Imunoadsorbția: alternativă sau adjuvantă a tratamentului chirurgical? | Chirurgie cardiovasculară

Introducere

MCD este un sindrom clinic caracterizat prin dilatarea progresivă ventriculară și modificarea funcției miocardice care prezintă atrofie și hipertrofie1. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), este inclusă cerința de a fi de etiologie necunoscută2. Cu toate acestea, tabelele de etiologie diversă, dar cunoscuți și cu o evoluție patofiziologică foarte asemănătoare, sunt frecvente, care se manifestă prin insuficiență cardiacă cronică cu faze de reamire. Astfel, termenul MCD ar trebui să excludă angajamentul miocardic difuz secundar ischemiei sau la faza finală a unei supraîncărcări cronice, cum ar fi hipertensiunea arterială sau stenoza aortică.

Diagnosticul de MCD idiopat (MCDI) sau primar IT este rezervată cazurilor de etiologie neidentificabilă3. Acest grup aparține mai mult de două treimi dintre pacienți, în timp ce în celălalt grup, numit boală specifică a mușchiului cardiac, sunt incluse cazuri de MCD secundar pentru cauzele non-cardiovasculare: cardiomiopatie virală, genetică, toxică, inflamatorie., Alcoolic, hipertensiv și ISCHEMIC3.

Incidența cazurilor noi de MCD în Europa este de 7/100.000, deși acest raport nu este altceva decât o estimare, cu dovezile unei perioade de asimptomatice în creștere4, 5. De 20-45% din cazurile noi sunt recuperate cu tratament medical, deși prognosticul este sumbru, cu o mortalitate la 5 ani de 20%. Transplantul de inimă este cea mai bună opțiune terapeutică pentru pacienții cu insuficiență cardiacă Gradul D7.8. Numărul limitat de donatori, prezența comorbidităților sau vârsta înaintată fac doar un procent mic de pacienți beneficiază de transplant cardiac. Dimensiunea sociosanitară a acestei probleme clinice a stimulat o reflecție profundă pentru a cunoaște fiziopatologia MCD, generând în același timp investiția numeroaselor resurse economice destinate cercetării și implementării de noi terapii pentru gestionarea pacienților cu MCD.

Există un grup de boli cardiologice, cum ar fi miocardita și MCD, fără a fi catalogați ca boli autoimune, au răspunsuri imunopatologice clare. În MCD există o baterie de anticorpi împotriva antigenelor cardiace, care, ca agenți patogeni sau ca epifenomă secundară la agresiunea cardiacă, sunt implicați în evoluția bolii. Prezența acestor anticorpi în probele biologice ale pacienților este un marker de diagnostic al MCD. Eliminarea acestor anticorpi din plasma circulantă, prin tehnici de depanare mai sus sau extracorporală, la fel ca în cazul AI, contribuie pozitiv în îmbunătățirea clinică și hemodinamică a acestor pacienți.

Fiziopatologia cardiomiopatiei dilatate: baze de celule și umorale

Alternativele la tratamentul convențional al MCD au fost proiectate în conformitate cu ipotezele care se referă la etiologie și evoluția fizicatologică: reacția autoimună – hiperactivitatea sistemului nervos simpatic (SNS) și disfuncția sistolică – remodelată a ventriculului stâng 9 . MCD este asociat cu activarea neurohormonală -SNS și sistemul de renină / angiotensină – care este mai mare în fazele avansate. Ambele sisteme sunt legate între ele: eliberarea renină de rinichi este mediată de receptorii β-adrenergici, în timp ce angiotensina II stimulează eliberarea de norepinefrinei presenaptică10. Toate acestea contribuie la realizarea a patru mecanisme de adaptare care vizează îmbunătățirea performanței cardiace: frecvența și contractarea crescută (activarea SNS), preîncărcarea (creșterea voleiului și rezistența periferică) și elementele contractile.

viral Etiologia și autoimunitatea reprezintă o altă cale alternativă pentru a explica patogeneza bolii: infecția virală determină vătămări miocardiale; Răspunsul autoimun este activat cu deteriorarea progresivă miocardică, dilatarea ventriculară și, finală-minte, insuficiența cardiacă este dezvoltată11. Ipoteza pe care o enterovirus este cauza inițială a bolii a fost demonstrată prin prezența ARN-ului viral, detectată în biopsii endocardiale ale pacienților cu MCD, asocierea persistenței virusului cu progresia disfuncției cardiace12-14.

