Cazuri clinice / Cazuri clinice
Spondilodiscis în pediatrie. Carcasa clinică
Spondilodiscită la copii. Un raport de caz
Juan Pablo Rojas H.1, María del Pilar Gómez M.2
Serviciul Pediatric Rheumatologie. Club Club Foundation Clinic Club Noel. Cali, Columbia.
1. Medic pediatru. Pontificia Universidad Javeriana Cali. Club Club Foundation Clinic Club Noel. Rezident de infectare pediatrică, Universitatea Pădurea. Cali, Columbia.
2. Reumatolog pediatru. Universitatea gratuită Cali. Centrul profesional de viață. Cali, Columbia.
Corespondență A:
INTRODUCERE
Introducere: Spondilodiscita (discita plus osteomielita) este o infecție a coloanei vertebrale care implică discul intervertebral și Corp vertebral. Pacienții prezintă simptome comune, deși sunt necesare puțin specifice și suspiciune pentru diagnosticare. Cele mai multe cazuri sunt rezolvate cu managementul farmacologic; Antibioticele rămân ca tratament principal. Obiectiv: descrie pacientul cu spondilodiscită, abordarea diagnosticată și terapeutică. Raport de caz: Un prescoler în vârstă de 2 ani, cu trei luni de refuz de a merge, durerea asociată cu poziția și ședința și absența febrei în întreaga evoluție este prezentată. Examinarea fizică a raportat sensibilitatea în regiunea lombară, contractarea musculară și scăderea lordului lombar. Nu au fost descrise implicarea neurologică și semnul negativ al gâtului. Lumposacrale cu raze X-Ray și RMN pelvian au arătat anomalii ale discului L5-S1, cu eroziuni osoase compatibile cu spondilodiscita. Au fost administrate tratamentul cu antibiotic, reabilitarea fizică și analgezia, pacientul a evoluat complet din starea. Concluzie: Spondilodiscita trebuie consologită la copii cu modificări acute de ambulație. Importanța diagnosticării și a tratamentului prompt care implică întreaga echipă multidisciplinară în vederea îmbunătățirii prognosticului pacienților este accentuată.
(Cuvinte cheie: spondilodiscită, disc intervertebral, infecții musculo-scheletice).
Rezumat
Introducere: Spondylodisisisisis (discogisirea mai multor osteomielită) este infecția coloanei care compromite discul intervertebral și corpul vertebral. Această entitate bursuiesc cu simptomatologie tipică, deși nu este foarte specifică și necesită o rată ridicată de suspiciune pentru diagnosticare. Cele mai multe cazuri sunt rezolvate cu managementul farmacologic, antibioticele fiind pilonul în tratament. Obiective: Caracterizarea unui pacient cu spondilodiscită, abordarea sa de diagnosticare și terapeutică. Cazul clinic: Preșcolar de 2 ani, cu o istorie de 3 luni cu respingerea marșului, durerea cu bipedasta și sestarea, fără febră pe tot parcursul evoluției sale. Examinarea fizică a subliniat durerea la palparea regiunii lombare, contractarea mușchilor pentru spinoasă și scăderea lordozei lombare. Fără angajament neurologic, un semn negativ de gunoi. Radiografia coloanei lombosacrale normale și rezonanța magnetică cu contrast pelvis, a evidențiat modificarea discului L5-S1, cu eroziuni osoase compatibile cu spondilodiscita. A fost administrat tratamentul cu antibiotic, analgezia și reabilitarea fizică, în evoluție cu rezoluția completă a mesei. Concluzie: La copiii cu modificări acute în dembulare, ar trebui să se gândească la spondilodiscită. Ea subliniază importanța unui diagnostic și tratament în timp util, care implică o echipă medicală multidisciplinară, pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților.
(Cuvinte cheie: spondilodiscită, disc intervertebral, infecții musculo-scheletice).
