Febră prelungită și icter la un pacient cu hepatopatie alcoolică Gastroenterologie și hepatologie

40 de ani de sex masculin de 20ccigne / D fumător și cu un consum umflat de 100g / zi, fără alergii la medicamente cunoscute. Domiciliul său era într-o zonă rurală, iar soția sa era profesie veterinară. El nu a fost dependent de medicamente parenteral, nici nu a luat medicamente sau a avut o istorie de transfuzie de sânge sau intervenție chirurgicală. În ianuarie 2009 a intrat în spitalul nostru printr-o imagine caracterizată prin febră ridicată intermitentă de până la 39 ° C de 2 săptămâni de evoluție, împreună cu transpirație profundă, astenie, anorexie, distensie abdominală și icter progresiv. Pentru explorare, pacientul a fost conștient și orientat în timp și spațiu. Acesta a prezentat stigme de hepatopatie cronică (păianjeni vasculari și eritem de palmar), febră de 38,5 ° C, icter cutanat-mucus și deshidratare. Tensiunea de sânge de 108 / 60mhg cu o frecvență cardiacă de 106lpm. Auscularea cardiopulmonară a arătat nuanțe ritmice de inimă și fără păcat și un murmur vezicular conservat. În abdomen, hepatomegalia a fost evidențiată în detrimentul lobului hepatic drept, fără o semiologie de ascite. Extremitățile au arătat impulsuri conservate și nu s-a observat nici o edemă sau semne de flebită. Nu au fost simțite adenopatii, iar explorarea neurologică nu a arătat nicio modificare. Examenul de laborator a arătat în hemograma o anemie normală (hemoglobină: 12,3 g / l, hematocrit: 37%, VCM: 96FL, trombocite: 344000). În restul biochimiei, hiperbilirubinemia evidențiată în detrimentul bilirubinei conjugate (bilirubină: 99μmol / L, direct 88,9μmol / L) împreună cu o creștere a transaminazei și enzimelor de colestază (AST: 3,25μkat / l; Alt: 2, 46μkat / L; ggt: 7,73μkat / l; Fa: 4,31μkat / l). Profilul de coagulare a fost normal. Glucoza a fost de 7,2 moli / l, creatinină 133μmol / l și albumină de 27g / l. LDH a fost de 7,07μkat / l. A fost efectuată o radiografie toracică care nu a arătat nicio modificare. Ultrasunetele abdominale a evidențiat o hepatomegalie marcată cu o creștere difuză a ecogenicității compatibile cu steatoza, creșterea discretă a calibrului portalului și ușoară splenomegalia. Biliara a arătat litiazis, fără obstrucția conductei biliare și fără ascite. Tratamentul cu β-lactam (amoxicilină Clavulic 1000 mg / 125 mg C / 8H V.) a fost pornit ca un tratament empiric inițial, dar înainte de lipsa de răspuns, orientarea antibiotică a fost schimbată la 48h de către Ceftriaxone 1g / 24h i.v. și levofloxacina 500 mg / 24h IV a fost adăugată pentru tratamentul unei posibile cholangită acută, care nu respectă orice îmbunătățire după 3 zile de tratament. Nici nu putea exista o posibilă hepatită alcoolică acută (sugerată de modificările biologiei hepatice), astfel se adaugă tratamentul cu pentoxifillin, complexul de polivitamină B și sedativele. Pacientul a prezentat o evoluție proastă cu o persistență a febrei, agravând testele hepatice și apariția ascitelor cu efuziune pleurală. Prezența ascitei contraindicate realizarea unei biopsii hepatice percutanate. În cel mai scurt timp, pacientul a prezentat encefalopatie hepatică. Analiza lichidului ASCITTE a arătat 700 de celule cu 10 neutrofile și proteine de 45g / l. Gradientul albuminei din ser – ascite a fost mai mic de 11 g / l, fără să sugereze hipertensiunea portalului ca o cauză a ascitei. Tomografia axială computerizată abdominală nu a evidențiat constatări remarcabile. Ca parte a studiului imaginii clinice și febrei persistente, au fost solicitate examinări serologice pentru Rickettsia, Clammydia, Toxoplasma, Brucella, Leptospira, Parvovirus și Coxiella Burnetti, permițând diagnosticul final. În timpul veniturilor, au fost obținute hemoculturi seriale și un urinocultură care au fost negative. Cultivarea bacteriană a lichidului ASCITTE a fost negativă. Colorarea lui Ziehl-Nielsen și cultivarea Löwenstein au fost, de asemenea, negative. Studiu serologic pentru hepatită Un virus, hepatita B, hepatita C, VEB, CMV și HIV au fost, de asemenea, negative, precum și autoanticorpi Ana, AMA, strângere netedă. Fibrogroastasoscopia nu a arătat vene varicoase esofagiene-gastrice. Diagnosticul final al febrei Q a fost confirmat de imunofluorescența indirectă cu un titlu pozitiv de 1/5,120. Testul a fost repetat după trei săptămâni atingând titlurile la 1 / 40.960. Având în vedere acest diagnostic, tratamentul a fost pornit la doza de 100 mg / 12h pe cale orală. După începerea tratamentului, starea clinică a pacientului sa îmbunătățit rapid, referindu-se la febra la a patra zi de tratament și observând o scădere progresivă a transaminazelor și a bilirubinei până la normalizarea completă. Tabelul 1 prezintă evoluția biochimică și clinică în acest caz. Studiul a fost completat cu o ecocardiogramă care a arătat supape cardiace normale, aruncând endocardită.

