Studiul clinic: infiltrarea intralională cu metotrexatul neoadjuvant-way în chirurgia keratoacantomului permite obținerea unor rezultate mai bune estetice și funcționale Acte dermo-sbyiliografice

Introducere

Querooacantoma (QA) este o tumoare cutanată care apare în mod obișnuit ca o leziune solitară situată în zonele fotoexpuse de vârste avansate. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin creșterea rapidă, uneori urmată de o perioadă de involuție parțială și, mai rar, completă1.2. QA arată câteva descoperiri caracteristice histologice care includ un crater de keratină umplute delimitat de un epiteliu scuamos proliferatoriu atipic. Există suficiente dovezi care să se considere că QA este o variantă de variante clinice carcinom epidermoid bine diferențiate, deși astăzi este un motiv pentru dezbateri1,2.

Chiar dacă unele cazuri pot implica, clasificarea QA ca a Carcinomul epidermoid cutanat bine diferențiat cu o capacitate metastatică potențială determină ca această tumoare să fie tratată definitiv.

Tratamentul alegerii este exerezia chirurgicală, bine standard1,2, bine în proaspăt prelucrate de tehnica micrografică a MOHS3,4 . Ca tratamente alternative, retinoide sistemice, radioterapie6,7, chiuretaj-electrocoagularea8-10, au fost utilizate utilizarea fluorouracilului 11-14 intracracțional și metotrexatul intracracțional (MTX IL) 15-24. Într-o măsură mai mică, interferonul alfa-2b intracranat și imiquimod au fost utilizați26.

Din punct de vedere chirurgical, QAS sunt situate în zonele în care dimensiunea tumorii presupune un risc de modificare funcțională și / sau important Estetica.

Utilizarea unei tehnici neoadjuvante la chirurgie, care a permis reducerea dimensiunilor tumorii la momentul intervenției, ar implica o intervenție chirurgicală mai simplă, cu rezultate mai bune funcționale și estetice.

obiectivul principal a studiului este de a evalua eficacitatea infiltrării intranice a metotrexatului în reducerea dimensiunii precoce ale leziunii și a defectului chirurgical corespunzător rezultat din intervenție. Deoarece obiectivele secundare includ evaluarea procentului de pacienți care necesită tehnici avansate de reconstrucție, gradul de toleranță la tehnica de către pacient și complicațiile care sunt asociate cu tratamentul cu metotrexat intrancial.

Material și metode

A Unicentric, prospectiv, studiul dublu-orb a fost efectuat fără control cu grupuri placebo și grupuri paralele. Pacienții incluși provin din serviciul de dermatologie al Fundației Institutului Valencian de Oncologie, care a stabilit diagnosticul clinic și histologic al CAM între 1 ianuarie 2009 și 1 februarie 2010.

Pacienții incluși în protocolul

pentru Studiul a fost luat în considerare următoarele criterii de includere: a) vârsta pacientului mai mare de 18 ani; b) localizarea leziunii în regiunea facială sau în înlocuire; c) dimensiunea leziunii mai mare de 1,5 cm; și d) absența modificărilor în funcțiile hepatice, hematice și / sau renale.

Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului de Originea, iar pacienții au semnat anterior un consimțământ informat.

Definiție Dintre grupurile de studiu „P> a fost împărțită în setul de pacienți din două grupe, A și B, randomizați, în prima consultare prin pagini cu litere A (echivalent cu grupul a) sau b (echivalent cu grupul B) conținute în închis Plicurile pregătite de un străin de observator al studiului. La pacienții incluși în grupul A, a fost efectuată o infiltrare a MTX-Intractional (IL). Grupul B nu a primit niciun tip de tratament. În ambele grupuri, execuția tumorilor a fost efectuată într-un interval cuprins între 30 și 35 de zile după prima interogare.

Un notebook de colectare a datelor a fost efectuat în detaliu informațiile clinice și chirurgicale mai relevante ale studiului pacienți, precum și efectele secundare asociate cu această tehnică. În continuare, schimbările produse în aspect și în mărimea tumorii au fost observate prin obținerea de imagini fotografice în vizita inițială și la momentul actului chirurgical.