Există un subgrup de pacienți cu modificări ale imunității celulare și umorale. Insuficiența cardiacă cronică este asociată cu activarea celulară cronică. În biopsii endocardiale, infiltrarea limfocitelor activate sau a celulelor mononucleare, împreună cu o expresie excesivă a moleculelor de adeziune circulante sau hiperactivitatea antigenelor umane leucocite (HLA) ale celulelor interstițiale sau endoteliumului vascular15-17.De asemenea, eliberarea citokinelor proinflamatorii (interleukina 1p, interleukina 6, factorul αcroză tumorală α) sunt indicatori ai prognosticului slab și ajută la modularea disfuncției miocardice prin inducerea in vitro a unui efect inotropic negativ asupra miocitului izolat18 sau a reglarea apoptozei19. Aceste constatări susțin că termenul „cardiomiopatie inflamatorie” este valabil pentru a defini patogeneza MCD.

La pacienții cu miocardită sau cu MCD, a fost demonstrată daunele umorale mediate de prezența AA. La antigene cardiace, care pot fi prezente în membrana plasmatică -aa β1-adrenergică anti-receptor sau anticeptor muscarinic21-; în citoskeeto22 -aa antiproteine intracelulare cum ar fi miozin, actină, troponină sau tropomiosină-; și în structurile intracelulare – trifosfatază anti-Na-K-adenozină (ATPază) a reticulelor Sarcoplasmice23 sau Antico a acid dehidrogenazei24 sau anti-protecție a șocului termic25.

Autoimunitate în cardiomiopatia dilatată

rolul Dintre acești anticorpi din MCD este subiectul dezbaterii. Acestea pot fi o reflectare a unui răspuns inflamator la necroza miocitelor, fiind simpli markeri ai deteriorării miocardice sau realizate de sine o hârtie activă în timpul bolii. Astfel, de exemplu, în miocardită cronică și cardiomiopatie, prevalența anticorpilor împotriva citoscheletului miosin este asociată cu o deteriorare a funcției cardiace26.

imunizare activă efectuată la iepuri, prin injectarea unei peptide sintetice corespunzătoare A doua buclă extracelulară a receptorului uman M2 al acetilcolinei -an AA prezentă în serul pacienților cu MCD – a demonstrat inducerea unei schimbări a morfologiei cardiace similare cu cea observată la pacienții cu MCD27. De asemenea, șobolani imunizați, în acest caz cu bucla receptorului β1, dezvoltă dilatarea progresivă a ventriculului stâng și disfuncția28. Și, cel mai important, prin injectarea serului acestor animale în alte aparent sănătoși, un fenotip cardiomiopatic similar celui anterior (figura 1), demonstrează potențialul patogen al anticorpilor anti-β1-adrenergici din MCD. Alte studii in vitro au coroborat activarea unui mecanism de semnalizare cascadă a răspunsului la adrenalină29.30, în timp ce in vivo sunt asociate cu o agravare a funcției ventriculare stângi și cea mai mare prevalență a aritmiei31,32.

DIV>

Aceste rezultate sugerează un rol foarte activ D Și aceste aa. Wallukat33 a arătat că AA anti-receptor β1-adrenergic posedă un efect agonist asupra receptorului, cu particularitatea pe care nu o deseminină. Desensibilizarea este un mecanism de feedback negativ, care protejează miocardul de la o expunere prelungită la stimularea β-adrenergică, reducând numărul de receptori de membrană. Acest lucru ar explica de ce bocanții β sunt eficienți numai în faza acută a insuficienței cardiace, exprimând efectul opus – codificarea numărului de receptori β în cele mai stabile sau avansate faze ale bolii.

Prevalența acestor AA la pacienții cu MCDI variază de la 40-90%, oarecum mai mică în miocardiopatiile dintr-o altă etiologie și practic nulă la subiecte sănătoase34. Cu toate acestea, evoluția titlului de anticorpi membrani nu este cunoscută foarte bine. Caorio și colab. Acestea au, de obicei, că, în mod normal, cea mai mare concentrație a acestor AA este observată la diagnosticare și apoi scade cu progresia bolii, fiind doar detectabilă în cele mai avansate faze35.

