Interpunerea ileală combinată cu gastrectomie în maneca

• Autor: Kota S, Ugale S, Modi K și colaboratori
• Titlu original: Interpunere ileală cu gastretomie cu maneci pentru tratamentul tipului 2 Diabetul zaharat
• Citat: Indian Journal of Endocrinologie și Metabolism 16 (4): 589-598, Iul 2012
• Micro: Interpunerea ileală cu gastrectomie în manga pare o procedură sigură și una potențial Opțiune eficientă pentru tratamentul pacienților cu tip 2.

diabet zaharat tip 2 (DBT2) și obezitatea a atins proporții epidemice în multe țări ale lumii. Prevalența globală a diabetului a fost estimată la 6,4% în 2010 și este proiectată să crească la 7,7% până în 2030. În prezent, aproximativ 50 de 800.000 de persoane cu diabet zaharat sunt locuite în India. Obezitatea și diabetul sunt strâns legate și, în general, sunt prezentate în același individ. Atunci când ambele condiții coexistă, riscul de prezentare a bolilor cardiovasculare este mărit și progresia sa este accelerată.
Chirurgia bariatrică este o procedură dublă pentru tratamentul obezității și comorbidităților asociate cu acesta (diabet, hipertensiune arterială, dislipidemie). După această intervenție, începe îmbunătățirea controlului glicemic înainte și este, la rândul său, mai mare decât reducerea greutății. Îmbunătățirea glicemiei după intervenții chirurgicale care produc absorbție proastă (podul gastric în roux, derivarea biliopancreatică) este mai mare decât cea realizată cu tehnici restrictive (banda gastrică). Interpunerea ileală, combinată cu o gastrectomie cu maneci (II + GM) este o nouă procedură care oferă beneficii metabolice egale, fără a produce o absorbție slabă. Acest lucru a condus la conceptul de intervenție chirurgicală metabolică. Această procedură se desfășoară la pacienții cu DBT2, atât cu obezitatea asociată, fie fără ea, în întreaga lume
Obiectivul acestui studiu a fost de a raporta rezultatele tratamentului prin intermediul II + GM la 43 de pacienți cu DBT2, urmate timp de 3 ani .

Materiale și metode

Datele de la 43 de pacienți au intervenit chirurgical, din februarie 2008 până în iulie 2011, într-un singur centru din India. Criteriile de includere au acoperit pacienții diagnosticați cu DBT2 de mai mult de un an, vârsta cuprinsă între 25 și 70 de ani, greutate corporală stabilă în ultimele 3 luni (variații de greutate sub 3%), indicele de masă corporală (IMC) > 18,5 kg / m2 și valoarea peptidică c stimulată mai mare de 1,5 ng / ml. De asemenea, 13 pacienți au fost, de asemenea, incluși fără obezitate, care au fost explicate prin riscul de intervenție și informații limitate cu care se calculează această procedură pe persoanele cu caracteristici similare. Participanții fără obezitate au fost incluși selectiv pe baza controlului glicemic rău (în ciuda administrării adecvate a insulinei cu hipoglicemie orală sau fără ele) și cu un bun răspuns postprandial al peptidei C. Autorii au decis să utilizeze o limită mai mare de 27 kg / M2 pentru a defini prezența obezității.
Principalul criteriu de evaluare a fost rata de remisie a DBT2 (definită de prezența unei valori de hemoglobină glicozilată < 6,5% fără a necesita HGO) . Criteriul de evaluare secundară a fost îmbunătățirea parametrilor glicemici (HbA1C, glicemia plasmatică, glicemia postprandială). A fost evaluată, de asemenea, remisiunea sau îmbunătățirea parametrilor HTA și a altor parametri metabolici, cum ar fi lipidele, microalbuminuria și acidul uric. De asemenea, a fost estimată reducerea greutății și IMC la pacienții obezi. Sa analizat, de asemenea, reducerea cerințelor de insulină și HGO pentru controlul glicemic. Rezultatele au fost evaluate cu un interval de 6 luni.
Chirurgia a fost efectuată cu anestezie generală, prin laparoscopie. Un segment de ileum a fost depus (constând din 170 cm extras din regiunea proximală la 30 cm de legătura ilocecală) la Jejunum, care a fost împărțită între 20 cm și 50 cm de ligamentul Treitz. Un GM a fost efectuat după devascularizarea curburii mai mari a zonelor Fundusului Gastric. La pacienții fără obezitate au fost efectuate o turnătorie și au lăsat un volum bun de stomac rezidual pentru aportul alimentar normal.