Notebook de colectare a datelor

Notebook-ul pe care la ales În primul rând, toate datele personale ale pacientului (vârstă și sex). În al doilea rând, au fost incluse caracteristicile clinice ale leziunii în prima consultare a pacientului (timp de evoluție, locație, dimensiune). Pentru a obiecționa aspectul clinic al leziunii, a fost luată o imagine fotografică la prima vizită.

Într-o a treia secțiune, au fost colectate date la administrarea MTX-IL.În cadrul acestora au inclus suma în MTX-IL Milliliters necesare pentru a atinge îngălbenirea completă a tumorii, precum și apariția disconfortului în timpul infiltrării sale (da / nu).

într-un sfert de secțiune a datelor legate de date La intervenția chirurgicală a fost colectată: dimensiunea leziunii (în centimetri), dimensiunea defectului chirurgical (în centimetri), forma de închidere a defectului (închidere directă / clapetă / grefă). O imagine fotografică a fost obținută în ziua exercițiului chirurgical pentru a obiecționa dimensiunea prejudiciului final și a defectului chirurgical. Variabilele analizate în studiu

Variabila principală a studiului a fost gradul de reducere a tumorii problematice, obținută Prin datele de dimensiune colectate în notebook-ul de colectare a datelor. În al doilea rând, au fost evaluate diferențele de dimensiune a defectului chirurgical, procentul pacienților care au cerut tehnici avansate de reconstrucție, procentul de cazuri care au cerut venituri spitale, precum și procentul de pacienți care au depus complicații.

Aplicarea Metotrexat analitic metotrexat intralesional

Fiecare pacient supus tratamentului neoadjuvant cu MTX-IL a fost anterior supus infiltrarii medicamentului la un test de sange, care a inclus o hemogram, un profil hepatic si un profil renal. O a doua analiză a fost efectuată la 7 zile după administrarea MTX-IL pentru a exclude posibilele repercusiuni sistemice ale medicamentului.

Material utilizat pentru tratamentul neoadjuvant

MTX a fost administrat în soluție injectabilă de la flacoanele de 40 ml conțin 1.000 mg de medicament (25 mg / ml de MTX în excipient de clorură de sodiu, hidroxid de sodiu, acid clorhidric și apă pentru injectabile). Aceste viabile sunt stabile la temperatura camerei și, dacă sunt manipulate aseptic și protejate de lumina, aceștia pot fi utilizați în următorii trei ani de la deschiderea sa.

Seringile 5 ml și 30 de ace de gauză au fost folosite pentru infiltrarea Tumora.

Metoda de infiltrare a tumorii

Infiltrarea MTX-il a fost efectuată la baza leziunii, până când devine o colorare gălbui (figura 1).

10 cazuri) și grupul B (fără MTX-IL Neoadjuvant, 15 cazuri).

Caracteristicile pacienților incluse în studiu sunt colectate în tabelele 1 (grupa A) și 2 (grupa B).

div id = „041C49E58c” iv id = „8acca7b98b”

n ° / vârstă / sex Caracteristici inițiale Prejudiciu problema metotrexat Caracteristicile chirurgiei leziunii Probleme secundare la MTX IL / Intrare locație Dimensiune inițială (cm) suma infiltrat (ml) Disconfort în infiltrație (da / nu) Dimensiune finală (cm) Referință dimensiune modificare Vizita inițială (cm) defecte chirurgicale Dimensiune (cm) 1/79 / h 2 sien rămase 2 0.5 Nu 0.4 -1.6 (-80%) 0.8 Nu / nu 2/71 / h (fig. 3) 4 Legea infrapalpebral 2 0.5 Nu 1 -1 (50%) 1.5 nO / nu 3/52 / m (Fig.5) 3 Regiunea Ciliară dreaptă 1.5 0.3 Nu 0.5 -1 (67%) 0.9 Nu / Nu 4/88 / m 1 sien dreapta 0.7 0.3 Nu 0.8 -0,9 (53%) 1.2 Nu / Nu 5/80 / m (figura 1) 4 partea din spate a mâinii drepte 2.5 0.5 Nu 1 -1.5 (-60%) 1.5 Nu / Nu 6/66 / m 2 mâna stângă 2 0.5 Nu 0.7 -1.3 (-65%) 1 Nu / Nu 7/70 / H 2 DREAPTA NASAL FIN 2.5 0.5 Nu 1 -1,5 (-60%) 1,5

