Sepsis intraabdominal

Contribuție specială

sepsisul intra-soț: manipularea chirurgicală

dr. Yvan M. Vojvod® Hernández *, Dr. Hugo A. Marroquín Valz.

sumar

sepsisul intrabdominal este a Imagine clinică a prezentării frecvente în serviciile spitalicești, gravitatea extremă și cu consecințe dezactivate, cum ar fi șocul septic și insuficiența organică multisistemică. Acesta provine de prezența germenilor și / sau a toxinelor din cavitatea abdominală, intra sau retroperenie, deci are o varietate de cauze etiologice. Pingofiziologia este în actualizarea permanentă. Diagnosticul clinic este adesea dificil, iar ajutorul cu imagini este important.
Tratamentul se bazează pe măsurile terapeutice ale terapiei cu antibiotice, suport nutrițional, ventilator și hemodinamic. Cu toate acestea, piatra de temelie în gestionarea acestei imagini este chirurgicalul. Scopul acestei revizuiri pentru a identifica principalele cauze și a descrie tehnicile și strategiile care numără chirurgul în camera de operație. Cuvinte cheie: sepsis intrabdominal, infecții chirurgicale, peritonită, abcese, spălare peritoneală, relaxare.

Rezumat
Sepsisul intrabdominal este o tulburare clinică frecventă în spioni cu șoc septic severă și cădere organică multisistem. T începe cu prezența germenilor sau a toxinelor din cavitatea abdominală, elther intra sau retroperitoneal. Pingofiziologia nu este încă în totalitate înțeleasă. Clinica! Diagnosticul de mai multe ori este dificil și imagini Ajutoarele sunt importante.
Tratamentul se bazează pe oministica de antibiotice, suport nutrițional, ventilator și hemodymanic SIDA. Piatra de temelie a managementului este o intervenție chirurgicală. Aceasta revizuiește detaliile principalelor tehnici și strategii ale chirurgului în camera operativă>

rev. Gastroent. Peru 1995; 15 (1): 62-73

Introducere

sepsis intrabdominal (SIA) este o imagine clinică caracterizată prin răspunsul oaspeților (imagine septică) ca urmare a prezenței germenilor și / sau a toxinelor dintr-un focus infecțios Situat în cavitatea abdominopélvică. Atât mintea intra și retroperitoneală, gravitatea extremă și consecințele slabe, cum ar fi șocul septic și insuficiența organică multisistemică (fomes). De obicei, piatra de temelie în tratamentul acestei picturi, spre deosebire de alte locații septice, este chirurgicalul. Nu este de obicei o problemă de discuție care se referă la aspectul suportului pacientului, sunați la el însuși hidroelectrolitic, ventilator sau nutrițional. Problema este prezentată, de obicei, la momentul deciziilor atunci când un pacient trebuie să fie operat și care este procedura care trebuie efectuată. Acest lucru este în ciuda faptului că indicațiile sunt cunoscute de intensiviști, clinicieni și chirurgi, luând decizia chirurgicală este o provocare constantă. Pe de o parte, insistența unui grup de medici, astfel încât pacientul să fie operat și pe de altă parte, care pledează facultativ pentru acest act să nu fie efectuat. În același mod, cu pacientul din camera de operație, deciziile de a dura de mai multe ori sunt controversate în opinia diferitelor grupuri de chirurgi în legătură cu anumite aspecte ale managementului chirurgical. Aceste aspecte determină că subiectul SIA este de interes pentru clinicieni și chirurgi, de acolo motivația de a revizui acest subiect.
Diagnosticul și tratamentul pacienților cu SIA continuă să fie o problemă dificilă. În ciuda nenumăratelor progrese medicale în ultimele decenii, morbimortarea SIA rămâne impresionantă, între 20% și 100%, în cea mai mare parte a seriei, în funcție de acest procent, de vârsta pacientului, timpul de boală, originea sepsisului , precum și numărul de organe angajate la defecțiuni organice multisistemice2.
SIA poate fi produsă de cauze foarte diverse, dintr-un proces inflamator acut situat în oricare dintre organele abdomenului, cum ar fi vezica biliară, apendicele cecalului, uterul sau colon, la o peritonită generalizată a oricărei cauze, cum ar fi o complicație a imaginilor menționate mai sus sau printr-o soluție de continuitate a tractului gastrointestinal sau genital, fie prin traumă, fie prin foraj uterin (foraj uterin).
peritonită a fost cauza de infecție intrabdominală cu 18% până la 30% dintre persoanele supuse explorării chirurgicale. Există, în principiu, două tipuri de peritonită: primară și secundară.Primul se găsește de obicei la pacienții cu ascite de ciroză sau cu sindrom nefrotic și este în mod tipic cauzată de bacterii pneumococcus sau gram-negative. Aceasta este o imagine care nu necesită tratament chirurgical și nu are o rupere asociată cu barierele anatomice normale3.
în peritonita secundară, infecția provine din leziunile tractului gastrointestinal (apendicită, enterita tuburilor perforate), tractul genitourinar (foraj uterin, Avortul septic), copacul biliar (colecistită acută) sau pancreas (abces pancreatic) și este asociat cu inflamație peritoneală difuză. În tabelul # 1 putem aprecia statisticile din Sinanan și Cols4, în 1984, în 100 de laparotomii.

