Editora Notă: Găsiți cele mai recente știri și îndrumări cu privire la COVID-19 la Coreavirus de Medscape în limba spaniolă.
Voi critica o scrisoare de cercetare privind anticoagularea la pacienții cu COVID-19 publicate recent în Jurnalul Colegiului American de Cardiologie (JACC). Nu confunda această revizuire cu minuties statistică. Există alte implicații.
Spitalul de Cercetători din Muntele Sinai din New York City a raportat un studiu observator retrospectiv de aproape 2.800 de pacienți cu COVID-19 spitalizat în martie și aprilie. Au studiat asocierea dintre utilizarea anticoagulării (anticoagularea) și a mortalității intrahospitale.
Aceasta a devenit o întrebare importantă deoarece studiile multiple au indicat o rată ridicată de complicații trombotice la pacienții cu COVID-19.
Constatări cheie
-
Mortalitatea intrahospitală a pacienților tratați cu anticoagularea a fost de 22,5%, cu o supraviețuire mediană de 21 de zile, comparativ cu 22,8% și o supraviețuire mediană de 14 zile în care nu au primit anticoagularea.
-
La pacienții care au nevoie de ventilație mecanică (n = 395), mortalitatea intrahospital a fost de 29% cu o depășire medie 21 de zile pentru anticoagularea tratate cu 63% cu o medie de supraviețuire de 9 zile la pacienții care nu au primit anticoagularea.
-
Complicații hemoragice au fost prezentate la 3% dintre pacienții care au primit anticoagularea față de 2% din Cei care nu l-au primit.
Concluziile autorilor studiului
Autorii afirmă că observațiile lor sunt limitate de factori neîngrijitori neobservați, Indicație necunoscută pentru anticoagularea, lipsa parametrilor pentru a clasifica mai bine severitatea bolii în subgrupul cu ventilație mecanică și prejudecățile de indicare.
div>
cu toate acestea, concluzionează mai târziu că „Constatările noastre Indicați că anticoagularea sistemică poate fi asociată cu rezultate mai bune la pacienții spitalizați cu COVID-19 „. Și aceasta: „Este interesant faptul că ar fi o asociere cu anticoagularea și a supraviețuit mai bine după ajustare față de ventilația mecanică.
Comentarii pentru mijloacele
al doilea autor al articolului Dr. Valentin Fuster, care este, de asemenea, redactor-șef al JACC, a vorbit cu mass-media.
toheart.org | Medscape Cardiologie Fuster a spus: „Pot să vă spun că oricare dintre rudele mele care Aveți absolut această boală veți primi tratament antitrombotic și, de fapt, același lucru cu toți pacienții din Muntele Sinai acum. „
Al Washington Post, Dr. Fuster a spus:” My Opinia este prudentă, dar trebuie să vă spun că cred că acest lucru va ajuta acest lucru. „El a mai spus că sistemul spitalicesc al muntelui Sinai și-a modificat protocoalele de tratament cu câteva zile în urmă și a început să ofere pacienților cu doze mai mari de anticoagulante din Covid-19.
Critic
Să începem cu (ușor) pozitiv: intensivistul aici Dr. Dr. Josh Farkas, al Universității din Vermont, a răspuns că rata scăzută de sângerare majoră a fost convingătoare. În opinia mea, este prea optimist. Acest articol oferă detalii limitate asupra medicamentelor utilizate, cu excepția faptului că au indicat că au fost incluse formulările orale, subcutanate și intravenoase. Compară numai anticoagularea împotriva non-anticoagulării ascunsă complexitatea diferitelor clase de medicamente, administrare și doze.
Cel mai important efect și, probabil, Bena în acest studiu este timpul de prejudecată nemuritor pe care autori nu le recunosc. Timpul nemuritorului are loc în studiile observaționale atunci când grupurile sunt definite de expunerea (anticoagularea) sau lipsa expunerii (fără anticoagulare) după începerea urmăririi.
Pacienții care au primit un anticoagulant au avut un anticoagulant au avut un anticoagulant. să fii în viață pentru ao obține; Se spune că sunt nemuritoare înainte de a primi medicamentul. În schimb, pacienții care nu au primit un anticoagulant ar fi putut să moară în orice moment în timpul spitalizării lor și, prin urmare, au fost morți pe tot parcursul spitalizării.
Pentru a demonstra acest defect în acest studiu, a se vedea separarea imediată a grupurilor cu și fără anticoagularea în curba de supraviețuire a Kaplan-Meier (Figura 2 din articol). După câteva zile de venit, aproximativ 20% dintre pacienții din grup fără anticoagulare au decedat, dar aproape tot grupul cu anticoagularea erau încă în viață la 5 zile. Un grup de medici la Spitalul General Massachusetts a analizat această problemă în buletinul său de flare.