în cazul anticorpilor citosquulet, acesta S-a demonstrat că concentrația de AAS împotriva miozinei și actinei menține o relație directă proporțională cu daunele miocardice – măsurată ca troponina I, un antigen specific al suprafeței cardiomiocitelor – astfel încât pacienții care au suferit un atac de cord miocardic prezintă o concentrație ridicată de troponină I și au fost pozitive pentru testele de detectare ale acestor AA36.La pacienții cu miocardită, a fost observată o prevalență de 52% din antimiozina AA37 și persistența lor este asociată cu agravarea fracției de ejecție și rigiditate diastolică mai mare. La pacienții cu MCD cu MCD, în special în forma idiopatică, AA a fost detectată împotriva lanțului greu de α și β al miozinei – circularea țesutului auricular și a ventriculului și a mușchiului scheletic, respectiv

factori ca Necroza miocitelor, secundare la o infecție virală sau orice altă leziune cardiacă, facilitează expunerea acestor proteine intracelulare, favorizând autoimunitatea asociată cu MCD38. Un alt mecanisme autoimune este mimicum molecular, adică asemănarea dintre un antigen exogen și alt antigen endogen (proteine citoscheleton), antigensul gazdă39 ar putea fi, de asemenea, rănit. Studiile experimentale privind mimicry demonstrează reactivitatea încrucișată, astfel încât unele organisme monoclonale specifice ale Mysin cardica pot reacționa împotriva receptorului β1-adrenergic. Ambele mecanisme de întrerupere a toleranței la autoantigenii intracelulari pot explica asocierea infecției virale cu miocardită și cu MCD.

Există un grup de componente intracelulare care au demonstrat, de asemenea, o capacitate antigenică. AAS îndreptate împotriva antigenelor mitocondriale acționează asupra bazei energetice a celulei și va afecta unele dintre proteinele mitocondriilor. Fără a deveni specific fiecărui organ, AA a fost detectat în fața unei flavoproteine mitocondriale la 36% dintre pacienții diagnosticați cu MCDI40. AAS care acționează în fața proteinei de transcator de nucleotid de adenină (furnică) inhibă trifosfatul difosphat (ADP) / adenozină (ATP) și sunt responsabile pentru o deteriorare a funcției cardiace la pacienții cu MCDI41. Experimental, aceste anti-organisme și-au demonstrat reactivitatea față de proteine dependente de canalele CA2 + prezente în membrana miocitelor de șobolan, inducerea lizei acestor celule, chiar și în absența activării complementului42. O recenzie recentă de fabrică, et al.43 propune ca aceasta să apară ca diferitele AAS care induc mecanismul umoral al MCD, chiar și în absența inflamației miocardice, afectează în mod direct bazele de reglementare ale curentului CA2 +.

baba, și colab. De asemenea, transportul de calciu mediate de o altă atmosferă reticulară de miocit este scăzută de o treime dintre pacienții cu MCD44, deși a fost observat și în rândul pacienților cu MCDI sau cu boală cardiacă ischemică45.

Proteine de șoc termic (Proteinele de șoc de căldură) sunt protectoare ale celulei împotriva deteriorării moleculare care apar într-o mare varietate de boli. Astfel, astfel, să fie transformată într-un obiectiv al răspunsului imun și sa demonstrat că concentrația de AA poate ajunge de două ori la pacienții cu MCD comparativ cu cea a subiectelor sănătoase46.

Imunoadsorbție la pacienții cu cardiomiopatie dilatate

În paralel cu dezvoltarea ipotezei etiopatologice a autoimunității în MCD, au fost publicate rezultatele eficacității terapiei farmacologice. În ciuda progreselor în tratamentul MCD cu imunosupresoare -corticoide, ciclosporină, azathioprină sau imunomodulatoare-patoxifilină, etanercept sau Ig intravenos, prognosticul este puțin favorabil.

O vedere a Rezultatele experimentale și clinice pe componenta majoritară a autoimunității la baza patogenezei acestei boli, eliminând anticorpii de declanșare a procesului pare o opțiune, cel puțin rezonabilă. Demonstrația la pacienții cu prezență AA MCDI comparativ cu mai mulți epitopi ai receptorului β1-adrenergic și ipoteza care poate avea un rol determinant în fiziopatologia bolii28-35, a lansat o linie de cercetare în ceea ce, eliminând Agentul cauzal, ar fi atins o îmbunătățire substanțială a bolii. Suprimarea farmacologică a AA, sau extracția sa extracorpore din plasmă a pacientului va afecta direct și pozitiv pe funcția contractilă a miocardului și a clinicii generale a acestor pacienți.