Introducere
Spondilodiscita este un proces inflamator care afectează discul intervertebral și suprafața corpurilor vertebrale. Acesta este de obicei prezentat la copii sub 6 ani, cu o implicare predominantă a regiunii lombare1. Detectarea sa precoce este importantă, deoarece dacă nu este tratată corespunzător, aceasta poate duce la sechelele ortopedice grave. Spondilodiscita ocupă 2-7% din toate infecțiile musculare scheletice3-5. Acesta prezintă o incidență de 0,2-2 cazuri la 100.000 pe an6-8.
etiologia infecțioasă este cea mai acceptată cea mai apropiată, deși există autori care propun un factor traumatic ca declanșator al picturii sau chiar a posibilității Dintre acestea, este exclusiv un fenomen inflamator. În mai mult de 50% din cazuri, nici un germen nu este identificat. Staphylococcus aureus (S. aureus) este microorganismul cel mai frecvent izolat atât în culturile de sânge, cât și în aspirația de disc, urmată de Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) și alți streptococi, bacili gram negativi, cum ar fi Kingella Kingae ( K. Kingae) sau Escherichia coli (E. coli) și chiar anaerobios911. Infecțiile cu Candida sau Mycobacteria pot fi prezentate la pacienții mai în vârstă sau cu factori de predispuneri12.
Deși coloana lombară (L4-L5) sau toracică scăzută este zona care afectează mai frecvent, sunt descrise cazuri de spondilodiscis cervical. Diseminarea hematogenă de la un accent primar infecțios (infecții respiratorii, otită acută, infecții ale tractului urinar) este principala cale a implicării discului, diseminarea fiind excepțională dintr-o zonă învecinată sau în contextul intervenției chirurgicale1. Diferite publicații sunt de acord cu timpul mediu de diagnosticare de 40 de zile2.6.
Obiective
Caracterizarea unui pacient cu spondilodiscis, abordarea lor de diagnosticare și manipulare.
Clinică de caz
Pacientul feminin, vârsta de 2 ani și 7 luni, rasa Menteiza, din zona rurală a orașului Palmira Del Valle Del Cauca din Columbia. El a consultat de o imagine clinică a celor 3 luni de evoluție constând din respingerea marșului, durerea cu bipedasta și sestatația, manifestată în principal la un membru al stângului inferior, prezentând ulterior dificultăți de a se ridica în sus. Afecril în toată evoluția sa, cu demonstrații intermitente de durere, care a scăzut parțial cu administrarea acetaminofenului, 15 mg / kg / doză.
Nici o istorie personală a traumei, boala conjunctivă, hipertensiunea, s-au găsit diabet zaharat, congenital cardiopatie sau tuberculoză. Contextul perinatal nu a fost necunoscut, dat fiind faptul că pacientul a fost livrat în adopție și a fost cu protecția mamei supleant.
în examinarea fizică inițială a fost în stare generală, eutrofică, stabilă hemodinamic. Ea subliniază respingerea bipedastastății și martie, cu iritabilitate la flexia șoldurilor, durerea la palparea regiunii lombare, contractarea mușchilor paraspinosului, o scădere a lordozei lombare și localizând durerea din zona din spate. Manevorarea gâtului nu a fost găsită, implicarea neurologică.
În studiile clinice inițiale, hemograma normală, proteina C reactivă (PCR) de 7 mg / dl (interval de la 0 la 5 mg / dl) a ieșit afară . Viteza de sedimentare globulară (VSG) de 40 mm / h), examinarea normală a urinei, testele normale renale și hepatice, antigene negative de salmonella, anticorpi antinucleare negativi (AAN), Fosfoquinaza normală (CPK) creatină. Printre studiile de imagistică au evidențiat radiografia toracică, regiunea lombosacrală și șoldurile informate ca normale. Imagistica cu rezonanță magnetică (RMN) cu contrast pelvian cu accentuarea șoldului stâng, a evidențiat angajamentul comun coxofemoral, cu nucleele normale ale capului femural, acetabulul adecvat la nivelul de tăiere coron și sagital. Alterarea discului L5-S1 a fost găsită, cu eroziuni osoase compatibile cu spondilodiscita (Figura 1).
iv id = „33974172F1”
Căutarea interesantă a tuberculozei a fost efectuată și concepții greșite ca diagnostic diferențial; Cu testul de tuberculină (PPD), trei baciloscopii (BK) serializate serializate serializate, trei seriale BK în urină, TAC toracic simplu și contrasted, ultrasunete abdominale totale, fără a se modifica în acest ajutor de diagnosticare.
