Rev Chil Neuro-PSiquiat 2001; 39 (2): 149-154
Articolul original
Manipularea spasticității la pacienții cu leziune medulară cu perfuzie baclofen intratecală prin pompa implantabilă
tratarea spasticității în medullar Pacienți cu leziuni cu instratecal Baclofen
Pedro Chaná, Nelson Barrientos, Jean LanderRetche, Antonio Potastá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, Maria Teresa Alonso, Glenda Canales
Serviciu de neurologie și neurochirurgie Spitalul Diprega.
Prezentul articol prezintă trei cazuri de leziune medulară severă după traume, ceea ce duce la tetraplegia și spasticitate severă și evaluează siguranța și eficacitatea tratamentului cu baclofen intratecal. Pentru a evalua reacția natiilor la baclofenul intratecal, acestea au fost testate cu doze de baclofen prin robinetul spinal înainte de implantarea pompei. Acest tratament a adus o reducere semnificativă a rigidității și spasticității timp de mai mult de opt ore în toate cele trei cazuri evaluate în funcție de scale de frecvență ASHWORTH și Penn Spasm. O pompă de perfuzie programabilă cu un cateter intratecal pentru administrarea baclofen a fost implantată la toți cei trei pacienți. Oamenii au suferit controale neurologice la fiecare trei luni. Toți au arătat o îmbunătățire clinică satisfăcătoare cu ajustări progresive ale dozelor de baclofen. Nu au fost observate grav complicații.
Cuvinte cheie: baclofen, pompă de perfuzie, agitație
prezentăm 3 cazuri cu medular traumatic ridicat, sechestru cu tetraplexie și spasticitate dificilă, în care siguranța și eficiența sunt evaluate din utilizare de baclofen intrathecal. Pentru a evalua răspunsul la baclofenul intrathecal, înainte de implantarea pompei, pacienții au fost supuși unui test terapeutic cu boluri de baclofen la doze de 25, 50, 75 și 100 de intervale, administrate prin puncție lombară, cu care a fost obținut a Scădere semnificativă a rigidității și spasticității pentru mai mult de 8 ore în toate cazurile, evaluate cu scalele spasmelor Ashworth și Penn. Acești 3 pacienți au fost implantați o pompă programabilă cu un cateter intratecal pentru perfuzie baclofen la nivel dorsal. Pacienții au fost controlați din punct de vedere neurologic la fiecare 3 luni. A fost menținut un răspuns clinic satisfăcător, trebuie să reglez progresiv doza de baclofen. Nu s-au observat complicații semnificative.
Introducere
Espasticitate se caracterizează prin hipertonia, spasme, hiperreflexia osteotioen și apariția de posturi anormale. Tratamentul trebuie să fie eșalonat pe baza terapiei fizice și prevenirea declanșatorilor. În al doilea rând, sunt medicamente antispatice, care atunci când acestea nu sunt eficiente fie prin efectele lor adverse, fie de lipsa de eficacitate, conducerea chirurgicală care să utilizeze pe a treia linie (Figura 1), care analizează în prezent proceduri precum infuzia intratecală a baclofenului de către pompele implantabile de către pompele implantabile sau procese de leziune, cum ar fi rinotomia selectivă ulterioară, atât cu rezultate consistente (1-4, 6, 7).
baclofen (derivatul B4-clorfenil al acidului gamaminobutiric) a fost introdus în tratamentul spasticității ca agonist stereo al receptorului amino butilic (GABA) tip B, capabil să traverseze bariera de hematoenceface și să producă O inhibare a excitației mono și a polisinakeptice a motoneuronilor medulari și a interneuronilor, probabil mediată de o acțiune asociată cu canalele de tensiune dependentă de Ca ++ și o reducere a eliberării neurotrastarelor de facilitare (8, 9).
Deși astăzi este admis că baclofenul este unul dintre agenții mai eficienți În tratamentul spasticității și a tabelului său asociat, produce, de obicei, efecte secundare importante atunci când sunt administrate pe cale orală la dozele mari care, în unele cazuri, sunt necesare pentru a obține un efect antiskic adecvat.
Infuzia intratecală a baclofenului permite atingerea unor concentrații ridicate ale medicamentului în sistemul nervos central fără evenimente adverse majore, la pacienții în care terapia orală a eșuat.
Prezentăm experiența noastră în trei cazuri cu leziuni medulare traumatice și spasticitate refractară la tratamentele convenționale.
Pacienți și metode
Cazul 1
Pacientul de 30 de ani cu tabelul de tetraplexie secundar la nivelul de col uterin de leziune de bază C6 al unui an de evoluție, care Ea dezvoltă caseta de spasticitate în flexie cu spasme dureroase frecvente, care o lovesc de pe scaun.Trebuie să fie hrănită, utilizează mâinile cu dificultate pentru unele funcții, nu poate fi mobilizată independent în scaunul rotund, nu puteți face transferuri de pe scaunul dvs. la pat. Prezintă saci sacre și troferenți adânci. Manipularea cu baclofen oral este încercată în doze de 100 mg zi, fără o modificare semnificativă a stării sale clinice și funcționale.