Discusión

La fiebre Q es una por la zoonoze producida infección C. por burnetti1,2. Este de foc patógeno su reservorio naturale en los animales de Granja infectados y es por lo tanto en Poco frecuente ZONAS Urbanas. En inmunocompetente la ONU infección paciente Aguda este produc por la inhalación esporas de las que se encuentran en el provenientes ambiente de animales produciendo infectados con onu cuadro fiebre gripal, neumonía de hepatită. La fiebre Q forma del diagnostico DIFERENCIAL Parte a con los obișnuită pacientes neumonía atípica. Că embargo, cuando la fiebre Q este manifiesta clínicamente en forma de hepatita, llegar al diagnostico hepatitei C. Aguda causada por burnetti requiere onu muy Alto din sospecha Indice.

En pacientes con hepatopatía alcohólica subyacente, ya mare en el caso de una hepatita alcohólica Aguda din cirrosis de hepatica descompensada particularmente difícil es el diagnostico hepatitei C. por burnetti pUEDE cursar porque también con fiebre, ictericia elevación moderada y de las transaminasas. En Nuestro Caso, la sospecha Inicial hepatitei alcohólica Aguda este Valoro en amorsa Lugar por el CONSUMO enólico obișnuită del paciente, la Presencia de estigmas de hepatopatía Cronicii acompañado de hepatomegalie, y por la elevación último de las transaminasas GGT y siendo el cociente aspartato- transaminasa / alanina-aminotransferasa (out / ALT) Superior 1 característica en la hepatita enólica Era el nuestro como caso de paciente3. La posibilidad de una cirrosis Hepatica de etiologia enólica descompensada por primera vez en forma de ascită y fiebre fue desestimada Durante la Evolución Clínica debido a la ausencia de plaquetopenia, hipergammaglolinemia y por las FACILITĂȚILE líquido ascítico que sau apoyaba diagnostico el de lucru portal de hipertensiune al peritonita espontánea y Cultivos bacteriana habituales repetidamente negativos. Tampoco este observaron varicele esofágicas en la endoscopia.

La fiebre Q este PUEDE presentar en forma aislada hepatitei. En el estudio epidemiológico de Romero Jiménez et al el 55% de los casos diagnosticados fue en forma aislada hepatitei, siendo la forma de Presentación hospitalaria dacă frecuente. La fiebre un manifest en el 96% de los pacientes. Sau encontraron significativas diferencias entre los que pacientes desarrollaron sau hepatita de la. Otras manifestaciones menos frecuentes fueron en forma infecciosa hepatitei, prolongada fiebre din existencia granuloamelor en la histología (1,8% una cada) 4. En el estudio de la Bolaños et al manifestación clínica dacă frecuente fue con el sindrom elevación febrile de los enzimas discreta hepáticos en onu 87% (ya citolisis fuese din disociada colestasis). Sau Rara es la Presentación del Tiempo de Prolongacion de coagulación estando Sonido en onu 80% de los casos en los 32 que se determinó. Un Caso evolucionó fatalmente de establecerse antes el diagnóstico5.În cazul nostru, persistența febrei ridicate care nu sa referit la antibiotherapura spectrului larg, culturile negative, prezența citolizei cu colestază și fundalul mediului rural ne-a condus să extindem studiul într-o manieră sindromică la investigarea unei febră de origine necunoscută, oferind în cele din urmă diagnosticul, astfel încât febra q ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial al sindroamelor febrile dobândite de comunitate.

