Impactul vaccinului tetravalent împotriva virusului papilomei umane (HPV) Tipurile 6, 11, 16 și 18 în bolile asociate cu HPV în Spania | Obstetrică Progress și ginecologie

Introducere

Infecția cu virusul papilomului uman (HPV) este asociat cu neoplasme intraepiteliale cervicale (CIN), cancer de col uterin, prin anus, de penis, Vagina, vulva, cap și gât, precum și negi anogenitare și papillomatoză respiratorie recurentă1. Incidența și mortalitatea de la cancerul de col uterin au scăzut semnificativ în țările cu programe de populație pentru detectarea precoce a acestei boli; Cu toate acestea, rămâne al doilea cancer cel mai frecvent în rândul femeilor tinere și o cauză importantă a mortalității cancerului în întreaga lume, cu un număr estimat de 493.000 de cazuri noi și 274.000 de decese în 20022.3. În Spania, nu există un program de screening pentru populație la nivel național și 2100 de cazuri de cancer de col uterin sunt înregistrate și 740 decese anuale4. Programele de prevenire secundară, dezvoltate de comunitățile autonome, au în mare parte oportuniste și au fost efectuate în contextul îngrijirii primare5. Posibil din cauza acestei absențe a programelor de populație, nu a fost observată o reducere semnificativă a riscului de cancer de col uterin 6.

Vaccinul tetravalent împotriva HPV a fost aprobat în Uniunea Europeană pentru prevenirea gradului de înaltă calitate Leziuni de col uterin (Cin din clasele II și III), carcinomul cervical, leziunile displazice de înaltă calitate (neoplasme intraepiteliale vulvare ale clasei II și III) și nevile genitale externe (cuminate de condil) asociate cauzal cu tipurile de HPV 6, 11, 16 și 187. În general, strategiile potențiale pentru implementarea programelor de vaccinare se bazează pe predicția impactului epidemiologic, sanitar și economic al programului8,9. O metodologie utilizată în prezent pentru a estima acest impact și a ghida deciziile politice privind implementarea programelor de vaccinare sunt proiecțiile prin modelele matematice10. În general, modelele bazate pe monitorizarea unei cohorte au arătat că vaccinarea împotriva HPV este foarte eficientă11 13. Studiile efectuate printr-un model de cohortă pentru Spania arată că costul pe an de animale (AVG) pentru vaccinare în vaccinare într-o cohortă de 11 ani Fetele ar fi între 5,647 și 8.657 €, iar anul de calitate suplimentar al vieții (AVAC) ar fi de 6.493 de euro, în toate cazurile, cu mult sub pragul de eficiență stabilit de 30.000 EUR de AVAC14 16. Au fost utilizate recent în SUA. Și modelele integrate de transmisie economică și de evaluare a Regatului Unit, pentru a evalua eficiența diferitelor strategii de vaccinare cu vaccinul tetravalent împotriva VPH17,18. Impactul implementării unor strategii de vaccinare diferite a fost analizat cu un vaccin tetravalent împotriva tipurilor HPV 6, 11, 16 și 18 din Spania, printr-o simulare, pe baza rezultatelor acestui model dinamic pentru Regatul Unit18.

Metodele

a fost utilizat un model matematic dinamic, adaptat contextului Regatului Unit, ca bază pentru evaluarea impactului sanitar al programelor de imunizare cu un vaccin tetravalent împotriva HPV în Spania18. Folosind rezultatele acestui model, a fost efectuată o proiecție a impactului epidemiologic și economic al diferitelor strategii de vaccinare cu vaccinul tetravalent împotriva HPV în Spania18. Componentele modelului care au fost modificate pentru adaptarea la Regatul Unit include strategii de screening, tratament și de vaccinare, precum și parametrii clinici, comportamentali (de exemplu, comportamentul sexual) și economic18. Detaliile structurii modelului dinamic și ecuațiile utilizate au fost publicate anterior17,18 (Anexă suplimentară disponibilă la: www.cdc.gov/ncidod/eid/13/1/28-app.htm). Simularea pentru Spania a fost efectuată prin dezvoltarea unui model care utilizează date privind povara epidemiologică și economică a bolii asociate cu tipurile de HPV 6, 11, 16 și 18 în Spania, obținute din studiile efectuate anterior. Ulterior, proporția de reducere a bolii prin HPV a fost aplicată asociată cu vaccinarea, care a fost estimată din modelul dinamic dezvoltat pentru Regatul Unit18.

