rezultatul bacteremiei acquare comunitară admisă la un departament de medicină internă
barmia Lahuerta J, de la Villa Fm. Prognoza bacteremiilor achiziționate în comunitate a intrat într-un serviciu de medicină internă. Un mediu intern (Madrid) 2005; 22: 108-113.
Corespondența: Eva Lizarralde Palacios. Serviciul de medicină internă. Spitalul Basurto. Avda de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. E-mail: [email protected]
oli infecțioase și în special bacteremia au înregistrat o creștere semnificativă a frecvenței și morbidității și mortalității în ultimii ani. Incidența bacteremiei variază între 4,5 și 36 de mii de venituri, în funcție de domeniul de aplicare al studiului, populația analizată și locul de achiziție de bacteremie (1-3).În plus, în ultimele decenii, a fost observată o schimbare a spectrului său clinic și epidemiologic, asociată cu o utilizare mai mare a procedurilor de diagnostic și terapeutice invazive și creșterea prevalenței proceselor patologice care condiționează o modificare a imunității (4.5). Bacteremia, indiferent de etiologia sa, este un proces serios, care provoacă mortalitate în jur de 15-25% (6); Pe de altă parte, produce o creștere a șederii medii de spital și necesită o utilizare mai mare a resurselor, contribuind în mod semnificativ la creșterea costurilor de sănătate. Obiectivul acestei lucrări este de a analiza prognosticul și factorii asociați cu mortalitatea dobândită în comunitate, care necesită venituri într-un serviciu de medicină internă de la un spital terțiar.
Am efectuat un studiu prospectiv, inclusiv consecutiv tuturor pacienților admiși la serviciul de medicină internă din 1 mai 1999 până la 30 aprilie 2000, cu diagnosticul de bacteremie dobândite în Comunitate. Bacteremele de achiziție nosocomială au fost excluse, definite ca cele prezente la pacienții cu venituri recente ale spitalelor (în ultimele 7 zile) și cele care au produs simptome care nu au legătură cu motivul de venit și au apărut la cel puțin 72 de ore după aceasta.
Informațiile au fost obținute prin revizuirea istoricului clinic și a interviului direct, atât la pacienții, cât și la rudele acestora. În toate cazurile incluse, a fost finalizat un protocol în care au fost colectate datele demografice (vârsta și sexul); Existența patologiei asociate înainte de episod, măsurată cu indicele de comorbiditate al lui Charlson (7) și prognosticul său, definit ca non-fatal, în ultima vreme fatal și rapid fatal, în conformitate cu criteriile lui McCabe și Jackson (8). Sa considerat că un pacient a suferit o boală fatală rapidă atunci când așteptările de supraviețuire a fost mai mică de 2 luni, în ultima vreme fatală atunci când probabilitatea de deces în următorii 5 ani a fost ridicată și nu fatală atunci când nu a existat o patologie de bază sau acest lucru în mod rezonabil nu ar duce la moartea pacientului în următorii 5 ani. Pe de altă parte, situația funcțională înainte de episod a fost determinată în funcție de scara Plutchik; O situație funcțională a fost definită ca fiind dependentă dacă scorul pe scară a fost ≥ 8 puncte (9). Prezența factorilor favorabili ai dezvoltării infecției sau bacteremiei a fost colectată, acordând o atenție deosebită fundalului manipulărilor urologice sau sondei uretrale, tratamentului imunosupresiv, existenței diabetului, cirozei, neoplasmelor sau infecției cu HIV. Datele, atât clinice, cât și explorări complementare, care vor susține existența unui posibil accent infecțios. Existența complicațiilor, cum ar fi o scădere a nivelului conștiinței, oliguriei, hipotensionului sau șocului și insuficienței respiratorii a fost de asemenea colectată. În plus, constantele vitale și valorile de laborator au fost înregistrate mai aproape de timp la extragerea hemoculturii. Nivelul de conștiință a fost determinat cu scara comă a lui Glasgow (10). Au fost calculate scorurile scalelor apache II (11) și canapelei (12). În plus, rezultatele hemoculturilor și a altor culturi, tratamentul primit, evoluția în timpul veniturilor și supraviețuirii la 28 de zile de la începutul episodului au fost colectate. Urmărirea pacienților a fost efectuată cu sprijinul informaticii spitalului, verificând existența episoadelor ulterioare, numiri în consultări externe, în unitatea de extracție și în radiodiagnoză. La pacienții care nu au fost localizați în acest mod, au fost făcute cel puțin trei apeluri telefonice, în zile diferite, la numărul de telefon pe care a fost în datele administrative ale istoriei clinice.
