Tratamentul sarcinii interstițiale cu metotrexat local și sistemic | Prezentarea obstetrică și ginecologică

Introducere

Sarcina ectopică interstițială este una care este implantată în partea interstițială a trunchiului, fapt care permite sarcinii să se extindă și nu se rupe Până în săptămâna 7-16, determinând o hemoragie importantă datorită vascularizării bogate a acestei zone. Factorii care predispun pentru a avea o gestație ectopică interstițială sunt similare cu cele legate de gestația ectopică în general. Salpinarea iPsolaterală este un factor de risc al sarcinii ectopice interstițiale1. Intervalul dintre salpingomie și sarcina posterioară merge de la 6 luni până la vârsta de 13 ani.

Sarcina ectopică constituie 1,6% din toate sarcinile, din care doar de la 2 la 4% sunt interstițiale Incidența sa a crescut datorită creșterii utilizării tehnicilor de reproducere asistată, care este asociată cu o rată mai mare de sarcini interstițiale și heterotopice. Mortalitatea maternă prin sarcină ectopică este de 0,14% 2; Pe de altă parte, crește și ajunge la 2 până la 2,5% 3 când vorbim despre o gestație ectopică interstițială.

este dificultatea mai mare de diagnosticare cadouri și, prin urmare, are o repecțiune clinică mai mare. Suspiciunea de diagnosticare este determinată de clinică, valoarea serică a gonadotropinei corionice beta (β-hCG) și ultrasunete4. Timor-Tridsch et al5 a stabilit o serie de criterii ectopice ectopice distinctive:

• cavitatea uterină goală.

• sacul gestational la mai mult de 1cm de marginea laterală a cavității uterine.

• un strat subțire de miometru care înconjoară sacul gestational.

Acești parametri au o specificitate bună (~ 90%), dar o sensibilitate scăzută (~ 40%). Existența „semnului liniei interstițiale” este de asemenea descrisă, care se referă la vizualizarea unei linii ecogene care se extinde la regiunea cornuală și ajunge la porțiunea mediană a masei interstițiale sau a sacului gestațional și reprezintă canalul endometrial6.

În cele din urmă, laparoscopia vă va permite să observați o îngroșare a unuia dintre coarnele uterine, unde se află sarcina ectopică. De asemenea, este posibil să se utilizeze hysteroscopia în diagnosticul său, în aceasta ar vedea o dilatare masivă a osului tubului cu țesut gestational difuz în porțiunea sa interstițială7.

Tratamentul ectopic interstițial poate fi un medic sau chirurgical. Tratamentul medical este constituit în principal de metotrexat, medicament chimioterapeutic antagonic de acid folic, care poate fi administrat sistemic, intramuscular, cu unul sau mai multe doze sau cu injectare locală, cu ghid de ultrasunete, laparoscopice sau himteroscopice. Există, de asemenea, posibilitatea de a combina ambele piese. Cealaltă opțiune de tratament este intervenția chirurgicală, fundamental endoscopia via. Există câteva cazuri publicate de rezecție hysteroscopică8, dar la majoritatea pacienților se practică o rezecție cornuală sau o cornuostomie laparoscopică. În cele din urmă, se găsesc cazuri publicate de pacienți în care a fost efectuată o embolizare a arterelor uterine ca tratament al sarcinii interstițiale9-12.

În această lucrare prezentăm cazul unei femei cu un interstițial Sarcina ectopică rezolvată cu administrarea combinată de metotrexat și a cărei interes este în valorile inițiale hormonale ridicate, împreună cu o dimensiune considerabilă a sacului. În plus, a existat limitarea repetării dozei de medicament prin controale analitice, iar negativul pacientului să sufere un tratament mai agresiv. În ciuda acestui fapt, am reușit să observăm o evoluție favorabilă.

