sr. Director:
Incidența carcinomului urneelic al vezicii urinare la pacienții cu transplant renal cu terapie imunosupresoare variază de la 0,08% la 0,37%, deși apare frecvent în etapele avansate, comparativ cu populația generală1
Pacienții cu carcinom de celule tranzitorii de înaltă calitate și / sau in situ pot beneficia de instilații intravesive cu Bacillus Calmette-Guérin (BCG). BCG este un Mycobacterium Bovis viu atenuat, care menține o acțiune de imunostimulare, dar cu o activitate infecțioasă diminuată2.
Manipularea cancerului vezical la pacienții imunosupresați a fost descris pe scurt în rapoartele de caz retrospective. Prezentăm gestionarea unui pacient de transplant renal cu CA in situ, cu tratament imunosupresiv în instituția noastră.
Este un bărbat de 71 de ani cu boală renală cronică datorită glomerulonefritei IgA, care a început hemodializa Ianuarie 2004. În luna decembrie a aceluiași an, a fost efectuat un transplant donator al râului și a început să primească tratament imunosupresiv cu Mofetil și Tacrolimus Mycofenolat.
cinci ani mai târziu, du-te la consultări Hematuria cu cheaguri, fără alte simptome Asociat Citologia urinei nu a fost concludentă și în cistoscopie O leziune tumorală de 1 cm în fundal vezică a fost evidențiată. Rezecția vasului transuretrat a fost efectuată în august 2009. Anatomia patologică: carcinomul de tranziție papilar, de înaltă calitate (PTA G2). Ca in situ. Mitomicina C (mmc) a fost indicată intravesicală (6 săptămâni). În decembrie 2009, biopsia multiplă a vezicii urinare randomizate a fost efectuată după MMC. ANATOMIA PATOLOGICĂ: vezică: Focalizarea carcinomului in situ (CIS) pe fundalul vezicii urinare.
Cazul a fost prezentat pe Comitetul Uro-Nefro-oncologie al Spitalului nostru și, la trei săptămâni după intervenția chirurgicală, pacientul a primit 6 ani Instilațiile intravesive săptămânale cu BCG. S-a adăugat modelul de profilaxie antituberculoasă cu isoniacidă de 150 mg / 24 h și rifampicină 300 mg / 24 h (inițiată în ziua înainte de instilare, până în ziua următoare a acestuia). Doza tacrolimus a crescut de la 4 la 8 mg / zi. Finalizați BCG la 25 martie 2010, fără complicații.
Nivelurile plasmatice ale tacrolimus au fost menținute între 5 și 12 ng / ml. Funcția renală a rămas stabilă la niveluri plasmatice de 1,2 mg / dl de creatinină. Pacientul nu a avut efecte adverse și nu este fără boală după 28 de luni de urmărire (Tabelul 1).
Discuție
Riscul de cancer al vezicii urinare este crescut de aproximativ 2-3 ori în populația transplantată3. În comparație cu populația generală, pacienții transplantați cu o neoplasmă a Novo post-transplant sunt în cea mai mare parte diagnosticate în stadii avansate și au o supraviețuire minoră1. Utilizarea agenților imunosupresori împiedică respingerea grefei, dar, de asemenea, predispune pacienții transplantați la o creștere a riscului de malignitate4.
vezica carcinomului de celule tranzitorii (CCT) cu CSI asociate sau CSI primar pot progresa la invaziv boală cu 40 până la 80% dintre pacienți. Scăderea recurenței și a progresiei a fost obținută cu utilizarea BCG intravesicală, care evită în multe cazuri necesitatea unei intervenții chirurgicale radicale5.
BCG intravesical stimulează limfocitele de tip 1 (Th1) ale celulelor uroteliale , la producerea de masă a citokinelor proinflamatorii, cum ar fi interleukina (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, interferon gamma și necroza tumorală (FNT) -ALFA. FNT-ALFA are o acțiune citotoxică directă în celulele tumorale6.
Principala problemă în utilizarea BCG este morbiditatea asociată. Lamm et al.7 afirmă că 95% dintre pacienți tolerează în mod adecvat BCG, în timp ce mai puțin de 5% au complicații grave. Teoretic, această morbiditate ar fi de așteptat să fie mai mare la pacienții care au primit terapie imunosupresoare după transplant. Buzzo et al.8 nu recomandă utilizarea BCG intravesticală la pacienții imunosupresați.
Profilaxia cu isoniacidă este administrată pentru a încerca să minimizeze toxicitatea indusă de BCG, deși în funcție de anumiți autori frecvența cistitei, febra și disconfortul pe care nu îl deosebesc în rândul pacienților care au primit BCG intravesical cu sau fără isoniacid9. Acest lucru sugerează că unele complicații sunt produse de răspunsul inflamator și nu prin efectele directe ale bacteriei per se.
Palou et al.10 a raportat securitatea în administrarea BCG intravesicală cu utilizarea profilaxiei cu isoniacid și rifampicină la pacienții transplantați renal cu suprafața vezicii urinare de înaltă calitate CCT. Wang et al.11, de asemenea, raportează securitatea, dar fără utilizarea profilaxiei tuberculoase la pacienții similari.
Medicatia cu tuberculostatica poate provoca efecte adverse si pot spori metabolismul unor blocante de calcineurina. Rifampicina induce citocromul P450 3A4 și mărește metabolismul tacrolimusului, necesitând ajustarea dozei pentru a menține nivelul de imunosupresie stabil și pentru a evita respingerea grefului10.
în literatura de specialitate găsim 9 cazuri de pacienți transplantați de rinichi cu CCT de înaltă calitate vezica urinară și / sau cis, care au primit BCG intravesical, prezentând o rată de recurență mai mare decât populația generală (44,4 față de 26%). Nici nu nu a observat respingerea grefei legate de utilizarea BCG, probabil de câteva cazuri înregistrate. Un caz de eșec cu terapie BCG a fost raportat10-13.
Din punct de vedere imunologic, există o situație contradictorie: imunosupresia este necesară pentru a evita respingerea grefei și a acțiunii imunologice necesare pentru a avea un efect citotoxic asupra celulelor tumorale10. Imunosupresia sistemică la pacienții transplantați, probabil, nu duce la imunosupresie locală completă; Prin urmare, răspunsul inflamator cu BCG endvesical ar putea fi eficient. Decizia de a utiliza BCG la pacienții cu transplant trebuie evaluată între beneficiul controlului tumoral față de riscul potențial de altire a pierderii sau a unui tratament ineficient13.
– Tratamentul cu BCG intravesical în Pacientul nostru cu carcinom de înaltă calitate de înaltă calitate a fost eficient și nu a avut efecte adverse.
– BCG intravesical poate fi pacienții imunosupresați in situ să fie o opțiune terapeutică.