în toate cazurile au fost obținute Trei perechi de hemoculturi seriale, extragând prin tehnică sterilă de 10 ml de sânge venoasă pe fiecare ocazie, care au fost inoculate în medii de cultură aerobă și anaerobă. Hemocultura flacoanele au fost procesate folosind sistemul BACTEC 9240 (Becton-Dickinson). Microorganismele izolate au fost identificate prin tehnici microbiologice convenționale. Bacteriemia a fost definită ca izolarea microorganismelor de patogenitate recunoscută în una sau mai multe hemoculturi ale unui pacient cu un context clinic compatibil. Diagnosticul sindromic al pacienților a fost efectuat la o combinație de criterii clinice, microbiologice și imagistice stabilite anterior (13).
Studiu statistic
În studiul statistic descriptiv, variabilele continue sunt exprimată cu deviația medie și standard și cu cele calitative cu procentul.În analiza mortalității, atribuirea bacteremiei și asociată cu alte cauze a fost luată în considerare în comun. Pentru a evalua factorii asociați, a fost efectuată o analiză bivariată, având în vedere mortalitatea în termen de 28 de zile. Comparația dintre variabilele calitative a fost efectuată cu testul Chi-pătrat și testul exact al lui Fischer. Pentru a face comparații între mediile variabilelor cantitative, a fost efectuată un test Kolmogorov-Smirnoff pentru a determina ajustarea la normalitatea fiecărei variabile; Când valorile au fost ajustate la o distribuție normală, studentul T a fost utilizat, în cazul opus, a fost utilizat testul nonparametric al mann-whitney. Toate contrastele au fost două cozi și o valoare a p < 0,05 a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Variabile semnificative din analiza bivariată au fost introduse într-un model de regresie logistică multiplă a excluziunii pas cu pas, folosind mortalitatea ca o variabilă dependentă. Pentru includerea în modelul de regresie, a fost dată dichotomizarea variabilelor continue; Pentru a selecta valoarea de întrerupere, valorile variabilelor din quartile au fost împărțite și determinate procentul pacienților cu bacteremie din fiecare quartile. Dacă a existat un quartil în care a fost observată o modificare în probabilitate, valoarea medie și în partea superioară și inferioară a limitei inferioare și superioare a quartilei respectiv (14) au fost utilizate ca o valoare de tăiere. Dacă nu a existat nici o quartilă cu variația evidentă a probabilității variabilei dependente, a fost utilizată valoarea mediului. Variabilele că a priori nu au prezentat un interes clinic evident și care au fost utilizate pentru calcularea celorlalți, nu au fost incluse în analiza multivariată (de exemplu, rata respiratorie și scorul pe scala comăi Glasgow sunt utilizate pentru calcularea Apache II) . Datele au fost analizate cu pachetul statistic SPSS 11.0 pentru computerele de mediu Macintosh.
