Encyclopédie medical-Chirurgale – E – 18-700-A-10
E – 18-700-A-10
Fiziologie de erecție și Westeps
Rezumat. – Misiunea penisului este dezvoltată în patru faze succesive: flaciditate, tumescență, rigiditate și destumscență. Aceste etape diferite reprezintă variații ale volumului sanguin în penis, reglementate de o comandă neurologică sub influență hormonală într-un anumit context psihologic. © 2002, edițiile științifice și medical elisitor SAS, Paris. Toate drepturile rezervate.
Se prezintă la acest nivel relații strânse cu alte două artere: artera ischiatică din interiorul și artera obturatoare din afară. Artera pudenda se naște, în general, a unui trunchi comun cu artera ischopică (trunchi ischopiopuddond) sau o terminare într-un trunchi anterior al arterei interne iliace. Înainte de a traversa diafragma urogenitală, aceasta dă naștere arterei perineale superficiale care irrigază țesuturile Perineei și scrotului. Sub ligamentele arcuite ale pubisului, acesta este împărțit în două ramuri terminale, artera dorsală a penisului și artera adâncă sau cavernă. Cu puțin înainte de diviziunea sa în arterele penisului, artera de budincă dă naștere la două garanții: arterele bulbere și uretrale. Artera bulbară este scurtă și se termină la bulbul uretrei. Artera uretrală, situată în partea anterioară a uretrei, trece prin corpul spongios și vine, uneori, la Glas. Arterialul dorsal al penisului rulează peste albugină și se termină în gland. Nu este neobișnuit să fii anastomie la acest nivel cu artera dorsală contralaterală. Artera adâncă a penisului sau arterei cavernoase pătrunde în grosimea corpului cavernos pentru a ocupa partea centrală, înconjurată de țesut conjunctiv. La intrarea în corpul cavernos, artera cavernă dă, în general, o ramură retrogradă pentru partea crucurală, fixată la pubis, de la penis. Variațiile anatomice sunt frecvente. Se poate întâmpla de la artera pudenda, două sau trei artere cavernoase care irigate corpul cavernos împotriva
Eric Wespes: Agregé de l’enseignnement Supérieur, Service D’Urologie (PR Schulman), Hôpital Erasme, Cliniques Universitares de Bruxelles, Traseul lui Lennik 808, 1070 Bruxelles.
Partea. Arterialul celor două corpuri cavernoase poate proveni, de asemenea, din artera pudenda unilaterală. Hipoplazia sau aplazia unei artere de penis dorsal nu este semnificativă și nu poate fi considerată o cauză principală de impotență la tinerii adulți, deși poate avea un rol secundar înainte de prezența leziunilor arterioclerotice din restul arterialului. Hipoplazia, aplazia bilaterală sau diferitele anomalii complexe ale arterelor cavernoase pot provoca impotență primară. La capătul distal al corpurilor cavernoase, cele două artere cavernoase se adună. Există numeroase anastomoză între artera dorsală a penisului extracovent și artera centrală intracavernă. Unele artere caverne se îndepărtează de arterele de elicină care se deschid în spațiile cavernoase și arterele capilare care ajung la Plexus venos de subaluvilizare. S-au descris șunturile arteriale între arterele cavernoase și țesutul pufos care a trecut albugina și al căror perete este tapițat de un strat muscular major. În examinarea histologică, ramurile arteriale intracaveroase au formațiuni musculare netede pe peretele lor care deformează lumina lor. În animal, aceste formațiuni par a fi mai abundente în partea proximală a penisului decât în partea distală. Aceste tampoane musculare arteriale, descrise de von Ebner și mai târziu menționate în lucrările Corti, ar avea – ca acest ultim autor – un rol important în hemodinamica erecției. Prezența dvs. nu mai este discutată, ci funcția sa. Anatomia corpurilor cavernoase
Penisul este compus din două sisteme diferite: cele două corpuri cavernoase și corpul spongios. Corpurile cavernoase, elementele indispensabile ale erecției, sunt înconjurate de un plic gros, albugina. Această tunică este constituită din fibre de colagen inexistente, dar pliate sau ondulate, amestecate cu fibre elastice. Aranjamentul de pod al fibrelor elastice permite menținerea valurilor fibrelor de colagen în starea de flactiiditate.
