iv id = „6320E9D47C”
Raport de caz
diafragmatică Paralizie secundară la blocarea plexului brahial prin intermediul infraclavicular pentru o intervenție chirurgicală superioară
Antonio José Bonilla Ramírez *, Reinaldo Grocery Angle **, Edwin Enrique Peñate Suárez ***
* Profesor Asistent Facultatea de Universitatea din Javerian Pontifical, anestezist, coordonator al clinicii de durere acută postoperatorie și cronică benignă. Departamentul de Anestezie, Spitalul Universitar San Ignacio Bogotá DC, Columbia. Corespondenta: 138 strada nr. 58 D – 01 apt 501 Tower 11 Bogotá, Columbia, Email: [email protected]
** Director Departamentul Anestezie, profesor asistent Facultatea de Medicină Universitatea Pontificală Javeriana, anestezist, anestezie Departamentul San Ignacio Spitalul Universitar, Bogotá DC, Columbia.
*** Rezident al anesteziologiei din al treilea an, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Javeriana. Departamentul de Anesteziologie Spitalul San Ignacio Bogotá DC, Columbia. Email: [email protected]
Primit: 10 august 2011. Trimis pentru modificări: 15 august 2010. Acceptat: 20 august 2011.
Rezumat
În ultimele decenii, creșterea utilizării anesteziei regionale a fost exponențială, iar numărul pacienților care beneficiază de blocuri nervoase periferice este în creștere, fie anestezic sau analgezic. Utilizarea anesteziei regionale sa dovedit a fi un instrument util în managementul analgezic postoperator. Calea infraclaviculară pentru blocarea plexului brahial este frecvent utilizată în intervenția superioară a membrilor.
Cuvinte cheie: paralizie respiratorie, plexus brahial, extremități superioare, anestezie de conducere. (Sursa: Dec, Bireme).
Introducere
Prezentul articol este raportul unui caz de paralizie diafragmatică (1.2), care a fost prezentat secundar blocării plexului brahial prin violatural; o complicație neobișnuită în comparație cu incidența de 100%, care are în cazurile de pacienți cu un braț de consola interesant (3,4) și 50% până la 67%, care apare în cazurile de pacienți tratați prin rutieră supraclaviculară, ca urmare a Blocul nervos frenic ipsilateral (5).
Prezentarea cazului
cazul unui pacient de 52 de ani, 82 kg, 1,57 m înălțime, IMC = 33, cu diagnosticarea imaginară extra metafizie radio distală cu unghiulare dorsală. Are o istorie a cistectomiei ovariene bilaterale, a cezariaților în două oportunități, miomectomie, eliberarea flanșelor pelvine, heniorrafia inghinală și, în plus, se referă la consumul neregulat de tramadol. Pacientul este competent mental și interacționează în mod adecvat cu mediul, este în clasa funcțională I / IV și neagă având un cadre cadaopulmonar, medici sau toxicAallegic. Pentru data, paraclinicii (hemograma, chimia sângelui și radiografia toracică) sunt în intervale normale.
Pacientul este programat pentru reducerea deschisă plus fixarea internă cu placă. Este transmisă camerei de chirurgie cu semne vitale stabile, este monitorizată cu electrocardiogramă, puls oximetria și măsurarea indirectă a tensiunii arteriale. Suprafața de oxigen canulă nazală este furnizată la 2 LPM, iar sedarea este prevăzută cu 1,5 mg de midazolam și fentanil 75 mcg. Blocarea plexului brahial este efectuată, abordarea cu corycoid ghidat utilizând Neurostimulatorul Stimuplex® HNS12 BRAUN®, cu acul Stimuplex® la Braun® 24 g 50 mm, tensiune maximă de 1,5 mamă și minim de 0,4 mE, durata de stimulare de 0, 1 msec și frecvența 1Hz. Tehnica de injecție multiplă este utilizată în continuare, prin care 2% lidocaină este administrată cu epinefrină 1: 200,000 (20 ml), plus 0,5% bupivaină fără epinefrină (20 ml), cu un volum total de 40 ml. Nu este prezentată nici o paterstică sau aspirație hematică, iar presiunile scăzute de infiltrare sunt menținute, cu o latență de înființare de 15 minute.
se efectuează procedura chirurgicală, care durează 60 de minute și se execută fără complicații nu cerințe de anestezic local sau sedare. În timpul intraoperatorului, pacientul se referă la disconfort toracic nespecific, cu saturații mai mari de 92% și fără a obține mai mult de 95%.
ulterior, este transferat la unitatea de îngrijire postprativă fără oxigen suplimentar. La sosire, se efectuează monitorizarea continuă a tensiunii arteriale și saturația de oxigen, iar desaturarea persistentă este detectată până la 81%, absența semnelor de primejdie respiratorie și auscultarea cardiopulmonară normală. Se administrează o fracție inspirată de 50%, cu un răspuns adecvat și saturații mai mari de 92%.Radiografia Torax este solicitată, în care semne de consolidare sau pneumotorax nu sunt evidențiate, ci o paralizie diafragmatică evidentă. (Figura 1.)
iv id = „1f6b78026b”
Observarea continuă în unitatea de îngrijire post-anestezică timp de 5 ore. Pacientul tolerează o ieșire progresivă a oxigenoterapiei, fără o cerință suplimentară de oxigen la ultima oră sau la dificultăți respiratorii și semne vitale stabile.