Rezultate
115 cazuri de bacteremie au fost observate la 114 pacienți. Incidența bacteremiei a fost de 56,6 la 1000 de admiteri spitalicești. Principalele caracteristici epidemiologice și clinice ale seriei și a factorilor de risc pentru achiziționarea de bacteremie sunt colectate în tabelul I. 56,5% dintre pacienți (n = 65) au fost femei și 43,5% (n = 50) bărbați. Vârsta medie (± deviația standard) a fost de 74,1 ± 15,4 ani (interval de 19-104 ani, mediu 76 ani). Un factor de risc pentru dezvoltarea bacteremiei a fost detectat în 65 de cazuri (56,5%); Ele evidențiază prevalența ridicată a diabetului zaharat (25,2%) între factorii intrinseci și sonda uretrală (12,2%) printre extrinseci. Spoturile de bacteremie și diagnostice clinice sunt colectate în tabelul II. Focusul urinar presupus 57,4% din cazuri.
iv id = „7B9E7DA36E”
Izolatele microbiologice obținute în culturile de sânge sunt colectate în tabelul III; Ea subliniază predominanța baciliului aerobic gram negativ, cu 88 de cazuri (70,4% din izolate) pe grame pozitive cu 22 (17,6%). Microorganismele anaerobe au constituit 4% din izolate. Microorganismul izolat cel mai frecvent a fost Escherichia coli (54,4% din izolate), reflectând predominanța focusului urinar; Streptococcus pneumoniae, cu 6,4% din izolate, ocupă cea de-a doua poziție în ordinea frecvenței. Bacterermiile policicrobiene presupuse 7% din cazuri.
mortalitatea la 28 de zile a fost de 15, 3% (17 din 111 pacienți); În 4 cazuri a fost imposibil să vă determinați situația. În tabelele IV, V și VI, sunt colectate rezultatele analizei bivariate. Tabelul VII este reflectat de variabilele asociate independent cu mortalitatea la 28 de zile în regresia logistică. Mortalitatea a fost asociată cu diagnosticul șocului septic, accentul de bacteremie diferit de cel urinar, scorul din Apache II mai mare sau egal cu 20 și existența unui stat funcțional dependent înainte de episodul bacteremiei.
iv id = „
iv id =” 812b23d9c5 „
mortalitate brută În cele 28 de zile de bacteremie la pacienții noștri a fost de 15,3%, o cifră care se află în intervalul a ceea ce a fost publicat anterior. În literatura de specialitate, mortalitatea bacteremiei considerată la nivel global a fost în medie de 21,3%, cu o gamă cuprinsă între 14% și 29,2% (1,6,15-18).În seria care include doar bacteremia dobândită în comunitate, mortalitatea medie a fost de 19,5% (rang 14-29,2%) (19,20), în timp ce în care au inclus bacteremie nosocomială a fost de 31% (rang 21 -38%) ( 21-23). În două studii care au luat exclusiv bacteremia diagnosticată în serviciile de medicină internă (atât extragotal și nosocomial), mortalitatea a fost de aproximativ 13,5% (24,25).
Lucrările publicate care studiază factorii de prognostic Bacteremia sunt foarte numeroase. Variabilele care au fost investigate sunt foarte eterogene; Alegerea și definiția sa sunt diferite în conformitate cu cadrul în care se desfășoară studiul și criteriile autorilor. Din punct de vedere didactic, variabilele incluse în modelele de predicție a mortalității de bacteremie pot fi grupate în: a) variabile dependente de pacient (vârstă, sex, boli de bază și situație funcțională); b) variabilele dependente de infecția însăși (prezentare clinică, severitate, complicații etc.); c) variabilele legate de microorganismele implicate; și d) variabile dependente de tratament. Factorii de prognostici care se repetă mai frecvent în literatură sunt existența șocului septic, vârstă, existența patologiei de bază și tratamentul cu antibiotice empirice inadecvate.
șocul septic apare în majoritatea studiilor, ca cea mai importantă variabilă în predicția prognozei bacteremiei, atât în seria generală (15-18,26), cât și în seria vârstnică (27), pacienții infectați cu HIV (28), oncologic (29) sau introdus în ICU (23.30), precum și în bacteremia achiziției nosocomiale (22), extra-probabil (19) sau de bacili gram negativ (31). În plus, șocul septic este factorul cu o asociere mai mare față de mortalitatea în cea mai mare parte a seriei în care apare în analiza multivariată (16,17,22,23,27,29,32,33), așa cum se întâmplă în activitatea noastră .