Absceses au fost o cauză a SIA cu 55% până la 61% din cazurile de cazborne5, cele mai multe dintre ele apar ca o complicație a unei operațiuni efectuate pe abdomen. Există patru cauze pentru formarea abceselor intrabdominale:
(1) cele formate ca o consecință a soluționării unei peritonite difuze. Ex. Absces subfrenic după o peritonită generalizată.
(2) Cei care rezultă din ruptura barieră anatomică a tractului gastrointestinal blocat cu succes de mecanismele de apărare peritoneale. Ex. Abcesul spate la diverticulită.
(3) Cei care se dezvoltă într-o vendă solidă dintr-o diseminare limfatică sau hematogenă a unui foc de septic îndepărtat. Ex. Abces hepatic.
(4) abcese retroperitoneale ca urmare a unei infecții primare sau a inflamației uneia dintre viscera retroperitoneală, urmată de o contaminare bacteriană secundară. Ex. Abcesul pancreatic.
Atunci când SIA este prezentată într-un pacient postoperator, cauzele cele mai frecvent găsite în relaționare sunt abcesele reziduale, dehiscențele anastomotice și necroza ischemică. SIA nu trebuie neglijată prin tratamente chirurgicale primare incomplete, cum ar fi o apendicită acută care nu este diagnosticată intraoperator la un pacient care este colectat prin diagnosticarea colecistitei acute.
Diagnosticul clinic al SIA6.7
deoarece spectrul SIA variază de la O peritonită acută progresivă la un abces indolent intra-abdominal indolent, povestea poate fi complet diferită. Boala anterioară, simptomele cronice, intervenția chirurgicală anterioară sau terapia cu antibiotice, modificările, apetitul și temperatura sunt date importante, dar rareori diagnosticate.
În timp ce examinarea fizică este de obicei sugestivă, adesea constatările sunt oarecum incerte, astfel încât terapia chirurgicală nu poate fi instituită numai pe acestea și în cazul în care diagnosticul ar trebui să fie neapărat confirmat cu un examen auxiliar pentru a continua operația.
Trebuie să suspectați infecții inbdominale în fiecare subiect care are SID sau supuse intervenției chirurgicale abdominale sau care a prezentat o traumă în aceeași regiune. De asemenea, trebuie să suspectați infecții intrabdominale la persoanele care au fost în șoc durabil și au primit transfuzii de mai mult de șapte litri de sânge8. După o laparotomie, sepsisul poate fi prezentat ca o combinație de unele sau toate caracteristicile următoare: Temperatură ridicată sau joasă, tahicardie, hipotensiune, edem pulmonar sau sistemic, hiperventilatizare cu hipocapnenă, confuzie mentală, un număr de leucocite ridicate sau reduse, număr scăzut cu sau fără dovezi ale coagulării intravasculare diseminate. Focalizarea septică poate fi găsită în plămâni, pe tractul urinar sau în abdomen. Examenul clinic și investigațiile adecvate de laborator vor identifica de obicei sursele de infecție respiratorie, urinară sau de altă dată, dar diagnosticul SIA este adesea mai dificil4 9 10 11.

„65EF86803E”> Constatările clinice nu sunt specifice și pot fi mascate la pacientul postoperator. Hinsdale și Jaffe12 (tabelul nr. 2) au efectuat un studiu de 87 de re-explorări abdominale la 77 de pacienți care constată că nu există un semn clinic care să se refere 100% cu prezența SIA (Tabelul # 3). Toate au, înalte sau mici, să nu se raporteze la o cutie de sepsis de origine abdominală.

Cu toate acestea, sensibilitatea peretelui abdominal, febra și ileus paralitic sunt foarte suspecte13.
Dezvoltarea în fugă sau de la pacienții critici în unitățile de terapie intensivă (UCI) și apariția de noi antibiotice au determinat că multe dintre semnele și simptomele clasice sunt atenuate sau care evită un rezultat fatal și precoce al acestora, astfel încât pacientul poate dezvolta insuficiența unui organ, cum ar fi plămânul, ficatul sau rinichii, constituind prima manifestare a unui sepsis, care evoluează ulterior față de fomes, a cărei fiziopatologie este mai bine înțeleasă 14.
în studiul Ferrarris14, la 23 de pacienți cu eșec al unui organ care a precedat fomele , 17 dintre aceștia au prezentat o cauză intra-abdominală a mesei septice, totuși doar 11 semne clinice de abdomen acute (tabelul # 4). În acest fel, este clar că eșecul unui organ care precede fomele se corelează cu un grad ridicat de sensibilitate cu prezența sepsisului de origine abdominală. div>