Circulând anticorpi pacienți cu MCD pot să fie eliminat de către IA. Această tehnică este de a separa inițial plasma pacientului, deoarece apoi va circula prin coloane specifice care, prin diferite mecanisme -P. de exempluLegarea la un anticorp policlonal anti-Ig uman – fixează și elimină aceste AA, returând în final pacientul plasma deja tratată printr-un circuit de retur venos.

de la sfârșitul anilor 1990, au publicat numeroase Studii prin analizarea rezultatelor AI la pacienții cu MCDI. Primul dintre aceste articole, publicat de Dörffel în 1997, colectează rezultatele unui studiu pilot necontrolat, care include nouă pacienți diagnosticați cu MCDI și insuficiență cardiacă severă cu fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVI) mai mică de 30% și cu o concentrație excesivă de anticorpi anti-receptor β1-adrenergici47. După extragerea IG-urilor de circulație a plasmei, de la cinci la șapte sesiuni consecutive ale IA, a fost observată o îmbunătățire semnificativă în toți parametrii hemodinamici studiați – indexul și ieșirea cardiacă, presiunea capilară pulmonară și rezistența vasculară sistemică și pulmonară – care a fost paralelă la reducerea cantității de AA. Deși în acest prim studiu, funcția ventriculară nu este analizată, un studiu ulterior al acestui grup confirmă îmbunătățirea gradului funcțional al Asociației Heart New York (NYHA) pe termen scurt48 (figura 2). Autorii au concluzionat că efectul AI, eliminând AA-ul β, probabil similar cu cel al medicamentelor de blocare a β în tratamentul insuficienței cardiace cronice. În plus, în această serie, indicele volumului systolic a trecut de la 24,0 ± 7,4 la 35,9 ± 10,3 ml / m2, după cinci sesiuni de la (P

0,01) 48.

Câțiva ani mai târziu, într-un studiu prospectiv și randomizat la pacienții cu MCD (n = 9, Nyha III-IV, FEVI 49. Pacienții au suferit un prim ciclu de trei sesiuni de la IA, urmate de perfuzia Endovenose de IgG -Dose de greutate corporală de 0,5 g / kg – că a fost destinată să evite, pe de o parte, revenirea imunologică a producției de noi anticorpi și de un altul, reduce riscul de infecție prin apărarea IG. El a fluierat în timpul altor trei cursuri succesive cu două sesiuni consecutive, până în a treia lună de a începe tratamentul. AI nu a fost efectuată în grupul de control. Îmbunătățirea observată în valorile indicelui cardiac sau a indicelui volumului sistolic – cu creșteri de 30% – și a rezistenței sistemice vasculare –stail de 30% – dintre pacienții tratați cu comenzile (p

0,01) a persistat după 3 luni de urmărire. FEVI a crescut semnificativ în grupul de tratament, ceea ce indică faptul că AI activează funcția cardiovasculară la pacient cu MCD. Dimpotrivă, hemodinamica pacienților din grupul de control nu a avut nicio schimbare în raport cu momentul bazal al eseului49.

Müller50 a publicat un studiu prospectiv, controlat, la 34 de pacienți cu MCDI. Severitatea bolii a fost contrară de prezența AA îndreptată împotriva receptorului β1-adrenergic. Proba a fost împărțită în două subgrupuri de aceeași mărime, astfel încât jumătate dintre pacienți – controlați – primiți terapia farmacologică convențională, cu doza maximă tolerată de inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei, diuretice, anticoagulante orale și bocanți β (bispolol); Grupul de studiu a fost, de asemenea, tratat cu IA. Efectul ISA a fost evaluat pe termen lung, astfel încât după 1 an sa observat că diametrul telemestolic ventricular stâng a scăzut cu 14,5% în grupul de tratament (p = 0,0001) și 3, 8% în grupul de control (P = 0,2342). În ceea ce privește FEVI, nu a fost detectată nicio modificare în controale, deși în grupul de tratament. AI a produs o creștere relativă de aproape 70% (Fevipre-IA = 22,3 plusmn, 3,3%, Fevipost-IA = 37,9 ± 7,9%; p = 0,0001). Menținerea răspunsurilor la răspunsul pe termen lung a fost suficientă pentru 1 an de urmărire – a fost însoțită de o îmbunătățire semnificativă (p = 0,0001) a funcției cardiace, găsind toți pacienții cu NYHA I-II la sfârșitul studiului. Cu toate acestea, pacienții cu MCDI tratați numai cu medicamente au înregistrat o recuperare a funcției cardiace până în a șasea lună, care ulterior a revenit la valorile de pornire ale studiului50. Această diferență în ceea ce privește controlul ar putea fi datorată efectului deprimant al IA asupra concentrației totale de IgG și, în special, asupra concentrației AA anti-β1-adrenergic, care a avut loc la sfârșitul ciclului celor cinci Sesiuni de aféresis (figura 3).

