Melanom

Etiopatogenyriba

Factorii care conduc la transformarea neoplazică a melanocitelor nu sunt complet cunoscute. Radiația ultravioletă (UV) joacă un rol important în acest proces, având în vedere că exercită o acțiune directă de mutare în ADN și, în plus, stimulează celulele pielii pentru a produce factori de creștere, slăbește mecanismele de apărare a pielii și, împreună cu alți factori oxidativi, cum ar fi gratuit Radicalii, favorizează crearea melaninei oxidate, ceea ce provoacă deteriorarea ADN-ului și inhibă apoptoza. Efectul nociv al radiației UV este favorizat de anumite caracteristici fenotipice naturale și de stările imunodeficienței. Transformarea neoplastică poate avea origine genetică (de exemplu, mutațiile genelor CDKN2A și CDK4, diagnosticate într-o parte din melanoamele sporadice și de familie).

Factori de risc

1) Istoricul familiei: un risc De la 3 ori (1 familie de primă clasă) de până la 70 de ori mai mare (≥3 rude); Melalanomul și sindromul lunar se distinge de familia atipică familială (sindromul atipic familial și sindromul melanomului: FAM-M) în care riscul ajunge la aproape 100%

2) fundal de:

a ) melanom (risc de 8 ori mai mare)

b) o altă neoplasmă malignă a pielii (risc de 3 ori mai mare)

3) nevus melanocitic: numeroase (> 50; cu > 100 nevus Riscul este de 11 ori mai mare), care schimba aspectul, nevusul atipic (riscul de 11 ori mai mare)

4) xeroderma PigmentMum

5) Părul palid, părul deschis sau roșu, ochii albaștri, prezența pistrui (un risc de 2-3 ori mai mare)

6) Expunerea periodică intensă la UV (Sun, Solarium) Radiații

7) Tendința la fiziile solare

8) arsuri solare grave la copii sau tineri (risc de 2-3 ori mai mare după ≥5 episoade de arsuri)

9) imunosupresie (de exemplu, în organ transplantat, risc de 3 ori mai mare).

A ~ 60% din melanoame Se dezvoltă într-o piele fără schimbări. Printre leziunile din care se poate dezvolta un melanom:

1) nevus melanocitic: acestea se formează din cauza modificărilor prenatale ale dezvoltării cutanate care se manifestă în diferite perioade de viață

a) nevus dispusul (ATYPIC)

b) nevus Abley Fail

c) Nevus al Jusone (juntural)

d) albastru nevus

2) pete pigmentare (foarte rar).

Clinical FormeRiba

Forme clinice de melanom de piele:

1) Suprafață de formă (melanom de suprafață: SSM; 30-40% din cazuri) → Fig. 8-1

2) formă nodulară (melanom nodular: NM; 50-60%) → Fig. 8-2

3) Lentigo malign (melanom malign lentigo: LMM; 5-10%) → Fig. 8-3

4) Melanomul de melanom (melanomul lentiginos acral: alm; 5%)

5) Subungerea melanomului (melanom subungual: SM, 5%).

Simptome și semne

În forma timpurie a melanomului pielii, leziunile sunt marginile plate, asimetrice, neregulate și jagged, cu piele sănătoasă, multicoloră. În formă avansată, ele sunt ridicate de obicei deasupra nivelului pielii, în unele cazuri sunt ulcerate cu exudații seroimice pe suprafață (factori de prognostic nefavorabili). Uneori, primul simptom al melanomului este apariția adenopatiilor în lanțurile limfatice care scurge zona în care a fost dezvoltată neoplazia (de exemplu, în cazul melanomului drept sau a melanomului subunginal).

Istoric naturalAriba

Melanomul infiltrează creșterea straturilor de piele și produce metastaze în pielea vecină sau mai degrabă din tumora primară (reflectoare prin satelit și metastaze în tranzit, metastaze în ganglionii limfatici și, de asemenea, metastazele la distanță prin limfatică sau de sânge. Melanoamele care sunt dezvoltate în extremități prezintă o prognoză mai bună decât trunchiul. În cazul metastazelor la distanță, superveniența este < 12 luni.

Diagnosticarribe

Diagnosticul se bazează pe anamneză, având în ea Are factorii de risc și într-o examinare fizică exhaustivă care trebuie să acopere întreaga piele prin acordarea atenției limitelor scalpului, palmele mâinilor, tălpile picioarelor și pielea dintre degete.

trăsături ale leziunii pielii care induc suspiciunea de melanom:

1) asimetrică, neregulată

2) Distribuția culorilor

3) margini neregulate

4) modificări ale grosimii și suprafeței prejudiciului

5) dimensiune > 6 mm

6) mâncărime.

Este imperativ să se țină cont de posibilitatea apariției melanomului subunguit, a membranelor mucoase (de exemplu, a vulvei, a rectului, a cavității orale) și a Uveei.

