Complicații intraoperatorii și postoperatorii ale chirurgiei protetice penisului. Diagnosticare și tratament Înregistrările urologice spaniole

Introducere

Implantul protezelor penisului trebuie luat în considerare numai ca ultima soluție pentru a trata pacienții cu disfuncție erectilă refractară tratamentului farmacologic. În ciuda costurilor pe care le comportă și caracterul lor invaziv, ele sunt asociate cu o rată ridicată de satisfacție a pacientului, astfel încât acestea trebuie considerate a treia linie de tratament a disfuncției erectile1.

Există în esență două tipuri de proteze pene: protezele maleabile sau semi-rigide și protezele hidraulice ale două sau trei componente. Dispozitivele malleable au un indice de defecțiune mecanică scăzută, deși cu ele lungimea și grosimea penisului nu se schimbă în fazele tumescenței și detumescenței. Pe de altă parte, dispozitivele gonflabile se bazează pe principii hidraulice, ceea ce permite pacientului să activeze și să inactiveze dispozitivul pentru a reproduce fazele de erecție2.3.

În ultimele decenii, au fost dezvoltate diferite îmbunătățiri în Tehnologia dispozitivelor hidraulice care au redus considerabil probabilitățile de re-intervenție prin defectarea mecanică a componentelor. Datele care sunt disponibile în prezent indică faptul că succesul chirurgical realizat cu proteza pertrală hidraulică variază între 95% și 97%, în timp ce satisfacția pe termen lung a pacientului este mai mare de 80% 4, 5.

În acest articol descriem cele mai frecvente complicații ale chirurgiei implantului de proteze a penisului, subliniind managementul său practic. Am împărțit complicații în complicații intraoperatorii și postoperatorii.

Ocuparea forțată a corpurilor cavernoase în dilatarea

perforarea crucială a capătului proximal al corpului cavernos în timpul dilatării apare relativ frecvent. Se întâmplă în mod fundamental la pacienții cu fibroză de corpuri cavernoase, în special în zona chrală a acestora. Cea mai frecventă cauză de fibroză a corpurilor cavernoase este prezentată la pacienții în care o proteză a fost îndepărtată prin infecție. De asemenea, pacienții cu priapism, insuficiență vasculară sau boala Peyronie pot avea corpuri cavernoase proximale fibrotice6.

în mod obișnuit, chirurgul va fi găsit cu un „sept de țesut cicatrice” imediat peste tuberozitatea ischiadă la acești pacienți. Dacă se încearcă trecerea dilatatorilor mici și ascuțiți (de exemplu, Hegar # 8), fibroza poate fi traversată brusc și impulsul dilatatorului va continua și va străpuns tunica albugină. De fapt, în aceste situații, chirurgul este în principiu de deschidere a tunelului în țesutul cicatricial și forarea este foarte frecventă, deci ar trebui să fie luată în considerare în aceste cazuri. O rată de foraj de până la 50% a fost raportată în aceste cazuri dificile. Forajul de reparare formal are o mare dificultate. În principiu, pacientul trebuie îndepărtat din poziția în sus și repoziționată la poziția de litotomie. Trebuie făcută o incizie perineală, localizați găurirea și reparați-o. Este adesea dificil să închideți perforarea, deoarece nu există un țesut puternic adiacent bun pentru a facilita închiderea. Datorită dificultății de închidere a defectului, au fost adoptate metode pentru a menține baza cilindrului din foraj și a le permite să se vindece, de fapt, lăsând pacientul să se vindece pe perforarea fără intervenție de către medic. Toate reparațiile au în comun să plaseze o lungime a cilindrului egală cu partea ne-forată și să stabilizeze cumva cilindrul astfel încât baza să nu migreze spre perforarea7.

intraoperator, dilatatorii sunt asimetrici (figura 1) .

se observă în perioada postoperatorie, este un cilindru mai scurt și un hematom în zona perineală (figura 2).