Fiziologia de erecție
E – 18-700-A-10 În timpul erecției, aceste fibre de colagen se extind prin permiterea alungirea penisului. În cazul întinderii excesive a fibrelor elastice, se produce o ruptură care generează un defect de coeziune a fibrelor de colagen și o pierdere a funcției sale.Corpurile cavernoase sunt comunicate unul cu celălalt printr-o partiție pe partea pandantivă a penisului. La baza penisului, fiecare corp cavernos este individualizat pentru a garanta fixarea la Pubis. Din punct de vedere morfologic, ele sunt comparabile cu un burete constând din trabeculari fibros de aranjament neregulat, acoperite de fibre musculare netede și traversate de o rețea bogată vasculare. Toate fibrele musculare sunt strâns legate între ele, ceea ce permite funcționarea sa sinergică. O măsurare obiectivă pe calculator a permis stabilirea faptului că procentul de fibre musculare netede constituie 40-50% din totalul structurilor intrapeneene la pacienții normali; Acest procent pare să scadă semnificativ cu vârsta. Celulele musculare netede generate de spațiile cavernoase sunt acoperite cu endotelium. Într-o stare de flaciditate, aceste lagune cavernoase sunt virtuale; În timpul erecției, ei devin sferic. Există mai mulți lagune pe periferie decât în centrul penisului. Trabeculările conjunctive converg spre centrul corpurilor cavernoase pentru a înconjura artera cavernă. Această organizație fibroasă permite penisului să se preleveze într-un cilindru regulat în loc să se umfle ca un balon când apare erecția. Extensibilitatea penisului scade, de asemenea, odată cu vârsta. Nu a fost stabilită chiar dacă această scădere se datorează unei scleroză a țesuturilor intrapene sau a albuginei. La microscopul electronic, celulele musculare netede au o membrană bazală fină, un miez regulat și mitocondriile. Filamentele contractile sunt clar observate. Particulele de glucogen au fost, de asemenea, identificate care ar fi o funcție „combustibil” în mecanismul de relaxare a contractului din celula musculară. Celulele sunt juxtapuse. Aceste entități din fibrele musculare sunt acoperite de un endoteliu a cărei funcție în mecanismul de erecție pare esențială pentru eliberarea neurotransmițării responsabile pentru relaxare. Structura corpurilor de burete care înconjoară uretra nu diferă prea mult de cea a corpurilor cavernoase. Acesta este constituit din grinzi musculare compacte care formează piloni groși între lagunele de sânge. Țesutul elastic al corpului spongios, spre deosebire de corpul cavernos, este foarte dezvoltat în interstițiile care separă decalajele din sânge; Cu toate acestea, absența tunicului albugar este elementul principal care permite diferențiarea ambelor sisteme. Există o membrană fibroelastică care înconjoară corpul spongios, dar este mult mai subțire decât tunica albugină și nu are nici o funcție în menținerea înălțimii presiunii corporale în timpul erecției. Drenarea venoasă
Penis Venele sunt organizate în două sisteme: venele superficiale și venele adânci. Sistemul venos superficial garantează returnarea sângelui înfășărilor penisului. Se formează în principal de navele care converg spre fața dorsală a penisului. Aceste nave curg în vena dorsală de suprafață, care când ajunge la rădăcina penisului, se termină în vena saphenoasă sau în vena femurală. 2
Urologie
Sistemul profund venos care colectează sângele organelor erectile acoperă vena dorsală adâncă și venele cavernoase. Vena dorsală adâncă trece prin brazda intranaveroasă între cele două artere dorsale. Sângele corpurilor cavernoase se scurge prin venele emisari care se termină în vena dorsală profundă a penisului direct sau prin rețeaua Circumflex. Sistemul Circumflex este în principal desfășurat în partea anterioară a penisului. Vena dorsală profundă duce în principal sângele din gland și partea anterioară a corpurilor cavernoase. Venele cavernoase situate la baza penisului dau partea proximală a corpurilor erectile. Venele bulbare scurge în principal corpul spongios. Sângele venos al penisului atinge în cele din urmă vena pudenda interioară și plexul Santorini. Există numeroase anastomoză între cele două principale sisteme venoase, fundamental în spatele coroanei glandilor prin intermediul venelor preputului. Examenul microscopic prezintă venele emisibile cu un dispozitiv anatomic special sub forma unei pâlnie inversate care împiedică sângele de la reflux spre corpurile cavernoase. Supapele au fost descrise la nivelul venelor circumflective și vena dorsală adâncă a penisului. Zidul venei dorsale profunde este format din două straturi musculare, un centru longitudinal, celălalt periferic circular. La baza penisului, stratul central are îngroșare musculară. Inervația penisului
erecția normală este un fenomen neurovascular reglat de un circuit dublu nervos: o vegetativă cerebrofospinală și alte vegetative. Ambele sisteme sunt strâns legate de centrele înalte ale creierului.■