SNC

23

Tabelul # 4 Defecțiune organică unică care a declanșat o eroare organică multisistemică14
1 ° Sitema organică care a eșuat	Numărul de pacienți cu abdomen acut preoperator	Număr de pacienți fără abdomen acut preoperator	Total
Pulmonary	6
1	3
Renal	2	4
gastrointestinal	1	1
Total	11	12

Numeroase tehnici radiografice au fost dezvoltate în ultimele Anii ani, dintre care unele sunt deosebit de utile în diagnosticarea infecțiilor localizate. Simple abdomen sau raze X în piept sunt de obicei inadecvate pentru diagnosticul precis, deși prezența în aer liber, lichid, ileus sau atelectasias ar trebui să alerteze clinicianul unei puteri, eveniment intrabdominal16.
Ultrasunetele abdominale se poate face cu mare viteză, ea este un studiu ieftin și poate fi practicat în ICU. Cu toate acestea, în cazul dreurilor și găurilor în enterostomie, apar probleme speciale, iar precizia metodei depinde în mare măsură de cine practică-o. Chiar și în circumstanțe optime, precizia sa este de numai 50 până la 60% 5 11 16.
Tomografia axială calculată, potrivit multor autori, este cea mai exactă tehnică fără penetrarea corpului, pentru diagnosticul de abcese sau alte acumulu de lichid în abdomen . Cu toate acestea, metoda este scumpă și este esențială mobilizarea pacientului. Precizia studiului merge între 90 și 95% 5 11 16. Indicarea timpului chirurgical

Indicațiile care trebuie explorate în sala de operație Mintea chirurgicală Un pacient este arătat în tabelul # 5. Prezența constatărilor fizice compatibile cu abdomenul acut, rebound pozitiv, rezistența musculară la un pacient cu sepsis, recent sau nu, nu sunt de obicei probleme de luare a deciziei.

fie fie acel pacient septic care este diagnosticat de imagini de abcese sau colectii.
Problemele încep pentru chirurg când la un pacient cu clinică de sepsis și care a renunțat la alții septic Spoturi, nu găsim semne de abdomen acut și nu avem posibilitatea de a efectua un studiu pe imagini, în special la pacienții care se află în perioada postoperatorie. Atunci trebuie să ținem cont de câteva orientări 17:
1) eșecul unui organ ar trebui să fie indicarea de a explora un pacient cu un fundal chirurgical anterior. Polk18 a demonstrat această propunere cu date foarte convingătoare, acest lucru se bazează pe cele menționate mai sus, că insuficiența organică precede prezența abdomenului acut. 2) Prezența fomelor și / sau agravând, cade prin greutatea proprie. Credem că aceasta este indicarea care este mai discutată între clinici, intensiviști și chirurgi. Nu va fi niciodată prea devreme pentru a decide o operațiune 51 va fi întotdeauna târziu să se pocăiască că nu a făcut-o înainte. Knaus19 Într-un studiu multicentric genial din SUA, care a fost confirmat de școala franceză, demonstrează creșterea mortalității în proporție directă cu numărul de organe angajate în fom, la numărul de zile de boală și, de asemenea, la vârsta pacientului , pe care le împarte în minori și peste 65 de ani. Această lucrare, care se reflectă într-o masă, ne spune că un pacient sub 65 de ani, cu un singur organ compromis, cu o singură zi de boală, are o mortalitate medie de 16%, iar pacientul cu aceleași caracteristici, dar mai mare de 65 de ani o mortalitate de 32%. Dacă la aceiași pacienți, timpul bolii crește la 5 zile, mortalitatea crește până la 35 și, respectiv, 53%. Prin urmare, aceia care îi cer scuze ca „El va îmbunătăți presiunea”, „că urinează puțin mai mult”, „pus pe hematocrit”, nu au nici un motiv să fie în lumina acestor demonstrații. 3) Prezența materialelor suspecte , PUS fundamental, prin scurgeri abdominale.

Tratament Piatra unghiulară Din tratamentul SIA este drenajul focalizării septice și / sau îndepărtarea oricărei surse continue de infecție. Tratamentul de sprijin și terapia cu antibiotice parenterale au un rol important complementar.
tratamentul de suport
Toți pacienții cu infecție intrabdominală trebuie considerați bolnavi critic. Prin urmare, este necesar să se ofere o livrare optimă și utilizarea oxigenului. Acest lucru necesită examinări clinice frecvente și monitorizare invazivă pentru a asigura perfuzia țesutului, a evalua necesitatea suportului ventilatorului și a răspunde la schimbările induse de procesul dinamic de infecție.
Pierderea fluidelor către cavitatea peritoneală duce frecvent în hipovolemie, care, complicată cu vasodilarea periferică, are ca rezultat o hipoperfuzie de țesut marcată. Măsurile corective trebuie instituite, inclusiv plasarea unei căi venoase centrale, administrarea coloidelor, cristaloidelor, sângelui și vasopresoarelor, dacă este necesar20.
Din cauza factorilor mecanici (excursie și durere diafragmatică scăzută) și sindromul suferinței respiratorii indusă Prin eliberarea endotoxinelor, hipoxemia este frecventă la pacienții cu peritonită. Suportul ventilatorului poate fi necesar pentru timp variabil 12.
Pacienții cu infecții inbdominale au cerințe endocrine și metabolice similare arse și pot avea o cerere metabolică de odihnă de 40% peste valorile așteptate. Acest deficit nu ar trebui să fie revenit cu contribuții calorice de până la 3 000 până la 4 000 de calorii pe zi, cu sprijinul nutriției parenterale, poate duce la cercul vicios (tabelul # 7). Div>