Strategii de vaccinare și screening

a fost presupus că vaccinarea este implementarea în combinație cu screening-ul Programe și practicile actuale de tratament ale bolii. Acesta a fost folosit ca scenariu de bază, screening-ul cancerului de col uterin în Regatul Unit, care constă dintr-un program de populație, care vizează femeile cu vârsta cuprinsă între 25 și 64 de ani, la care se desfășoară prin citologie cu intervale de 3 până la 5 ani și cu 80 de ani % acoperire.

Strategia de vaccinare de referință a fost definită ca vaccinarea sistematică a unei cohorte de fete între 11 și 14 ani, folosind vârsta de 11 ani pentru model (strategie de referință) 19. După cum nu se cunoaște priori, acoperirea unui program potențial de vaccinare împotriva HPV în acest grup de populație, o acoperire de 80% a fost asumată în cohorta de 11 ani. Această acoperire se bazează pe experiența altor programe de vaccinare în adolescenți20. De asemenea, sa presupus că acoperirea ar crește în progresia liniară de la 0 la 80% în primii 5 ani ai programului și va fi menținută la 80% ulterior. În plus, a fost evaluat impactul unei strategii care include, pe lângă vaccinarea sistematică a fetelor în vârstă de 11 ani, a fost evaluată vaccinarea „non-sistematică” a fetelor și a femeilor în vârstă de 12 până la 24 de ani. Pentru acest grup. Să presupunem o vaccinare temporară program pentru o perioadă de 5 ani (spre deosebire de vaccinarea sistematică a cohortei fetelor de 11 ani, care ar fi permanentă) și că acoperirea ar crește liniar de la 0 la 50% în această perioadă de 5 ani.

Parametrii pe Vaccinul tetravalent împotriva papilomavirusului uman

o eficacitate de 95,2% față de CIN I-III și 98,9% față de verucile genitale au fost luate în considerare în ambele cazuri asociate cu tipurile HPV 6, 11, 16 și 187. Eficacitatea vaccinului Împotriva infecțiilor incidente prin tipurile de HPV 6, 11, 16 și 18 au fost considerate 90% 21. Vaccinul nu are efect terapeutic. Din datele de urmărire 5 ani și memoria imunologică obținută în S Studiile clinice ale vaccinului tetravalent, a fost luată în considerare o durată de viață a protecției dedus de vaccin22. De asemenea, sa presupus că cursul natural al bolii nu este modificat după un eșec vaccin sau o pierdere potențială de imunitate indusă de vaccin.

Parametrii de încărcare a bolii și sursele de informații

Date demografice și epidemiologice locale introduse În simulare au fost obținute din revizuirea bibliografică, de baze de date publicate (de exemplu, inebază) și studii epidemiologice privind sarcina de boală HPV în Spania23,24. În Spania, 2,103 de cazuri noi de cancer de col uterin sunt diagnosticate în fiecare an, 95.196 Cin cazuri de diferite grade (I A III) și 56.400 de cazuri de genitale 4,23,24 (figura 1).

Div>

Figura 1.

sarcina epidemiologică și economică de screening și boli asociate cu virusul Papilloma (HPV ) în Spania. Aglobocan. 2007. BCASTELLSGE X și colab. Cercetarea și gestionarea cancerului de col uterin în Spania. ECC. 2007. CCASTELLSGE X și colab. Povara negi genitale din Spania. Eurogin. 2007. Destinația bazată pe: Gil A colab. Sarcina cancerului de col uterin care necesită spitalul de tratament în Spania, perioada 1999 2002. Edodesk J și colab. Analizați Economica des Couts du Cancer în Franța. Inca martie 2007. Managementul și costurile PF Tratarea camerelor de cancer pulmonar într-un spital universitar. Departamentul. De oncologie, Zurich, Elveția.