Pacientul cu alcool cronic și hepatopatia asociată ar trebui considerat ca un pacient imunosupprimat Și, prin urmare, cu o mai mare susceptibilitate la infecții și posibilitatea ca acestea să aibă o seriozitate mai mare. În acest caz, pacientul prezentat a arătat o malnutriție moderată că el a avut loc cu hipoaolbuminemie și a dezvoltat rapid ascite și edemul care nu răspunde la chinolone, antibiotic că, fără a fi prima alegere poate fi eficientă în această infecție. În pacientul nostru un alt factor care ar putea agrava imaginea icterului a fost consumul de paracetamol pentru a contracara febra. Acest medicament, încă angajat la doză în intervalul terapeutic, poate produce hepatotoxicitate severă la pacientul alcoolic6. În această situație, caracteristic, LDH este ridicată, ceea ce poate ajuta diagnosticul diferențial. În cazul prezentat, LDH nu a fost ridicată.

Prezentarea febrei Q la pacient cu ciroză hepatică ca boală subiacentă a fost descrisă anterior. În unele descrieri, această entitate nu a fost suspectată și diagnosticul a fost obținut dintr-o biopsie hepatică7. În orice caz, a fost atins diagnosticul după observația îmbunătățirii clinice și a biologiei hepatice neașteptate la începutul unui tratament antibiotic cu efect asupra acestui microorganism. Coexistența febrei Q a fost, de asemenea, descrisă cu alte hepatopatii, precum și cu prezentări clinice variabile, uneori studiind cu picturi predominant colestatice8 și chiar în cazuri rare chiar sub formă de hepatită anicată. Este demn de menționat faptul că febra are o prevalență ridicată în Insulele Canare având aproximativ 170 de cazuri fiind comunicate prin faptul că este forma febrilă acută cu modificări hepatice cea mai frecventă manifestare clinică5. Fever Q este endemică și foarte răspândită în unele zone din Asia ca Taiwan de Sud, unde este într-adevăr o cauză frecventă a icterului și a febrei prelungite, coexistă frecvent cu hepatită virală9,10.

diagnostic precoce de la Q- Febra este de bază, deoarece pacienții pot progresa la insuficiență hepatică și cazuri care evoluează mortal au fost descrise. Dimpotrivă, obținerea diagnosticului permite inițierea tratamentului antibiotic adecvat și o prognoză și o evoluție favorabilă în majoritatea cazurilor de febră Q acută. Doxiciclina este tratamentul alegerii. Recent, Suárez și colab. Au descris un caz de hepatită severă cholestasiană de la febră Q care a cerut corticosteroizi pentru o bună evoluție, în ciuda faptului că a primit tratament antibiotic specific traducerea unei componente autoimune asociate8. Cazul prezentat este paradigmatic în acest sens. Evoluția inițială a fost nefavorabilă, în ciuda abstractizării alcoolice, a tratamentului și a antibioticelor persistente, a creșterii icterului și a dezvoltării ascitei. Testele de imagine Atât TAC cu ultrasunete, cât și TAC abdominale au declanșat cauzele de origine obstructivă și au arătat existența hepatoosplegaliei și ascitei, dar nu a permis diagnosticarea. Obținerea diagnosticului prin serologie a permis schimbarea strategiei și a evoluției, dispărând la febră de 72 de ore și rezolvând treptat modificarea profilului hepatic și ascite.

În concluzie, credem că la fiecare pacient cu febră persistentă și icterul, fiind chiar purtător de hepatopatie de bază, este recomandabil să renunți la faptul că și febra Q. Posibilitatea de a adăuga serologia Coxiella Burnetti în evaluarea hepatitei intale care constă cu febră, mai presus de toate în aceste cazuri o istorie epidemiologică de interes sau origine a mediului rural. Această cauză a hepatitei și a febrei prelungite este adesea retrogradată în diagnosticul diferențial. Cu toate acestea, un diagnostic precoce permite rezoluția picturii în cele mai multe ori.

Conflictul de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.