8/72 / h (fig. 4)

1 partea din spate a mâinii stângi 2 0.5 no 0.9 -1.1 (-55%) 1 Nu / Nu 9/75 / M 2 2.2 0.5 Nu 0.7 -1,5 (-68%) 1.1 Nu / nu 10/65 / h 2 Sien Stânga 1.8 0.5 Nu 0.8 -1 (-55%) 1 Nu / Nu

Grupa A (10 cazuri, masă 1) a fost format din 5 bărbați și 5 femei cu o medie de 72 de ani. QA din acest grup de pacienți a avut o evoluție de 2,3 luni de medie. Leziunea a fost în regiunea facială în 7 cazuri (4 situate în templu, două în zona perioculară și una în aripa nazală) și în regiunea acrală în trei cazuri (toate pe spatele mâinii) Fig. 1, 3-5). Tumora a avut o dimensiune de 2 cm de mediu (interval: 1,5-2,5). Acest grup de pacienți au primit tratament neoadjuvant la intervenția chirurgicală cu MTX-I, ajungând la colorarea completă a rănirii după infiltrarea unei median de soluție de 0,5 ml (doză cuprinsă între 0,3 și 0,5 ml). Nu a existat o complicație reală în timpul administrării MTX-IL.

Grupul B (15 cazuri, tabelul 2) a fost constituit din 8 Bărbați și 7 femei cu vârsta medie de 70 de ani (interval: 58 și 78 de ani) (figura 6). Timpul evoluției tumorii în acest al doilea grup a fost de două luni de mediu (interval: 1-4). Leziunea a fost localizată în regiunea facială în 11 cazuri (5 situate pe obraz, 4 în templu, una pe frunte și una în aripa nazală) și regiunea acrală în 4 cazuri (pe partea din spate a mâinii). Dimensiunea tumorii în acest al doilea grup a fost de 2 cm de mediu (interval: 1,5-2,7). div>

de evoluție a rănirii și dimensiunea inițială. O diferență în dimensiunea finală a leziunii a fost găsită la momentul actului chirurgical de 1,3 cm a media minoră în grupul tratat cu MTX-IL (interval de încredere 95%: 1.1-1,6). Această reducere a mărimii a reprezentat o scădere cu 69% mai mare în grupul tratat cu MTX-I în raport cu tratatul numai cu chirurgie (95% CI: 62-77%). Defectul chirurgical care rezultă din intervenția chirurgicală a fost de 1,45cm (95% CI: 1,18-1,72) inferior în grupul tratat anterior cu MTX-il.

En ne Analisis e-hoc este comparó Diferencia entre el defecto resultante teórico previsto o Tamano tumorala inicial y Segun los márgenes quirúrgicos establecidos (CEC Menor de 2cm, Margen de seguridad de 4mm la partir del; CEC Primar de 2cm, Margen de seguridad de 6mm) 27 y el defecto resultante real y constató que en el Grupo Tratado con el MTX il defecto fue finala 1,53cm reală a presei (IC 95%, 1,26-1,8 ), Menor que en el Grupo Tratado solo con Cirugia.

El Metodo de Cierre del defecto en el Grupo quirúrgico A fue la por Planos sutura Directa en los casos todos. Ninguno de los pacientes incluidos en Este Grupo precisaron de Ingreso lucru sufrieron complicaciones Clínicas y / o analíticas derivadas de la Administración de MTX il. Por el contrario en el Grupo B, mientras los casos 10 fueron resueltos directo por Cierre mediante Planos, los 5 restantes precisaron de la realización de cutaneo colgajo un. Cinco de los pacientes incluidos en Este Segundo Grupo necesitaron Ingreso hospitalario entre uno y dos Dias.

El Analisis de las piezas histológico extirpadas en el acto quirúrgico Mostro hallazgos comunes q. En el caso de aquellos tumores que recibieron neoadyuvancia câine MTX-il, resultó llamativa la existencia ONU denso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario, con onu Numero variabila células Gigantes la extraño cuerpo (fig. 7).