, cu un depozit extravascular semnificativ, în țesut, 60% pentru IgG și 20% pentru IGM și un echilibru suplimentar pentru intrav Ascar 1-3h. Se așteaptă, de așteptat ca o terapie exclusivă cu medicamente imunosupresoare, care acționează numai la nivelul sintezei acestor anticorpi, nu are un efect semnificativ asupra reducerii concentrației IG până la cel puțin câteva săptămâni de la început. În schimb, eliminarea lentă a fracțiunii extravasculare înseamnă că, după o sesiune a IA, concentrația GI este recuperată după 24-48 ore, deși nu este complet. După o sesiune a IA în care se îndepărtează IG prin retenție selectivă printr-un anticorp policlonal anti-Ig, se realizează o reținere de 85% IgG și 60% din totalul IGM51, deși mai târziu trei sesiuni, acest procent depășește până la 80% Pentru IGM52.

AA β1-adrenergic poate provoca stimulente adrenergice cronice. În acest fel, IA nu putea să acționeze numai la un nivel hemodinamic, ci și de inflamația miocardică. Studiul StudT53 a încercat să demonstreze acest efect, analizând modificările imunohistologice induse de AI (patru cursuri distribuite în 3 luni) și substituția ulterioară a IgG (o doză de 0,5 g / kg greutate corporală, la intervale lunare timp de 3 luni) , la pacienții cu MCD (n = 12), comparativ cu comenzile lor corespunzătoare (n = 13), cu care AI nu a fost utilizat ca terapie imunomodulatoare. În grupul de control, numărul de limfocite CD3, CD4 și CD8 și antigenele de leucocite comune ale miocardiului, au rămas stabile în timpul celor 3 luni de urmărire a studiului. Acest lucru a permis exclude posibilitatea ca în cursul natural al bolii să fie asociat cu o scădere a numărului de celule inflamatorii. Nici expresia antigenului HLA din clasa II (Alelos DP, DQ, DR). Dimpotrivă, cu tratamentul IA / IgG la pacienții cu MCD cronică, a fost observată o scădere semnificativă a celor trei populații limfocite, precum și antigenele de leucocite comune ale miocardului și în expresia antigenului HLA din clasa II53.

Aceasta dezvăluie că infiltrarea limfocitelor are un rol-cheie în patogeneza MCD. Un număr mare de leucocite în miocardic este asociat cu activarea excesivă a celulelor T în acest țesut, iar daunele mediate de aceste limfocite T este strict dependentă de antigenele din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate. De fapt, susceptibilitatea unui individ de a dezvolta MCD este asociată cu expresia diferitelor alele ale genei HLA din clasa II, astfel încât eficacitatea terapiei aleasă depinde de capacitatea de a elimina infiltrarea limfocitelor și de reducere a expresiei din acest antigen în miocardul54. Recent, a fost publicată faptul că, de asemenea, celulele T de reglementare (CD4 + CD25 + CD127LOW) apar ca mediatori ai efectului IA55, astfel încât această terapie să poată crește nivelul acestor celule la pacienții cu MCDI. În plus, acest efect asociat cu o scădere a populației limfocitelor T activate (CD4 + / CD69 + CD69 + și CD4 + / CD28 + CD4 + CD28 + T-citotoxic) corespunde unei reduceri a cardiotoxicului AA, și cu ea, o îmbunătățire a parametrilor ecocardiografici.

Aceste studii arată că terapia IA / IgG generează schimbări în imunitatea celulară și umorală a procesului de miocardie inflamator cu MCD. AI nu a demonstrat niciun efect asupra concentrației de TNF-a, o citokină proinflamatorie, cu efecte inotropice negative, iar apoptoza miocardică poate contribui la reglarea concentrației de citokine în țesutul cardiac56.

Eliminarea anticorpilor de AI poate influența expresia unor gene miocardice asociate cu MCD sau insuficiența cardiacă.Există o corelație inversă între nivelul de exprimare a deminei, o proteină a filamentelor intermediare ale citoscheletului miocitelor și FEVI la pacienții cu MCD57. La pacienții tratați cu AI / IgG, expresia DEMAIN a scăzut semnificativ (p0.5) comparativ cu cea a controalelor tratate farmaceutic (fig.4), iar această reducere a fost paralelă cu creșterea valorii FEVI58.