Carcasa clinică

femeie sănătoasă de 28, G3a3, cu 2 avorturi spontane și o întrerupere voluntară a sarcinii. El a fost internat la un alt spital cu diagnosticul de avort amânat în săptămâna 9 + 3 pentru a efectua un lumen evacător (ziua 0), pregătirea anterioară cu misoprostol. În ultrasunetele transvaglinice efectuate, un endometru de 23 mm, eterogen, fără dovezi ale sacului gestațional și o imagine sugestivă a Miomului Intramural de 25 mm cu spoturi hipoechoice în interiorul, pe fața posterolaterală a fondului uterin, cu anexe normale și non-lichide. Β-hcg a fost de 45,617mu / ml. După chiuretaj, el a fost supus controlului clinic și β-hCG. Pacientul a rămas cu o ușoară durere abdominală, fără semne de peritonism și a prezentat următoarele valori ale β-hCG: în ziua 2, 27,354mu / ml; în ziua 4, 24.591mu / ml; În ziua 6, 22,459mu / ml, și în ziua 8, 22,389mu / ml. În această zi a fost efectuată un control cu ultrasunete, în care un endometru fin a fost evidențiat și o persistență a imaginii informată anterior ca Mioma, de 30 × 31 mm (fig.1), anexe normale și absența lichidului liber.În cazul evoluției testelor de vopsire și analiză și imagine, a fost sugerat posibilele diagnostice ale gestației ectopice cornale și a fost ridicată realizarea unei laparoscopii, pe care pacientul a respins-o. Din motive personale, el a semnat voluntarul mare și sa mutat din oraș corespunzătoare gestației ectopice pe cornul uterin drept într-o secțiune transversală a uterului.

și tratament. Rezultatele lumenului evacătorului au fost obținute, care au fost informate ca nu sunt concludente, iar o biopsie endometrială a fost luată, raportată mai târziu ca un endometru cu o reacție hotărâtă a stromei și a fenomenului lui Arias-Stella, fără dovezi ale Villusului coriar.

După discutarea diferitelor opțiuni de tratament, a fost decisă un tratament combinat cu metotrexat, local și sistemic. O laparoscopie a fost efectuată în ziua 9, în care a fost evidențiată o tumoare la nivelul cornului drept, compatibil cu gestația ectopică. Puncția sacului gestațional a fost efectuată cu control cu ultrasunete (ultrasunete transvagelinice); O aspirație de spălare a sacului a fost efectuată pentru a încerca să obțină villus coriar, care apoi analiza anatomopatologică nu a confirmat. 50 mg de metotrexat intrasaculular a fost administrat împreună cu 75 mg de metotrexat intramuscular.

După tratamentul chirurgical, pacientul a rămas spitalizat timp de 15 zile, cu control clinic, cu ultrasunete și analitice. După acest timp, el a dispărut pacientul, punând controlul casei. În timpul urmăririi, el a rămas cu durere în rezervorul iliac drept și în hipogastrium, fără semne de peritonism și cu o spotură continuă. Valoarea β-hCG a avut un declin progresiv. În ziua 17, cu o valoare de β-hcg de 8,576mu / ml, sa decis repetarea dozei sistemice de metotrexat și în ziua 42, cu o valoare staționară de β-hcg de 437mu / ml, a fost administrată o altă doză a medicamentului (Figurile 2 și 3). Pacientul a fost în tratament cu acid folinic până la 2 săptămâni după ultima doză de metotrexat; Chiar și în analiza controlului, a prezentat cifre limită pentru leucocitele de sânge (4.000 leucocite / dl), care au descurajat administrarea mai multor doze de metotrexat datorită toxicității sale de bază. Imaginea ecologică a sarcinii ectopice a crescut și a atins o dimensiune de 53 × 35mm. În ea, sacul gestațional de 21 × 26 mm ar putea fi văzut, înconjurat de o structură eterogenă foarte vascularizată, cu rezistențe vasculare scăzute ale arterelor perifolare (Figura 4). În cele din urmă, în ziua 130 a prezentat o valoare a β-hcg

mu / ml și în ultrasunete s-a observat o scădere a mărimii sarcinii ectopice, cu 34 × 33 mm, fără prezența vascularizării arteriale (figura 5).

Figura 2.

Evoluția beta Gonadotropină corionică umană (β-hcg) de la diagnostic la negativitatea sa. În acest grafic puteți vedea o scădere rapidă inițială și, ulterior, o scădere mai lentă a hormonului.

(0.52MB).

a patra săptămână la negativitatea sa. Are o scădere lentă, dar progresivă a hormonului.

(0.31MB).

(0.09MB).

(0.06MB).