Imaginea # 7
Circle vicious în Sia

iv ID =” E8811D46C1 ”

Există, de asemenea, un nivel ridicat de glucocorticoizi, catecolamine, insulină și glucagon circulant. Modificarea metabolismului lipidic și carbohidrați este asociată cu o mobilizare masivă a aminoacizilor de la mușchii periferici.Într-o încercare de a inversa consumul muscular, infuzii de aminoacizi împreună cu preparate lipidice și carbohidrați au fost propuse ca măsuri eficiente pentru a economisi proteine la pacienții cu masiv catabolici. Deoarece cererea calorică a pacienților cu infecție intrabdominală este ridicată și adesea integritatea tractului gastrointestinal este încălcată, hiperalimentarea parenterală este necesară și indispensabilă 21 22 23.
În plus, suportul va fi furnizat fiecăruia dintre sisteme introduceți insuficiența așa cum este instalat fomele.

tratamentul cu antibiotice 24 25 26 29 23 31
Terapia cu antibiotice trebuie instituită de îndată ce infecția intrabdominală este diagnosticată, iar probele de fluid peritoneal trebuie administrate pentru un gram și pentru cultură de aerobic și anaerobes într-o seringă înfundată și fără aer. Terapia empirică este regula, deoarece izolarea, identificarea și testarea sensibilității antibiotice in vitro a mai multor colonii de bacterii angajate în infecții intrabdominale durează adesea câteva zile.
Coliformi și anaerobi, în special bacteroizii fragilis, ele sunt cele mai importante în Infecția intrabdominală a originii intestinale, biliare sau pancreatice și selectarea antibioticelor trebuie convenite:
1) o aminoglicozidă care acționează împotriva coliformelor: a) Gentamycin, 3-5 mg / kg, în 3 doze, EV .
b) Amikacin, 15 mg / kg, în 2 doze, EV.
c) tobramicina, 3-5 mg / kg, în 3 doze, EV.
2) plus un al doilea agent care acționează împotriva anaerobilor: a) cloramfenicol, 1 GR EV la fiecare 8 ore.
b) Clindamycin, 600 mg la fiecare 8 ore, EV.
c) metronidazol, 500 mg la fiecare 6 ore, EV.
d) Cefoxitime, 2 gr la fiecare 6 ore, EV.
sau E) Ticarcife, mezlokillin sau piperacilin, 3-5 Gr. La fiecare 4 până la 6 ore (de obicei 18 gr pe zi).
Următorii factori pot influența schema selectată:
1) Readjusting de doză de aminoglicozidă dacă există insuficiență renală.
2) Cefoxitime poate fi utilizat ca agent unic datorită activității sale împotriva coliformelor și a anaerobilor, precum și cefotetanul, cefmetazolul și ticacilina în infecții cu severitate ușoară până la moderată. Atunci când este suspectat de prezența germenilor rezistenți Este un medicament foarte activ împotriva anaerobilor, inclusiv B. Fragilis, bacili aerobic gram-negativ și enterococcus. Poate fi utilizat ca agent unic în sepsis severă intrabdominală. Au fost demonstrate fluorquincolone (ciprofloxacină, deloxacină) ca având o activitate excelentă împotriva baciliului negativ GRAM, astfel încât acestea să fie luate în considerare în interiorul (tratamentul sepsisului sever.
6 ) În sepsisul originii ginecologice, anaerobii predominant predominant din Clostridium, prezența lui Subtilis Bacilus nu este de obicei la fel de importantă ca și în originea intestinală. În acest caz, indicarea penicilinei G Sodiu este o alternativă bună.
7) Țineți cont de faptul că antibioticul trebuie administrat atâta timp cât există o febră, leucocitoză și / sau deviație stângă. Într-un tratament de 5 zile în care acești parametri nu dau într-o colecție ne-drenată sau o infecție extra-abdominală tratată inadecvat.

