„Predicția este foarte dificilă. Mai ales despre viitor.” Niels Bohr, 1885-1962.
În ciuda introducerii suportului mecanic circulator, transplantul cardiac ortotopic (TCO) continuă să fie, pe termen lung, tratamentul de alegere la unii pacienți cu insuficiență cardiacă refractară. Majoritatea centrelor au prezentat o schimbare în „epidemiologia recomandărilor pacientului”, deoarece de fiecare dată servesc pacienților în stare mai gravă, cu simptome de insuficiență cardiacă avansată, refractară la terapia inotropică și cu disfuncția concomitentă muliorganică1. Motivele acestei schimbări drastice nu sunt clare, dar, fără îndoială, deoarece clinicienii nu percep că controlul simptomelor nu se traduce într-o îmbunătățire prognoză pe termen lung a cohortului actual al pacienților cu insuficiență cardiacă în stadion avansat. Este important de menționat că clasificarea capacității funcționale, atât de mult recomandată, prin sistemul de asociere a New York Heart, a încetat să fie optimă, deoarece tratamentul și dispozitivele farmacologice au modificat forma prezentării fenotipice a insuficienței cardiace în stadionul avansat2. Clinicienii au acum să se confrunte cu un întreg spectru de fenotipuri în cadrul grupului de „insuficiență cardiacă avansată”, de la șoc cardiogen la șoc iminent, dependența inotropică cu eșecul muliorgan sau dependența unitrofică fără disfuncție multioaică și stări simptomatice cu stabilitate intermitentă și recurentă și frecventă decompensații sau cu simptome persistente cronice, care provoacă o morbiditate substanțială.
Scala intermACrs a fost o încercare clinică de detaliere și stratificare a acestei multitudini de forme de prezentare a pacienților cu insuficiență cardiacă într-o etapă avansată, care este implantată de un dispozitiv de asistență ventriculară stângă (Davi) 3. Scopul principal al acestui proiect a fost de a facilita stratificarea populației în care tratamentul Davi este mai probabil să obțină, dar și că comunitatea clinică poate dezvolta o strategie de comunicare privind gravitatea bolii. Printr-o scară liniară de la 1 la 7, scala intermacantă permite pacienților să fie diferențiați de cele mai severe cazuri cu șocuri (1) și hipoperfuzia de organe, care necesită o terapie inotropică, suport circulator mecanic percutanat și monitorizare hemodinamică invazivă, chiar și pacienții care prezintă chiar și pacienții cu hemodinamică invazivă O morbiditate semnificativă, dar mențin o capacitate adecvată de a continua la domiciliu (7) 3. Această scară, din punct de vedere clinic, nu a fost validată în ceea ce privește precizia sa de prognostic până de curând. Nu este surprinzător faptul că pacienții din statul cel mai sever cu un scor intermacs inferior prezintă o creștere a mortalității după punerea în aplicare a unui DAV4. Au fost aplicate criterii cantitative obiective similare la pacienții tratați cu transplantul cardiac primar. Acest lucru nu înseamnă că scorurile de supraviețuire ale insuficienței cardiace abundă. De fapt, există mai multe sisteme de notare prognostice validate de insuficiență cardiacă la pacienții spitalizați5,6, dar nu reflectă complet întregul spectru de prezentări fenotipice, deoarece este caracteristică că acestea exclud pacienții în starea cea mai critică, intermacții 1-2.
în articolul publicat în R EVISA E SPAñOLA din C Ardiologie Barge-Caballero et al7 au încercat să determine utilitatea scalei intermacționate pentru a prezice evoluția pacienților consecutivi tratați cu transplanturi „urgente”. Deși transplantul „urgent” nu este definit în detaliu, timpul de transplant de o medie de 3 zile implică faptul că acest lucru corespunde statului 1a în listele de așteptare ale Rețea United Statelor Unite pentru partajarea de organe, care este categoria care este atribuită pacienții într-o situație mai gravă. Timpurile de așteptare scurte sunt o nouă mărturie a succesului admirurilor „modelului de donare spaniolă”. Cercetătorii au analizat retrospectiv aproape două decenii cu pacienții cu TCO din același centru spaniol între 1991 și 2009 și au inclus toți pacienții, de asemenea, tratate cu suport circulator extracorporporeal sau percutanat. În ciuda modificărilor care au avut loc în tratamentul cu dispozitive percutanate și medicale în acești ani, autorii i-au atribuit acești pacienți cu categorii bine definite de intermacante 1, 2 și 3-4 (combinate într-o a treia cohorta de pacienți).