(0.13mb).

Parametrii economici

Costurile medicale directe ale tratamentului bolilor asociate cu HPV, din perspectiva sistemului de sănătate, au fost obținute din datele publicate și studii La sarcina de boală datorată cancerului de col uterin, Cin și negi genitale din Spania14,15,23 25 (figura 1). Analiza include numai costurile medicale directe, actualizate la valorile anului 2006. Costul global anual al diagnosticului și tratamentului bolilor asociate cu HPV ar fi de 168 de milioane de euro, fără a include costul estimat al screeningului (587 Million euro) (Fig.1) 23 23.

Tipuri de rezultate furnizate de rezultatele epidemiologice

includ cazurile de cancer de cervical invadator, CIN II / III, CIN I și verucile genitale evitate de programul de vaccinare un orizont temporar. Rezultatele economice includ costurile totale evitate.Costurile totale includ costul total al diagnosticului și a cazurilor de tratament ale cancerului invaziv de col uterin, a verucilor genitalei și 18 din HPV în timp. Se observă o reducere continuă a cazurilor de cancer, care se stabilizează în aproximativ 200 de cazuri anuale, la aproximativ 80 de ani de la începerea vaccinării. Vaccinarea sistematică a cohortei fetelor de 11 ani împreună cu vaccinarea „non-sistematică a fetelor și femeilor cu vârsta cuprinsă între 12 și 24 de ani reduce cancerul de col uterin de 86% atribuit tipurilor de HPV 16 și 18 pe termen lung și 42 % la 25 de ani de la începutul vaccinării. În primii 25 de ani de la introducerea vaccinului (linia de referință verticală în figura 2a), strategia de vaccinare de referință (o cohortă de fete de 11 ani) ar evita 1.798 de cazuri de col uterin cancerul atribuibil la ratele 16 și 18. Vaccinarea non-sistematică suplimentară (12 24 de ani) ar evita 3 189 de cazuri (64% din totalul cazurilor evitate). Modelul arată modul în care vaccinarea non-sistematică suplimentară a fetelor și a femeilor în vârstă de 12 ani 24 ar ajunge la 6 ani înainte de reducerea cazurilor de cancer de col uterin obținut cu vaccinare doar de fete de 11 ani.

Div>

și negi genitale (Fig. 2b-d). Modelul prezice o reducere a incidenței leziunilor precanceroase CIN II / III de 85% și de la CIN I cu 79% pe termen lung și, respectiv, de 46 și 64%, la 15 ani de la începerea vaccinării. În primii 15 ani de la introducerea vaccinului (linia de referință verticală în figura 2b), strategia de vaccinare de referință (o cohorta de fete de 11 ani) ar evita 23.532 cazuri de leziuni precanceroase CIN / III atribuibile la tipurile de HPV 6 , 11, 16 și 18. Vaccinarea non-sistematică (12 24 de ani) ar evita 71.427 de cazuri suplimentare (75% din totalul cazurilor evitate) (figura 2b). La fel ca în cazul cancerului de col uterin, se adaugă vaccinare non-sistematică la 12 ani la strategia de referință (fetele de 11 ani) ar anticipa reducerea incidenței CIN II / III și CIN I în 6 ani (fig. 2b și c).

