Introducere
Utilizarea cateterelor intravasculare este esențială în tratamentul pacienților critici, oncologici și hemodializați. Infecția lui constituie principala cauză a nosocomială bacteremia și, deși mortalitatea este de obicei mai mică de 5%, asociată cu morbiditate ridicată și costul economic.
Criteriile clinice de diagnosticare a infecției nu sunt sensibile și specifice, ceea ce reprezintă un inutil retragerea unui număr mare de catetere și o întârziere în retragerea cateterelor infectate.
În ultimii ani s-au înregistrat progrese în epidemiologie și patogeneza acestor infecții și au fost făcute contribuții importante în diagnosticare, management și Prevenirea lor
catetere venoase venoase non-tuneze
sunt catetere poliuretanice sau siliconice plasate pentru durate estimate sub două săptămâni. Acestea sunt plasate în vena subclaviană sau jugulară și, într-o mai mică măsură, în vena femurală, deși în aceste cazuri se recomandă să nu le păstreze mai mult de 48 sau 72 de ore, având în vedere riscul de infecție.
Cateterelor venoase centrale tuneze
sunt catetere de lungă durată. Acestea necesită implantare chirurgicală sau camere radiodiagnostice și sunt caracterizate printr-un segment al acestuia este tunelat în spațiul subcutanat, înainte de a intra în venă, de obicei subclavia. Pentru aceasta, acestea poartă o acoperire exterioară a Dacron, care le permite o ancoră mecanică mai mare și face dificilă migrarea de la microorganisme de pe piele. Acestea sunt de obicei din silicon Că cateterul provine pentru accesul venos. Acestea sunt de obicei plasate pe torace sau, mai rar, periferic în groapa antecubitală. Administrarea substanței necesită utilizarea acelor speciale care străpunge pielea și suprafața superioară a rezervorului.
catetere centrale cu inserție periferică
sunt catetere de Silicon sau poliuretan care sunt introduse periferic în groapa antecubitală pentru a accesa vena cefalică la vena cavă. În ultimii ani, utilizarea sa a crescut considerabil, având în vedere cea mare durată a acestora și deoarece plasarea lor nu implică dificultăți tehnice mari și poate fi efectuată de către personalul medical instruit.
patogeneză
Tabelul 1 prezintă principalele surse de infecție a cateterelor intravasculare. Principalele rute de infectare au loc de la pielea înconjurătoare sau din conexiuni. Colonizarea pielii și a progresiei de către suprafața exterioară a cateterului este cea mai frecventă origine a infecției în catetere pe termen scurt, cu cateterizări mai mici de 2 săptămâni1. Colonizarea conexiunii constituie cea mai importantă cale de infectare în catetere tunele.
Patogeneza infecției asociate cu cateterul intravascular
Periluminal. De la pielea înconjurătoare
endoluminal. Din conexiunile
Colonizarea substanțelor infuzate
Hematogene. De la un focus infecțios la o distanță
Unii agenți, cum ar fi Staphylococci negativi (SCN), produc complexe glucoproteice numite slime sau limuzină care conferă protecție împotriva sistemului imunitar și favorizează multiplicarea sa. Alte microorganisme, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa și Candida SPP. Acestea pot produce substanțe similare, în special în medii bogate în glucoză1.
Implantarea cateterului generează prin gazdă producția de biocapa în jurul valorii de. Acest strat este bogat în fibrin și fibronectină, două substanțe foarte aderente pentru Staphylococcus aureus și Candida SPP. Ambii sunt producători de coagulare și beneficiază de procesul de trombogeneză generată în jurul cateterului, aderând ferm la monostratul. Utilizarea substanțelor anticoagulante impregnate pe suprafața exterioară a cateterelor sau administrată profilactică în lumina acestora are ca scop reducerea acestui risc2.3.
Compoziția cateterelor este, de asemenea, un aspect relevant cu riscul de infecția acestuia.Clorura de polivinil și catetere din polietilenă au o ușurință mai mare pentru aderența bacteriană decât cele ale teflonului, elastomerului siliconic sau poliuretan, în timp ce cateterele cu aderență bacteriană mai mică sunt cele de silicon2.