Clasificarea pacienților pare a fi exactă; Pacienții din intermacții 1 au prezentat o mai mare incidență a infecțiilor preoperante și disfuncții hepatorrenale. Așa cum era de așteptat, pacienții cu scor intermacs mai rău au supraviețuit mai puțină supraviețuire, cu complicații perioperatorii crescute, inclusiv insuficiența primară a transplantului și insuficiența renală. Curbele de supraviețuire au coborât rapid și apoi stabilizate, ceea ce indică faptul că cel mai mare obstacol la pacienții clasificați în categoria intermacantă 1 este că acestea depășesc faza perioperatorie imediată a transplantului.
Ce învățături putem extrage din acest lucru Studiu? 7 Pe lângă direcționarea valabilității scalei intermacante într-un alt scenariu clinic-terapeutic, studiul cuantifică ceea ce cunosc clinicienii și au practicat de mai mulți ani: că este necesar să se stabilizeze pacienții care restabilește funcția organelor și țesutului țintă perfuzie înainte de transplant cardiac8. Inima donatorului este, de obicei, supusă unei serii de agresiuni produse de cauze care merg de la moartea creierului la momentul ischemiei reci și rănirea ulterioară a ischemiei-reperfuzia. Astfel, pentru ao accepta, este necesar să se asigure că mijloacele în care este activat din nou acest organ foarte vulnerabil este cât mai stabil din punct de vedere fiziologic posibil. Transplantul cardiac nu trebuie efectuat ca un tratament de salvare la pacienții cu infecții active, coagulopatie, disfuncție avansată a organelor finale sau a statelor de șoc.
În prezent, la pacienții cu perfuzie insuficientă a țesuturilor, în ciuda unui suport inotropic maxim prin implantarea unui Davi ca pod pentru transplant. Cel mai frecvent lucru este că, pentru a minimiza riscurile sindromului de postcardiotie, insuficiența ventriculară dreaptă și hemoragia, se utilizează contrapulsarea cu un balon intra-portional și o terapie inotropică pentru a optimiza funcția hepatorenă ca pregătire pentru implantarea lui Davi. Dacă este evident că suportul hemodinamic este insuficient, oxigenarea cu membrană extracorporeală poate fi utilizată pentru stabilizarea prealabilă a implantării DAVI. Deși generația actuală de DAVI de flux continuu asigură o îmbunătățire a supraviețuirii și o mai mare durabilitate a dispozitivelor cu rata de complicație mai mică9, riscul chirurgical al Davi trebuie evaluat cu atenție. Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentru Davi și, printre alți factori, malnutriția, insuficiența respiratorie, disfuncția hepatorerală și coagulopatia, au fost identificați ca predictori ai unor complicații mai mari. Dacă se face în mod satisfăcător în candidații selectați în mod corespunzător, faza post-Davi permite o mai bună susținere nutrițională și de reabilitare care să faciliteze îmbunătățirea rezultatelor transplantului cardiac la pacienții aflați în stare gravă, ceea ce generează rezultate comparabile cu cele ale pacienților care primesc Transplantul de situație non-terminală.
Ce pacienți sunt prea gravă pentru a primi transplantul? Deși criteriile specifice diferă în diferite centre, nu trebuie oferit un pacient, transplantului decât dacă poate fi prezis în mod rezonabil o supraviețuire la 1 an mai mare de 85% 1. În prezent există terapii eficiente pentru pacienții pentru care suportul maxim nu este suficient. Cercetarea actuală a fost dezvoltată de peste 20 de ani, o viață în domeniul terapeuticii de insuficiență cardiacă avansată. Imunosupresia, tehnicile chirurgicale, conservarea dispozitivelor donatorului și a dispozitivelor Davi au evoluat extraordinar în acest moment. În ciuda acestor schimbări și diferențe, credem că, chiar dacă autorii și-au stratificat pacienții în diferite momente, rezultatele s-ar fi schimbat doar minim. Se pare că una dintre posibilele pericole ale disponibilității largi a donatorilor în „modelul spaniol” este comoditatea cu care autoritățile de reglementare și clinicienii ar fi putut găsi datorită disponibilității rapide a unui înlocuitor biologic, care pare să facă opțiunea Dispozitivul mecanic este oarecum mai puțin necesar. Cu toate acestea, această analiză importantă a lui Barge-Caballero et al7 trebuie să introducă pauză și să motiveze o schimbare de gândire și practică în zonă. Este timpul să adoptăm o asistență mecanică selectată, dar mai mare, prin utilizarea anterioară a Davi pentru a îmbunătăți rezultatele după transplant.
Conflictul de interese
Dr. Mehra declară un conflict de interese ca redactor de conducere al Jurnalului de Inima și transplantul pulmonar; Primiți finanțare pentru cercetarea de la Institutele Naționale de Sănătate și Plăți de consiliere GERON, Medtronic și St. Jude Medical.
Text complet englezesc disponibil de la: www.revespardiol.org