Management chirurgical
Gestiunea chirurgicală se bazează pe rezultatele chirurgului, pe care le puteți alege una sau mai multe dintre următoarele alternative:
1. Ștergerea surselor de contaminare:
acest lucru se face atunci când ne confruntăm cu o parte a tractului digestiv care perpetuează o poluare la cavitatea peritoneală.
De obicei, se întâmplă cu: a) de foraj sau o soluție de continuitate de soluție digestivă (perforarea tubului , diverticulită, ulcer perforat peptic).
b) se confruntă cu necroza, parțială sau totală, a unui organ.
c) Organic infectat grav.
Pentru acești pacienți avem următoarele opțiuni: I) Osomies: ele sunt perfect indicate în perforațiile intestinului în vrac (diverticulită complicată), în procesele inflamatorii severe ale distalului ileum (forajul Tífica) sau în rezecțiile de colon în care anastomozele primare nu sunt recomandate deoarece este asociată cu abcese sau peritonită. II) Suturi primare33: În special în perforații, după renașterea marginilor, când sunt unice, mici (mai puțin decât 1 cm), amplasat în stomac sau intestin subțire, cu țesuturi viabile și inflamative. Este ceea ce se găsește adesea în ulcerele peptice perforate sau în perforațiile unice de tutore34. Această procedură, evident, nu este recomandată pentru leziuni cu intestin redus.Nici pentru mai multe leziuni, marginile cu țesuturi indisponibile și un diametru mai mare de 2 CMS. III) Rezecție, care sunt recomandate atunci când cauza sepsisului abdominal este un organ cu inflamație acută și / sau necroză, o abordare chirurgicală ușoară și a cărui îndepărtare nu implică tulburări post-pacient (apendicită, colecistită, ischemie mezenterică, diverticulită).
IV) Necrosectomii și răpire: este de remarcat eliminarea țesuturilor neviabile ale acelor organe care nu îndeplinesc cerințele menționate mai sus rezecat. Cel mai clar exemplu este pancreatita acută.
2. Drenarea colecțiilor
Acestea pot fi abcese, acele colecții de puroi care se află în orice studiu al cavității peritoneale, în ficat, în pancreas sau în anexele genitalei feminine. Colecțiile sunt, de asemenea, considerate a fi infecții, întotdeauna secundare, de fluide organice în condiții de stază datorită obstrucției conductei care le canalizează, ca exemplu avem cholangită sau pionephrozis. În acest ultim grup de pacienți, managementul chirurgical constă în eliminarea obstrucției (de exemplu, eliminând calculul într-o colicolitiză) sau derivând lichidul spre exterior prin intermediul unor sonde sau scurgeri (de exemplu, colectivotomia cu scurgerea Kehr sau nefrostomia). De aici ne vom referi exclusiv la abceses35 36.

O colecție de puroi poate fi drenată de trei moduri: transperritoneal, extraperitoneal și percutanat sub îndrumare tomografică sau cu ultrasunete. Calea transperlitonică, intervenția chirurgicală deschisă, are avantajul că infecția nu trebuie să fie localizată preoperator și pot fi drenate mai multe spoturi sau infecții diseminate. Prin urmare, se indică când există mai multe abcese sau numai una care nu a fost localizată corespunzător sau atunci când pacientul este instabil hemodinamic37.
Traseul extraperitoneal are avantaje și dezavantaje similare decât drenajul percutanat. Acest lucru necesită o locație precisă a focusului infecțios, cauzează mai puțină pierdere de sânge și intestinul este mai puțin deteriorat. Pentru a efectua drenajul cu cateterul percutanat, pacientul trebuie să fie stabil hemodinamic, abcesul trebuie să fie învecinat cu peretele abdominal în așa fel încât acul nu trebuie să treacă prin nici o vendă sau un spațiu steril Seril (cavitate pleurală), nu este recomandat dacă este locația mesenterică sau între mânere; Colecția trebuie să fie unică și nu este lobată; Nu ar trebui să existe nicio comunicare a abcesului cu tractul gastrointestinal și nu ar trebui să fie pe pelvase38 39. Cea mai simplă metodă de diagnosticare a imagistică care permite o definiție adecvată a masei cu risc minim pentru pacientul. Colecțiile lichide de suprafață de 5 cm sau mai mult diametrul sunt ideale pentru utilizare ca un ghid pentru ultrasunete, în timp ce pentru leziuni adânci și / sau mici cel mai bun lucru este cel mai bun lucru pentru a face puncția sub controlul tomografic, care oferă informații tridimensionale precise. Cel mai mare impact al tomografiei în aceste cazuri este capacitatea sa de a defini exact localizarea capătului acului în interiorul leziunii, ceea ce facilitează tehnica și contribuie la ratele ridicate de rezultate satisfăcătoare40 41 42.
Abcesul de drenaj percutanat este o procedură este folosit din ce în ce mai frecvent. Principiile de bază ale gestionării chirurgicale a acestor leziuni pot fi aplicate: 1) o mică incizie.
2) Cu drenaj adecvat. 3) Fără poluarea spațiului peritoneal care nu este încă afectată.
probabil 90% din intrabdominalul Abcesele respectă cerințele pentru un drenaj percutanat (tabelul # 5).
3. Debidizarea radicală peritoneală
Hudspeth43 În 1975 a arătat că debitarea fibrinei și a țesuturilor necrotice ale peritoneului adiacent organelor vătămate sau colecțiilor de puroi au fost convenabile, deoarece mortalitatea și abcesele reziduale au scăzut. Fundația teoretică „sa bazat pe aceste bacterii de țesuturi au fost prinse, ceea ce urmau să determine formarea abceselor reziduale, eliminarea acestor țesuturi ar implica scăderea acestei complicații. DIV>

