Introducere
Neuromodularea rădăcinilor sacre (NMS) este o procedură utilizată pentru tratamentul tulburărilor de operare urinară, intestinală și sexuală1. Deși mecanismul său de acțiune nu este bine cunoscut, datorită rezultatelor sale de succes a fost utilizat pentru mai mult de 20 de ani2.
Rolul NMS în tulburările de performanță sexuală nu este încă clar, ar putea fi o indicație viitoare , deoarece datele preliminare sugerează beneficii în ceea ce privește funcția erectilă1, dar există puține dovezi privind tratamentul tulburărilor ejaculatorice cu această terapie.
În această lucrare, raportăm cazul unui pacient de 17 ani , cu o viață normală a sexului prealabil, care a prezentat o anjaculare ulterioară a zonei pelvine în timpul rezecției neurogangliomasului și a fost gestionată cu succes cu NMS.
Pe baza micilor dovezi existente și disponibile legate de acest subiect, acest raport vizează revizuirea teoriei cunoscute despre funcționarea și indicațiile NMS, acest lucru pentru a propune o ipoteză care duce la o mai bună înțelegere a mecanismului de acțiune prin care acest pacient res El a pus această manipulare. În acest mod, sugerează NMS ca o manipulare alternativă în cazurile de anjaculare.
Materiale și metode
Autorizarea prealabilă a pacientului, istoria clinică a aceluiași a fost colectată de la intrarea în Spitalul Universitar San Ignacio până la data. Pentru prezentarea secvenței raportului, informațiile au fost organizate într-o manieră cronologică.
Ridicarea bibliografică a fost efectuată din publicații indexate sau catalogate în bazele de date Medline și Ovid. O căutare de lanț a fost de asemenea utilizată utilizând referințele bibliografice ale studiilor recuperate în cercetarea primară pentru a localiza alte studii. Autorii nu au fost contactați pentru a avea date originale.
Pentru căutare au fost utilizați următorii termeni de MSH: „Plexus sacral”, „regiunea sacrală”, „ejacularea”, „neurobiologia”, „stimularea măduvei spinării „,” Stimularea nervului electric transcutan „și” neuromodulația „fără plasă. Cercetarea nu a fost limitată de tipul de design sau de limbă. Perioada de publicare a studiilor căutate din 2001 până în 2012.
Actualizarea a avut loc între aprilie și mai 2012, iar selecția articolelor a fost făcută din titlul și analiza rezumatelor, alegând pe cei care au avut subiecte legate de obiectivul raportului. Pentru localizarea publicațiilor pe o bază extinsă, la baza online a Universității din Javerian Pontifical. Publicațiile în duplicat sau elementele găsite în mai multe baze de date au fost considerate o singură dată.
15 Publicații disponibile au fost luate, sa făcut o lectură completă a Acestea și rezultatele găsite în ele au fost incluse. Rezultatele căutării sunt indicate în figura 1.
rezultate
Este un tânăr pacient de sex masculin, un student colegiu și natural și de la Bogotá, cu singurul context al apendice și fumatul ocazional; Restul negativ. În septembrie 2006, la vârsta de 17 ani, Spitalul Universitar San Ignacio asociat cu dureri abdominale de 2 luni în flancuri și constatare extra-instituțională în tomografia axială computerizată a maselor pelvine care însoțesc navele iliace primitive și histologia compatibilă cu neuroganglioamele pelvine. După realizarea colonoscopiei și a cistoscopiei care au exclus extensia tumorală, pacientul a fost condus la laparotomie mai multă rezecție în masă prin găsirea chirurgicală oncologică ca descoperiri 3 mase în cavitatea retroperitoneală aderente la planurile sacre adânci. Într-un control postoperator la 2 luni de procedură, el și-a exprimat absența ejaculării, motiv pentru care a fost referit la serviciul de urologie.
