Radioterapia ghidată de imagine. Impactul clinic
Impactul clinic al imaginii radioterapiei ghidate
p. Romero, E. Villafranca, M. Rico, A. Manrola, M.T. Vila, M. A. Domínguez
Serviciul de oncologie radioterapie. Spitalul Navarra. Pamplona.
Direcția pentru corespondență
Rezumat Radioterapia cu ghid (RTGI) este un concept care cuprinde cea mai modernă modalitate de a administra tratamentul cu radioterapie obiectivul Maximizați doza depusă în volum pentru a fi tratată (țintă), minimizând doza în organele sănătoase.
Acest lucru nu ar fi posibil fără dezvoltare tehnologică continuă, în special în următoarele domenii: înregistrați imagini deformabile, replanate noi tratamente, imagine în timp real și calculul dozei acumulate.
Impactul clinic este evident, dar puțin se vorbește despre impactul asupra reorganizării serviciilor de oncologie radioterapeutică. RTGI presupune o pregătire a întregii echipe implicate, cu o perioadă de învățare și înființare. Cu experiența dobândită, timpul dedicat fiecărui pacient (în toate etapele tratamentului său: simulări, planificare, pornire, sisteme de verificare a poziționării, corecții on-line, off-line, replanificare, controale clinice periodice), este mult Mai mare decât cea necesară în radioterapia convențională, care apar noi responsabilități și roluri.
Cuvinte cheie: Terapie cu radiații ghidate de imagine. Radioterapie adaptivă. Cancer de prostată. Conul ct. Trust.
abstract
Imaginea ghidată de radioterapie (IGR) este un concept care cuprinde cea mai modernă modalitate de administrare a tratamentului de radioterapie. Scopul este de a maximiza doza depusă în volumul țintă, minimizând doza în organele sănătoase.
Acest lucru nu ar fi posibil fără dezvoltarea continuă a tehnologiei și a software-ului, mai ales în următoarele domenii: înregistrarea deformabilă a imaginii, replanificarea unor noi tratamente, imaginea în timp real și calculul dozei acumulate.
În timp ce impactul clinic este evident, se spune puțin despre impactul reorganizării serviciilor de oncologie de radioterapie. IGR presupune formarea tuturor membrilor echipei indică, cu o pregătire și o perioadă de începere. Cu experiența dobândită, timpul dedicat fiecărui pacient (în toate etapele de tratament: simulare, planificare, începerea, sistemele de verificare a poziției, corecții on-line, off-line, replanificare, controale clinice periodice) este mult mai mare decât asta Necesar în radioterapia convențională, care dă naștere la noi responsabilități și roluri.
Cuvinte cheie. Imaginea radioterapiei ghidate. Radioterapie adaptivă. Cancer de prostată. Conul ct. Fiquială.
Introducere
Radioterapia este una dintre principalele modalități terapeutice care există împotriva cancerului. Într-o modalitate foarte simplă, procesul de planificare a tratamentului radioterapeutic este de a delimita volumul tumoral (țintă), numit GTV (volumul tratamentului brut), CTV (volumul țintă clinic) și organele de risc (ICRU 62).
În procesul de planificare și administrare a tratamentului radioterapeutic, există incertitudini sistematice și aleatorie. Primele se datorează erorilor în planificare și simulare (poziționarea diferită a pacientului în timpul achiziționării de imagini pentru a planifica tratamentul și în timpul poziționării tratamentului). Aceste erori sistematice vor fi repetate pe tot parcursul tratamentului. Erori aleatorii apar prin abateri zilnice prin plasarea pacientului, datorită schimbărilor anatomice ale morfologiei tumorale sau a mișcării interne prezentate de unele organe (de exemplu, plămânul cu mișcări respiratorii). Erorile aleatorii sunt produse la momentul și în timpul administrării tratamentului.
Aceste incertitudini sunt responsabile de existența PTV1 (PTV: planificarea volumului țintă), care este marja de securitate adecvată care trebuie să ofere țintă pentru a se asigura că primește doza prescrisă.