Criterii de diagnosticare

Pentru a confirma diagnosticul și pentru a determina stadializarea neoplaziei și prognoza este necesară o examinare histologică. Leziunea cutanată este îndepărtată complet cu o marjă mică (1-3 mm) și, în cazul confirmării melanomului, în funcție de stadionul său, se iau decizia de extindere a rezecției până la margini de siguranță optime, iar pacienții sunt selectați. Candidații pentru Biopsia ganglionului Sentinel (dacă grosimea infiltrației melanomului este ≥1 mm; în prezent biopsia ganglionului santinel este efectuată în cazul anumitor melanomuri de > 0,8 mm grosime).

Evaluarea prelungirii

În prezent, se recomandă să se servească ca Comitetul mixt american privind clasificarea cancerului (AJCC) pe baza sistemului TNM (→ Tabelul 8-1). Pentru a evalua extensia locală, care are o importanță fundamentală pentru prognoză, se utilizează indicele Breslow, care, simplificând, este de a măsura grosimea infiltrării melanomului pe o scară metrică. În plus, cu o examinare microscopică, este evaluată prezența ulcerației și activitatea mitotică a melanomului (factori de prognostic importanți).

tratamentartibat

tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este metoda de alegere. Este obligatoriu să se reseteze prejudiciul cu o marjă a cărei extindere depinde de stadiul bolii și să efectueze o biopsie de ganglion Centinel (adică primul nod limfatic din drenajul Linfa). În cazul unui rezultat pozitiv al biopsiei ganglionului santinel, o limfadenectomie care cuprinde drenajul limfatic corespunzător (în conformitate cu studiile recente, este posibilă în unele cazuri strict selectate să nu efectueze limfadenectomie complementară, în ciuda rezultatului pozitiv al ganglionului biopsie santinel). La pacienții cu metastaze în ganglioni limfatici detectabili clinic și a confirmat citologic, se efectuează o rezecție completă a grupului corespunzător de ganglioni limfatici regionali. Marja chirurgicală chirurgicală chirurgicală recomandată pentru așa-numitele melanoame fine (grosimea infiltrației ≤2 mm) este de 1 cm, în timp ce pentru infiltrațiile mai profunde este de 2 cm. Un tratament chirurgical radical adecvat, în cazul melanomului avansat și localizar local, este suficient și necesită doar o observație clinică.

Tratamentul melanomului avansat local și diseminat

1. Chimioterapie cu perfuzie de element izolat cu hipertermie. Se compune din administrarea intraarterială a dozelor mari de medicament citostatic (în mod normal melfalah) la un element izolat al circulației sistemice. Această metodă are aplicarea în cazul recurenței melanomului avansate la nivel local și situată într-un membru după o rezecție radicală (fără metastaze de la distanță) sau în caz de apariție a numeroaselor metastaze în tranzit (situate între tumora primară și stația Ganglia cea mai apropiată limfatică originare din celulele neoplazice care au fost prinse în vasele limfatice). De asemenea, puteți opta pentru rezecție dacă numărul de metastaze nu este prea mare.

2. Chimioterapie cu un medicament citotoxic (de exemplu dacarbazină). Aceasta duce la remisie în < 20% din bolnavi (inclusiv câteva răspunsuri complete). În prezent, atunci când introduceți imunoterapia și medicamentele moleculare, rolul chimioterapiei este foarte limitat.

3. Imunoterapie și terapie moleculară direcționată. Ele constituie opțiuni mult mai eficiente. Un efect benefic a fost prezentat în stadionul IV cu diferite opțiuni.

1) imunoterapie cu ipilimumab. Este un anticorp monoclonal uman care blochează antigenul CTLA-4 și, ca rezultat, crește activitatea sistemului imunitar, care se reflectă în faptul că limfocitele T atacă celulele neoplazice.

2) Immunoterapie cu Nivolumab și pembrolizumab. Acestea sunt anticorpi monoclonali care blochează receptorul de deces programat de tip 1 sau ligandul receptorului menționat.

3) inhibitori selectivi ai căilor de semnalizare BRAF și MEK (VEMURAFENIB, DABRAFFENIB, Trameinib, Cobimetinib). Acesta poate fi administrat numai în cazul confirmării mutației BRAF V600.

Au apărut date în ultimul timp noi, care indică eficiența multor medicamente enumerate mai sus la pacienții cu melanom de stadiu III, supus la limfadenectomie radicală.

4. Extirparea metastazelor la distanță. Se consideră în situații speciale atunci când metastazele sunt puține (în special dacă afectează un organ), când au apărut după 12 luni de la tratamentul primar sau când, pe baza testelor de imagine, se poate aștepta o rezecție completă și timpul de supraviețuire Așteptați depășirea a 3 luni.

5.Radioterapia stereotactică a metastazelor cerebrale este o metodă utilă de tratament. De asemenea, în cazuri oligometastice din plămâni.