Tabelul # 8
Indicații sugerate pentru drenaj percutanat sau extrapertonian

Abscess unic
Cavitatea Uniloculară bine definită
Via Drenarea percutanească în siguranță
Hemodinamic Stabil Pacient

Cu toate acestea, aceste constatări nu au fost confirmate de alte studii. Polk44, dimpotrivă, a găsit o creștere a mortalității la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani.prin urmare, considerăm că aceasta este o procedură care nu trebuie efectuată în mod obișnuit în lumina lucrărilor Polk, totuși debitarea acestor țesuturi fibrine este posibilă să o îndeplinească atunci când timpul de operare nu este prelungit și nu se angajează la alte organe .
4. Spălarea peritoneală intraoperatorie (LPO) 45 46
Valoarea spălării peritoneale intraoperatorii, în tratamentul contaminării peritoneale, este controversată. Autorii ca Mingot47 arată că această procedură nu este încă justificată în prezența contaminării fecale. Alții ca Condon48 au o opinie totală contrară. Până în acest moment, utilizarea LPO a fost efectuată mai mult de obicei sau de prejudecăți, dar nu pentru că a existat o demonstrație științifică fiabilă a eficacității sale. Toate lucrările care intenționează să demonstreze acest fapt prezente defecte în proiectarea cercetării. În cazul în care LPO se efectuează numai cu soluție salină, se caută un efect mecanic, este în valoare de îndepărtarea fibrinei, detritusului, a cheagurilor, particulelor în care ei pot adera bacteriile. Scoateți bila. Sânge sau mucus care favorizează creșterea bacteriilor și, în cele din urmă, diluează inoculum49.

Imaginea # 9
Indicații sugerate Pentru drenarea intervenției chirurgicale deschise

Abscese multiple
abcese multiloculate
fără „fereastră” pentru abordarea percutanată
prezența răpirii dure
(cum ar fi cele ale pancreasului) Br> Pacienți în stare proastă

Oamenii de știință care se opun LPO se bazează în care O infecție locală poate fi transformată într-o infecție larg răspândită. Aceasta se bazează pe studii experimentale cu coloiduri marcate radioactiv sau cu lichide radiopacuite care sunt distribuite, care nu sunt eliminate, peste tot pe peritoneu după o spălare prolix50.
Pe de altă parte, diferitele soluții utilizate pentru a efectua spălăriile, salina pură, combinată cu Antiseptice sau antibiotice, ele nu au demonstrat diferențe mai mari între ele, cu singura excepție a scăderii infecțiilor cu rănală operativă în spălarea cu soluție salină și antibiotice51 52. Au fost utilizate diferite substanțe antiseptice, odeopovidona la 1% a fost cea mai populară, Cu toate acestea, utilitatea sa nu a fost demonstrată cu fidelitate53 54. Odată, în 1923, a fost utilizat alcool. Alte substanțe mai puțin populare au fost clorhexidina și apa oxigenată55.
antibiotice variabile cum ar fi neomicină, tetraciclină, cloramphinicol, metronidazol, cefaloridină, kanamicină, bacitracină, clindamicină, printre altele. Utilizarea antibioticelor în rufe duce la o revizuire a farmacocineticii fiecăreia dintre aceste substanțe care vor fi utilizate. Este necesar să se țină seama de capacitatea de absorbție pe care un antibiotic îl are pentru peritoneu și să-l relateze la capacitatea de a interacționa cu care este utilizat parenteral. Se știe că este necesar ca antibioticul să contacteze bacteriile cel puțin 1 minut, astfel încât să aibă un efect bactericid.
Este important să luăm în considerare unele efecte colaterale ale antibioticelor. Neomicina și, în general, aminoglicozide, poate provoca stopul respirator56 57 58 59. Prin urmare, este adevărat că nu a fost demonstrat cu rigoare științifice, eficiența LPO, din punct de vedere teoretic nu este contraproductiv o face și probabil avantajos . Rețineți că atunci când ați terminat, trebuie să îndepliniți cerințele menționate în tabelul # 10.

Box # 10
Cerințe Pentru o spălare peritoneală

indicată în peritonita generalizată
Utilizați un minim de 10 litri de soluție salină Schimbați de mai multe ori poziția pacientului
lăsați soluția în contact cu minimul de peritoneu 1 minut