În radioterapia convențională, verificarea de poziționare se face cu imagini de megavoltage plane pe baza referințelor osoase, fără a vizualiza țesuturile moi (țintă și / sau OAR), crescând astfel incertitudinile . Acesta este motivul pentru care PTV-urile intră în conflict cu OAR, limitând astfel alpinismul.
RTGI presupune un avans în mod precis și îmbunătățirea capacității oncologului radiotic de a crește doza într-o manieră sigură și eficientă. Ajută la localizarea și focalizarea țintă cu o viteză și precizie adecvată, permițând modificarea cu precizie și adaptarea tratamentului zilnic2.3.
sisteme de imagine ghidate
datorită schimbărilor anatomice care experimentează Țintă, este necesar să se obțină imagini care să asigure acuratețea tratamentului.Aceste imagini pot fi:
– Flat 3D Imagini: Dispozitive electronice de imagistică megaltage sau kilovoltage (kV) pentru a afișa markeri radiopaque.
P
– Imagini volumetrice: ultrasunete, tomografie computerizată.
– imagini 4D (obțineți informații anatomice referitoare la schimbările produse de respirație) în timp real, în sala de tratament, este fundamentul RTGI.
atunci când obțineți o imagine pe care trebuie să o comparați cu referința (este de obicei o imagine flară radiografică KV, echivalentă cu radiografia de reconstrucție digitală (RDR ), generate în planificator de la simularea TC. Această imagine de referință sau imaginile simulării TC sunt cele utilizate pentru compararea și verificarea poziționării pacientului sau a țintă în momentul administrației de administrare radioterapeutică. Dacă comparați doar la timp o faceți și anterior Pentru a începe tratamentul, se numește verificare online. Modificările efectuate în acest moment, corecte erori sistematice și aleatorii, prin urmare, în ziua începerii și a schimbărilor de fază, verificarea online este întotdeauna efectuată. Protocoalele de corecție online necesită prezența oncologului de radioterapie, care decide modificarea și determină momentul și numărul de cecuri on-line. Dacă se efectuează verificarea imaginii odată ce tratamentul este administrat, acesta este numit verificarea liniei. Acest tip de verificare corectează erorile sistematice estimate în timpul fazei inițiale a tratamentului în fazele ulterioare. Protocoalele offline sunt cele mai utilizate, așa-numitul nivel de acțiune Shinrinking (Sal) și niciun nivel de acțiune (NAL).
Comparația acestor imagini este fundamentală și poate duce la faptul că nu trebuie să efectueze orice deplasare ; Celălalt capăt trebuie să replanifice tratamentul prin schimbări importante în geometria țintă5 sau mișcarea zilnică a acestuia. Posibilitatea de măsurare și gestionare a acestor erori va depinde de sistemul RTGI utilizat. Mai jos este descris principalele sisteme de imagine ghidate:
1. Riophac (Fircial) Markere de diferite materiale (aur, argint), Dimensiuni (2 mm-10 mm) și forme (sfere, semințe cilindrice) (figura 1), implantate în țesutul moale permit ținta directă. Principala aplicație clinică este tratamentul tumorii de prostată4, de asemenea în pancreas și plămân. Ele sunt ușor identificate într-o imagine radiografică plată, facilitând decizia de a corecta poziționarea și rapiditatea liniei în obținerea imaginii. Principala problemă este că pot migra și absența informațiilor privind posibilele deformări ale țesuturilor care dețin tumora sau barul aproape.
iv id = „F0BD235A90”
2. Ecografie Sunt obținute imagini volumetrice. Principala sa aplicație clinică este în tumora de prostată. Acesta prezintă inovația sa ca o siguranță și o vizualizare ușoară a prostatei. Inconvenientele sunt: Oferă imagini diferite de cele ale TC ale simulatorului, o variabilitate importantă de interocserver și posibila modificare a morfologiei prostatei cu presiunea prostatei.
3. Tomografie computerizată conică (CBCT) (figura 2). Acesta permite obținerea imaginilor tomografiei axiale în sala de tratament, facilitând comparația cu imaginile simulării TC. Se compune dintr-un echipament de fascicul conic (Beat) montat pe linia acceleratorului liniar, care obține imagini volumetrice într-o singură rotație a tubului cu raze X și a detectorului. Principala sa problemă este timpul lung de achiziție a imaginilor (aproximativ un minut) și acel artefacte pulmonare de respirație o mulțime de imagini în special cele ale toracelui și abdomenului.