Centrele cerebrale superioare
Experimentele animalelor au permis să determine rolul centrelor corticale și subcorticale. Aceste centre nervoase superioare ar fi localizate în lobii temporari, în sistemul limbic și în hipotalamus. Funcționarea sa pare a fi supusă controlului hormonal. Testosteronul reglează centrele mai mari. Serotonina inhibă activitatea sexuală în timp ce dopamina îl stimulează. ■
Sistemul cerebrofospinal
Cu excepția nervului dorsal, acest sistem are puțină participare la declanșarea erecției. Este constituită din fibre sensibile și de motor. Fibrele sensibile Sensibilitatea scrotului depinde de ramurile genitale ale nervilor abdominogeni mai mari și minori și de nervul genitocral. Nervul dorsal al penisului garantează inervarea tegiunilor penisului și a preputului. Acest nerv, strict sensibil, pare necesar pentru a menține erecția. Se alătură nervului pudean intern care ajunge la coarnele ulterioare ale măduvei la nivelul celui de-al doilea, al treilea și al patrulea Myelomer Sacro. În funcție de tipul său de sensibilitate (tactilă, durere, căldură), fibrele acestui nerv sunt atașate la cele ale grinzilor spinotalamice sau cele ale Golll și Burdach și se termină la nivelul cerebral. Fibrele motorului Funcția sa este de a garanta innervația mușchilor striați anexați la corpurile cavernoase și pufoase. Aceștia se nasc în urologie
Fiziologia de erecție
Cornul anterior al celui de-al doilea, al treilea și al patrulea Myelomer Sacro și fac parte din nervul Pudeon intern. În șanțul ischeretal, acest nerv dă naștere nervului perineal pentru mușchii ischopaverni și bulbocaveros. ■
Sistemul vegetativ
este principalul sistem de control al erecției. Este convenabil să se distingă fibrele și parasympatica care apar din două centre diferite. Tortarea centrului ortospathic Fibrele eferente ale acestui centru lombar sunt încorporate în lanțul de biliard simpatic atletic, unde sunt stabilite conexiunile sinaptice. De acolo, se îndreaptă spre plexul hipogastric superior prin nervul Presacrus. Acest lucru este împărțit în nervii hipogastrici drept și stângi (înaintea vertebrelor S1 și S2), care ajung la plexul hipogastric inferior. Există numeroase interconexiuni complexe de mare variație interindividuală între sistemul ortosimpatic și centrul parasympatic în plexul hipogastric inferior.
E – 18-700-A-10
simultan, inhibarea inhibării fibrelor adrenergice de tip alfa ar fi Eliberați fibrele musculare netede ale tonului său vasoconstrictor adrenergic, prezent într-o stare de flaciditate. În plus față de această inervare parasimpatică și ortospatică, mai multe peptide au fost găsite în penis. Prin intermediul tehnicilor imunohistochimice, substanța P, a fost identificată polipeptida vasolytestinală (VIP), neuropeptida și endotelina. VIP situată lângă acetilcolină ar putea acționa în ceea ce privește ridicarea de relaxare a fibrelor musculare netede, în timp ce neuropeptida și lângă adrenalină ar induce contracție. Endotelina găsită în endotelium ar avea un efect vasoconstrictor mai pronunțat. Aceste peptide ar putea fi considerate neuromodulatoare. Alte substanțe, cum ar fi prostaglandinele, au fost găsite în țesutul penisului. Unii ar avea o funcție vasoconstrictor și alții ar fi vasodilatorador. Histamina ar putea participa, de asemenea, la declanșarea erecției. Evident, nu există un singur neurotransmițător sau neuromodulant responsabil pentru modificările volumului penisului, ci o intervenție comună în stimularea și inhibarea diferitelor sisteme neurologice.
Centrul parasympatic sacru Nucleele celulare din acest centru sunt situate în Partea interiodinerală a substanței gri a conului medular între S2-S4 și răspunde la stimulii sensibili de la nervul dorsal al pensiilor prin intermediul nervilor de presupunere și sciatic. Este vorba despre erecția reflexogenică. Fibrele eferente dau naștere la nervii de ridicare stânga și la dreapta. Acestea ajung la plexul hipogastric inferior, unde se află majoritatea conexiunilor sale sinaptice. Plexus hipogastric inferior Plexusul hipogastric inferior primește fibrele ortimite și parasimpatice Preganglionar. Are o formă quadrangulară și se află la baza conjunctivei sacropubice în spațiul pelvirectal. Din plexul hipogastric inferior, nervii cavernoas și pufos încep. Acești nervi aderă la partea din spate a capsulei prostatei la care însoțesc mai întâi spre exterior și apoi înainte de a termina în cele din urmă pe fața frontală și laterală a uretrei membranoase.În interiorul corpurilor cavernoase, acești nervi au aderat la artera centrală, înconjurată de țesut conjunctiv, a cărei funcție ar fi să-și păstreze integritatea în timpul erecției, evitând că acestea sunt zdrobite de dilatarea sinusoidelor caverne.