în prima consultare cu urologie, a raportat că are o funcție sexuală normală înainte de procedura; Ulterior, aceasta a prezentat imposibilitatea frankului pentru ejaculare, cu montaj și sentiment de orgasm conservat. El a fost axat ca o tulburare secundară la angajamentul plexului hipogastric în timpul procedurii chirurgicale retroperitoneale. Prin suspiciunea inițială de ejaculare retrogradă, numărul de spermatozoizi în urina postcoitală a fost solicitat și manipularea a fost inițiată cu Preco Alph-Adergic, care au fost negative, eliminând acest diagnostic. În plus, a fost solicitat ultrasunete transrectale, eliminarea obstrucției conductelor ejaculatorice. Apoi a fost luată în considerare, anneyacularea secundară manipulării chirurgicale a zonei pelvine, persistentă după 18 luni de procedură (timpul de rezoluție spontană).Având în vedere imaginea și etiologia sa, NMS a fost sugerat ca alternativă terapeutică, astfel încât evaluarea a fost solicitată de neurochirurgie. Acest serviciu a exclus o modificare structurală cu o rezonanță magnetică nucleară a coloanei și a propus pacientului implantarea neuromodatorului de raitare sacru. În cele din urmă, în noiembrie 2010, pacientul a acceptat intervenția și a fost efectuată implantarea de electrozi de testare percutanată. La 15 zile, neuromodulatorul unilateral cvadrumplelar definitiv a fost implantat și rămas într-un buzunar abdominal subcutanat; Procedurile au fost efectuate fără complicații. Instrucțiunile pentru utilizarea sa au constat în pornirea neuromodulatorului sau o jumătate de oră timpurie și opriți după ejaculare. În controalele ulterioare, pacientul a raportat un volum ejaculator adecvat și o normalizare a funcției sale sexuale. În plus, se referă la faptul că, în timp, timpul în care neuromodulatorul trebuie să aibă pentru a obține o ejaculare adecvată, chiar uită uneori să o transforme și să atingă ejacularea, deși cu un volum mai mic. Urmărirea a fost de 40 de luni, păstrând aceste rezultate.
Discuție
NMS este o formă de stimulare electrică a rădăcinilor nervoase la nivelul nivelului de nivel utilizat ca opțiune de tratament în disfuncțiile de control neurologic mecanisme3. Această terapie utilizează impulsuri electrice pentru a activa sau inhiba reflexiile centrale (spinale și supraspinale) prin stimularea servei ale nervilor sacre dintre S2-S4, de obicei S3, cu toate acestea, mecanismul său de acțiune nu este complet înțeles4.5. A fost folosit pentru prima dată în 1979 de Tanganho și Schmidt la Universitatea din California, în San Francisco și ulterior utilizat la Hopans4. În Europa, a început utilizarea sa în 1994 și a obținut aprobarea prin administrarea alimentară și a medicamentului în 1997 pentru gestionarea incontinenței urinare urinare refractară la tratamentul farmacologic și în 1999 pentru sindromul de frecvență / urgență și retenția urinară ne-obstructivă2.
Procedura de plasare a neuromodulatorului se efectuează în 2 faze4 6. Primul este de a evalua răspunsul inițial al pacientului; Sub îndrumare fluoroscopică, este introdus un ac și pădurile sacre sunt interzise (fig.2) și ajungând la spațiul pre-spațiu (fig.3) 6, ghidul și antreprenorul electrodului este trecut și, în final, electrodul este introdus cu un cablu permanent conectat la un dispozitiv extern (fig.4). Această etapă trebuie să dureze minimum 14 zile și maximum o lună4. Pentru pacienții care prezintă o îmbunătățire mai mare de 50%, se efectuează cea de-a doua fază, care constă în implantarea neuromodulator definitiv într-un buzunar subcutanat periumbilic sau un gluteus (fig.5) 4. Poziția corectă a electrozilor este verificată prin efectuarea stimulării testului atunci când demonstrează contracția sfincterului anal (S3) și a planiflexiei (S1, S2).
căutare bibliografică.
Acul în spațiu.
Faza Prima (sursa: Medtronic Inc.).
Faza a doua (Sursa: Medtronic Inc).
NMS este utilizat în prezent în tulburările urinare ca o incontinență urinară de urgență refractară, hiperactivă sau hiporefléxico vezică neurogenă (retenție urinară obstructivă), sindrom de urgență, cistită interstițială și durere pelviană cronică (sindromul vezicii dureroase) 2.8 ; Tulburări fecale, cum ar fi incontinența fecală, constipația, sindromul intestinului iritabil refractar la managementul farmacologic; leziuni spinare și boli neurodegenerative; Sindroame de durere cronică și disfuncție sexuală1. Multe dintre aceste aplicații au arătat rezultate reușite, totuși, sunt necesare cercetări pentru viitor care le permite să le definească ca indicații1,2. Singurii patologi aprobați de administrarea alimentară și medicamente sunt în prezent incontinența urinară urinară refractară la tratamentul farmacologic, sindromul de frecvență / urgență și retenția urinară ne-obstructivă2. Pentru tulburările de funcții sexuale, există date preliminare care sugerează beneficii în disfuncția erectilă9, și la femei, îmbunătățirea dorinței sexuale, lubrifierea vaginală și ușurința în orgasme10,11; Cu toate acestea, unele dintre aceste constatări au fost găsite ca descoperiri incidentale atunci când fac NMS la pacienții cu o altă condiție. Nu există date publicate despre această terapie în tulburări de ejaculare.