>

5. DRENES60 61
Întrebarea de plecare sau nu de scurgere este la fel de veche ca și intervenția chirurgicală. Deși cavitatea peritoneală liberă nu poate fi drenată în mod adecvat, scurgerile largi de abdomen sunt practicate frecvent, oferind un sentiment fals (sau adevărat) de securitate, fiind în unele cazuri cauza cu complicații și în altele, promotori de infecție.> Scurgerile abdominale pot fi clasificate în 3 Categorii: A) Pasive: Ei au ca reprezentant la Penrose, care este cel mai folosit de chirurgi in ciuda dezavantajelor menționate. Ele constituie o cale dublu-sens, precum și fluidele din cavitate, intră în bacterii de pe piele.Teoretic atunci când sunt plasați în hemiabdomenul superior și datorită efectului presiunii subatrosferice, acestea tind să favorizeze venitul bacteriilor la cavitate. La a 4-a zi, în medie, este de obicei înconjurat de acest moment și cu acesta este izolat din cavitate. În același mod în care s-a menționat că atunci când sunt plasate foarte aproape de anastomoza colonică, există o mai mare posibilitate de dehiscențe.
sunt foarte avantajoase pentru drenajul unor fluide mici vâscoase (sânge, bilă, lichid intestinal ridicat), De preferință, de la hemiabdomen mai mic, au mai puține complicații decât celelalte tipuri de scurgeri datorită caracteristicilor lor fizice.
B) Succesul închis62: La început au fost utilizați pentru drenaj sau clapetă subcutanată. Apoi au împlinit un rol „profilactic”, evitând secrețiile în jurul anastomozei sau canalizând mici dehiscențe. Atunci când acestea nu sunt închise sau utilizate cu veniturile aeriene, complicațiile sunt mai mari.
c) Tubular pentru aspirație63: care sunt utilizate atunci când secrețiile sunt mai vâscoase (colecții intestinale scăzute, purulente, materiale necrotice pancreatice) care nu pot fi externalizate cu greu de pasiv drenaj. Acestea necesită o aspirație, intermitentă sau continuă, între 80 și 120 mmHg.
în așa fel încât cel mai rațional lucru să se limiteze la utilizarea canalelor de evacuare a abceselor stabilite, pentru a permite producția de secreții vizeze potențiale ( De exemplu, biliar, pancreatic) sau pentru a stabili o fistulă intestinală controlată atunci când nu poate fi externalizată.
6. Relapatomii planificate (64-69)
Tratamentul chirurgical agresiv pentru infecția severă intrabdominală este constituit din relaționotomii planificate și de drenaj deschis sau laparostomie. Reaparotomia planificată este comportamentul efectuării operațiunilor repetate la intervalele fixe (de obicei 24-72 ore) independente de starea clinică a pacientului, pentru a evacua colecțiile septice care au fost formate din laparotomia anterioară. Racociniul pentru această politică este de a anticipa formarea de colecții septice și de a preveni efectele sale dăunătoare înainte de a fi manifestate.
Managementul deschis a apărut ca un corolar pentru politica de laparotomie repetată: dacă abdomenul va fi frecvent re-exploatat, de ce închideți aceasta. Accentul pe o drenare maximă a cavității peritonale este subliniată de termenul laparostomie. Beneficiile potențiale sunt: reducerea presiunii abdominale atinse prin neînchiparea și, prin urmare, o excursie cu diafragmatică mai bună, o îmbunătățire a perfuziei renale, o absorbție redusă a produselor bacteriene prin stomuri diafragmatice, expunerea la aer pentru anaerobi și prevenirea infecțiilor și necrozei de perete. Cei care neagă Virtuțile acestei tehnici se bazează pe afirmațiile lui Yates70, care au arătat că este imposibil, anatomic și fiziologic, scurge cavitatea peritoneală. 50% dintre pacienții supuși acestei proceduri dezvoltă abcese reziduale, care doar 50% culturi de fluide peritoneale negative și, în final, nu rezolvă fomele.
Acest tratament agresiv este asociat cu mai multe complicații grave. Releparotomiile planificate, pe de o parte, dăunează progresiv peretele abdominal, pot exista, de asemenea, insulte inadvertente datorită prezenței aderențelor și viscerei, fiind o cauză a fistulelor enterice și / sau a sângerării intraperitonale. Complicațiile manipulării deschise includ, eviscerarea, pierderea masivă a fluidelor, fistulele spontane ale intestinului expus și o putere! Contaminarea plăgii deschise. Trebuie luată în considerare faptul că în laparostomie, expunerea cavității face ca pacientul să funcționeze ca un mare ars (aproape 50%) de cantitatea mare de apă care este pierdută prin evaporare.
Un termen mediu convenabil între aceste riscuri Iar beneficiile potențiale sunt adoptarea unei tehnici semi-deschise, care utilizează mai multe metode temporare de închidere abdominală care nu conduc la expunerea intestinului și să evite o abordare forțată a marginilor ranii. Una dintre aceste metode este utilizarea unei plasă de polipropilenă atașată la marginile plăgii operative, cu o etanșare sau cu fermoar încorporată în ochiuri și poate fi deschisă pentru a permite spălarea și explorarea frecventă a peritonealului pentru eliminarea cumulului de puroi. Alții au plasat închiderea direct pe aponeuroză sau pe piele. La început, ei au lăsat doar tifon vaselurat pe cavitate.
