Carcasa clinică
Hematomul muscular Iliopsoze în valabilitatea tratamentului cu Warfarin
gabriel zagoi; Câmpurile Marcelo Appel-Da-Silvai; Luiz Claudio Danzmannii
Ihosssa Nossa Senhora da Concição, Porto Alegre, RS – Brazilia
II Hospital São Lucas Da Pucrs, Porto Alegre, RS – Brazilia
Corespondenta
Rezumat
Warfarina este un medicament utilizat pe scară largă în prevenirea fenomenelor tromboembolice, iar cunoașterea efectelor sale adverse este necesară pentru urmărirea pacienților. Deși dezvoltarea de descoperiri de sânge este complicația potențială la acești pacienți, apariția sângerării retroperitoneale este rară. Acest articol discută cazul unui pacient care a evoluat cu hematomul mușchiului ileopsoat în timpul tratamentului cu medicamentul menționat mai sus în postimplantarea protezei mitrale metalice, cu imagine clinică prin implicarea unor diagnostice diferențiale importante.
Cuvinte cheie: Coagularea sângelui , Warfarină, hematom, spațiu retroperitoneală, mușchii psoas.
Introducere
Anticoagularea orală continuă este indicată în diferite situații clinice, iar Warfarina este cel mai utilizat medicament pentru prevenirea și tratamentul tromboembolicului fenomene și în reducerea riscului de deces ca urmare a infarctului miocardic acut (IAM) și a complicațiilor sale1. La pacienții spitalizați, administrarea medicamentelor și adecvarea dozei, prin examinări de laborator, permit realizarea controlului și siguranței obiectivului terapeutic. În punctul de vedere al urmăririi ambulatorie, urmărirea acestor pacienți nu este regulată. Cu pierderea de monitorizare și ignoranță a nivelurilor de timp de protrombină (TP) și raportul standardizat internațional (INR), riscul de efecte adverse, printre care hemoragia intracraniană sau retroperitoneală este cel mai important și potențial faales2.
apariția hematomului muscular ilopsoat în validitatea tratamentului anticoagulant este rară. Prezentarea sa este, în general, unilaterală, cu simptome legate de comprimarea plexului nervos al elementului inferior și cu un diagnostic diferențial care acoperă diferite zone clinice3.
Acest articol urmărește să relaționeze cazul unui pacient care a dezvoltat a Complicații neobișnuite și diagnosticarea dificilă asociată cu utilizarea anticoagulantă orală pentru prevenirea accidentelor tromboembolice în purtătorul protezei valvulare mecanice în poziția aortic.
Carcasa clinică
un pacient de sex masculin, 68 de ani , White, Fermier, din Canoa, Rio Grande do Sul, a necesitat atenția în situația de urgență a Spitalului Universitar din La Belva (Canoas-RS) plâns de durere, parestezie pretibială și pareză din elementul din stânga jos, au inițiat 3 zile. În admisie, pacientul a fost în stare generală bună, cu luciditate, mucoasa umedă și colorată, tensiunea arterială de 130/80 mmHg, frecvența cardiacă de 110 lpm și fără febră. În timpul inspecției, hematoamele au fost verificate pe coapse și pe abdomen. El a fost verificat auscultarea cardiacă cu un ritm regulat și un telesistolic audibil în timpul precondidei. Examinarea abdominală nu a prezentat nici o particularitate. În examinarea neurologică, au fost observate 100 de monsopare de 100 de grade, reflexe simetrice și semnul cutanat negativ în cele două membre inferioare.
când a fost întrebat despre istoricul medical anterior, iar pacientul a adresat un diagnostic de hipertensiune pentru 15 ani Ani, în tratament cu Captopril 25 mg, 8/8 ore și a pretins că au efectuat o intervenție chirurgicală pentru schimbarea supapei aortice de către Sfântul Jude Bileafleat. Acum 2 ani. De la Spitalul Alta, pacientul a folosit 5 mg warfarină de sodiu / zi. Acum 14 zile, cardiologul său a indicat o creștere a dozei timp de 7,5 mg / zi. În ultima săptămână, a suferit o cădere care a dus la o traumă lombară ușoară, fără repercusiuni în activitățile sale și fără plângere dureroasă.
După evaluarea inițială în urgența Spitalului Universitar din La Belva, a fost tomografia necesar (TC) calculat (TC) de craniu, fără contrast, restrângerea electrocardiogramei, hemograma, testarea coagulării, funcția renală, electroliții, LDH și bilirubine pentru cercetarea tabelului clinic.