Cazul 2
24 de ani pacient cu tetraplegia imagine secundară nivelului de fractură cervicală C4-C5 de un an de evoluție. Dezvoltă tetraplejia spastică severă în îndoire cu spasme intense dureroase; Complet dependent de transferurile sale. Este tratată cu o zi de baclofen orală 120 mg, fără răspuns semnificativ.
Cazul 3
Pacient 34 de ani cu un cadru de tetraplegie spastică secundar la nivel de raquimim C5-C6 de 9 ani de evoluție. Are spasme intense care vin să o arunce de la scaunul cu rotile și de spasticitatea moderată în flexie. Din punct de vedere funcțional, este manipulat cu ajutorul, aceasta realizează o deplasare separată de scaune cu rotile separate.
120 mg este manipulat cu baclofen 120 mg, asociat cu diazepam de 15 mg zi și 0,4 mg clonidină / zi timp de cel puțin 2 luni, fără îmbunătățire.
Criteriile de selecție pentru implantarea pompei de perfuzie a baclofenului intratecal sunt:
· Pacienții cu vătămări de bază având o scară de Ashworth cuantificată severă și / sau / sau / sau penn spasme Mai mult de 3.
· Mai mult de un an de la apariția prejudiciului.
· Lipsa de răspuns sau intoleranță la utilizarea dozei de înaltă calitate a baclofenului (mai mare de 90 mg / zi)
· Răspuns pozitiv la baclofen baclofen intratecal bowling terapeutic.
Testul terapeutic cu boluri de baclofen intratecale
Pacienții cu examen fizic, neurologică și spasticitate în mod specific cu scale de putere de motor, Ashwoth și Spasme Penn sunt evaluate (tabelul 1), înainte de baclofen bolus. Spasticitatea și spasmele sunt evaluate din nou la ora 4 și la ora 8. Un test pozitiv este luat în considerare atunci când după bolusul Baclofen, o scădere a spasticității mai mare de două puncte pe scala Ashworth și / sau pe scara spasmelor Penn, care trebuie menținute timp de cel puțin 8 ore.
Testul este pornit cu 25 de intervale de baclofen care se repetă în zilele succesive cu doza de 50, 75 și 100 de intervale. Testarea se termină dacă pacientul are un răspuns pozitiv sau dacă apar evenimente adverse severe.
Implantarea pompei de perfuzie
A fost implantată o pompă de perfuzabilă programabilă (modelul 8617-18) (Figura 2), la nivelul subcutanat al flancului drept și un cateter intratecal cu vârful instalat între D6 și D4.
„cfd824718c”>
Urmărirea
Pentru a calcula Prima doză pentru a infuza este considerată de două ori doza că testul cu bowling a fost pozitiv, această doză administrată continuu în 24 de ore; Apoi este ajustată săptămânal în primele luni.
este controlată ulterior aproximativ câteva luni pentru umplerea pompei care este efectuată de o asistentă medicală special pregătită pentru aceasta. În plus, se aplică o evaluare medicală, se aplică scale de spasticitate și spasme Penn. Reglează medicamentele care doresc să mențină efectul stabil.
Rezultate
Tabelul 2 rezumă răspunsul la bowlingul baclofen intratecal. Cazul 1 În timpul testului de bowling Baclofen prezintă o hipotensiune arterială marcată care ar fi trebuit să fie tratată cu volum; Restul cazurilor nu a prezentat complicații de semnificație.
Baclofen Pompă de monitorizare
Pentru a menține un răspuns stabil asupra scalelor de espasticitate (Ashworth) și scala scalei (Penn) (scoruri între 0 și 2), dozele de baclofen infinut intratecal trebuie ajustate, așa cum se poate observa în Figura 3.
Nu s-au observat complicații de semnificație.
În funcțional există un răspuns obiectiv în toate cazurile, deoarece îmbunătățește mobilizarea pasivă a pacienților, facilitarea toaletei și integrarea acestuia în scaunul rotund. În cazul 1, care a prezentat esența sacră și troferentă care nu a putut să se ocupe de postura în hiperflecție extremă, după implantarea pompei de perfuzie, a fost efectuată o intervenție chirurgicală plastică de repaunătoare la 8 luni de evoluție.
difuzie
Infuzia intratecală a baclofenului de către sistemele automate a însemnat o armonizare promițătoare pentru a reduce semnificativ rigiditatea musculară, hiperreflexia, spasmele, durerea.De asemenea, a fost posibilă verificarea unei îmbunătățiri a dezvoltării activității motorii voluntare, legată de rigiditate scăzută, mai degrabă decât o creștere a puterii musculare, care se traduce într-o creștere a ușurinței deplasării și efectuarea activităților motorii de rutină. Cele de mai sus demonstrează eficacitatea administrării baclofenului intratecal în dizabilități și rezistentă la terapeutica farmacologică orală.
Eficiența lui Baclofen este legată de Regulamentul GABA privind tonul muscular scheletic, mecanisme complexe care nu au fost pe deplin specificate (2-7).
