Introducere
Sarcina ectopică interstițială este un eveniment neobișnuit, care este prezentat în 2-4% din toate sarcinile tubale. Salpingia ipsilaterală, sarcina ectopică anterioară și fertilizarea in vitro sunt factori predispospozitari pentru sarcina interstițială1.
miometru al zonei și irigarea mare a sângelui, provenind din ramurile arterei uterine și ovariene, acestea permit sarcinii la progres până la progres Săptămâna 16, potrivit seriei publicate, cu consecințe catastrofale dacă este diagnosticată târziu2. Cu toate acestea, într-o revizuire recentă a cazurilor1, sa observat că ruperea sarcinii interstițiale apare relativ de curând în timpul sarcinii (timp mediu, 7 săptămâni).
Datorită incidentului său scăzut, majoritatea autorilor au publicat numai cazurile a unui număr mic de pacienți și nu există un acord privind tratamentul primei alegeri (medicale împotriva chirurgicalelor) pentru sarcini ectopice interstițiale diagnosticate devreme și nu sunt rupte. Mai multe publicații de cazuri și studii controlate vor fi necesare pentru a încheia orientări de acțiune.
Prezentăm un caz clinic diagnosticat în serviciul nostru și o revizuire actualizată a literaturii.
Cazul clinic
Pacient de 33 de ani, nici o familie sau istorie personală de interes, tertigez cu o sarcină anterioară normală și naștere eutocicie și un avort precoce cu cruce mai târziu. FM: 4 / neregulate. Data ultrasuneciei este la 11 iulie 2004. În controlul ultrasunetelor asupra elementului amenoree, este obiectiv: cavitatea uterină goală și în cornul uterin stâng, instruirea veziculelor gestaționale de diametru maxim de 39 mm (corespunzând la aproximativ 8 săptămâni de amenoree ) (Figura 1) și butonul embrionar de 13,8 mm, cu activitate cardiacă negativă (AC) și semnal Doppler pozitiv în zona peritrophastic. Ambele ovare sunt vizualizate normale, cu absența lichidului liber în Douglas și myometrele laterale la gestația de 6 mm. Pacientul este asimptomatic și nu prezintă dureri sau metrerhagia. Examenul fizic a fost deblocat și studiul analitic normal. Valoarea serică a fracției beta specifice din gonadotrofina corionică umană (β-hcg) înainte de tratament a fost de 24,284 MU / ml. Sa decis să se încerce tratament medical cu metotrexat sistemic combinat cu metotrexat local (aspirație injectabilă locală a conținutului intracular și controlul laparoscopic scăzut). În timpul laparoscopiei, această sarcină interstițială este obiectivă, aproximativ 5 cm în diametru și prezintă un perete miometrial foarte subțire (figura 2); În timpul intervenției și fricțiunii unuia dintre trocrase, hemoragie abundentă a tumorii, care obligă reconversia în laparotomie pentru rezecția cornului și se produce controlul hemostazei. Postoperatorii pacientului a fost favorabil, iar valorile serice ß-HCG au coborât până la negativizate în săptămâna post-calendară 8.
Fig. 1. Ultrasunetele transvaginale care dovedesc cavitatea uterină și în cornul uterin stâng, instruirea compatibilă cu vezicule gestațională. Cu: cavitatea uterină; E: Sarcina ectopică.
p> Fig. 2. Imaginea laparoscopică în cazul în care se confirmă sarcina ectopică interstițială stângă prezintă un perete miometrial foarte subțire.
Discuție
Diagnosticul precoce al sarcinii interstițiale oferă mai multe posibilități de tratament conservator, atât medical și chirurgical, reduce morbiditatea maternă și mortalitatea și îmbunătățește rezultatele viitoare de reproducere.
Există trei criterii sonografice pentru diagnosticul sarcinii interstițiale: cavitatea uterină goală, punga gestațională situată excentric la mai mult de 1 cm de partea marginii a cavității uterine și a stratului myometrial de slăbire în jurul sacului gestational2.3.
Nu există nici o îndoială cu privire la tratamentul femeii care este prezentat cu sarcină interstițială spartă și instabilitate hemodinamică și constă în a efectua o laparotomie a urgentă și, în funcție de cazuri, rezecție cornală sau histerectomie.
pentru o sarcină interstițială care nu a fost încă complicată, manipularea inițială nu mai este atât de clară când s E Verificați bibliografia, iar pentru unii autori metotrexate este o opțiune bună, în timp ce pentru alții o intervenție chirurgicală este cea mai fiabilă.
