solicită VNI: Unități de îngrijire a respirației intermediare (UCRI) (unități de dependență de înaltă dependență, în terminologia anglo-saxonă) . Un argument cheie în favoarea UCRI se naște din constatarea că mulți pacienți care intră în unități convenționale de îngrijire intensivă (UCI) nu necesită sau nu beneficiază de numărul mare de personal sau de urmărirea strânsă care va fi oferită. Cu toate acestea, acești pacienți nu au putut fi gestionați în mod adecvat într-o cameră convențională de spitalizare, astfel încât UCRI ar fi cel mai bun loc de tratament. Potrivit unui grup de lucru al ERS2, până în 2002, Europa a avut 42 de UCRI, dintre care 28 au fost în Italia și Germania (13 și respectiv 15) și numai una în Spania. Același grup de lucru2 a descris 3 niveluri de îngrijire a pacienților cu boli respiratorii severe: UCIS respiratorii au fost incluse la nivelul superior; La al doilea nivel, UCRI și în al treilea, unitățile de urmărire. În Spania, doar o ICU respiratorie a fost disponibilă și, datorită existenței specialității de medicină intensivă, este puțin probabil ca într-un viitor pe termen scurt sau mediu, acesta este dezvoltat alții.
grupul de lucru de îngrijire Respiratorul intermediar al Societății Spaniolă de Pneumologie și Chirurgie Toracică (separare) 3 definește UCRIS ca domenii de monitorizare și tratament al pacienților cu insuficiență respiratorii acută sau cronice cauzate, în principal, de o boală respiratorie. Întotdeauna în conformitate cu același grup de lucru3, obiectivele acestor unități sunt: a) monitorizarea și / sau tratamentul cardiorespiratorilor respiratorii de către VNI; b) monitorizarea continuă a pacienților după operația toracică sau pacienții care transportă traheostomie și c) tratamentul pacienților critici cu dificultate pentru retragerea ventilației invazive. UCRI „ideal” care se crede în viitor trebuie să fie adaptat la nevoile și particularitățile fiecărui centru (și ale fiecărui serviciu de pneumologie) și ar trebui să aibă personal specializat – bărbați, personal de îngrijire medicală (și, dacă este posibil, fizioterapeuți) – disponibilă 24 de ore pe zi, cu experiență în aplicarea VNI și formarea suficientă pentru a efectua cu succes tehnici de urgență, cum ar fi intubația traheală4.
UCRIS ar trebui, de asemenea, să contribuie la îmbunătățirea colaborării și a coordonării cu alte zone ale spitalului. În ceea ce privește o instalație convențională, UCRIS permite o monitorizare și reducere continuă neinvazivă, la rândul său, a relației de îngrijire medicală: pacient (1: 3 sau 1: 4), fapt care ar putea contribui la minimizarea indicelui defectării VNI.În ceea ce privește UCI3, acestea vor evita venitul inutil (reducerea costurilor și complicațiile derivate din intrarea în UCI) și va favoriza drenajul pacienților foarte dependenți de îngrijirea medicală și reabilitarea sau pacienții care necesită o mai mare urmărire non-invazivă. În ceea ce privește situațiile de urgență, acestea vor facilita drenarea pacienților cu boli respiratorii grave, care, în alte circumstanțe și în absența paturilor UCI, vor rămâne în situații de urgență prin favorizarea supraîncărcării pacienților.
VNI este principala justificare pentru UCRI3. Tratamentul insuficienței respiratorii acute sau cronice în bolile pulmonare obstructive cronice (BPOC) este, cu departe, cea mai frecventă indicație a VNI. Se acceptă că VNI în capd acut trebuie aplicată în medii adecvate, în principal UCI5. Cu toate acestea, la pacienții mai puțin severi (pH arterial la momentul veniturilor între 7,30 și 7,35) VNI pot fi aplicate în instalațiile de spitalizare, deși cu o supraîncărcare mai mare a muncii pentru personalul medical6. Un ghid recent privind BPOC preparat de Asociația de separare și din America Latină (ALAT) 7 propune ca pacienții cu pH arterial între 7,25 și 7,30 care nu necesită intubare imediată pot fi tratate în unități specializate cu un nivel adecvat de urmărire (UCRI ), deși în prezent nu există dovezi care provin din studii prospective și controlate. Un studiu realizat în Regatul Unit8 a arătat că aproximativ 20% dintre pacienții cu BPOC acut care intră într-un spital prezintă acidoza respiratorie și, dintre acestea, 80% (72 de pacienți la 250.000 de locuitori) pot beneficia de VNI și, prin urmare, a unui UCRI. Acestea pot beneficia, de asemenea, de UCRIS: a) pacienții cu boli, alții decât BOPD cu indicație VNI, adică acelea care sunt acute cu insuficiență respiratorie acută (în principal pneumonii la pacienții imunosupresați și edemul pulmonar acut de origine cardiogenă) sau cu insuficiență respiratorie cronică acută (în special boli ale cutiei toracice și a obezității morbide) și b) pacienții cu boli grave care au o indicație continuă de monitorizare (dar nu VNI), adică pneumonia, astmul acut, hemoptiția și tromboembolismul amenințător, printre altele. În plus, tehnicile cum ar fi fibrobroncoscopia pot fi efectuate mai în siguranță la UCRIS.
Ucri Place Pieumologie într-o situație privilegiată în medicina critică în medicina critică și respiratorie, în special, deoarece deschid ușile cu care pacienții cu Bolile respiratorii intermediare pot fi servite în unități specializate conduse de pneumologi. Cu toate acestea, există multe necunoscute pentru compensare. În Spania, rolul real al pulmonologului va trebui să fie definit în conducerea pacientului respirator critic, luând în considerare omniprezența medicilor intensivi din spitale, unde, în plus față de a fi responsabil pentru UCI, uneori sunt de la Servicii de urgență În plus, trebuie definit cine este responsabil pentru pacientul cu insuficiență cardiacă care necesită VNI sau pacientul de medicină internă că în timpul evoluției sale la o instalație convențională necesită o monitorizare neinvazivă sau VNI. Prin urmare, va fi necesar un consens între diferite specialități pentru a determina în ce moment pneumologul este responsabil pentru pacientul cu probleme respiratorii grave și în cazul în care el intră pentru a garanta succesul tratamentului.
pe de altă parte, la Ultimul pentru a garanta rezultatele bune ale UCRI, va fi necesar să se consolideze anumite aspecte ale perioadei de pregătire a pneumologului. Această perioadă ar trebui să permită: a) să dobândească dexteritatea și cunoștințele necesare în tehnicile de medicină critice care au o aplicare directă în pneumologie. Aceasta implică mai multe rotații complete (prelungite) pentru ICU și, în centrele care le au, de asemenea, de UCRI și B) domină VNI. Centrele care nu realizează VNI trebuie să stabilească rotații externe adecvate în centrele în care VNI este implementat.
În concluzie, specialitatea de pneumologie ar trebui să stimuleze crearea și dezvoltarea UCRI-urilor direcționate și controlate de pneumologie Servicii, de preferință încorporate în sălile de spitalizare pentru a favoriza fluxul bidirecțional (plante-UCRI) de pacienți și, în perioadele de cerere mai mică, pentru a optimiza paturile cu venituri convenționale. Cu toate acestea, pentru aceasta, ar trebui luată în considerare organizarea fiecărui centru spital și serviciile pneumologice. Pe de altă parte, trebuie să implementați gardienii de 24 de ore de prezență fizică pentru a consolida acest complot de medicină critică respiratorie.
recunoștință
autor datorită dres. M. Race și A. Agustí Revizuirea critică a acestui manuscris.