Relația dintre vârstă și riscul de deces în bacteremie a fost stabilită în mai multe studii (15,17,18,34-37). Motivele care depășesc prognosticul de bacteremie la vârstnici nu sunt bine cunoscute; Circumstanțele care ar putea juca un rol reprezintă cea mai mare incidență a bolilor cronice sau debilitante, senescența sistemului imunitar sau întârzierea diagnosticului și terapeutică, asociată cu prezentări clinice atipice (27). În seria noastră, vârsta este semnificativ mai mare în decembrie în analiza bivariată; Cu toate acestea, ea pierde semnificația prin efectuarea regresiei logistice.
Existența bolilor cronice înainte de episodul de bacteremie este, de asemenea, în alte serii un factor de prognoză slabă. În mai multe studii, clasificarea bolilor de bază ale McCabe și Jackson (8) și-a arătat utilitatea în predicția mortalității (26,31,34,35). Pe de altă parte, într-un studiu sa observat că starea funcțională înainte de bacteremie, măsurată de scara Barthel, este un factor de risc important pentru mortalitatea (16). În lucrarea noastră, o situație de dependență, definită cu un scor ≥ 8 pe scara Plutchik (9) a fost independent asociată cu mortalitatea. Aceste rezultate sugerează că vârsta și patologia de bază nu pot avea, de la sine, o mare transcendență prognostică în bacteremie, ci derivă din tulburarea capacității funcționale care condiții.
Cântarele care determină severitatea și probabilitatea de moarte individuală a pacienților, și-au arătat, de asemenea, utilitatea în bacteremie (32,35). Cele mai utilizate au fost fiziologia acută și evaluarea cronică a sănătății (Apache II și III) (11,38), scorul simplificat de fiziologie acută (SAPS) (39), scorul disfuncțional multiplu (Mods) (40) și sepsis – Evaluarea eșecului organelor (o canapea) (12). Chiar dacă aceste scale au fost în general aplicate în ICU, lucrarea noastră arată utilitatea în alte zone ale spitalului.
Un alt factor de prognostic slab identificat în studiul nostru a fost punctul central al bacteremiei diferite de urinare. Acest fapt a fost observat la lucrările anterioare privind serii generale de bacteremie (34) și pe bacteremie de bacili gram-negativ (37). În alte studii sa concluzionat că, atât focul respirator (15,17,19,28), și abdominalul (15,19,30), străinul (15,197) și coexistența mai multor lumi de spoturi sunt asociate cu o mortalitate excesivă (19) . Dimpotrivă, spoturile urinare (34,37) și asociate cu cateterul (26) au un prognostic mai bun.
În multe studii privind prognosticul bacteremiei, sa observat că tratamentul inadecvat este asociat independent cu mortalitatea, atât în seria care studiază bacteremia (15,17,18, 26,32,33), ca și în Seria este limitată la vârstnici (27,41), infectată cu HIV (28) sau introdusă în UCI (42), precum și bacteremia de origine urinară (43) sau respiratorii (36) și de bacili gram negativ (31,37). Alegerea tratamentului cu antibiotice inadecvate poate afecta un procent de pacienți între 10% și 35% (15,17,32,36,44). În seria noastră, tratamentul incorect inițial antibiotic a fost semnificativ mai frecvent la pacienții care au decedat; Cu toate acestea, atunci când efectuați regresia logistică, această variabilă nu a fost inclusă în model.