Beneficiile hemodinamice ale imunoadsorbției în cardiomiopatia dilatată sunt asociate cu eliminarea autoanticorpilor

Wallukat59 a fost primul cercetător care a publicat Beneficiul eliminării anticorpilor cardiace prin AI la pacienții cu boală cardiacă neizpemică, demonstrând o îmbunătățire a simptomelor și a funcției cardiace. De atunci, mai multe studii deschise și controlate au descris beneficiul IA în hemodinamica miocardului și a relației sale cu concentrația peptidei naturale cerebrale (NT-BNP) și asupra calității vieții pacientului cu MCD60 cronice6. Cu toate acestea, nu în toate studiile a existat uniformitate în rezultate. Cooper, et al.61 a observat că, chiar și fără restituirea IgG, răspunsul hemodinamic la tratamentul cu IA nu este uniform, deși se confirmă faptul că calitatea vieții pacienților cu MCD cronică și insuficiență cardiacă congestivă (ICC) (funcțional Clasa III-IV din Nyha) sa îmbunătățit semnificativ, rămânând la 6 luni după tratament.

Într-un studiu clinic la 22 de pacienți cu MCD și Nyha III-IV, rezultatul AI nu a fost asociat cu Îndepărtarea AA a receptorului β-adrenergic62. Conținutul acestor anticorpi a fost pozitiv în 73% din cazurile (16 din 22), dar, în mod independent de rezultat, ambele grupuri au arătat un răspuns hemodinamic similar (ΔFevi ~ 50%) după nouă sesiuni ale distribuitului în 3 luni (1 ciclu / lună), împreună cu o perfuzie lunară invovetă de 0,5 g IgG / kg după fiecare ciclu. Mai mult, atunci când se recuperează eluatul anticorpilor adsorbanți utilizați în timpul AI și adăugându-le la myocitele rata în cultură, a fost observat un efect cronotropic, a traversat activitatea celulară pentru a ajunge la 450 de bătăi / min62. Acest fenomen poate fi explicat deoarece anticorpii responsabili pentru efectul negativ inotrop și cronotropic asupra cardiomiocitelor sunt diferite în diferitele tipuri de MCD. O calea comună pentru anticorpii cardiotropici este reprezentată de legarea receptorului Fcγ-II A (CD32), recent izolată din membrana cardiomiocito63 endoplasmică. Anticorpii de cardodepresor din MCD sunt îmbinate prin intermediul antigenului de inimă, astfel încât fragmentul FC al IgG să poată fi legat de receptorul Fcγ-IIa al cardiomiocitelor, exercitând un efect inotrop negativ. Diferitele tipuri cardiace AA ale MCD pot induce un răspuns negativ inotropic prin legarea receptorului FCγ-IIa. Adică, modelul FCγ poate explica de ce diferiți anticorpi îndreptați împotriva diferitelor antigene cardiace generează același răspuns de deteriorare hemodinamică63. AI este o opțiune optimă pentru a elimina ca IG-urile care recunosc diferite epitopi cardiaci, dar care împărtășesc aceeași cale de recunoaștere de la domeniul Fcγ.

Felix64, în plus față de analiza efectului cronotropic, fluorescența măsurată emisă de Eliberarea ionului CA2 +. Anticorpii izolați într-un grup de indivizi sănătoși nu au produs niciun efect sau pe transportul de CA2 + și nici pe funcția contractilă. Cu toate acestea, anticorpii purificați ai serului pacientului cu MCDI au redus transportul CA2 + și scurtarea celulelor cardiace.Evoluția hemodinamică favorabilă a pacienților tratați cu IA a fost corelată cu răspunsul de cardodepursorie AA pe miocitele izolate ale modelelor experimentale ale animalelor64.