Tratamentul medical cu metotrexat a devenit o practică acceptată pentru tratamentul sarcinii ectopice tubare. Cu toate acestea, clinicienii au fost mai reticenți atunci când îl aplică în sarcina interstițială, datorită riscului de hemoragie care implică ruperea lor.Recent, publicațiile noi reflectă că această modalitate poate fi eficientă și sigură la pacienții bine controlați. Jermy et al4 publică o serie de 20 de pacienți tratați cu o singură doză de metotrexat intramuscular (i.m), dintre care 94% au fost rezolvate cu succes, 6 pacienți au necesitat oa doua doză de metotrexat și 2 pacienți laparotomie. Valoarea medie a lui β-hCG INI CIAL a fost de 6,452 U. cum ar fi Fish et al5, nu sunt excluse cazuri cu AC pozitive și consideră că pacienții cu valori ridicate inițiale ale HCG-ß pot fi, de asemenea, manipulate cu tratament medical. Tulandi și Al-Jaroudi1 În seria recentă publicată, cea mai lungă din literatura medicală cu privire la sarcina interstițială, se referă la aceste sarcini ectopice, valorile ß-HCG nu ar putea fi predictive ale succesului tratamentului medical cu metotrexat. Există mai multe cazuri publicate în literatura medicală care descriu succesul unei singure doze sistemice de metotrexat6.7.
Alți autori5.8 Propuneți modelul de doză multi-doză de metotrexat și alternativ cu acid poliinicic. Ei consideră că este mai eficient și sigur.
A fost comentat că metotrexatul sistemic ar putea fi mai puțin accesibil în cazul unei sarcini ectopice interstițiale datorită locației sale, la o mare alimentare cu sânge și o implementare mai profundă. Prin urmare, apare opțiunea de injectare intraculară de metotrexat. Se efectuează în conformitate cu ultrasunete sau control laparoscopic și se injectează 50 mg metotrexat diluat în 2 ml de ser salin, la aspirația fluidului sacului gestațional5. Metoda locală de metotrexat poate fi considerată prima opțiune de tratament sau în combinație cu tratamentul sistemic, modelul pe care l-am ales inițial să ne tratăm cazul.
Tratamentul cu metotrexat necesită o monitorizare strictă a pacientului prin controlul Valorile ß-HCG și controlul cu ultrasunete. O bandă myometrială în jurul sacului gestational cu o grosime intensă ne poate ghida spre posibilitatea ca cazul în care să ne ocupăm va răspunde mai bine la injecția locală de metotrexat decât la sistemic. De asemenea, ca o măsură de urmărire, dacă este verificată acel peritrophoblastic Fluxul apare, acest lucru ar indica faptul că sarcina interstițială este rezolvată după tratare5.
În ceea ce privește tratamentul chirurgical, laparoscopia a fost impusă ca o primă alegere în locuri cu situații laparoscopice foarte bine instruite în suturi laparoscopice și noduri endoscopice, deoarece Acestea sunt esențiale în aceste cazuri prin dificultatea controlului hemostazei și pentru închiderea cornului2,3.
Alte modalități publicate de tratament consideră că practica lui Crugger prin aspirație sub controlul laparoscopic, în cazurile în care sarcina este accesibilă vaginal, cum ar fi o procedură rapidă și sigură, cu o pierdere hematică minimă9.
Diagnosticul sarcinii interstițiale a fost descris prin histeroscopie și îndepărtarea acestuia cu control laparoscopic, atunci când este amplasată în porțiunea proximală a părții interstițiale tubale. Administrarea metotrexatului a fost, de asemenea, publicată de acest traseu, deși, în prezent, nici un avantaj suplimentar nu pare să ofere7.10.
Concluzii
Schema nu a fost încă stabilită pentru Tratamentul medical al sarcinii interstițiale, precum și cele mai adecvate criterii de incluziune și excludere.
Credem că începând cu metotrexatul sistemic este o opțiune bună la pacienții asimptomatici; Dacă după 7 zile cu doze multiple (1 mg / kg / 48H im alternând cu 0,1 mg / kg IM Acid folinic) sau între a patra și a șaptea zi după o doză unică (50 mg / m2 de suprafață corporală im) se dovedește că Există o creștere a dimensiunii sacului gestaționar, nu a existat o scădere a valorilor β-hCG sau pozitiv AC persistă, ar trebui luată în considerare injecția intraculară de metotrexat (mai bine ghidată de laparoscopie datorită riscului de hemoragie după puncție). Monitorizarea strictă a pacientului este foarte importantă.
În cazurile cu iminența de rupere a sarcinii interstițiale, chirurgia este preferabilă. În spitalele cu laparoscopi instruiți (noduri endoscopice), laparoscopia este cea mai bună opțiune (prima alegere), altfel ar fi necesar să optați pentru o intervenție chirurgicală deschisă.