De obicei se hotărăște să deschidă abdomenul la fiecare 24-48 de ore, cu anestezie peridurală, pentru care pacientul este lăsat un cateter permanent în spațiul peridoral și sedarea cu benzodiazepine. Se poate face, în aceeași cameră de îngrijire intensivă și cu precauțiile maxime ale asepsiei, o spălare a cavității abdominale.
Rezultatele cu această metodă nu sunt definitive.Diferitele variații ale acestei tehnici au fost prezentate într-o selecție diferită de pacienți, fără o manipulare statistică adecvată și fără omogenitate în utilizarea antibioticelor sau a nutriției parenterale71 72. Indicațiile au fost variate. De la Steinberg73, care, în 1976, el a declarat că ar trebui să fie practicat în toate abdomenul infectat, am trecut pe Lumsden, care indică faptul că ar trebui să fie realizat în SIA persistentă, în ciuda laparotomiilor repetate. Alte indicații au fost drenaje incomplete sau focalizare permanentă, așa cum se întâmplă adesea în abcesele pancreatice, la urmărirea anastomozei sau a mânerelor incontestante viabile. Credem că indicația care are mai multă acceptare este în abcesele pancreatice.
problema laparotomiilor negative în SIA
Cu o conștiință sporită în anii ’70 că eșecul organic la distanță este un semn valabil al infecției inbdominale ascunse, a crescut Agresivitatea a fost practicată în cercetarea și gestionarea SIA. Cu toate acestea, sa arătat în anii ’80 că pacienții au decedat de insuficiență organică septică, în ciuda controlului adecvat al infecției intrabdominale sau în faza negativă de re-explorare. O imagine comună este pacientul din UCI că, după o operație sau proceduri multiple de control al infecției intrabdominale, traumei sau pancreatitei acute, continuă să manifeste semne clinice și laborator de sepsis. Este efectuată o cercetare intensivă pentru o SIA și se efectuează o laparotomie exploratorie. Operația nu dezvăluie colecții definite de puroi sau țesut necrotic; În schimb, este prezent un fluid întunecat și subțire. În mod alternativ, cavitatea peritoneală este curățată. Starea septică persistă după intervenția chirurgicală și pacientul moare în defecțiuni organice multiple. În autopsie nu se observă nicio concentrare a infecției.
Un volum mare de cercetări clinice și experimentale recente a deschis o nouă lumină pentru a explica această situație. Conceptele dezvoltate sunt strâns legate, dar sunt mai simple decât discutarea separat: sepsis fără infecție, infecție terțiară intrabdominală și sepsis de origine intestinală. Absența unui accent infecțios la pacienții cu infecție intrabdominală, care sunt fiica de sepsis pentru a conduce evoluția conceptului de sepsis fără infecție. Prezentul argument este că, în timp ce infecția este o consecință a microorganismului, sepsisul este un răspuns nespecific al gazdei. Sepsisul este indistinguizabil din punct de vedere clinic de infecție. Acest sindrom septic urmează o multitudine de cauze infecțioase și neinfecțioase și se crede că reprezintă un răspuns imun exagerat al gazdei, conducând o inflamație generală auto-distructivă.
definițiile peritonitei primare și secundare sunt bine cunoscute. Peritonita terțiară este dezvoltată la pacienții incapabili de a conține infecția, deși din cauza unei scăderi a apărării gazdei sau a unei infecții irezistibile. Acești pacienți vor prezenta în mod caracter semne de sepsis postoperator continuu. Refacerea relevă absența PU-urilor, în schimb, este prezentă un fluid de serosanculent întunecat și creșterea organismelor ciudate, probabil, provenind din tractul gastrointestinal al pacientului în sine. Frecvența mortalității este extrem de ridicată și, deși intervențiile chirurgicale sunt efectuate în mod obișnuit în această etapă, ele sunt condamnate să eșueze.
Conceptul de sepsis de origine intestinală afirmă că bacteriile sau endotoxinele scapă de intestinul pacientului însuși, contribuind la starea sepsisului și / sau a infecției intrabdominale terțiare la pacienții critici bolnavi, care au continuat să intervenind chirurgie; Acest lucru se datorează faptului că defectarea barieră intestinală și condusă de translocarea bacteriilor și endotoxinelor. În plus față de insulta primară care mărește translocarea (de exemplu, șoc, insultă termică, infecție intrabdominală), factori iatrogenici contributivi (antibiotice sistemice, nutriție non-enterală prelungită) predomină în mod obișnuit74 75.
Mediul invaziv modern al UCIS chirurgical a fost adăugat la Gestionarea chirurgicală agresivă, prelungește viața pacientului cu infecție severă intrabdominală, dar contribuie la dezvoltarea și persistența sepsisului de origine intestinală, starea septică și sindromul de peritonită terțiară. Acest ciclu vicios se încheie cu rezultatul final al insuficienței organice multiple și deces, care reprezintă apoi limita de curent a mecanismelor moderne de abordare a sepsisului intrabdominal sever.
În concluzie, putem afirma că gestionarea sepsisului intrabdominal se realizează luând în considerare diferiți factori, antibioticul efectiv pentru germeniul de trestie, un suport nutrițional care ne permite să contracară schimbările metabolice existente, un suport ventilator și hemodinamic care păstrează pacientul cu funcții vitale adecvate și, în mod fundamental, o gestionare chirurgicală eficientă, în timp util și agresivă, care permite eliminarea originii acestui tabel.

DIV ID = „65EF86803E”> vezi bibliografia