6. Rezultatele actuale ale investigațiilor privind vaccinurile în tratamentul melanomului împrăștiat sunt dezamăgitoare.

Observaribe

În primii 2 ani, testele de control trebuie efectuate la fiecare 2-3 luni. Dacă ganglionii limfatici regionali nu au fost rezecați, testele trebuie efectuate o dată pe lună. După 2 ani, testele sunt efectuate la fiecare 3-6 luni; și după 5 ani, la fiecare 6-12 luni. Frecvența individuală a testelor de control depinde, mai presus de toate, adâncimea de infiltrare a melanomului, adică riscul de recidivă a bolii. În ceea ce privește testele de imagine, indicațiile nu sunt absolute, dar de obicei este recomandat să efectuați la fiecare 6 luni o radiografie toracică și o ultrasunete abdominale. Dacă ganglionii limfatici regionali nu au fost rezecați, ultrasunetele regiunii afectate trebuie efectuate la fiecare 3 luni în timpul intervenției chirurgicale.

Situații specialeAarribe

melanomul ocular de melanom

Melanomul este neoplazia primară malignă a celui mai frecvent balon ocular la adulți, în special metastazei din Uvea și constituie ~ 10% din toate cazurile de melanom. Melanomul poate apărea pe pielea pleoapelor, în conjunctiva sau în segmentul anterior (irisul → fig.8-4) sau mai târziu de Uvea (corpul ciliar, coroidele → Fig. 8-5). În anumite situații clinice, este posibilă terapia Proton. De asemenea, brahiterapia în plăci de stronțiu sau irid. %) și în zona anogenitală (20%). Prognoza este rea. Tratamentul constă în rezecție completă. Acesta este adesea recurs că cazurile de melanom din locația cutanată la radioterapie complementară sau chimioterapie. În cazuri speciale, datorită accesului chirurgical dificil, se consideră că se aplică numai radioterapiei Focus, grosimea infiltrării și prezența ulcerației. Procentul de supraviețuire la 5 ani depinde de etapa clinică și este în clasa I de 97%, în II de 74%, în III de 41%, iar în IV < 10 %

3) Identificați leziuni suspecte pentru a evolua în melanom (regula ABCDE):

a) Asimetric (A)

b) de margini neregulate și jagged (b )

c) Culoare neuniformă sau modificare cu timp (c)

d) de > 6 mm în diametru și asta cresc (d)

e) de suprafață ridicată (e).

Leziunile suspecte necesită un diagnostic și o eventuală biopsie excesivă.

Tabele și figurasarribe

abelul 8-1. Clasificarea clinică simplificată a stadiției melanomului pielii (2017 TNM)

TIS N0 M0

t1b n0 m0

iii

toate t, toate n, m1

div id = „43d1b80f00”

	TNM
ib	ii	T2B N0 M0	t 4a n0 m0	T4B N0 M0	t1-4 n1- 3 m0 iv
TIS: TIS: melanom in situ t1: Adâncime de infiltrare ≤1mm ( T1A: < 0,8 mm fără ulcerare; T1B: < 0,8 mm cu ulcerare sau 0,8-1,0 mm, indiferent de prezența ulcerații) t2: 1,01-2,0 mm (T2A: fără ulcerație, T2B: cu ulcerare) T3: 2,01-4 mm (T3A: fără ulcerație, T3B: cu ulcerare) T4: > 4 mm (T2A: fără ulcerație, T2B: cu ulcerare). trait n: N0: Nu detectați metastazele în ganglionii limfatici N1: metastază în 1 Nodul limfatic detectat microscopic (N1A), clinic (N1B) o Prezența unei metastaze în tranzit, a unei tumori prin satelit sau a microsatelitei fără metastaze de nod limfatic (N1C) (N1C) (N2A) în 2-3 ganglioni limfatici detectați microscopic (N2A), clinic (N2B) sau prezența unei in- Metasta de tranzit, a unei tumori prin satelit sau a microsatelit cu 1 Implicare 1 Ganglius (N2C) N3: metastază în ≥ 4 ganglioni limfatici detectați microscopic (N3A), ambalaj clinic / ganglia (N3b) sau metastazei în tranzit sau Tumorile prin satelit cu afecțiuni de 2-3 ganglioni limfatici (N3C) Urmărire M: M0: Metastazele la distanță nu sunt detectate M1: metastaze la distanță (M1A: în piele sau țesuturile moi sunt detectate; M1B: în plămâni); M1C: În alte organe din afara sistemului nervos central); M1D: în sistemul nervos central).

Fig. 8-2. Melanomul (forma nodară): concentrarea principală cu ulcerația. Un pic mai mare, poate fi văzut un nodul aparținând leziunilor cutanate. În partea inferioară a axilor, o metastază este vizibilă într-un nod limfatic care ridică pielea, în timp ce între focalizarea primară și cavitatea axilară, în țesutul subcutanat, în metastazele de tranzit

iv id = „b70f8717d7”

Fig. 8-3. Schema unei puncții corecte a cavității pleurale

Fig. 8-4. Iris melanom: înainte (a) și după rezecție (b)

Fig. 8-5. Melanomul coroid: Înainte de brahiterapia asociată cu terapia termică transpuppilară și după tratament (B)