Manipularea ambulatorie continuă.
Discuție
acolo este un caz de paralizie diafragmatică după blocarea plexului brahial prin intermediul infraclavicular, cu o abordare cu coacoioizi. și, respectiv, 67%.
Cu toate acestea, numai două cazuri de paralizie ipsilaterală ipsilaterală hemidiafragmatică după blocada infraclaviculară au fost raportate în literatură: primul la un pacient de 85 de ani administrat la chirurgia de tunel carpal, cu un amestec de amestec de 1% ropivacaină (20 ml) și 1% prilocaină (20 ml) și un volum total de 40 ml (6) și al doilea, la un pacient de 75 de ani cu boala Dupuyt Ren programat pentru chirurgie, care a avut o istorie de boală pulmonară obstructivă cronică și care a fost administrată 40 ml de 0,75% ropivaciină. (7). Rettig și colaboratorii săi au arătat că funcția diafragmatică este afectată de 26% din cazurile după blocul plexului brahial cu abordare infraclaviculară (8).
Mecanismul paraliziei hemidiafragmatice în blocada Plexus Brachial este dată de Blocarea concomitentă a nervului frontal în călătoria sa față de aspectul anterior al mușchiului remarcabil de mai sus, după originea sa în C3-C5 și datorită difuziei anestezozei locale prin aponeuroza perineuromusculară. Acest fenomen apare mai frecvent în căile supraclaviculare ale blocării plexului brahial.
Se crede că căile infraclavice ale blocării plexului brahial, fiind situate anatomic distal de nervul frontal, nu prezintă fenomenul lui Difuzarea proximală a anesteziei locale care produce angajamentul IT și paralizia hemidiaphragmei ipsilaterale (9). Cu toate acestea, rapoartele recente din literatură menționează apariția unor componente clinice compatibile cu blocarea lanțului simpatic cervical (sindromul Horner) la pacienții aduși la blocarea plexului brahial cu o tehnică Corycoid la un procent mai mare decât cel estimat până acum (10 , 11,12). Această teorie contrastează cu literatura și cu studiile descrise, conform căreia diseminarea anestezicului local în abordarea infraclaviculară a fost limitată la groapa infraclaviculară, fără a afecta funcția diafragmatică (13,14).
în Aceasta, aparent, cel de-al treilea caz raportat în literatură, o blocare a unui nerv nervos rece și a paraliziei diafragmatice ifpilaterale este prezentată blocadei prin infraclavicular, cu repercusiunea clinică consecventă, care a diferit ambulatorului unei intervenții chirurgicale în ambulatoriu de chirurgie superioară. /p>
În trecut, blocul infraclavicular a fost identificat ca un bloc mare axilar și a crezut că difuzia anestezicului local în acest lucru ar fi distal, dar, aparent, acest lucru nu este întotdeauna adevărat.
În literatura de specialitate nu este clar dacă incidența evenimentului raportat este suficient de mare sau nu, să ia măsuri de precauție în populațiile susceptibile la disfuncția hemidiafragmatică.
pe de altă parte, deși Incidența pe calea intercalenică este de 100%, nu există întotdeauna repercusiuni clinice.
Luând în considerare aceste aspecte, atunci întrebarea despre cine ar trebui să li se ofere un blocaj cu un risc de paralizie diafragmatică, deja care nu .
Factorii posibile care contribuie la paralizia diafragmatică ulterioară a plexului brahial pot fi ridicate prin intermediul infraclavicular. Eventual influențează vârsta, ținând seama de faptul că două dintre cele două cazuri descrise în literatură au fost prezentate în mai mult de 75 de ani, precum și volumul administrat de 40 ml de soluție anestezică. În plus, condusul pacientului, distanța de la groapa infraclaviculară până la nervul rece, infiltrarea intercalificată în afara aponeurozei perineurovasculare care pot fi difuzate și, desigur, variațiile anatomice interindivale. Ignorarea acestor factori este o cauză a interesului de a efectua studii care permit evaluarea posibilelor variabile.
Disponibilitatea ghidului ultrasonografic în performanța blocurilor plexelor brahiale sa demonstrat că reduce volumele locale anestezic infiltrat, precum și latența blocului, fără a afecta eficacitatea acestuia.Conform acestui fapt, utilizarea ultrasunetelor ar putea ghida infiltrarea, reduce volumul IT și infiltrarea posibilei interfețe extra-perineurovasculare cu difuzia proximală consecventă și ar putea fi un instrument care contribuie la reducerea incidenței acestui efect nedorit. (15,16)
În concluzie, deși poate fi prezentată de la nervul frontal atunci când blocarea plexului brahial este realizată prin traseu infraclavicular cu o abordare co-interior, aparent este o complicație rară sau, cel puțin, clinic rare. Studiile sunt garantate că evaluează mobilitatea diafragmatică după efectuarea acestui tip de blocaj, precum și cele care determină factorii de risc pentru acesta.