în timpul Evoluția clinică, exacerbarea durerii a fost documentată manifestată în respingerea bipedastastății și martie, cu iritabilitate la flexia șoldurilor. În urmărirea cu reactanți acuți de fază, el a subliniat creșterea PCR la 12 mg / dl și VSG la 60 mm / h.
scanare chirurgicală și 2 CC drenaj de material purulent, cultura a fost efectuată biopsie. Biopsia a raportat: trabecula osoasă obișnuită și osul medulos cu spațiu de filare cu celularitate 30%, conservarea inflamației inflamatorii granulomatoase sau a procesului neoplazic. Raport negativ pentru culturi (inclusiv studii pentru Brucella și Bartonella), neoplasm și tuberculoză.
În consiliul medical interdisciplinar, tratamentul cu antibiotice a fost decis cu clindamicina 40 mg / kg / zi și ceftriaxonă 100 mg / kg / zi de endovenitate Timp de 4 săptămâni și 2 săptămâni cu 100 mg / kg cefalexină / zi pe cale orală. Pentru gestionarea durerii, el a primit Naproxen și reabilitarea fizică a fost indicată până la rezolvarea completă a imaginii clinice, evidențiată în absența durerii, îmbunătățirea bipedastării, martie și normalizarea reactanților de fază acută.
Discuție
Spondylodisisis sau osteomielită vertebrală este o patologie rară în pediatrie, care de obicei afectează copiii sub 5 ani, care se află în simptome nespecifice și al căror diagnostic necesită o rată ridicată de Suspiciune, deci este adesea târziu sau se face după mai multe tratamente3-5.
diseminarea hematogenă, care produce o locuință de organisme în măduva vertebrală, este cel mai frecvent mecanism de spondilodisc. Atunci când plantarea hematogenă a corpurilor vertebrale are loc prin plexurile venoase ale BATSON, prin infecția prealabilă a organelor pelvine sau explorarea instrumentală a căii genitourinei, infecția poate fi cauzată de bacili gram-negativi, cum ar fi E. coli, proteus SP, Enterobacter SP, Pseudomona aeruginosa . Spondilodiscita poate apărea secundară infecției contigue ca abces de psouri și ulcerați de presiune14,15. De asemenea, poate apărea prin implantare directă ca urmare a pătrunderii rănilor, intervențiilor chirurgicale, prezența protezelor, realizarea de perforări, plasarea cateterelor. În cazul pacientului descris, concentrarea primară infecțioasă nu a fost identificată.
Nivelurile de implicare a coloanei vertebrale variază, iar infecțiile au fost înregistrate la toate nivelurile coloanei Ver-TEBRAL16. Cel mai frecvent loc de infectare este coloana lombară (45-50%), urmată de Toracic (35%), cervicală (20,3%) și în regiunea Sacra17.
Manifestări clinice pe care le variază în funcție de vârstă și apar progresiv. În explorarea fizică a copiilor mici subliniază respingerea bipedastării sau a lunii martie și a iritabilității cu flexia șoldurilor sau cu palparea regiunii lombare. Se poate prezenta o contracție a mușchilor de spinie și o scădere a lordozei lombare. Rigiditatea și limitarea mișcărilor lombare sunt caracteristice acestui tabel1. Diagnosticul de spondilodiscită se bazează pe constatări clinice, radiologice și microbiologice. Întârzierea diagnosticului poate varia de la 2 la 12 săptămâni și, uneori, după 3 luni18.
printre testele de laborator pot fi găsite leucocitoză ușoară într-o treime din cazuri, înălțimea VSG17, 18 și a PCR În 50% din cazuri, fiind utilă pentru monitorizarea tratamentului19,20. Aproximativ 25-59% din culturile sanguine sunt pozitive în identificarea microorganismului cauzal21. Se recomandă efectuarea testului Tuberculin (PPD) la fiecare pacient cu suspiciune de spondilodiscis1.