Alți factori de prognoză slabă identificată în literatură sunt achiziționarea nosocomială a bacteremiei (16,18), variabile de laborator (uree , albumină, bilirubină, hemoglobină și leucocyte) (15,28,29,43) și identitatea microorganismelor implicate (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Clostridium spp, S. aureus, ciuperci și bacteriiemii polimetice) (15.29.36, 37 )
În rezumat, bacteremia dobândită în Comunitate este o problemă clinică frecventă în serviciile de medicină internă, ceea ce implică o mortalitate brută asociată cu 15%. Factorii de risc de mortalitate identificați în seria noastră sunt legate de severitatea infecției (șoc septic și scor pe Apache II) și accentul său inițial (mai bun prognostic pentru focus urinar) și cu situația funcțională prealabilă a pacientului. Vârsta avansată și tratamentul antimicrobian empiric inițial adecvat nu constituie factori independenți de mortalitate.
bibliografie
1. Matas L, Martí c, Morera A, Sierra M, Vilamala A, CorcoD F și grup de microbiologi din spitalele de semnal din Barcelona. Bacteriemie în 13 spitale generale ale provinciei Barcelonei. Studiu prospectiv de 1.674 de episoade. ENC INFEC Microbiol Clin 1995; 13: 345-55.
2. Simonsen L, Conn La, Pinner RW, Teutsch S. Tendințe în discuții infecțioase Discutați spitalizări în Statele Unite, 1980-1994. Arch Intem Med 1998; 158: 1923-8.
3. McBean M, Rajamani S. Rata de spitalizare datorată septicemiei din populația în vârstă din SUA, 1986-1997. J Infect DIS 2001; 183: 596-603.
4. Centre de control al bolii. Centrul Național de Statistică pentru Sănătate. Modele de mortalitate – Statele Unite, 1990. Raportul statistic vital lunar 1993; 41: 5.
5. Fariñas MC, Fariñas Alvarez C, García Palomo JD, González Macías J. Bacteriemia și sepsis. Aspecte etiologice și patogene. Clinica și diagnosticarea. Medicină (Madrid) 1998; 7: 3377-83.
6. SOTA BUSSELO M, Ezpeleta Baquedano C, cisternă Cisternă R. Bacteriemia: Studiu spaniol multicentric cu 5.000 de cazuri. Rev Clin Ep 1997; 197 (SUP 5): 3-9.
7. Charlson Me, Pompei P, Ales KL, Mackenzie Cr. O nouă metodă de clasificare a comorbidității prognostice în studiile longitudinale: dezvoltarea și validarea. J Chron DIS 1987; 40: 373-83.
8. McCabe WR, Jackson GG. Bacteremie gram-negativă. Etiologie și ecologie. Arhntern Med 1962; 110: 845-55.
9. Pearl F, Alastay C, Espinosa C, Clerency M, Ochoa P, Duminică D. Evaluarea stării funcționale în bătrâni spitalizați: scara Plutchik. Med Clin (Barc) 1996; 107: 45-9.
10. Teasdale G, Jennet B. Evaluarea comăi și a conștiinței cu deficiențe: o scară practică. Lancet 1974; 872: 81-4.
11. Knaus Wa, draper EA, Wagner DP, Zimmerman Je. Apache II: o severitate a sistemului de clasificare a bolii. Cra Car Med 1985; 13: 818-29.
12. Vicent JL, Moreno R, Takala J, și colab. SOFA (Evaluarea de eșec al organului sepsis) scor pentru a descrie disfuncția / eșecul organelor. Terapie intensivă din 1996; 22: 707-10.
13. Lizarralde E. Bacteriiemia dobândită în comunitate la pacienții admiși la un serviciu de medicină internă. Studiu descriptiv, analiza factorilor de prognostic și pregătirea unui model de predicție clinică (teza de doctorat). Bilbao: Universitatea din Țara Bascilor. 2002.
14. Chin DP, Reingold al, Horsburgh Cr, Yajko DM, Hadley WK, Elkin Ep și colab. Prezentarea bacteremiei complexe Mycobacterium avium la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane: un model validat prospectiv. Clinul infectează DIS 1994; 19: 668-74.