Detectarea acestor carduri AA are o relevanță terapeutică esențială, deoarece contribuția umorală Activitatea la prognoza MCD diferă de la unii pacienți la alții. La pacienții cu insuficiență cardiacă severă a MCD, este foarte important să se știe în prealabil că pacienții sunt susceptibili să se îmbunătățească cu IA. Trimpert, et al.65 au arătat că nu a apărut niciun efect cu AI la pacienții fără anticorpi de cardodepresor (n = 6), în timp ce cei cu anticorpi inotropici negativi (n = 11) au prezentat o activare a FEVI, care a trecut de la 33,8 ± 1,7% la 44,5 ± 2,3% sau la 51,8 ± 1,7% la 3, 6 sau 12 luni de tratament cu IA (5 sesiuni) și respectiv Endovenose Ig (0, 5G / kg) (p

0,05 vs grupul de pacienți fără AA). Definiția grupului de pacienți cu anticorpi cardiodepresori a fost făcută din procentul median de reducere a funcției contractile a cardiomiocitelor (-14,0 ± 1,3%) și a soldului CA2 + (-7,6 ± 0, 4%). Igg izolat și purificat al plasmei pacienților din cele două grupuri a redus contractarea in vitro a miocitelor de șobolan (-11,5 ± 1,3%) și raportul dintre CA2 + (-6,5 ± 0,5%). Cu toate acestea, această activitate de cardiodepressing a conținutului IgG al pacienților cu MCD a scăzut cu timpul scurs de la AI / IgG (fig.5), până la atingerea a 12 luni, în care există o rebound imunologie mică65.

cu MCDI, fără raport cu alți parametri clinici, cu excepția prezenței anticorpilor împotriva receptorului β1-adrenergic (81 VS 52%, p0.01) sau receptorul muscarinic M2 de acetilcolină (83 VS 42%; in vitro a pacientului Serul.

Uneori, îmbunătățirea hemodinamică a AI în MCD este similară la pacienții pozitivi și negativi pentru AA anti-β1-adrenergic, ceea ce dezvăluie că nu putem întotdeauna să ne bazăm întotdeauna eficiența AI în eliminarea acestor anticorpi67. STAUDT68 a fost primul care descrie acest efect, demonstrând efectul deprimant al AI asupra concentrației plasmatice a formei inactive a NT-BNP și a peptidei N. Setul cu cască atriuretică (NT-ANP). Aceste peptide sunt sintetizate ca proteine precursoare și apoi transformate în prohormonii -BNP și ANP-. Odată eliberată de celulă, este produsă o diviziune echimolară între forma biologic activă a hormonului, care este clătită rapid din plasmă și forma inactivă (NT-ANP / NT-BNP), care rămâne stabilă în plasmă. O concentrație ridicată a formei inactive a fost asociată cu disfuncția ventriculară și severitatea insuficienței cardiace69 și un marker de risc independent al morbidității și mortalității poate fi luat în considerare în CPI de către MCD70. După 12 sesiuni ale IA distribuite la intervale de 1 lună timp de 4 luni, la pacienții diagnosticați cu MCD (n = 15), există o reducere semnificativă (> 50%) și prelungit în timpul 1 an de urmărire în concentrația plasmatică a NT-ANP (de 4,439 ± 1,2719fmol / ml la început, la 2,227 ± 427fmol / ml la sfârșitul celor 3 cicluri ale IA; P0.01) și de la NT- BNP (de la 1,501 ± 3289fmol / ml la început, la 714 ± 119 FMOL / ml la sfârșitul celor 3 cicluri ale IA; p0.01) 68. În paralel cu această inactivare neurohormonală și comparată cu ceea ce a fost obținut pentru grupul de control, a fost înregistrată o creștere a valorii FEVI (de la 29,7 ± 1,0% la 39 ± 2,0%, p0.001) în grupul tratat cu IA. Deoarece pacienții incluși în acest studiu au primit un medicament stabil, efectul asupra nivelului plasmatic al acestor peptide, precum și îmbunătățirea observată în starea hemodinamică, prin urmare rezultatul AI. Se poate întâmpla ca IA să acționeze direct, activând contractilitatea miocardului și / sau producând vasodilatarea68.Alți autori, chiar au asociat răspunsul hemodinamic la AI cu reducerea stresului oxidativ la pacienții cu MCDI71 și cu o capacitate mai bună de practică a cardiopulomar72.

Rolul imunoglobulinului G de tip 3 în cardiomiopatie dilatată: Implicații terapeutice ale Imunoadsorbția

Beneficiul terapeutic al AI se întâmplă, de asemenea, acționând direct asupra sistemului imunitar, atenuând procesul inflamator în care prevalența unui anumit subtip al IG ar putea avea un înțeles crucial în patofiziologia MCDI.