Un scenariu specific al acestui studiu: un pacient cu COVID-19 este admis și apoi anticoagularea este inițiată pe 5 a spitalizării; Aici, expunerea la anticoagularea primește creditul acestei supraviețuire de 5 zile. Acesta este timpul nemuritor. Dimpotrivă, grupul fără anticoagulare este alocat tuturor pacienților care nu au trăit suficient de mult timp pentru a primi anticoagularea.
Cu alte cuvinte, pacientul care a supraviețuit până la 5 zile ar fi putut fi dat ceva și ar părea Pentru el însuși că a provocat o extensie a supraviețuirii. În 2018, cardiologul Dr. Robert Yeh, a fost autorul unui fir de conversație celebru de Twitter despre părtinirea timpului nemuritor al unui studiu de revascularizare observațional după infarctul miocardic.
În plus față de lipsa de randomizare și de selecție Bias, ele sunt constatări neconvingătoare: durata mediană a tratamentului anticoagulant este de trei zile; Este dificil să se creadă că expunerea rară la anticoagularea conduce la o creștere spectaculoasă a supraviețuirii la pacienții cu ventilație mecanică datorată insuficienței respiratorii; Micnițele mici plauzibile, de asemenea, consolidează presupunerea de părtinire.
Cea mai mare problemă cu știința clinică
se presupune că jurnalele științifice de medicină au procese de evaluare. Nu pare logic să credem că funcția Dr. Fuster ca editor de cap JACC nu a avut un efect asupra rigurozității analizei de la egal la egal. Nu sunt un academician și sunt neliniștit să scriu această coloană.
Într-o lume ideală, arbitrii numesc lucruri după nume, dar nu trăim într-o lume ideală. Trăim într-o lume în care publicația este moneda în lumea academică. De ce au expus mai mulți experți defectele acestui articol pe Twitter după orele de publicare, și totuși niciunul dintre acestea nu a venit la lumină înainte de publicare?
Există, de asemenea, implicații etice în publicarea studiilor defecte cu concluzii exagerate. În primul rând, studiile observaționale sunt predispuse la rectificări medicale. Și chiar și atunci când studiile observaționale arată o adevărată asociere, magnitudinile efectului se umfla de obicei. Aceste două variabile ar putea submina încrederea publicului.
Cu toate acestea, cel mai important lucru este că atunci când cercetătorii influenți publică și promovează concluzii exagerate, modificați capacitatea noastră de a ajunge la adevăr. În cazul în care un sistem de spitale, cum ar fi Muntele Sinai, consideră ca o practică valoroasă de ao codifica în protocoale pentru COVID-19, echilibrul necesar în recrutarea pacienților în studii adecvate poate fi distrusă.
și dacă este redus în mod fals , care este ușor într-o pandemie (expoziție la: hidroxiclorochină), ar putea fi, de fapt, să fie împiedicată cunoștințele științifice. (Încă nu avem un răspuns definitiv în cazul hidroxiclorochinei).
Am auzit că oamenii inteligenți răspundând că disperarea încercării de a ajuta pacienții cu COVID-19 este un motiv pentru a utiliza datele observaționale în Deciziile clinice „Tot ce avem”, spune argumentul.
Cu toate acestea, acest studiu și rezultatele sale ulterioare prezintă efectiv că datele defectuoase pot fi mai rele decât orice date. Fie prin protocol, fie prin protocol, fie pur și simplu un tratament standard înțeles, efectul este că alegerea unui medic este redusă la individularea tratamentului în fața lipsei de date la nivel înalt.
Studiile randomizate controlate sunt departe de ele fiind perfect. Dar, în cazul utilizării intervențiilor terapeutice potențial periculoase în COVID-19, mascarea și alocarea aleatorie sunt cel mai bun răspuns.
Observațiile nu sunt inutile; Acestea ne pot ajuta să modificăm și să îmbunătățim luarea deciziilor și să influențăm proiectarea studiilor controlate randomizate. Cu toate acestea, studiile de observare, cum ar fi acest lucru nu ar trebui să fie utilizate pentru a stabili un nou standard.
Chiar și într-o pandemie, știința lentă are virtuțile sale.
Dr. John Mandrola exercită electrofiziologia cardiacă în Louisville, Kentucky, și este un scriitor și autor de podcast pentru Medscape. El este un susținător al unei abordări conservatoare în practica medicală. Participați la cercetarea medicală și scrie adesea despre situația dovezilor medicale.