Etiologia efectelor adverse asociate cu utilizarea baclofenului este controversată. Există 2 tipuri de receptori GABA în sistemul nervos central: GABA tip A și GABA tip B. Baclofenul disponibil în comerț pentru utilizare intratecală (Lioresal®, Novartis), este un amestec racemic de izomeri L și D. Izomerul acționează asupra GABA tip B Receiver, efect antispastic reputabil și asociat cu vasodilarea, hipotensiunea și bradycardia. Izomerul d din baclofen provoacă vasoconstricție și hipertensiune care explică diversitatea posibilelor evenimente adverse. Difuzia ascendentă a baclofenului lichidului cefalorahidian produce un efect asupra regiunii bulbare, care se manifestă cu hipotensiune, tahicardias reflex și depresia respiratorie (10-12). Prezentarea evenimentelor adverse de acest tip este legată de dozele utilizate (8). În cazurile în care bolurile de testare au fost utilizate peste 100 de intervale cresc semnificativ evenimentele adverse (13).
în manipularea postoperatorie, este necesar un echipament coordonat. În aceasta, pacientul și îngrijitorii săi au un rol important, care trebuie educat pentru detectarea precoce a riscurilor potențiale descrise. Echipa medicală ar trebui să ia în considerare un sistem de îngrijire eventuală de urgență, deoarece complicațiile trebuie diagnosticate în timp util pentru a fi tratate în mod eficient (14).
Doza eficientă de baclofen intratecal este foarte variabilă de la pacienți o alții: Inițial în primul an (Figura 3), sunt necesare creșteri constante pentru a menține răspunsul terapeutic dorit, care este stabilizat ulterior.
Pe scurt, infuzia cronică intratecală a baclofenului, prin intermediul unităților programabile, a fost demonstrat ca o alternativă terapeutică care oferă rezultate bune și o incidență scăzută a complicațiilor împotriva riscului de intervenție chirurgicală lesii (2-5, cincisprezece ani ).
Tratamentul cu baclofen intratecal trebuie să ocupe un loc important în arsenalul terapeutic al unei mese de spasticitate refractară la tratamentul medical.
Referințe
1. Correa G. Evaluarea și gestionarea spasticității în vătămarea medulară. Santiago, Chile, editată de Asociația de Securitate Chileană, 1998
2. Coffey R, Kahill D, Steer W, Park DJ. Baclofen intracal pentru spasticitatea intratabilă a originii vertebrale: Rezultatele unui studiu multicentric pe termen lung. J Neurochirurgy 1993; 78: 226-32
3. Lazorhes și Sallerrin-Caute B, Verdie JC, Bastide R, JP Carillum. Administrarea cronică a baclofenului intratecal pentru controlul spasticității severe. J Neurosurg 1990; 72: 393-402
4. García-martie G, Sánchez Ledesma MJ, Anaya MJ, Broseta J. Infuzie intratracală a baclofenului în tratamentul spasticității severe. Neurochirurgie 1990; 1: 269-77
5. Penn R, Savoy S, Corcos D, Latsaw S, Gottlieb G, Parke B, Kroin J. INTRATCAL Baclofen pentru spinale severe spinale. N Engl J Med 1989; 320: 1517-21
6. Abel N, Smith R. baclofen intrantcal pentru tratamentul spasticității spinale intractabilă. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 54-8
7. Azouvi P, Mane M, Thiebaut JB, Denys P, Remy-Neris O, Bussel B. Administrația de baclofență intratecală pentru controlul spasticității severe: îmbunătățirea funcțională și urmărirea pe termen lung. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 35-9 Arial, Helvetica, Sans-Serif „Dimensiune =” 2 „> 8. Muller H, Zerski J, Delle D, Kraub D, Mutschler E. Farmacocinetica intrathecal Baclofen. În terapia locală-spinării de spasticitate. New York, editat Muller H, Zierki J, Penn R. Springer, 1988
9. Rify C, Kofler M, Kronenberg M, Kofler A, Bramanti P, Saltuari L. Aplicarea baclofenului intrathecal la pacienții cu spasticitate supraespinală Second Highty la leziuni cerebrale traumatice Reflexe de flexie în gestionarea spasticității cu baclofen intratecală. Electroencefalografie și neurofiziologie clinică 1997; 105: 141-8
11. Brodkey Jason A și Feller. Hipotensiune care urmează să încerce doza intratcală de baclofen. J Tenn Med Fundul (SUA) 1993;Jurnalul britanic al Neurochirurgiei 1992; 6: 115-8
13. Ford B, Greene P, Louis E, Bressman S, Goodman R, Brin M, Sadiq S, Falin S. Falin S. Intratecal Baclofen în tratamentul distoniei. ADV neurol 1998; 199-210
14. Rawbins P. Intratecal Baclofen pentru spatitatea paraliziei cerebrale Coordonarea proiectului și îngrijirea medicală. J Neuroscience Nur 1995; 27: 157-63
15. Steinbok P, Schrag C. Complicații după rizotomia posterioară selectivă pentru spasticitatea la copiii cu paralizie cerebrală. Pediatr Neurosurg 1998; 6: 300-13