Anticorpii naturii

IgG3 sunt cele mai active IG-uri în fixarea complementului și sunt mediatorii cei mai eficienți ai citotoxicității celulare dependente de anticorpi73. Recent, rolul anticorpilor IgG3 ai lanțului greu de miozină cardiacă și α-și β-Gig-, ca Ig predominant la pacienții cu MCDI și relația sa directă cu severitatea bolii, în special în prezență, au fost descoperite . de niveluri ridicate de interferon-γ (IFN-γ) 73. AAS din acest subtip contribuie la patogenitatea imună a MCD. În acest mod, beneficiul hemodinamic momentan sau susținut al AI depinde, de asemenea, de eficacitatea acestei tehnici în reținerea anticorpilor IgG3 ai pacienților din MCD51,74.

, prin urmare, un sistem IA care elimină cu Aceeași selectivitate și eficiență toate subclasele IgG (IgG1, 2, 3 și 4). Sa publicat că unele adsorbante -proteine sunt afinitate scăzute pentru IgG375 și sunt ineficiente pentru a îmbunătăți funcția cardiacă și simptomele pacienților cu MCD76. În plus, la compararea acestui sistem cu un adsorbant anti-IgG, rezultatele afinității obținute pentru reținerea IgG3 au fost semnificative statistic (δconcentrarea (%): -37,4 ± 4,0% după prima sesiune a IA cu proteina A, N = 9 ; ΔConcenter (%): -89,0 ± 3,0% după prima sesiune a IA cu anti-IgG, n = 9; p

0,001) 74; Ceva similar a avut loc la compararea procentului de eliminare a anticorpilor anti-a1-adrenergici.

Aceste rezultate sunt din nou importanța anticorpilor IgG3 în MCD, o relație pozitivă între reducerea IgG3 și rezultatele clinice fiind de așteptat. Într-un studiu de cohortă a 51 de pacienți cu MCD non-familial și în stare avansată de cronică (cea mai mare parte a listei de așteptare pentru transplant cardiac), Douch76 a arătat că, cu o rată de reducere de 90% în totalul IgG (acumulată după 5 sesiuni de la IA) , dar de 67% în cazul IgG3 – maximul obținut până în prezent pentru AI cu proteină A-, creșterea în FEVI, deși semnificativă, a fost mai mică (de la 26,3 ± 9, 4% la 28,7 ± 11,4%; P0,016 ) decât cele observate în alte studii pe care le-am făcut deja referințe48-50,53,58,65,68. Cu toate acestea, a fost observat un răspuns la tratament – co-șezieri ale IA-, în raport cu restul markerilor umorali ai deteriorării inimii (NT-BNP, proteina C-reactivă) 77. Rezultate similare au fost cele obținute de grupul Yoshikawa78, tratând pacienți cu MCD cu un sistem AI pe bază de adsorbanți de triptofan, cu care retenția IgG3 a fost chiar mai mică de 60%. Din toate aceste motive, este foarte important ca deflecția acestor IG să fie menținută pe termen lung, ceea ce va afecta în mod direct sănătatea ventriculului și a evenimentelor, cum ar fi moartea bruscă.

Imunoadsorbția este o metodă sigură ca terapie de cardiomiopatie dilatată

Cu excepția transplantului cardiac, nici o procedură terapeutică testată până în prezent în MCDI a îmbunătățit atât funcția ventriculului stâng. În plus, AI este o metodă sigură și o tolerabilitate excelentă. Complicațiile utilizării terapeutice a AI în MCD sunt foarte rare, iar rata mortalității asociată cu intervenția a 3 / 10.000 de proceduri78. Putem asigura că în literatura de specialitate cu care am pregătit această revizuire și în care AI este utilizat la pacienții cu ICC și MCD, nu am găsit referire la efecte adverse specifice sau la complicații grave și nici la mortalitate În cursul de tratament

Concluzie

Activarea sistemului imunitar, cu formarea AAS cardiacă, are un rol transcendent la începutul și progresia MCD și, mai ales, în forma idiopatică a bolii. AI elimină selectiv aceste anticorpi și contribuie la îmbunătățirea funcției ventriculare și la simptomatologia pacienților cu MCD. IA este o opțiune terapeutică reală pentru aceste cazuri, chiar și în cele mai avansate faze ale bolii, în care singura alternativă este transplantul cardiac. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au fost efectuate într-un număr mic de pacienți și o urmărire maximă de 1 an.Rezultatele bune obținute merită proiectarea studiilor multicentrice mai largi, controlate de placebo și cu urmăriri mai lungi.