Rezultatele examenelor au arătat dovezi de craniu TC de hemoragică acută sau vătămări ischemice. Electrocardiograma a prezentat modificări compatibile cu hipertrofia ventriculară stângă. În examinările de laborator, funcția renală și electrolidă normală, leucogramă fără semne sugestive de infecție, 231 au fost verificate.000 de trombocite, timp de protrombină cu activitate sub 10%, INR mai mare de 5, timp de tromboplastină parțială activată (TTPA) = 82,4 secunde, dehidrogenază lactică (LDH) = 500 mg / dl, bilirubină directă = 0,68 mg / dl, indirect bilirubin = 0,97 mg / dl, hematocrit (HT) = 21,4% și hemoglobină (HB) = 7,3 g / dl.
Pacientul a prezentat ecocardiografia efectuată începând cu 1 an, în care atriul stâng a fost găsit cu 4,3 cm, 5.3 cm și diametrul diametal ventricular stâng sistolic, o fracție de ejecție de 69% și o supapă aortică metalică funcțională, cu gradient mediu sistol transvalvular egal cu 14 mmHg și flux turbulent.
Înainte de aceste constatări, Warfarina a fost întreruptă și vitamina Kinovenoasă a fost administrat 10 mg, 1 timp pe zi și o unitate de plasmă proaspătă (240 ml) de 8/8 ore pentru corectarea anticoagulării.
În a doua zi de spitalizare, pacientul a menținut monoparele cronometre de grad 3 , in orice caz Am fost într-o stare generală mai bună. Examenele zilei au arătat HB de 5,4 g / dl, HT de 16% și TTPA și INR egal cu 82,4 și, respectiv, 3,45 secunde. Confruntat cu constatările, s-au menținut vitamina K intravenoasă și plasma proaspătă și s-au administrat 2 unități de concentrat de hematis, care au ridicat HB timp de 8,4 g / dl și HT timp de 25%.
pentru investigarea lui O posibilă complicație hemoragică intra-abdominală, CT a abdomenului a fost necesară, cu contrast, care evidențiază creșterea difuză a volumului mușchilor iliac și a psoazului din stânga, cu o prelungire până la inserția sa în troterul femoral inferior stâng (Figura 1). În interiorul mușchiului iliac stâng, a existat o colecție de material hiperathenuante compatibil cu sângele coagulat, sugerând prezența hematomului.
Luând în considerare imaginea clinică, cu modificări și motoare sensibile ale unui element inferior și prezența hematomului retroperitoneal La fața locului mușchilor iliaci și a psoazului ipsilateral, diagnosticul de compresie a plexului femural a fost postulat.
Pacientul a evoluat cu o ușurare completă a parestezii într-o regiune pretibială, îmbunătățirea durerii parțiale și, la examinare, prezentată. Forța 4 la elementul din stânga jos. Înainte de INR de 1,83, utilizarea vitaminei K intravenos și a plasmei a fost întreruptă.
În a cincea zi de spitalizare, pacientul a prezentat HB de 10,3 g / dl, HT de 30, 5%, INR de 1,95 și a 19-a Forța de clasă pe elementul din stânga jos. Având în vedere tabelul, utilizarea de warfarină a fost repornită la o doză de 2,5 mg / zi.
După 8 zile de la internație, pacientul a fost asimptomatic, cu INR de 2,57 și în condiții de spital înalte. A primit orientarea continuității de 2,5 mg de utilizare a warfarinei, întreținerea capoprilului în doza de 25 mg 8/8 ore și returnarea ambulatorului clinicii medicale pentru reevaluarea timpului de protrombină a fost inclusă în agendă și, dacă este necesar, Readjustia dozei de warfarină.
În returnarea după 7 zile, pacientul a negat plângerile și a prezentat INR de 2,55. El l-a îndrumat despre îngrijirea cu anticoagularea și despre necesitatea apariției Spitalului Universitar din La Belva în caz de interconectare.
Sângerarea și sângerarea sunt complicații potențiale și severe la pacienți În tratamentul anticoagulant, cu rate de până la 10%, ceea ce justifică necesitatea unui control riguros și regulat două niveluri de TP și INR. Acestea sunt considerate „hemoragii majore” cele care sunt dezvoltate, în principal, într-un loc intracranian sau retroperitoneal și / sau au nevoie de transfuzii, spitalizare spitalicească și proceduri chirurgicale de despăgubire sau care duc la moarte3. Se stabilește deja că pacienții care utilizează Warfarină și prezentarea nivelului TP și INR, vârstnici și purtători ai bolii cerebrovasculare și / sau cu supape cardiace metalice sunt la un risc mai mare de dezvoltare a sângerării. În acest ultim grup de pacienți, prevalența hemoragiei extracraniene este de aproximativ 2,1% / an, cu o tendință mai mare în prima lună de terapie treptată și scădere în următoarele luni2.