În timp ce este o abordare mai sigură la pacienții în vârstă. Cu comorbiditățile asociate în principal de o istorie de boli pulmonare, nu ar trebui să fie oprite pentru a contempla posibilitatea ca această complicație să apară și în ambulatoriu.
Referințe
1. Chin KJ, Singh M, Velayutham V, Chee V . Blocul plexului brahial incraclavicular pentru anestezia regională a brațului inferior (revizuire). Colaborarea Cochranei. Publicat în: Biblioteca Cochrane 2010, Ediția 3.
2. Vincent M, Fourcade sau, Idabouk L, Claassen J, Chasherry C, Nguyen L, și colab. Infrente din Plexus Brachial Blocus față de blocul humeral în traumatisme: un compartist de confort pentru pacienți. Anestezie și analgezie 2006; 102: 912-6.
3. Urmay WF, McDonald M. Hemidiafragmatică pareză în timpul blocului de plexuri intercalene: Efecte asupra funcției pulmonare și a mecanicii pereților toracici. Anestezie și analgezie 1992; 74352-7.
4. Urmay WF, negocierile KH, Sharrock NE. O sută la sută incidența de pareză hemidiafragmatică asociată cu anestezia plexului brahială interscalenă, diagnosticată de ultrasonografie. Anestezie și analgezie 1991; 72: 498-503.
5. Bolini ca, wikinski ja. Revizuirea anatomică a plexului brahial. Tehnici în anestezia regională și managementul durerii 2006; 10: 69-78.
6. Stadlmeyer W, Neubauer J, Finkl Ro, Groh J. Paraliză nervului frenic unilateral după blocul plexului infraclavicular vertical. Anestezist 2000; 49: 1030-3.
7. Gentili ME, Deleuze A, Estebe j, lebourg M, Ecoffey C. Eroare severă respiratorie după blocul infraclavicular cu 0,75% Ropivacaina: un raport de caz. Jurnalul de anestezie clinică 2002; 14: 459-61.
8. Rettig HC, Gielen Mj, Boerma E, Klein J, Groen GJ. Blocul infraclavicular vertical al plexului brahial: Efecte asupra mișcării hemidiafragmatice și a funcției ventilatorului. Anestezie regională și medicină de durere 2005; 30 (6): 529-35.
9. Rodriguez J, Bárcena M, Rodríguez v, Aneiros F, Álvarez J. Incraclavicular Brachial Blocus efecte asupra funcției respiratorii și amploarea blocului. Anestezie regională și medicină de durere. 1998; 23 (6): 564-68.
10. Jandart C, Gentili Me, Girard F, Ecoffey C, Heck M, Laxenaire MC și colab. Infrente bloc cu abordare laterală și stimulare nervoasă: extinderea anesteziei și a efectelor adverse. Anestezie regională și medicamente pentru durere 2002; 27: 37-42.
11. Salengros J, Jacquot C, Hesbois A, Vandeestee A, Engelman E, Pandin P. Sindromul Horner a întârziat în timpul blocului Brachial Brachial Infraclavicular Blocus. Jurnalul de anestezie clinică 2007; 19: 57-9.
12. gros r, Sanin A, Bonilla AJ, García A, cuburi J. Comparație între tehnica multi-injecție și injecția unică cu localizarea nervului median în blocarea infraclaviculară pentru chirurgia superioară Limba. Rev. colomb. Anestezie. 2010; 38 (1): 22-32.
13. Rodríguez J, Bárcena M, Alvarez J. Distribuția infraclaviculară restrânsă a soluției anestezice locale după blocul plexului brahal infraclavicular. Anestezie regională și medicamente pentru durere 2003; 28 (1): 33-6.
14. Dullenkopf A, Bllumenthal S, Theodorou P, Roos J, Perchak H, Borgetat A. Excursionarea diafragmatică și funcția respiratorie după tehnica Raj modificată a blocului plexului infraclavicular. Anestezie regională și medicină de durere. 2004; 29 (2): 110-4.
15. Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, Wilder-Smith Oh, Van Geffen GJ. Blocul de plexus cu doză mică cu doze cu ultrasunete interculalene reduce incidența parezei hemidiafragmatice. Anestezie regională și medicină de durere 2009; 34 (5): 498-502.
16. Renos SH, Spoormans Hh, Gielen MJ, Rettig HC, Van Geffen GJ. Hemidiafragmatic Paisis poate fi evitat în blocul supraclavicular de supraclaviculare cu ultrasunete. Anestezie regională și medicamente pentru durere 2009; 34 (6): 595-9.
Conflictul de interese: Nimeni nu a fost declarat.
Finanțare: Resurse proprii.