Site-ul de cateterizare este important în funcție de tipul de microorganism implicat în infecția sa. Staphylococcus spp. Este cel mai frecvent agent cauzal, în toate locațiile, fundamental SCN. Participarea baciliilor gramnegative sau a drojdiei este de obicei mai mică de 10% în catetere implantate în vena subclaviană sau jugulară. Cu toate acestea, participarea acestor agenți la infecțiile cateter implantate în zona femurală este semnificativ mai mare și atinsă în unele serii 39 și 17%, respectiv4.
Diagnosticul (tabelul 2) Diagnostic după îndepărtarea cateterului
Diagnosticul de certitudine de infecție asociată cu cateterul trece prin retragerea acestuia și confirmarea colonizării segmentului distal al acestuia. Acest lucru este stabilit atunci când prezența mai mult de 15 EFC după ce se aplică segmentul de placă sau mai mult de 1.000 de UFC / ml este observată de cultura semicantantă dacă se aplică o tehnică cantitativă2,5,6. Cu toate acestea, diagnosticul de bacteremie asociat implică documentația aceluiași agent în hemoculturile obținute prin venirea directă.
profitabilitate a tehnicilor de diagnosticare
div id = „
iv id = „6374A96A7F”
preluat din Raad et al5.
) A fost inițial validată în catetere scurte7, iar studiile ulterioare au confirmat o sensibilitate și o specificitate de 84 și 85%, respectiv8. Corelația acesteia cu diagnosticul bacteremiei asociate în catetere pe termen lung este mai scăzută și a fost estimată între 45 și 75% 9,10, deși unele studii au comunicat sensibilitatea și specificitatea mai mari de 90%, atât în catetere scurte cât mai lungi, cât timp,
Metode diferite, cum ar fi centrifugarea12, agitația13 și sonicarea14 din segmentul distal al cateterului și-au confirmat utilitatea în recuperarea bacteriilor suprafeței externe și interne ale acestuia. Recuperarea a mai mult de 1.000 de UFC / ml în cultura cantitativă utilizând aceste tehnici a confirmat o valoare predictivă ridicată (deși unii autori consideră că sunt suficiente numere mai mari de 100) 5. Metodele sonic și de agitare au confirmat o sensibilitate și o specificitate similară cu tehnica rulmentului plăcii în cazurile de bacteremie asociate cu catetere pe termen scurt11, cu toate acestea în catetere de lungă durată, sensibilitatea acestora este mai mare10. Sensibilitatea și specificitatea culturilor cantitative ale segmentului distal în cateterele de scurtă durată sunt de 82 și, respectiv, 89% și de 83 și 97% pentru diagnosticarea
fără îndepărtarea cateterului
În multe cazuri, suspiciunea de infecție este confirmată după îndepărtarea cateterului.Prin urmare, tehnicile care permit diagnosticul, fundamental al bacteremiei asociate, sunt foarte interesante, fără a fi nevoie de retragere.
În ultimii ani au apărut diferite locuri de muncă care au confirmat că culturile de sânge care măsoară timpul Diferența de creștere a bacteriei (sau fungice) de la obținerea în hemoculturile extrase prin cateter și cele obținute prin venop funcționare directe (DTP, timp diferențial la pozitivitate) constituie o metodă foarte sensibilă și specifică pentru confirmarea bacteremiei asociate, atât pe scurt catetere de lungă durată, estimând timpi semnificativi de creștere mai mare de 2 ore între ambele hemoculturi6,15,16. Sensibilitatea și specificitatea acestei tehnici în bacteremia asociată în catetere de scurtă durată sunt de 89 și, respectiv, 87% și pentru catetere pe termen lung de 90 și 72%, respectiv8.
culturile cantitative cantitative comparate, Utilizarea metodelor de diluare a plăcilor17 sau tehnicile de centrifugare de liză18, realizează, de asemenea, rezultate similare, dar necesită o tehnologie, timp și manipulare mai bună. Acestea sunt considerate semnificative dacă numărul de unități producătoare de colonii pe mililitru în hemoculturile obținute prin cateter depășește de 2-10 ori numărul unităților trase de coloniști pe mililitru în hemoculturile obținute prin venopuncția directă6,19. Societatea Americană de Boli Infecțioase (IDSA) acceptă un raport de 5 Sensibilitatea și specificitatea acestei proceduri au fost estimate la o meta-analiză recentă la 75 și 97% pentru catetere pe termen scurt și la 93 și 100% pentru pe termen lung Catetere, respectiv8.