15. Weinstein MP, orașe ML, înartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G și colab. Semnalizarea clinică a culturilor sanguine pozitive în anii 1990: o evaluare prospectivă a microbiologiei, epidemiologiei și rezultatului bacteremiei și al scangemiei la adulți. Clinul infectează dis 1997; 24: 584-602.
16. Deulofeu F, Cervelló B, Capell S, Martí C, Mercadé V. Predictorii mortalității la pacienții cu bacteremie: importanța statutului funcțional. J AM Geriatr Soc 1998; 46: 14-8.
17.Red MD, Pinedo A, Clavijo E, García-Rodríguez A, García MV. Factori care influențează evoluția bacteremiei. Studiu prospectiv într-un spital universitar. ENC Inffe Microbiol Clin 1999; 17: 439-44.
18. No-ASENSIO A, Ruiz Giardin JM, Pizarro Portillo A, Méndez García J, La Hulla Pastor F, Fernández Esrcribano M, și colab. Analiza factorilor prognostici ai mortalității bacteremiei și a fungemiei într-un spital universitar. Evoluția în 10 ani. Rev Clin ESP 2001; 201: 122-9.
19. Lark RL, Saint S, Chenoweth C, Zemenk JK, Lipsky Ba, JJ Slider. Evaluarea prospectivă de patru ani a bacteremiei dobândite de comunitate: epidemiologie, microbiologie și otucome de pacienți. Diag Microbiol Infect DIS 2001; 41: 15-22.
20. Mylotte JM, Kahler L, McCann C. Bacteremia achiziționată la comunitate la predare față de un spital de noiembrie: impactul severității acute a bolii la mortalitatea de 30 de zile. AM J Infect Control 2001; 29: 13-9.
21. Ezpeleta Baquedano C. bacteremii intrahospital. Rev Clin Ep 1997; 197 (SUP 5): 15-20.
22. Lark RL, Chenoweth C, Saint S, Zemenk JK, Lipsky Ba, glisorul JJ. Evaluarea prospectivă de patru ani a bacteremiei nosocomiale: epidemiologie, microbiologie și rezultatul pacientului. Diag Microbiol Infect DIS 2000; 38: 131-40.
23. Edgeworth JD, Treacher DF, Eykyn SJ. Un studiu de 25 de ani al bacteremiei nosocomiale într-o unitate de terapie intensivă pentru adulți. Crit Care Med 1999; 27: 1648-50.
24. Gómez J, Moldenhauer F, Martínez Ros C, Ruiz Gómez J, Martínez Hernández J, Canteras M et al. Epidemiologia și factorii de prognostic ai bacteremiilor într-un departament de medicină internă. Studiu prospectiv în 1987. Rev ESP Microbiol Clin 1990; 5: 39-44.
25. Lizarralde E, Gutiérrez Macías A, Martínez Odriozola P, Teira Cobo R, Santamaría Júregui, Miguel de la Vila F. Studiu prospectiv al bacteremiei într-un serviciu de medicină internă. GAC MED BILBAO 1999; 96: 35-39.
26. Bates Dw, Pruers Ke, Lee Th. Cât de rău sunt bacteremia și sepsisul? Rezultate într-o cohorta cu bacteremie suspectată. Arch intern Med 1995; 155: 593-8.
27 Corredoira Sánchez JC, Casariego Vales E, Alonso García P, Amparo Coora Nieto, Varela Otero J, López Alvarez Mj, și colab. Bacteriernia la vârstnici. Aspecte clinice și factori de prognostic. Med Clin (Barc) 1997; 109: 165-70.
28. Omeñaca C, Turett G, Iarish R, Astiz M, Lin R, Kislak JW, și colab. Bacteremie la pacienții infectați cu HIV: predictori de mortalitate pe termen scurt. J Sindr de deficire imun la acquir 1999; 22: 155-60.