Printre imaginile de diagnosticare sunt utilitate (RX) din zona Lumbosacra, deoarece mulți copii au modificări degenerative în studiile de imagine Cu toate acestea, aceste schimbări nu sunt atât de evidente în stadiul incipient al bolii infecțioase și cel puțin o săptămână după ce a apărut Tablea clinică21. Scorțișoară cu Technețium 99 poate fi anormală mai frecvent după 40-72 H a inițiat imaginea clinică și arată o blocare crescută pe discul afectat. Cu toate acestea, escodilodiscita nu este exclusă cu un studiu normal de galiu sau un technețiu. În tomografia calculată (TC), masele inflamatorii pot fi găsite pentru extensia vertebrală, epidurală, scăderea spațiului discului și distrugerea discului vertebral, aceste modificări nu sunt atât de evidente în stadiul incipient al bolii infecțioase2. Imagistica cu rezonanță magnetică (RM) este procedura de imagine electorală pentru a detecta infecția timpurie și pentru a evalua extinderea bolii care afectează spina22-24. În diagnosticul diferențial trebuie să excludem procesele infecțioase, traumatologice și inflamatorii, tumorale și spondilolisteză25.
Unii autori recomandă tratamentul cu antibiotice și imobilizarea sistematică în toate cazurile și concluzionează că tratamentul cu antibiotic intravenos este mai bun decât oral pentru realizare Dispariția simptomelor și a semnelor fără recurențe26-29,32. În ceea ce privește tratamentul, ca terapie empirică și în conformitate cu epidemiologia locală, aceasta ar putea pleca cu un antibiotic cu acoperire cu stafilococcus asociat cu cefalosporină de generație a treia. La pacienții cu alergii β-lactamice sau cu infecție suspectată de stafilocococă rezistentă la meticilină, se utilizează vancomycin33. Odată ce diagnosticul microbiologic este stabilit, terapia este modificată în funcție de agentul identificat cu antibiogramul său respectiv34. Timpul total este stabilit în mod clar prin care trebuie administrați antimicrobiene, dar deoarece au o penetrare limitată în țesutul osos (prin procese de inflamație, ischemie, necroză, formare de răpire etc.) 34.35, este necesar un tratament prelungit, la doze mari, parenteral , pentru a obține vindecarea microbiologică30,33.În general, sunt finalizate patru până la șase săptămâni, în absența colecțiilor, fiind primele 10 până la 14 zile prin Endovenosa30-32.36. Tratamentul oral trebuie prelungit până la rezoluția completă a tabelului, cu standardizarea VSG și PCR (4 săptămâni) 1. Pacienții afectați de tuberculoză trebuie să primească tratamentul stabilit.
Utilizarea corsetului facilitează o creștere timpurie, iar permanența sa va depinde de evoluția pacientului. Imobilizarea în pat și / sau utilizarea aparatelor ortopedice va permite controlul durerii cu suport analgezic și va stabiliza coloana pentru a realiza eventuala fuziune vertebrală în poziția fiziologică36.
Chirurgia ar trebui luată în considerare în cazul compresiei medulare Cu complicații neurologice, drenajul colecțiilor majore, defectarea tratamentului medical sau distrugerea vertebrală cu deformarea37-39. În cazul maselor inflamatorii, la o extindere mai mare a inflamației, se recomandă prelungirea fazei de tratament cu antibiotice orale, care, în general, prezintă o evoluție favorabilă37,40.
Evoluția clinică a spondilodiscitei este favorabilă, cu dispariția Simptomele la majoritatea pacienților, cu toate acestea, un procent ridicat sequelae radiologice actuale, în principal redus spațiu intervertebral.
Urmărirea radiologică este recomandată timp de 12 până la 18 luni, pentru a asigura rezoluția procesului distructiv41. În epoca pre-antimicrobiană, mortalitatea din această infecție a fost aproape de 50%, fiind în prezent mai mică de 1% 42.
Concluzii
Diagnosticul spondilodiscitei se bazează pe clinică, Constatări radiologice (imagistica prin rezonanță magnetică este procedura de imagine electorală pentru a detecta infecția timpurie și pentru a evalua amploarea bolii) și microbiologică. Această entitate ar trebui să fie suspectată la copiii cu modificări acute în dembularea, respingerea bipedastării sau a uneltelor, iritabilitatea cu flexia șoldurilor sau cu palparea regiunii lombare, contractarea mușchilor pentru spinoasă și o scădere a lordozei lombare. Se subliniază importanța diagnosticului și tratamentului adecvat, care include un echipament medical multidisciplinar, pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților.