Reducerea incidenței negiilor genitale asociate cu tipurile de HPV 6 și 11 ar fi de 53% până la al șaselea an de implementare a vaccinării și 81% pe termen lung (figura 2d). Pe termen scurt (în primii 10 ani de la introducerea vaccinului), strategia de vaccinare de referință (o cohortă de fete de 11 ani) ar evita 58.495 de cazuri de negi genitale care pot fi atribuite tipurilor de VHP 6 și 11. Vaccinarea non-sistematică (12 24 de ani) ar evita 154.459 de cazuri suplimentare, 75% din totalul cazurilor evitate. Această reducere ar fi atinsă cu 6 ani mai devreme dacă fetele și femeile au fost vaccinate de la 12 la 24 de ani.În figura 2D, vedem că incidența negiilor genitale ar crește foarte ușor de la începutul vaccinării și apoi re-scădea de la anul 36 și apoi va ajunge la un echilibru de aproximativ 10.000 de cazuri anual. Creșterea ușoară a numărului de cazuri de la începutul vaccinării se datorează faptului că reducerea bazinului sensibil în populație nu a fost suficient de mare pentru a eradica pe deplin infecția și boala. Piscina susceptibilă atinge în cele din urmă un prag critic care are ca rezultat o creștere ușoară și temporară de creștere și apoi reduce din nou. Acest fenomen de valori scăzute ale bolii urmate de creșteri ale incidenței a fost descris anterior în populațiile vaccinate cu grade de acoperire aproape de nivelul critic necesar pentru eradicarea28,29.

Modelul indică faptul că până la 90 de ani % Din cazurile de boală evitate în primii 5 ani ar fi asociată cu infecția cu ratele 6 și 11. Vaccinarea non-sistematică suplimentară dă naștere la o reducere mai mare și mai scurtă a numărului de cazuri în comparație cu strategia de vaccinare sistematică o cohorta de fete de 11 ani (figura 2).

Impactul asupra costurilor

Strategia de vaccinare sistematică a fetelor în vârstă de 11 ani, odată ce sa ajuns la o acoperire de 80% asumată pentru model, ar fi să fie un cost anual de 44 de milioane de euro. Costul strategiei care include vaccinarea non-sistematică a fetelor și femeilor cu vârsta cuprinsă între 12 și 24 de ani, în plus față de vaccinarea sistematică a fetelor în vârstă de 11 ani, ar fi de 113 milioane pe an în perioada de 5 ani de această strategie ( Având în vedere finanțarea a 60% din costul vaccinului de către sistemul de sănătate). Odată ce starea de echilibru a fost atinsă, vaccinarea ar evita o cheltuială de 90 de milioane de euro pe an.

La nivel global, vaccinarea ar reduce costurile totale asociate bolilor cu HPV 6, 11, 16 și 18. Figura 3A Afișează costurile totale evitate în primii 20 de ani de implementare a vaccinării. Vaccinarea non-sistematică la femei 12 24 de ani ar fi responsabilă de 77% din costurile evitate în primii 10 ani de la începutul vaccinării și 47% la 20 de ani.

Div>

div> 3.

A: costurile totale evitate prin prevenirea bolilor asociate cu papilomavirusul uman (HPV) în primii 20 de ani. B: Costurile evitate datorită prevenirii bolilor asociate tipurilor de HPV 16 și 18 și costurile evitate prin prevenirea bolilor asociate cu HPV 6 și 11.

(0, 34MB).

În primii 5 ani de la început Din vaccinare, 88% din costul evitat sunt asociate cu prevenirea infecției HPV 6 și 11 (figura 3b). În primii 20 de ani, majoritatea costurilor evitate (63%) sunt încă atribuite prevenirii cazurilor de leziuni asociate cu infecția HPV 6 și 11, verucale genitale fundamentale, datorită perioadei de latență inferioară30. Cu toate acestea, pe termen lung, majoritatea costurilor evitate de vaccinare sunt asociate cu prevenirea leziunilor precanceroase CIN II / III și a cancerului de col uterin (Figura 3B).