Discuție

QA, cunoscută și sub numele de Molluscum Sebaceum, este o tumoare cutanată rapidă, posibil din infunia foliculară, care este dezvoltată în zonele fotoexpuse ale pielii1,2. Este un prejudiciu care a generat controverse la momentul încadrării acestuia într-un anumit tip de leziuni ale pielii și a fost descris în literatură ca o tumoare benignă, o leziune pseudomalignală, ca o tumoare de auto-revoluțională malignă și ca subtip în interiorul Carcinoame de celule scuamoase1,2,28-35. Acest lucru se datorează comportamentului său clinic, ca caracterist ca diferit de diferitele variante descrise în carcinom epidermoid, cu o creștere semnificativ accelerată, care, în unele cazuri, este urmată de o regresie parțială.

P> Ocazional, puteți merge ocazional înapoi complet spontan într-o perioadă variabilă de câteva luni, în general în aproximativ 8 săptămâni36,37. Această tumoare, deși pe un număr mic de cazuri, a arătat un comportament malign, cu dezvoltarea unei invazii perineurale și chiar a bolii distanței28-35. Pentru Ackerman acest fapt justifică să ia în considerare QA ca un carcinom epidermoid de potențial metastatic scăzut29. Într-o linie similară, autorii cum ar fi Weedon și Sánchez-yus consideră că QA în același mod ca boala Bowen, adică ca o tumoare premalignală, cu risc de degenerare a carcinomului epidermoid, până la 25% din cazuri36.37. În schimb, Mandrell et al consideră că QA este un prejudiciu benign auto-revoluționar. Acest autor justifică metastazerele care afirmă că au fost probabil erori de diagnosticare și că, într-adevăr, acele tumori au fost epidermoid38.

În opinia noastră, QA este un carcinom epidermoid bine diferențiat cu potențial metastatic scăzut. Absența regresiei în majoritatea cazurilor din grupul tratate exclusiv cu chirurgia pare să susțină acest concept. De fapt, 10 din cele 15 cazuri (66%) au arătat o creștere a dimensiunii prejudiciului după 30-35 de zile de așteptare pentru actul chirurgical, care a variat între 5 și 20% din dimensiunea totală, 4 au rămas stabili și numai Unul a arătat o reducere de 10% în raport cu dimensiunile inițiale măsurate în prima interogare.

Tratamentul alegerii QA este exercitarea completă a prejudiciului din două motive: În primul rând, pentru a stabili QA Diagnosticul definitiv trebuie analizat toată leziunea pentru a exclude lanțul de laș de invazie tumorală Dermica36; În al doilea rând, presupunând că QA este o tumoare malignă în grupul de carcinoame epidermoide cutanate, cea mai potrivită opțiune terapeutică, la fel de recent stabilită în ghidul terapeutic al rețelei de cancer cuprinzătoare (NCCN), este exereză cu margini de siguranță, variind de la 4mm Când vătămarea este mai mică de 2 cm în diametru la 6 mm în cazul tumorilor de dimensiuni mai mari37.

Chirurgia poate duce la o morbiditate importantă, în special atunci când tumorile au dimensiuni mari (leziuni mai mari de 1,5 cm în diametru) și sunt situate în regiunea facială datorită angajamentului estetic și / sau funcțional sau pe partea din spate a mâinilor și / sau a picioarelor, unde defectul funcțional poate fi important (fig.5). În plus, poate fi necesară realizarea clapei și / sau grefe, ceea ce implică o creștere a timpului chirurgical și a complicațiilor potențiale.