Alte tehnici care vizează diagnosticul de infecție fără retragerea, cum ar fi culturile de suprafață (pielea, conexiunea sau calea subcutanată) 20, pete rapide (de exemplu, portocala acridină) în probele de Conexiunea21,22 și periajul intraluminal23 pot fi utile în anumite ocazii, având în vedere valoarea predictivă negativă mare a primului și vitezei în diagnosticul ultimului.
Tratamentul (fig.1) Îndepărtarea cateterului
Dacă este posibil, acesta trebuie efectuat în toate cazurile de infecție probabilă sau testată și este indicată fundamental în: a) catetere ușor înlocuibile, b) semne evidente ale infecției locale, c) prezența prezenței Pulmonare embolizează, d) implicarea agenților de morbiditate cunoscută voi) dacă este însoțită de șoc septic sau masa nu este controlată la 48-72 H24,25.
div>
Algoritmul de acțiune în suspiciunea de infecție asociată cu cateterul venos central. ANF. B: amfotericina B; BAC: bacteremia asociată cu cateterul; CLOX: CLOXACILLIN; FLUC: FLUCONAZOL; Samr: S. aureus rezistent la meticilină; Sams: S. aureus sensibil la meticilină; SCN: stafilococ de coagulază-negativ; Teic: Teicoplanina; Vanc: Vancomycin.
div>
(0.38MB).
Schimbarea prin
Ghidul nu este recomandat dacă există certitudine că acest cateter este infectat; Cu toate acestea, poate fi utilă dacă există îndoieli că sursa infecției este cateterul. În acest caz, cateterul este îndepărtat din nou prin ghid direct numai dacă culturile segmentului distal de îndepărtare arată colonizarea acestuia.
Tratamentul conservator (etanșarea antibiotică)
Chiar dacă retragerea cateterului este recomandată, în Unele cazuri poate fi luată în considerare tratamentul conservator. În aceste cazuri, este esențial ca concentrațiile endoluminale ale antibioticului să fie ridicate și menținute pentru a depăși fenomenul toleranței microbiologice asociate cu creșterea bacteriană a fazei vegetative care este produsă în biocap sau biofilm aderat la cateter. Dovezile acestei expuneri prelungite prelungite a antibioticelor în zona endiluminală constituie tehnicile implicate în etanșarea endoluminală cu antibiotice (tehnica de blocare a antibioticelor) 26-33, iar aplicabilitatea acestuia în tratamentul infecțiilor asociate cateterului a fost colectată în ultimul Recomandări ale IDSA, fundamental dacă sunt produse de SCN24. Acest sigiliu constă în adăugarea de antibiotice la soluția anticoagulantă care se aplică după utilizarea cateterului până la următoarea utilizare.De asemenea, face posibilă evitarea necesității administrării sistemice a antibioticelor dincolo de prelungirea tabelului septic asociat, deși studiile controlate în așteptare, este recomandabil să se utilizeze sigiliul ca aditiv și tratamentul non-substitut al terapiei antibiotice sistemice26.
Dozele utilizate oscilate între 1 și 10 mg / ml. Diferite antimicrobiene, cum ar fi vancomicina, ceicophanina, cephazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucozidele și chinolone30-34 au fost utilizate cu succes. Recent, rezultatele mai bune au fost comunicate cu utilizarea oxazolidinonelor (linezolid și epererezolid) decât cu vancomicina și gentamicina în infecții cu SCN27. Acestea au fost, de asemenea, utilizate cu succes cu minociclină, etanol35,36, acid etilen-diamino-tetratracetic (EDTA) și etanol36 și cu citrat de taurolidină37.
Tratamentul conservator trebuie să transporte întotdeauna implicit o supraveghere clinică specială a pacientului, mai ales în primele 48-72 ore. Dacă acest timp a trecut, pacientul continuă cu febră sau semne sugestive de infecție, îndepărtarea cateterului este forțată.