Rezultate

al celor 43 de pacienți care sunt a făcut II + GM, 18 au fost femei și 25 de bărbați. Vârsta medie a fost de 42,2 ani (interval de 29 până la 66 de ani). La începutul studiului, 70% (n = 30) ai participanților au avut HTA, 46% (n = 20) au dislipidemia și 42% (n = 18), microalbuminurie. Media valorii inițiale a HbA1c a fost de 9,6%.
Înainte de operație, 21 de pacienți au necesitat 2 HGO sau mai mult. La rândul său, 22 de persoane au folosit insulina, cu HGO sau fără ele, pentru controlul glicemic. Timpul mediu de intervenție chirurgicală a fost de 3,9 ± 0,9 ore, iar șederea medie a spitalului, 4,1 ± 0,8 zile.
Nu au fost prezentate complicații intraoperatorii și niciunul dintre pacienți nu a cerut conversie la laparotomie. În perioada postoperatorie, 7 pacienți au avut dificultăți în înghițirea în primele 2 săptămâni. 25% (12 din 43) a participanților au prezentat greață și anorexie în prima lună. Niciunul dintre participanți nu a prezentat complicații de importanță asociată cu chirurgia.
Perioada medie de urmărire a fost de 20,8 luni (interval de 4 până la 40 de luni). La 6 luni, 47% (20 din 42) dintre participanți nu au solicitat HGO și nimeni nu a fost în tratament cu insulină. Acest lucru a fost statistic semnificativ în comparație cu cei 21 de pacienți care au utilizat HGO și cei 12 subiecți care au avut nevoie de insulină în plus față de HGO în prezurgia (p = 0,005 și p = 0,0001, respectiv). 36% (15 din 42) dintre participanți necesită doar metformină (Met) și 14% (7 din 42) au utilizat 2 HGO sau mai mult pentru controlul glicemic.
pe an, 36 de pacienți au continuat în continuare. Dintre acestea, 22 de persoane nu au primit HGO (p = 0,003), 10 subiecți necesari doar Met, 3 persoane au nevoie de 2 HGO sau mai mult și un singur participant necesită insulină, precum și HGOS (p = 0,002). La al doilea an de urmărire, 11 dintre cei 14 participanți care au continuat la urmărire nu au nevoie de utilizarea HGO (P iv id = „1b08cc8a7a” 0.0001) și 3 necesare numai pentru Glicemic Control.
Printre cei 5 pacienți care au finalizat cei 3 ani de urmărire, 3 persoane nu au nevoie de tratament farmacologic (p = 0,004), un subiect necesar Met (p = 0,0001) și o persoană necesită o combinație de glimepiridă și Met pentru controlul glicemic (p = 0,003). În comparație cu BMI, a existat o reducere mai mare a HbA1c la toate intervalele (scăderea medie de 25% din IMC împotriva unei scăderi medii de HbA1c de 34%).
HPA a fost menționată la 90% (25 din 28) de pacienți la 3 luni, în 80% (16 din 20) de persoane la 6 luni și 80% (8 din 10) ale participanților pe an. La 18 luni, 70% (7 din 10) dintre subiecți au prezentat HTA, care, în 83% (5 din 6) de pacienți la 2 ani și la 100% (3 din 3) de participanți la 3 ani. La toate intervalele, dispariția HTA a fost semnificativă statistic (p < 0.0001).
în general, la sfârșitul celor 3 ani de urmărire, 47% (20 Din 43) a participanților a fost în remisiune cu privire la DBT2 și cu 90% (27 din 30) de cazuri, HTA a dispărut.
în grupul de pacienți cu un IMC IV ID = „1335C4F3F1” 35 kg / m2, DBT2 transmis cu 82% (10 din 12) și HTA au dispărut cu 100% (10 din 10) din cazuri. 7% dintre participanți au obținut controlul glicemic cu o valoare HbA1c < 7%.
Lipidele s-au îmbunătățit în mod postoperator non-semnificativ. Cu toate acestea, microalbuminuria a scăzut semnificativ.
sa observat că rata de remisiune a HTA și DBT2 a fost mai mare la pacienții care au avut un ISM major în preoperatorul (> 27 kg / m2) , mai puțin dnitting al DBT2 (< 10 ani) și un nivel mai ridicat de peptidă C stimulată (> 4 ng / ml). Îmbunătățirea parametrilor glicemici și metabolici a fost, de asemenea, mai mare în acest grup.