În această lucrare, raportăm cazul unui pacient cu o anjaculare ulterioară pentru manipularea zonei pelvine în timpul rezecției neuroganglioamelor pelvine care au răspuns cu succes la terapia NMS. Pentru a înțelege mecanismul de acțiune prin care a funcționat și drumurile activate, a fost efectuată o revizuire bibliografică a fiziologiei ejaculării.
Fiziologia erecției și ejaculării este schematizată în figura 6. Stimulul sexului începe cu 2 Modalități: acțiunile senzoriale transmise de nervul dorsal al penisului care, prin intermediul intermediarilor (în stalpi anterolaterali) prin intermediul motoneuronilor somatici și autonomi ajung la structurile supraspin; Pe de altă parte, stimulii erotic, vizual, auditiv sau de suveniruri ajung direct la structurile supraspin. Primul mod are un arc de reflex medular stimulat de sistemul simpatic și, în principal, mediată de acetilcolină, oxid nitric și peptidă intestinală vasoactivă; Acest semnal stimulează interneuronii galanineerici spinotalamică (zone rexed 3-4-7-10) care sunt mediate de serotonină (receptori 1b, 2c) și luând ca prin Plexus pelvian inhibă ejacularea și stimulează erecția. Prin acest fel, semnele care ajung la deplasarea supraspinului călătoresc prin coarnele laterale care trec prin nuclee ale neuronilor de rafe și paragigantonuclear; Când sosesc la plexul pelvian, aceștia trimit semne pentru inhibarea ejaculației mediate de serotonină. În sfera supraevaluară, principalele zone implicate sunt cortexul primar pentru Sagital, talamusul, hipocampul (nu este clar dacă stimulează sau inhibă ejacularea) și hipotalamusul: nucleul paraventricular, zona dorsală, zona bazală (care este cea mai conexă de dorința sexuală), regiunea tubului și zona de preoptilă medială, care este cea mai importantă pentru începutul reflexului ejaculator. Zona mediană preoptică, atunci când este stimulată are un prag în care inhibă arderea serotoninergică și mediată de dopamină și noradrenalină, trimite în principal semnalul proyaculator prin protuberanță, lanț simpatic T11-L2, plexul hipogastric, nervii puden, stimulată astfel contracția netedă mușchi de vezicule seminale, conducte de deferență și prostată. Acest semnal se termină în espularea și inhibarea erecției (fig.6) 12-16.
Fiziologia ejaculării.
la acest pacient. Pacientul a prezentat o analiză de resentimente după rezecția neuroganglioamelor pelvine, deoarece manipularea și disecția în timpul procedurii chirurgicale au modificat transmiterea semnalelor în plexul hipogastric, cu modificarea consecventă a transmiterii semnalelor ejaculatoare mediate de dopamină și de noradrenalină.La plasarea neuromodulatorului la S3, acțiunile medulare au fost stimulate în principal prin refuzarea reflexiilor excitatorii și inhibitoare și, în final, activând calea provenită din zona mediană preoptică, facilitând astfel inhibarea declanșatorului serotoneric și transmiterea semnalelor mediate de dopamină și noradrenalină că prin intermediul lanțului simpatic și plexus hipogastric a permis expedierea semnalelor proyaculative. În acest fel, odată ce terapia NMS a început, pacientul a revenit la ejaculare în aceeași formă înainte de procedură. Concluzii
MNS este o metodă utilizată pentru tulburările de funcționare urinară, intestinală și ocazional sexuală . Nu se știe că mecanismul său exact de acțiune, se știe că, prin stimularea rădăcinilor sacre (în principal S3), reflecțiile excitative și inhibitoare sunt reglementate la un nivel medular și supra-alunecare.
există Puține date bibliografice au sugerat beneficii în tulburările sexuale cu NMS, îmbunătățirea erecției, lubrifierea vaginală și orgasmele. Nu există date în literatura de specialitate despre această terapie în tulburări de ejaculare.
Noi raportăm cazul unui pacient cu anejacularea secundară la modificarea în transmiterea semnalelor ejaculatoare de către Plexus hipogastric și a nervilor posteriori Pudendos după Manipularea chirurgicală a zonei pelvine în timpul rezecției neuroganglioamelor. A fost tratată cu NMS, atingând activarea drumurilor și reglarea reflexiilor, care au fost traduse în recuperarea funcției ejaculatorice.
NMS ar putea fi o alternativă în gestionarea anneyaculării pe măsură ce activează și reglează un anumit condus de semnal căi; Cu toate acestea, pentru a-și stabili utilizarea în practica clinică și a-l defini ca o indicație, este necesar să se efectueze cercetări privind impactul epidemiologic ridicat.
Nivelul de probă
III.
Conflictul de interese
Autorul declară că nu are niciun conflict de interese.