Hemoragie retroperitoneal este o complicație rară , cu o incidență de 1,3% la 6,6% pe an și poate fi găsită în cazurile de hemofilie, traume sau anticoagularea5-7. Pentru înțelegerea imaginii clinice pe care le urmează acești pacienți, înțelegerea anatomiei acestei regiuni este esențială. Uniunea rădăcinilor L2-L4EL este responsabilă pentru formarea nervului femural, sunt aceia care recurge împreună cu psoadele de tendon musculare și Iliac și prin canalul femoral și de aprovizionare cu motor și inervare sensibilă la membrul inferior.Prin acțiunea compresivă a hematomului, pacienții pot avea o imagine clinică variabilă, de la dureri bruște lombare sau inghinale, la faza sa inițială (cu diagnostic diferențial, incluzând abdomenul acut și bolile osteomusculare), la parsia sau pareză a coapsei și a piciorului sau a sângerării masive și Sângerări masive sau sângerări masive și șocuri3, 6,8. Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice și imagistica (tomografie computerizată), ceea ce evidențiază creșterea volumului compromisului9.
Studiile arată că riscul de sângerare crește direct proporțional cu înălțimea INR, fiind semnificativ mai mare atunci când este mai mare de 3,010. În acest caz clinic, pacientul a prezentat INR mai mare de 5,0, ceea ce reprezintă un risc foarte mare de complicații hemoragice.
Tratamentul în cazul neuropatiei femurale datorate hematomului retroperitoneal secundar schemei anticoagulante este controversată. Manipularea conservatoare, cu întreruperea medicamentelor și inversarea coagulopatiei prin administrarea de vitamina K și plasmă proaspătă, poate duce la recuperarea completă. Atunci când hematomul este extins sau există simptomatologie exuberantă, fastiotomia de drenaj hematom este indicată7.
potențial conflict de interese
Nu declar nici un conflict de interese relevante.
Surse de finanțare
Studiul de față nu a avut surse externe de finanțare.
Legarea academică
Nu există nicio legătură a acestui studiu la programele postuniversitare.
referințe
1. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Complicații de sângerare cu consumul de warfarină – un efect advers predominant care are ca rezultat acțiuni de reglementare. Arch intern Med. 2007; 167 (13): 1414-9.
2. Levine Mn, Raskob G, Landefeld CS, Kearon C. Comprizări hemoragice ale tratamentului anticoagulant. Cufăr. 2001; 119 (furnizat 1): 108s-121s.
3. Wada și Yanagihara C, Nishimura Y. Hematoame bilaterale Iliopsoa complicează terapia anticoagulantă. Medicină internă (Tokyo). 2005; 44: 641-3.
4. Casais P, Luceros ca, Meschengieser S, Fondevila C, Santarelli MT, Lazzari Ma. Factori de risc de sângerare în anticoagularea orală cronică cu acenocoumarol. Am h hematol. 2000; 63: 192-6.
5. Uncini A, Tonali PL, Falappa P, FM Dance. Neuropatia femurală din hematomul muscular iliac indus de terapia cu anticoagulare orală. J neurol. 1981; 226: 137-41.
6. Holscher Rs, Leyten FSS, Oudenhoven LFIJ, Puylaert JBCM. Decompresiunea percutanată a unui hematom Iliopsoa. Imagistica Abdom. 1997; 22: 114-6.
7. Partern SS, Carpenter JP, Fairman Rm, Velazquez OC, Mitchell Mine. Neuropatie femurală după hemoragia retroperitoneală: seria de caz și revizuirea literaturii. Ann VASC Surg. 2006; 20: 536-40.
8. Seijo-Martinez M, Castro del Rio M, Fontoira E, Fontoira M. Neuropatia femurală acută secundară unui hematom muscular iliacus. J Neurol Sci 2003; 209: 119-22.
9. Lenchiki L, Dovagan DJ, Kier R. CT din compartimentul Iliopsoam: valoare în diferențierea tumorii, abces și hematomă. Am j Roentgenol. 1994; 162: 83-6.
10. Oake N, Jennings a, Forster AJ, Fergusson D, Doucette S, Walraven CV. Intensitatea și rezultatele anticoagulării între tatrații prescrise terapia anticoagulantă orală: o revizuire sistematică și meta-analiză. Claj. 2008; 179 (3): 235-44.