Discuție

Autorii se referă că prezentul raport a demonstrat efectele benefice ale II + GM. La 43 de pacienți sa demonstrat că această nouă procedură este un instrument util pentru controlul DBT2, HTA, obezitatea și modificările metabolice asociate.
combinația teoriei intestinului anterior și cea a intestinului posterior explică îmbunătățirea în Controlul glicemic și pierderea în greutate după operație. Toți pacienții au avut o pierdere considerabilă în greutate, care au variat între 15% și 30%. 47% (18 din 39) dintre pacienți au atins remisia completă a DBT2, în timp ce restul au prezentat o reducere de peste 80% a cerințelor HGO. HTA a dispărut în 90% (27 din 30) de cazuri, remisie care a persistat la toți pacienții în timpul urmăririi. Reducerea semnificativă a microalbuminuriei a fost verificată în perioada postoperatorie; La rândul său, o tendință a fost demonstrată și la scăderea lipidelor, care nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic.
rata complicațiilor chirurgicale a fost scăzută. 25% dintre pacienți au avut greață și 12% au prezentat disfagie.
Limita IMC pentru a defini obezitatea în Asia este mai mică decât cea stabilită în alte populații.Pe baza datelor din alte țări asiatice, autorii au stabilit o limită IMC mai mare de 27 kg / m2 pentru diagnosticul obezității. Potrivit cercetătorilor, a fost propusă declarația de consens pentru diagnosticarea obezității în India, în care a fost propusă o limită mai mare de 25 kg / m2, a fost depusă după momentul în care au determinat criteriul care trebuie utilizat.
O îmbunătățire remarcabilă a glicemiei Controlul a fost demonstrat în timpul tuturor intervalelor de urmărire. Această îmbunătățire a fost mai mare în proporție cu scăderea greutății, ceea ce a indicat că beneficiile intervenției chirurgicale la controlul glicemic au fost independente de scăderea în greutate. La cei 13 pacienți cu BMI mai mică de 27 kg / m2 supuși la II + GM, a fost observată și scăderea parametrilor glicemici, cu o reducere substanțială a cerinței HGO. În subgrupul cu un IMC mai mare de 35 kg / m2, 82% dintre aceștia au prezentat remiterea completă a DBT2. Unul dintre punctele forte ale prezentei anchete a fost siguranța și eficacitatea intervenției chirurgicale studiate pentru tratamentul pacienților cu DBT2, fără obezitate. Autorii evidențiază, de asemenea, posibilitatea de a realiza alte realizări care depășesc controlul glicemic. Mecanismele care pot explica beneficiile acestei tehnici la pacienții fără obezitate ar fi următoarele: În primul rând, restricția calorică induce scăderea stimulării duodenului, ceea ce duce la atenuarea în secreția unui factor necunoscut în intestinul anterior, factor de rubino; În al doilea rând, cea mai rapidă expunere a alimentelor din ileon duce la un răspuns intermediar mai bun; În al treilea rând, substanțele nutritive care intră în ileum modulează motilitatea gastrică și intestinul pentru a reduce aportul și absorbția alimentelor; În cele din urmă, creșterea acizilor bilici ai serului produsă în postoperator ar putea juca un rol important în îmbunătățirea sensibilității la insulină (în corelație cu niveluri ridicate de adiponectină) și creșterea secreției de insulină mediată de incretină. Da Reguli Americane de Asociere Diabetes a definit Referirea diabetului înainte de prezența unei valori HbA1c 5,6%. Deoarece această valoare nu a existat la momentul încetării, autorii au stabilit acest parametru ca o valoare HbA1c < 6,5% (fără cerințele HGO) pentru a considera un criteriu rezonabil.