4. În studiul: sistemele ghidate de fluoroscopie, tomosinteză și sisteme electromagnetice. Foarte interesant Viitorul integrării imaginilor de rezonanță magnetică în tratamentul radioterapic5.
Aplicații clinice
Comparând eroarea reziduală (deviația care rămâne după corectarea poziționării din poziția planificată) cu fiecare Sistemul de imagine ghidat în tumori de prostată6, eroarea cea mai puțin reziduală generează (aproximativ 2 mm) este imaginea zilnică cu CBCT cu referință de țesut moale și CBCT cu fiduciar. În cazul tumorii pulmonare7, mișcările respiratorii complică imaginile. Eroarea reziduală, cu o schemă hipofracțională și un cadru de imobilizare, este un imobilizator care asigură un sistem de presiune abdominală pentru a reduce deplasarea datorită mișcării respiratorii (fig.3) și imaginile zilnice ale CBCT cu referința tumorii. Sunt obținute erori de 3 mm (media poziției tumorii în raport cu respirația).În tumorile capului și gâtului, eroarea reziduală, utilizând imagini radiografice, este de la > 5 mm în 10% dintre pacienți dacă este efectuată zilnic, pe de altă parte, dacă este efectuată săptămânal, Această eroare este obiectivă la 33% dintre pacienți. În acest tip de tumori, replanificarea9 este importantă, deoarece există o scădere a dimensiunii tumorii (media de 69%), mărimea glandelor parotide (28%) și ganglionii limfatici, deplasând poziționarea organelor sănătoase la Zone cu doze mari. Acest lucru dobândește mai multă importanță, atunci când se utilizează tehnică modulată de radioterapie a intensității Instrumentele sunt necesare pentru a administra doze / fracțiuni ridicate, așa-numita hipofracție, permițând astfel momentul tratamentului și garantarea unui tratament eficient și sigur. Protocoalele de verificare online sunt esențiale în acest tip de tratamente. Există studii clinice10 în curs de desfășurare în așteptarea rezultatelor definitive. Cele mai studiate aplicații clinice sunt în leziuni paraspinale11, tumorală pulmonară12 și tumora intrahepatic13. În leziunile paraspinale, eroarea reziduală dintre imaginile plat KV este comparată cu cele ale CBCT, fiind de 2,3 mm și respectiv 1,5 mm. Cu CBCT, rotațiile sunt mai bine detectate, chiar și cu imobilizatori în „Patb” de pacienți. În cazul leziunilor intrahepatice, se observă, de asemenea, un avantaj în eroarea reziduală a imaginii volumetrice cu CBCT cu privire la imaginea plană, îmbunătățind doza în structurile vasculare și conductele intrahepatice sănătoase. Controlul calității acestor echipamente trebuie să fie exhaustiv, inclusiv toleranțe și periodicitate14.
Considerații generale
Precizia poziționării țintei este influențată de sistemul de imagine ghidat și de protocolul de corecţie. Cu RTGI, sunt date condiții pentru a planifica tratamentele cu un indice de înaltă conformitate și realizează cu mare precizie localizarea obiectivului și delimitarea volumelor de interes.
pentru a face schimbări în practica clinică, cum să reducă Dimensiunea PTV, crește doza totală sau stabilirea tratamentelor hipofracționale, trebuie să identificăm și să controlăm incertitudinile și să asigurăm reproductibilitatea acestuia în timpul tratamentului. Calitatea imaginilor obținute cu diferite sisteme IGRT este esențială pentru a face corecții de poziționare și adaptarea tratamentului planificat inițial la modificările zilnice.
Totul comentat nu ar fi posibil fără echipamentul format de: Radioterapeutic , oncologi radiofizici, dozimetrici, tehnicieni de radioterapie și asistență medicală.