Neurotransmițătorii de erecție prezența adrenergiei și receptorii colicigici din penisul mai multor mamifere au fost demonstrate prin tehnici farmacologice imunohistologice, farmacologice și anatomice. Au fost izolate două tipuri de receptori adrenergici: receptorii de alfa-adrenergici vasoconstrictor și receptoarele vasodilatoare beta-adrenergice. Cantitatea de receptori alfa-adrenergici este în mod clar superioară. Receptorii colinergici au fost de asemenea găsiți în corpurile cavernoase; Cu toate acestea, acetilcolina – care este neurotransmițătorul său – nu pare să acționeze direct pe fibre musculare netede. Dimpotrivă, prin intermediul endoteliului care acoperă celulele musculare netede, ar fi eliberată o substanță – monoxidul de azot – care ar provoca relaxarea fibrelor musculare netede.
Dezvoltarea erecției Datele actuale pe baza investigațiilor efectuate inițial în animalele și apoi aplicate speciei umane, ele prezintă succesiunea a trei faze necesare pentru a provoca erecția: – relaxarea musculatura netedă; – dilatarea și umplerea arterială a sinusoidelor cavernoase dilatate; – constricție venoasă. Într-o stare de flactii, mușchii neted intracavernici și arterele perteriale contract prin acțiunea tonului alfa-afradrenégic. ■
Tumoscența
Într-o stare de tumescență, sub control neurologic, care nu a fost încă definită, apare o minorlaminare. Această situație se traduce prin scăderea presiunii intravaverne care, asociată cu vasodilatația arterială, determină penisul să îndeplinească rolul unei pompe de vid care suge sânge. În timp ce crește fluxul de sânge, în corpurile cavernoase, extinderea fibrelor de colagen și întinderea fibrelor elastice ale albugineei permit alungirea penisului în timpul umplerii sângelui. Întreținerea neprihănirii penisului în timpul acestui fenomen este garantată de partițiile fibroase intracaverne care încep de la albugine și îndeplinesc rolul unei structuri autentice de schelet. La începutul acestei faze, producția venoasă crește, în al doilea rând, la fluxul de sânge al sângelui arterial. Cu puțin înainte de starea de tumelescență, adică alungirea maximă a penisului fără rigiditate adevărată, ieșirea venoasă scade datorită compresiei plexului subalbudge venos de sinusoioidele dilatate împotriva albuginei. În acest stadion, penisul atinge volumul său definitiv, iar pompa cavernă și-a dezvoltat deja capacitatea maximă. Rigiditatea penisului este instalată prin strangularea venelor emisari care traversează albugina. Comprimarea venei dorsale a penisului și a sistemului circumflex completează acest mecanism important. 3
E – 18-700-A-10 ■
Fisiologie de erecție
rigiditate
rigiditate, sânge închis în corpuri erectile determină o creștere rapidă a presiunii intracaveroase cu o înălțime importantă a porțiunii pandantive a penis. Presiunea intracavernă este de aproximativ 110 mmHg, deși poate atinge valori clar mai mari prin contracția mușchilor izchioși și bulbocavernoso care înconjoară baza penisului. ■
Destumscence
Acesta este un fenomen pasiv sau activ care probabil rezultă din tensiunea recuperată de fibre musculare netede care reduce conformitatea corpurilor cavernoase. Contribuția arterială scade și sângele anexat în penis este eliminat de venele cavernoase care sunt parțial deschise pentru a permite reînnoirea sângelui și, prin urmare, oxigenarea țesuturilor în timpul erecției. Penisul sub tenis își pierde rigiditatea și revine progresiv la starea sa de flaccizibilă prin eliminarea rapidă a urologiei
sânge prin venele emisari și vena dorsală care au fost deschise din nou.
Concluzie Funcția erectilă este sub controlul Sistemul nervos central și periferic și implică buna funcționare a contribuției arteriale și a returnării venoase. Hormonii acționează mai multă activitate sexuală, care reglementează funcționarea organului erectil. Hemodinamica penisului este supusă unei reglementări foarte precise prin intermediul neurotransmițătorilor și a neuroregulatoarelor a căror natură nu a fost încă stabilită. Ele nu par a fi colinergice sau adrenergice, astfel încât ar putea fi puoraergice și peptidergice. Rolul musculaturii netede este preponderent; Relaxarea sa implică o contribuție a sângelui la penis ca și cum ar fi fost o pompă de vid.Zdrobirea venelor emisari de sinusoidurile cavernoase dilatate și sufletul lor de către Albuginee Închideți sângele sângelui în corpurile cavernoase și conferă statului rigid penisului.
Orice trimitere la acest articol ar trebui să includă mențiunea articolului original: Wespes E. Fiziologie de l’érection. Encycl Ascunde CHIR (ediții științifice etdical SAS, Paris, tus Droits Réservés), Néphrogie – Urologie, 18-700-A-10, 1992, 4 p.
Bibliografie
4