Tehnica chirurgicală utilizată în acest studiu a fost concepută special pentru controlul diabetului. Utilizează mecanismele intestinului anterior și intestinul posterior. GM produce restricționarea aportului caloric și scade Grelin (o substanță puternică de orexigen care contribuie semnificativ la modificarea homeostaziei de glucoză). La rândul său, această procedură accelerează tranzitul alimentelor, ajungând mai repede la segmentul ileal. La pacienții cu DBT2, se observă o secreție slabă a peptidei 1 similară cu glucagonul (GLP-1). GLP-1 este incredit responsabil pentru creșterea primei faze a secreției de insulină. La rândul său, această incretină inhibă secreția de glucagon, scade gliconeogeneza hepatică, întârzie golirea gastrică și stimulează sentimentul de sațietate. Interpunerea ileeală determină rapid segmentul Ileon să intre în contact cu substanțele nutritive și să producă creșterea secreției GLP-1. De mai sus, indivizii cu DBT2, fără obezitate, ar putea beneficia de realizarea realizării realizării de proces. Acești pacienți au o scădere a primei faze a secreției de insulină și a intervenției chirurgicale metabolice corectează acest defect. De asemenea, fundul atinge beneficiile scăderii lui Grelin.
Microalbuminuria este un factor de predictor al riscului cardiovascular la pacienții diabetici și chirurgia reduce acest parametru în toți participanții.
într-un studiu anterior sa demonstrat că interpunerea ileală scade absorbția și transportul colesterolului; Acest lucru poate apărea deoarece promovează absorbția prematură a sărurilor biliare. În studiul de față, pacienții nu au prezentat o scădere semnificativă a parametrilor profilului lipidic. Una dintre explicațiile posibile a menționat că aproape toți participanții au primit tratament cu statine înainte de intervenția chirurgicală și acest lucru a condus la prezentarea valorilor normale în parametrii profilului lipidic din perioada prezurgică.
Durata actului chirurgical este similară cu cea Ceea ce este necesar pentru a efectua o punte gastrică în și roux sau o derivare biliopancreatică. Autorii se referă, având în vedere rata scăzută a complicațiilor și absența deceselor asociate procedurii, II + GM reprezintă o procedură sigură.
Studiul a prezentat o serie de limitări, printre care sunt concovarea perioadei de urmărire (3 ani), că studiul a fost realizat într-un singur centru, prezența unui număr relativ mic de participanți, absența a unui grup de control, lipsa de evaluare a efectelor procedurii asupra complicațiilor diabetului, cum ar fi retinopatia și neuropatia, absența evaluării cu privire la deficiența de vitamine și minerale și, în final, necesitatea unei formări exhaustive pentru a efectua tehnica de laparoscopică. Autorii raportează că studiile sunt necesare în mai multe centre, într-un număr mai mare de pacienți și cu o urmărire mai extinsă pentru a consolida aceste constatări.

Concluzii

Creșterea de increptine, Produs de o stimulare rapidă a unui segment ileal deplasat într-o direcție proximală asociată cu GM, ajută la atingerea controlului glicemic la pacienții cu DBT2. II + GM pare procedura sigură și o opțiune potențial eficientă pentru tratamentul pacienților cu DBT2. Persoanele care răspund cel mai bine la această tehnică sunt cele cu o boală mai mică de durată, cu o valoare mai mare IMC și un nivel mai ridicat al peptidei C stimulate. Datele pe termen lung sunt necesare, de la un număr mai mare de pacienți, pentru a defini rolul de Această nouă intervenție chirurgicală în DBT2 și modificările sale asociate.

Ref: Endo, CL

Specialitatea: Bibliografie – Clinica Medicală – Endocrinologie