Cele mai multe cazuri publicate cu etanșare endoluminală Utilizați heparină ca anticoagulant. În general, deși terapia cu antibiotice în absența anticoagulării poate fi tratată, cea mai frecventă practică este utilizarea heparinei la concentrații scăzute (20 U / ml de soluție de etanșare cu antibiotic sau într-o soluție simplă). Nu se observă nicio interacțiune cu concentrațiile de vancomicină de la 100 la 4000 μg / ml sau ciprofloxacină între 100 și 2000 μg / ml și 5% soluții de heparină de sodiu. Un anumit sinergism a fost raportat în utilizarea în comun a EDTA și minociclina în tratamentul cateterului bacteremiei asociate de Staphylococcus SP.36. Nu este clar despre rolul administrării comune a antibioticelor și agenților trombolitici, cum ar fi urokyinaza. Unii autori au arătat o rată mai mare de embolie septică; Cu toate acestea, unele studii efectuate la copii cu patologie oncologică au fost favorabile.
Agent cauzal
Dacă trebuie testat un tratament conservator, cele mai bune circumstanțe sunt: absența semnelor inflamatorii și sunt produse bacteremie de SCN Experiența obținută în cazurile de infecții produse de S. aureus, drojdie și bacili gram-negativ nu este favorabilă, deoarece apare o rată ridicată de recurență. În cazuri excepționale produse de ciuperci filamentous sau în creștere rapidă a micobacteriilor, retragerea este obligatorie. În cazul bacteremiei de către S. aureus, retragerea cateterului este deosebit de importantă având în vedere riscul de endocardită. Dacă bacteremia persistă dincolo de 72 de ore sau o evoluție nefavorabilă este suspectată, ar trebui să se practică o ultrasunete transesofagiană pentru a elimina endocardita și prelungește durata tratamentului24,25. În cazurile de candidemie există, de asemenea, o recomandare clară privind retragerea cateterului dacă există suspiciuni că aceasta este sursa infecției, dar există controverse cu privire la gestionarea cateterelor la pacienții cu altă candidică de origine, având în vedere riscul de a Cuibând în același metastatic38.
Terapia și durata antibiotică sistemică (Fig.1)
Vancomycin este tratamentul alegerii în infecții și / sau bacteriiemie produse de Staphylococcus spp. Rezistent la meticilină. Experiența cu teicoplanina este mai mică, deși poate fi utilizată cu succes. Durata tratamentului nu este bine definită; Cu toate acestea, 7 zile de tratament pot fi suficiente în bacteremie de SCN24,25. În S. aureus, vancomicina este alegerea în tulpini rezistente la meticilină; Pentru tulpini sensibile la meticilină, tratamentul trebuie să fie o i izoxazolenicilină sau o primă generație cefalosporină. Durata terapiei cu antibiotice în bacteremie de către S. aureus non-complicat trebuie să fie minimă de 10 zile și, eventual, 14 zile. Infecțiile produse de bacili gram-negativi trebuie tratate timp de 10-14 zile cu antibiotice adecvate pentru izolare, de obicei betactamic sau chinolone și mai rar aminoglicozide24,25. Cele cauzate de Candida Sp. Ele pot fi tratate cu fluconazol dacă agentul este sensibil. În tulpini rezistente la azoli, tratamentul trebuie să fie efectuat cu o echinocandină sau amfotericină B39.40.
Infecții complicate
persistența febrei sau bacteremiei după retragerea cateterului ar trebui să facă prezența unei infecții profunde , tromflebabil fundamental susurate sau endocardită. O examinare fizică care include detectarea noilor bufe cardiace, dacă este necesar, realizând ecocardiografia, o examinare fundamentală sau în studiul fluxurilor venoase, prin ultrasunete cu ultrasunete sau de flebografie, în special în bacteremie de către S. Aureus și Candida SPP. 24.25.Confirmarea unei infecții complicate complicate (endocardită sau tromboflebită supus) înainte de retragerea cateterului este o indicație absolută a retragerii acestora. Odată ce cateterul a fost îndepărtat, terapia cu antibiotice trebuie menținută în aceste cazuri în timpul, cel puțin 4 săptămâni.
vindecare fără terapie cu antibiotice
retragerea cateterului conduce în multe cazuri la vindecarea clinicii imagine în absența terapiei cu antibiotice. Dacă cultura segmentului distal confirmă un număr semnificativ bacterian și pacientul prezintă dispariția totală a simptomelor, este recomandată, în general, observarea simplă a pacientului. Excepția de la acest lucru sunt pacienții cu materiale protetice în care, înainte de riscul cuibărilor metastatice, majoritatea autorilor recomandă administrarea terapiei antibiotice specifice.