29. Elting LS, Rubenstein EB, Rolston KVI, Bodey GP. Rezultatele bacteremiei la nataluri cu inflamator și neutropenie: observații de la două decenii de studii epidemiologice și clinice. Clinul infectează dis 1997; 25: 247-59.
30. Vallés J, León C, Alvarez-Lerma F, pentru grupul de colaborare spaniol pentru infecții în unități de terapie intensivă. Bacteremia nosocomială în pacienții critici: o epidemiologie de evaluare a studiului multicentric și prognostic. Clinul infectează dis 1997; 24: 387-95.
31 Uzun O, Akalin He, Hayran M, Unal S. Factorii care influențează prognosticul în bacteremie datorită organismelor gram-negative: evaluarea a 448 de episoade într-un spital universitar turc. Clinul Infect DIS 1992; 15: 866-73.
32 Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kents a, Thys JP. Impactul proiectelor infecțioase și datele microbiologice privind caracterul adecvat al terapiei antimicrobiene pentru bacteremie. Clinul infectează dis 1999; 29: 60-6.
33. Pazos Añón R, Fernández Rodríguez R, Paz Vidal I, Tinajas A, Canton I, Abel V și colab. Factorii prognostici ai bacteremiei: studiu prospectiv. Un mediu intern (Madrid) 2001; 18: 415-20.
34. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J și Grupul de studiu bacteremie-sepsis francez. Bacteremie și sepsis severă la adulți: un sondaj prospectiv multicentric în ICU și secțiile de 24 de spitale. Am J Busit Crit Care Med Med 1996; 154: 617-24.
35. Renaud B, Brun-Buisson C și Grupul de studiu bacteremia. Rezultatele bacteremiei primare și cateterului. Un studiu de cohortă și de control al cazurilor la pacienții critic IL. Am J Busit Crit Care Med Med 2001; 163: 1584-90.
36. Bishara J, Leibovici L, Ashkenazi S, Samra Z, Pitlik S. Studiul de șapte ani al pneumoniei bacteramice într-o singură instituție. EUR J Clin Microbiol Infect DIS 2000; 19: 926-31.
37. Pedersen G, Schonheyder HC, Sorensen Ht. Terapia antibiotică și rezultatul bacteremiei negative gram monomicrobiene: un studiu bazat pe populație de 3 ani. Scand J Infect DIS 1997; 29: 601-6.
38. Knaus Wa, Wagner DP, draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Battile Heh. Sistemul de prognostic Apache III. Riscul de predicție a mortalității spitalicești pentru adulții spitalizați critici. Chest 1991; 100: 1619-36.
39. Le Gall Jr, Lemeshow S, Saulnier F. Un nou scor simplificat de fiziologie acută (SAPS II) bazat pe studiul multicentric european / nord-american. JAMA 1993; 270: 2957-63.
40.Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, spruck Cl, Sibbald WJ. Scorul multiplă de disfuncție a organelor: un descriptor fiabil al unui rezultat clinic complex. Crit Care Med 1995; 23: 1638-52.
41. Rubio Félix S, Aznar Muñoz R, Martín Algora I, Egido Murciano M, Ferrero Cáncer M, Mairal Claver P și colab. Bacteriemia en El ANCIANO: Factoare Asociados Y pronósticos. Revlin Esp 1998; 198: 7-10.
42. Ibrahim Eh, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef Mh. Influența tratamentului antimicrobian inadecvat al infecțiilor cu sânge asupra rezultatelor pacientului în setarea ICU. Chest 2000; 118: 146-55.
43. Bishara J, Leibovici L, Huminer D, Drucker M, Samra Z, Konisberger H și colab. Studiul prospectiv de cinci ani al infecției tractului urinar bacteramic într-o singură instituție. EUR J Clin Microbiol Infect DIS 1997; 16: 563-7.
44. Bross Pa, Barrett TL, Dellinger EP, Krause PJ, Martone WJ, McGowan Je, și colab. Standard de calitate pentru tratamentul bacteremiei. Clinul infectează DIS 1994; 18: 428-30.