Reorganizarea serviciului de oncologie radioterapeutică este strict necesar cu pornirea RTGI. Vremurile necesare pentru întregul proces de tratament de radioterapie (simulare, planificare, protocoale de corecție pe linie și offline, replanificarea, controlul periodic al pacienților) sunt superioare celor ale radioterapiei convenționale. Noi roluri și noi responsabilități care afectează întreg personalul implicat în procesul de tratament radioterapeutic, în planificarea, pornirea și monitorizarea pacienților.
datorită impactului clinic important al RTGI, în colaborare cu Tehnica de modulare a dozei, trebuie confirmată beneficiul clinic, care trebuie demonstrat în diferitele studii randomizate care sunt în curs de prezentare a rezultatelor.
bibliografie
1. Bortfeld t, Jiang Sb, Rietzel E. Efectele mișcării asupra distribuției totale a dozei. SEMAN RADIAT ONCOL 2004; 14: 41-51.
2. Jaffray Da. Terapie cu radiații ghidate de imagini: de la conceptul la practică. SEMAN RADIAT ONCOL 2007; 17: 243-244.
3. Shirato H, Shimuzu S, Kunieda T, Kitamura K, Van Herk M, Kagei K și colab. Aspecte fizice ale sistemului de urmărire a tumorilor în timp real pentru radioterapia gată. INT J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 1187-1195.
4. Van der Heide A, Kotte A, Denhad H, Hofman P, Lagenijk JJ, Van Vulnnn M. Analiza poziției pe bază de marker fictive cu verificarea prostatei în radioterapia externă a cancerului de prostată. Radiote Oncol 2007; 82: 38-45.
5. Raymakers BW, Raijmakers AJ, Kotte A, Lagendijk JJ. Integrarea la scanerul RMN cu accelerator de radioterapie de 6 mV. Depunerea dozei în câmpul transversal. Phyd Med Biol 2004; 49: 4109-4118.
6. Serago cf, Buskirk SJ, IGEL TC, GALE AA, SERAGO NE, Earle JD. Comparația zilnică a imaginilor electronice Megavoltaje electronice sau imagistica Kilovoltage cu semințe de marker către imagistica cu ultrasunete sau semne de piele pentru poziționarea prostatei și poziționarea tratamentului la nataluri cu cancer de prostată. INT J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 1585-1592.
7.Chang J, Mageras G, Yorke E, De Arruda F, Sillanpaa J, Rosenzweig Ke și colab. Observarea variațiilor interfracționale în poziția tumorii pulmonare utilizând tomografia computată a conului gatez respirator și amânată. INT J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 1548-1558.
8. Zeidan OA, Langen Km, Meeks Sl, Manon Rr, Wagner Th, Willoughby Tr și colab. Evaluarea protocoalelor de imagine-Guiadance în tratamentul cancerelor capului și gâtului. INT J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 670-677.
9. Kuo C, Wu Th, Chung Ts, Huang KW, Chao KS, Su WC și colab. Efectul regresiei ganglionilor limfatici măriți pe dozele de radiații primite de glandele parotide în timpul radioterapiei modulate de intensitate pentru cancerul capului și gâtului. Am J Clin Oncol 2006; 29: 600-605.
10. Carey Sampson M, Katz A, Constine LS. Terapia radioterapială a corpului stereotactic pentru oligometastaza extracraniană: Sabia are marginea dublă? Semin Radiat Oncol 2006; 16: 67-76.
11. Yamada Y, Lovelock M, Bilsky MH. Terapia de radiații cu intensitate ghidată de imagini a tumorilor coloanei vertebrale. Curr Neurol Neurosci Republic 2006; 6: 207-211.
12. Timmerman Rd, Forster Km, Chinsoo Cho L. Livrare radiații stereotactice extracraniace. SEMAN RADIAT ONCOL 2005; 15: 202-207.
13. Balter M, Brock Kk, Litzenberg DW, MC Shan DL, Lawrence TS, zece Haken R și colab. Direcționarea zilnică a tumorilor intrahepatice ale radioterapiei. INT J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 266-271.
14. Bissonnenette JP. Asigurarea calității tehnologiilor de orientare a imaginilor. Radiat de la Semon Oncol 2007; 17; 278-286.