În acest studiu se demonstrează că administrarea de MTX-il ca tratament neoadjuvant a Exeresiunea chirurgicală a QA la pacienții fără contraindicație permite, fără a modifica rutina obișnuită a unei consultări dermatologice, reduce semnificativ dimensiunea tumorii. În analiza noastră, o singură infiltrare cu MTX-IL efectuată cu 30 de zile înainte de intervenția chirurgicală redusă între 50 și 80% dimensiunea tumorii inițiale (figurile 1, 3-5). Dimpotrivă, în grupul care nu a primit MTX-IL Neoadjuvant doar unul dintre cazuri a arătat o ușoară reducere a mărimii, în timp ce restul cazurilor au arătat întreținere sau o creștere a dimensiunilor lor (figura 6). În consecință, a fost posibilă reducerea semnificativă a 1,45 cm, defectul chirurgical rezultat din extirpare. Din punct de vedere teoretic, a fost calculat într-o analiză post-hoc, că pentru grupul tratat cu MTX-il a fost realizat prin reducerea medie de 1,7 cm.În cele din urmă, a fost găsită o simplificare a actului chirurgical. Astfel, toate defectele chirurgicale la pacienții tratați cu MTX-il au fost rezolvați prin închidere directă. În contrast, 5 pacienți (30%) necesari pentru închiderea chirurgicală, finalizarea unei clape cutanate.

În plus față de MTX-IL, se poate lua în considerare utilizarea 5-fluorouracil pentru același scop. Cu toate acestea, considerăm că este convenabil să se utilizeze primul din mai multe motive: 5 Fluorouracil necesită infiltrată anestezie locală, având în vedere durerea intensă generată de inocularea sa; Dozele săptămânale ale medicamentului sunt obligate să atingă efectul dorit, ceea ce ar forța un număr mai mare de vizite la pacienți la dermatologul lor, iar eficacitatea acestuia este însoțită de necroza tumorii, care ar împiedica executarea chirurgicală ulterioară11-14.24. Dimpotrivă, în conformitate cu observațiile obținute în studiul nostru, administrația de MTX-IL nu necesită anestezie locală și o singură infiltrare a leziunii ne-ar atinge obiectivul de reducere a dimensiunii tumorii, fără a genera necroză a rănirii și fără a modifica Numărul de vizite la pacienți la dermatolog, nici timpul de întârziere obișnuit dintre diagnosticul inițial al tumorii și actul chirurgical, care variază între 26 și 60 de zile39. Singurul dezavantaj în raport cu 5-fluorouracil este că administrarea MTX-IL trebuie să fie precedată de un studiu analitic care să excludă modificările hematologice, ficatul și funcția renală15-24.

acest studiu, cu concluzii interesante , Prezintă totuși mai multe limitări. În primul rând, absența ascunzătoarei tratamentului ar fi putut genera o tendință subiectivă de a obține rezultate mai promițătoare ale realzilor. Pentru a încerca să controleze această prejudecată, au fost observate modificări prin fotografii digitale, care au fost examinate de observatori străini la elaborarea studiului. În al doilea rând, excluderea multor pacienți cu keratoacantom este izbitoare. Acest lucru se datorează faptului că grupul de pacienți care intenționa să includă în studiul de față au fost cei care ar putea beneficia de o terapie neoadjuvantă. Faptul că keratoachantul nu este o tumoare obișnuită în clinica zilnică, împreună cu studiul actual încearcă să adune un subgrup minoritar care ar fi cu adevărat beneficiarul unui tratament înainte de operație, face ca grupul nostru de pacienți să fie analizați și concluziile obținute de la acestea, Acestea permit rezultate relevante. Cu toate acestea, nu poate fi uitat faptul că numărul scăzut de pacienți derivă într-o putere statistică limitată de a detecta unele dintre obiectivele secundare, în principal față de siguranța utilizării MTX IL. Cu toate acestea, profilul de siguranță al acestui medicament poate fi aprobat în conformitate cu datele cunoscute24. Din punctul de vedere al posibilei riscuri de absorbție sistemică a medicamentului, dozele maxime utilizate în lucrarea noastră corespund dozelor care sunt de obicei administrate sistemic prin intermediul multiplelor patologii, în principal în psoriazis. Pe de altă parte, utilizarea MTX în mod intrant a fost utilizată în ocazii anterioare, fără nici un fel de complicație asociată.

pentru a concluziona, având în vedere simplitatea și siguranța tehnicii, utilizarea MTX-il Deoarece terapia neoadjuvantă la chirurgie ar trebui luată în considerare în tratamentul QA mai mare de 1,5 cm, în special pentru cei situați în regiunea facială sau acrală.

Conflictul de interese

Autorii declară că nu au nici un conflict de interese .