Strategii de prevenire
Există câteva recomandări pregătite de centrele pentru controlul bolilor și prevenirea (CDC) americanii pentru gestionarea corectă a cateterelor intravasculare bazate pe dovezi contrastete în literatura medicală2. În tabelul 3 este colectat un rezumat al acestora. Mai jos sunt cele mai remarcabile aspecte.
div id = „
Pregătirea locului de inserție cu antiseptică cu clorhexidină
Cateterizarea femurală
Pregătirea de inserare cu vopsea de iod
Echipamente specializate în spitale cu incidente de infecție ridicată
da
Catetere Silver pe termen scurt
Da
/ Td>
Dovezile I: Meta-analize ale studiilor clinice randomizate. Dovezi IIA: Cel puțin un studiu clinic randomizat. Dovezi IIb: La fel ca Ia, dar în catetere s-au schimbat cu un ghid. Dovezile III: Cel puțin un studiu clinic, nu este randomizat. Dovezile IV: Avizul experților sau comitetelor. HICPAC: Comitetul consultativ al practicii de control al spitalelor, a centrelor de control și prevenire a bolilor (CDC).
, cum ar fi mănuși, pălărie, mască și o cârpă largă, a demonstrat că reduce rata de infecție și are un rol mai determinant decât faptul că cateterizarea este efectuată în sala de operație sau în camera de spitalizare41. În acest sens, utilizarea de către spitalul unei echipe instruite pentru plasarea cateterelor a contribuit la reducerea infecției și a ratelor de costuri în aceste centre. antibiotice topice și dezinfectanți
o meta-analiză care include șapte Studiile presupuse au arătat beneficiul de etanșare a vancomicinei în reducerea bacteriimilor asociate cu catetere de lungă durată în cancerul 42; Cu toate acestea, având în vedere activitatea de vancomicină slabă în Staphylococci inclusă în biofilmes43, sunt necesare mai multe studii pentru a evalua posibilele impacte ale dezvoltării de rezistență derivate din această practică.
Maki et al44 a demonstrat o superioritate a clorhexidinei de 2% Iodul de povidonă și alcoolul 70% în reducerea ratei bacteremiei asociate și constituie conexiunile antiseptice recomandate.
cu camera antiseptică
Utilizarea camerelor cu alcool iod adaptabilă la conexiune (dimensiunea dimensiunii de blocare) au arătat O reducere a bacteremiei asociate cu catetere supuse numeroaselor sau prelungite manipulari45.
Acoperire de argint
Deși studiile cu un număr redus de pacienți au arătat o frecvență mai mică de infecție la pacienții grave cu catetere venoase de scurtă durată (media: 5-9 zile), eficiența sa în catetere mai mari (media: 20 de zile) sau la pacienții cu catetere de tip Hick Omul nu a fost dovedit46.
Cateterul cu acoperiri de cateter cu benzalconium sau cefazolină au fost utilizate cu succes. Cateterele acoperite cu clorhexidină și argumentând sulfadiazina au fost asociate cu un grad mai mic de colonizare, dar majoritatea studiilor nu au arătat o reducere semnificativă a bacteremias47. Cu toate acestea, studiile experimentale diferite48 și anii clinici49.50 au arătat superioritatea cateterelor acoperite (externe și interne) cu minociclină-rifampicină, atingând o reducere clară a bacteremiei asociate și sunt singurele catetere aprobate de administrarea alimentară și a medicamentului (FDA) pentru acest lucru Utilizare.
În concluzie, deși au apărut progrese considerabile la sfârșitul anilor în domeniul diagnosticului, tratamentului și prevenirii infecțiilor legate de catetere intravasculare, frecvența și repercuarea clinică a problemei în care fac noi progrese în acest câmp. Tehnici mai sensibile și mai specifice, în mod fundamental dacă cateterul nu este pensionat, tratamentele cu o capacitate bactericidă mai mare în prezența biofilmelor și măsuri mai eficiente de prevenire constituie unele dintre aceste nevoi.