DIV> Discuție În mod tradițional, tratamentul sarcinii interstițiale a fost histerectomie sau o rezecție cornuală prin laparotomie. În prezent, datorită posibilității unui diagnostic ulterior și posibilității de tratament medical, acest tip de tratament este limitat la un număr mult mai mic de pacienți în care, prin severitatea imaginii clinice, nu există altă opțiune terapeutică. Astfel, în cazul nostru, în ciuda prezentării unei evoluții lente și având relativ restrâns administrarea unei doze de metotrexat, stabilitatea clinică a pacientului a permis să adopte acest tip de tratament conservator, ajungând în final rezoluția tabelului.

metotrexat, utilizat în mod obișnuit în sarcină ectopică, poate fi utilizat prin aplicarea unui regim sistemic, injecție locală sau o combinație a celor două. Tanaka et al13 sunt primele care prezintă un caz ectopic interstițial de succes cu mai multe doze sistemice de metotrexat. De atunci, sunt descrise multe modele de tratamente; Cel mai frecvent este cel care include una sau două tande de 1 mg / kg pe zi de metotrexat, administrată intramuscular sau intravenos în zilele 1, 3 și 7, cu 7 zile între TANDA, deși există multe cazuri tratate cu succes care nu au reușit Urmați același model, astfel încât administrarea unei a doua doze este necesară sau, în general, în cazurile în care valoarea β-hCG este mai mare14-17.

într-o revizuire a diferitelor opțiuni în tratamentul ectopicului interstițial Este obiectiv faptul că există o rată de reducere de 80% cu acest regim. Timpul mediu ± Amenoree deviația standard a fost de 57 ± 22 de zile, iar diametrul mai mare al sacului a fost de 23 ± 12 mm. Deviația medie ± standard a β-hCG a fost de 14.141 ± 19,201mu / ml și a devenit nedetectabilă în 64 ± 43 zile18. Trebuie remarcat faptul că eșecul tratamentului nu a fost legat de valoarea timpului β-HCG sau Amenoree. În ceea ce privește tratamentul cu injectare locală de metotrexat prin laparoscopie, hysteroscopie sau îndrumare cu ultrasunete, rata de succes a fost de 86%. Acești pacienți au avut o amenoree 54 ± 17 de zile și o valoare de β-hcg de 9,007 ± 15,396mu / ml, nedetectabil la 17 ± 5 zile. Rata generală de succes a tratamentului local, sistemic sau combinat a fost de 83%.

tratamentul combinat a fost decis, aplicând o doză locală și sistemică în același timp și mai târziu alte 2 doze de salvare. Trebuie să se țină cont de faptul că valoarea inițială β-hCG a fost de 45,617 ml / ml, un nivel mult mai mare decât media menționată mai sus și după ce a fost prezentat inițial a fost de 22.389mu / ml, acesta continuă să fie foarte ridicat . Timpul amenoreei a fost de 66 de zile, iar diametrul mai mare al sacului gestational la diagnostic a fost de 31 mm. Toate acestea ar putea explica cel mai mare timp de rezoluție al β-hCG (130 de zile). Rețineți că la pacient nu exista posibilitatea de a administra un număr mai mare de doză de metotrexat datorită cifrelor limită ale leucocitelor de sânge care au fost prezentate în analiza controlului. În plus, stabilitatea clinică și negarea pacientului de a suferi tratament chirurgical au permis adoptarea unei atitudini mai conservatoare, respingând alte opțiuni de tratament, cum ar fi embolizarea arterelor uterine, rezecția cornului sau corostreamurile.

în cele din urmă, Trebuie să subliniem că rezoluția cu ultrasunete poate fi întârziată mai mult de 64 de săptămâni5.Acest lucru ne obligă să monitorizăm pacientul în timp în cazul deciziilor unui tratament medical. De asemenea, trebuie să se țină seama de faptul că după soluționarea picturii și înainte de o nouă sarcină, riscul de rupere uterină este crescut. Chiar și cazurile de rupere la 20 de săptămâni de gestație19 au fost descrise după un tratament chirurgical, dar și o ruptură uterină la 24 de săptămâni într-o sarcină după rezoluția spontană a unui ectopic interstițial20. Prin urmare, sarcinile ulterioare ar trebui să fie urmărite mai exhaustiv la uzual, inclusiv chiar posibilitatea secțiunii cezariană electivă.

Concluzie

Tratamentul gestației cornice cu metotrexat este eficient în cazurile cu valori ridicate ale β-hCG . O scădere lentă a acestui fapt nu implică un eșec în tratamentul său.