Referințe
1. – Blázquez D, González M, Roșu P, González I, López v, Ruiz J: discotecă sau spondilodiscită. Protocoalele de diagnosticare terapeutice ale infectului pediatric AEP:. Asociația spaniolă a pediatrilor. Disponibil la: www.aeped.es/protocolos/. .
2. – Silva M, Scrimzis S, Tempra A, Valdivia H: spondiloscată în pediatrie. Analiza prin diagnosticare prin imagini și corelația clinică. Revista Spitalului Privat 2005; 8 (2): 21-5.
3. – Tyrrel PNM, Cassar-polucino VN, McCall IW: Infecție spinală. Radiolul EUR 1999; 9: 1066-77.
4. – Stabilul A, REISER MF: Imagistica infecției spinale. Radiol Clin North AM 2001; 39: 115-35.
5. – Danner RL, Hartmann BJ: Actualizarea abcesului epidural spinal: 35 de cazuri și revizuirea literaturii. Rev Infectul DIS 1987; 9: 265-74.
6. – Sapico FL, Montgomerie JZ: Osteomielita vertebrală pigenă: Raportul a nouă cazuri și revizuirea literaturii. Rev Infectul DIS 1979; 1: 754-76.
7. – Kapeller P, Fazekas F, Krameter D și colab: Spondilita infecțioasă Pyogenic: Caracteristici clinice, de laborator și RMN. EUR Neurol 1997; 38: 94-8.
8. – Hopkinson N, Stevenson J, Benjamin S: un studiu de constatare a discitei septice: caracteristici clinice, microbiologice și radiologice. QJM 2001; 94: 465-70.
9. – S, Kay R, Tolo V: Dyskită din copilărie. J am acad orthop surg 2003; 11 (6): 413-20.
10. – Garron E, Viehweger E, Launay F, Guillaume J, Jove J, Bollini G: Spondilodiscis non tuberculos la copii. J Pediatr Orthop 2002; 22 (3): 321-8.
11. – Blonde Gribble B, Calvo King C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez M, Ramos Amador J: Spondilodiscită în Comunitatea Madrid. Un PEDIATR (BARC) 2005; 62 (2): 147-52.
12. – Karadimas E, Wenger C, Lindblad B, și colab.: Spondilodiscită. Un studiu retrospectiv de 163 de pacienți. ACTA Orthop 2008 Oct; 79 (5): 650-9.
13. – GUTIÉRREZ K: DISCITA. Principii și practici ale desenelor infecțioase pediatrice. Long SS, Pickering Lk, probe cg. Ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone / Elsevier; 2008, 82: 488-91.
14. – Mader JT, Calhoun J: osteomielită. In: Mandell, Gerald L, Bennett Je, Dirs. Boli infecțioase: principii și terapeutice. 5A ed. Buenos Aires: Panamericana, 2000: 169-74.
15. – Nolla Solé JM, Ariza Cardinal J: infecții osteoarticulare. În: Farreras Valenti P, Rozman C, Dirs. Medicina interna. . 14A ed. Madrid: Harcourt, 2000.
16. – Wood GW II, Edmonson ca: osteomielită a coloanei vertebrale. Coloana vertebrală 1989; 3 (3): 461-93.
17. – Jamillo-de la Torre JJ, Bohinski Rj, Kuntz C: Osteomielita vertebrală.Neurosurg Clin N am 2006; 17 (3): 339-51.
18. – Caragee EJ, Kim D, Van der Vlugt T, Vittum D: Utilizarea clinică a ratei de sedimentare a eritrocitelor în osteomielita vertebrală piogenă. Spine 1997; 22: 2089-93.
19. – Garron E, Viehweger E, Launay F, Guillaume J, Jove J, Bollini G: Spondilodiscis non tuberculos la copii. J Pediatr Orthop 2002; 22 (3): 321-8.
20. – Rosahl SK, Gharabaghi A, Zink P, Samii ML: monitorizarea parametrilor de sânge după fuziunea cervicală anterioară. J Neurosurg 2000; 92: 169-74.
21. – Cheung Wy, Luk KDK: Spondilita pigenica. Ortopedie internațională (SICOT) 2012; 36: 397-404.