Discuție

Rezultatele modelului arată că, Pe termen lung, vaccinarea sistematică a unei cohorte de fete de 11 ani ar reduce în mod semnificativ incidența bolilor asociate cu infecția cu HPV. Adăugarea vaccinării non-sistematice a adolescenților și a femeilor între 12 și 24 de ani cu o acoperire relativ scăzută (50% acumulată în 5 ani) este asociată cu o reducere anterioară și cea mai eficientă a incidenței acestor boli. Se observă că prevenirea bolilor asociate cu tipurile de HPV 6 și 11 este un factor important în raport cu impactul global epidemiologic și economic al vaccinării, în special pe termen scurt, atunci când cel mai mare impact asupra reducerii costurilor este fundamental despre Prevenirea verucilor genitale și a leziunilor CIN I.

Aceste rezultate completează analiza efectuată anterior prin utilizarea modelelor de cohorta.Modelele dinamice de transmisie se bazează pe o metodologie diferită și se iau în considerare atât beneficiile directe ale vaccinării, cât și anumite beneficii indirecte, cum ar fi cele datorate imunității grupului, care nu sunt luate în considerare în modelele de cohortă28, 31,32. Acestea au, de asemenea, avantajul de a fi mai adecvate pentru evaluarea programelor de vaccinare care vizează populațiile eterogene (de exemplu, vaccinarea sistematică a fetelor în vârstă de 11 ani, combinată cu vaccinarea non-sistematică de 12 24 de ani).

Printre limitele acestei analize trebuie remarcat faptul că a fost făcută o adaptare completă a modelului dinamic în contextul spaniol. Adaptarea completă ar fi cerut o serie de date care nu sunt disponibile în prezent pentru Spania, cum ar fi datele privind comportamentul sexual și care ar fi forțat un număr mare de ipoteze. Aplicarea modelului adaptat pentru Regatul Unit la datele spaniole este conservatoare, deoarece programul de screening a populației în vigoare în Regatul Unit garantează o acoperire ridicată de-a lungul timpului. Cu toate acestea, acest tip de program de populație nu există în prezent în Spania.

O altă limită a modelului este că o posibilă interacțiune între cererea de vaccinare și cererea de screening pentru cancerul de gât nu a fost analizată de uter . Adică, sa presupus că femeile din Spania au același acces la asistență medicală, fie pentru vaccinare, screening, fie pentru tratament. Această ipoteză ar putea supraestima beneficiile vaccinării, în cazul în care femeile care au în prezent accesul limitat la screening au, de asemenea, mai puțin probabil să fie vaccinați.

Modelarea a fost limitată la evaluarea impactului vaccinării în bolile de col uterin și verucale genitale. Cu toate acestea, vaccinul tetravalent a demonstrat, de asemenea, eficacitatea protectoare împotriva leziunilor precanceroase vulvare și vaginale. În plus, nu a fost luat în considerare impactul protecției încrucișate (protecția împotriva bolilor asociate cu infecția tip HPV care nu este inclusă în vaccin) evidențiată de studiile clinice ale vaccinului și care reprezintă o valoare suplimentară de vaccinare33,34. Infecția cu HPV a fost, de asemenea, asociată cu papillomatoza respiratorie recurentă și cu cancerele anusului, penisului, vaginului, vulvei și capului și gâtului. După cum este disponibilă dovezile, acoperirea modelului poate fi extinsă pentru a încorpora efectele potențiale ale vaccinării față de aceste alte afecțiuni asociate cu HPV.

În concluzie, rezultatele acestui model arată că vaccinarea unei cohorte de fete preadolescente Cu vaccin tetravalent împotriva HPV (tipurile 6, 11, 16 și 18) ar reduce în mod semnificativ cazurile de cancer de col uterin, leziuni precanceroase și negi genitale, precum și costurile asociate cu aceste boli. Adăugarea vaccinării non-sistematice la adolescenți și femei până la 24 de ani care nu sunt incluse în programul de vaccinare sistematică ar permite o reducere mai mare și mai scurtă, boli și costuri asociate cu HPV 6, 11, 16 și 18. Clinical Beneficiile observate în primii ani de la punerea în aplicare a celor mai multe programe de vaccinare ar fi asociate fundamental cu prevenirea negiilor genitale asociate cu ratele HPV 6 și 11.