22. – Sharif h: rolul de imagistică a domnului în gestionarea infecțiilor spinării. Am J Roentgenol 1992; 158: 133-1345.
23. – Post MJD, Sze G, Quencer RM, Eismont FJ, Green Ba, Gahbauer H: Gadolinium-îmbunătățit MR în infecție spinală. J Comput Assist Tomogr 1990; 14: 721-9.
24. – Sze G, Bravo S, Krol G: Leziuni ale coloanei vertebrale: Evoluția temporală cantitativă și calitativă a îmbunătățirii gadopentratimegluminei în dl Imaging. Radiologie 1989; 170: 849-56.
25. – Baleriaux D, Neugroschl C: Infecția cu măduva spinării și spinării. Radiolul EUR 2004; 14: 72-83.
26. – Song KS, Ogden Ja, Ganney T, Ghidra KJ: discotecă contiguă și osteomielită la copii. J Pediatr Orthop 1997; 14: 470-7.
27. – Brown R, Hussain M, MCHUG K, Novelli V, Jones D: Discisitini copii mici. J Surgul articulațiilor osoase AM 2001; 83: 106-11.
28. – un HS, Reldomridge JA: infecții spinării: studii de testare și imagistică de diagnosticare. Clin Orthop Relt Res 2006; 443: 168-82.
29. – Inelul D, Johnston 2 CE, WENGER DR: Spondilita infecțioasă pigenă la copii: convergența discitei și osteomielita vertebrală. J Pediatr Orthop 1995; 15: 652-60.
30. – Pintado V: espirație infeccioza. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 510-7.
31. – Kayser R, Mahlfeld K, Greulich M, Grasshoff H: Spondilodiscită în copilărie: Rezultatele unui studiu pe termen lung. Coloanei vertebrale 2005; 30 (3): 318-23.
32. – Rubio B, Calvo C, García-Consuegra J, Ciria L, Navarro M, Ramos J: Espilodiscita en La Comunidad de Madrid. Anales Pediatr 2005; 62: 147-52.
33. – Arthurs O, Gómez A, Heinz P, Set P: Copiii care refuză la ursul de greutate: un ghid revizuit de imagistică dintr-o serie de cazuri. Emers Med J 2009; 26: 797-801.
34. – Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon Dr: osteomielită. Mandell, Douglas & Bennett Principiile și practica bolilor infecțioase. Mandell G L, Beenett J E, Dolin R, editori. Ed. New York: Churchill Livingstone. Elsevier 2010; 1457-67.
35. – Lew D, Waldvogel F: osteomielită. Lancet 2004; 364: 369-79.
36. – S, Kay R, Tolo V: Chiloharhood Diskitis. J am acad orthop surg 2003; 11: 413-20.
37. – FICA A, BOZÁN F ARISTEGUI M, Bustos P: Erospilodistița: Análisis de UNA SERIE DE 25 CASOS. Rev Med Chile 2003; 131: 473-82.
38. – Audia S, Martha B, Grappin M, și colab.: Les Abiecyogenessescondires du Psoas: Propos de șase CAS ET REVUE DE LA LITTERATH. Rev Med Interne 2006; 27: 828-35.
39. – Song J, Lettings M, Monson R: Diferențierea abcesului muscular Psoas de la artrita septică a șoldului la copii. Clin Orthop Relt Rev 2001; 391: 258-65.
40. – Rubio Gribble B, Calvo Rey C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez ML, Ramos Amador JT: Espilodiscita en La Comunidad de Madrid. Un PEDIATR (BARC) 2005; 62: 147-52.
41. – mai devreme s, Kay R, Tolo V. Chiloharhood Diskita: J A Acad Orthop Surg 2003; 11: 413-20.
42. – McCarthy J, Dormans J, Kozin S, Pizzutillo P: Infecții musculo-scheletice la copii: Principii de tratament de bază și avansuri recente. J Surgul articulațiilor osoase AM 2004; 86: 850-63.
Recibido El 29 de Julio de 2012, Devuelto Para Corregir El 8 de Enero De 2013, Segunda Versión 3 De Junio de 2013, Tercera Versión 11 de Noviembre de 2013, Cuarta Versión 12 De Diciembre de 2013, ACEUCEDO para publicación el 20 de diciembre de 2013