Istoric, au sugerat că aceste perforări sunt fixate de Plasarea unei șosete (windsock) de material sintetic (Goretex, Dacron etc.) în jurul bazei cilindrului și coaseți acest șosete pe peretele corpului. Mai multe studii au arătat că adăugarea de material grefă la orice procedură de implant crește riscul de infecție de 30% 8. Motivul este că avem un material / grefă sintetică care înconjoară un material sintetic, implantul. Dacă bacteriile sunt interpuse între materiale, nu există nici o modalitate pentru corpul sau antibioticele să elimine contaminarea9.

Stabilizarea cilindrului este ușor într-un implant malleabil. Nu există nici un pericol de găurire a protezei și poate fi stabilizat cu sutură neabsorbabilă la tunica adiacentă corpului. Este suturată prin peretele corpului, apoi prin corpul cilindrului malleabil și din nou prin intermediul corpului. În cele din urmă, sutura este adnotată după ce a asigurat că proteza este bine așezată sub glans10.

Stabilizarea cilindrului este, de asemenea, simplă cu proteze hidraulice dacă numai unul dintre corpurile cavernoase au fost forate. Deoarece dimensiunea cilindrului trebuie să fie egală pe ambele părți, se utilizează măsurarea părții nemișcate. Odată ce cilindrul este așezat sub glande, se stabilizează aceeași trecere a unei suturi neabsorbabile prin peretele corpului adiacent la coruptectomie și apoi prin boot Goretex al cilindrului. O metodă alternativă de stabilizare este plasarea unei suturi neabsorbabile deasupra și sub tubul de admisie. Suturile de mai sus și sub tubul de admisie determină tubul de intrare pentru a acționa ca o ancoră și pentru a evita migrarea spre foraj. O altă tehnică populară11 este de a folosi extensia proximală pentru a servi ca o sling cilindru.

Descrierea utilizării extinderii proximale pentru a repara o perforare crucurală11 (Tabelul 1).

Div>

Extender proximal (RTE) pentru repararea de foraj proximal

• Selectați cilindrul și RTE de aceeași lungime care nu este perforată.

• Utilizați sutura non-resorbabilă: din exteriorul corpului în.

• trece sutura prin baza RTE.

• Treceți sutura înapoi prin intermediul corpului care iese din corpul cavernos.

• Plasați cilindrul utilizând inserția Furlow.

• Închideți corpfectul folosind puncte de tracțiune.

• Inflarea protezei și ajustați-o cu ușurință sub gland.

• În cele din urmă, nodați sutura RTE în timp ce trageți firele conductive. Aceasta este mult mai puțin frecventă. Cea mai frecventă perforare distală este prin uretra și va fi tratată în secțiunea de găurire uretrală. În cazurile în care există fibroză distală și capătul distal al corpurilor cavernoase a fost slăbit, adică în caz de priapism în care a fost făcută un șuntare distală, se poate produce forarea capătului distal al uneia dintre corpurile cavernoase. În aceste cazuri, cilindrul ar fi foarte superficial în interiorul glandului riscul unei eroziuni ulterioare (Figurile 3 și 4). În aceste cazuri, capătul distal al corpului cavernos trebuie să fie disecat și, de preferință, să-l suportă fără utilizarea materialului heterolog, deoarece favorizează infecția așa cum am spus mai mult8.

div>

Montarea încrucișată a cilindrilor (încrucișată)

poate apărea în timpul trecerii distal a furcii sau în plasarea proximală a cilindrilor12,13. Nu este comună pentru trecerea cilindrilor să aibă loc ca urmare a unei migrații.Septul corpurilor cavernoase este fenenerabil. Dacă chirurgul nu este atent în timpul introducerii cilindrilor, acesta poate traversa fereastra și se termină pe partea greșită. Uneori este greu de înțeles ce sa întâmplat, pentru că acul Furlow a ieșit pe partea dreaptă a glandei. Ce se întâmplă este că plasarea încrucișată este întotdeauna o manevră de călătorie rotundă, deoarece Furlow nu oferă rezistență, trece prin cealaltă fereastră în călătoria sa spre vârful penisului14.

În mod normal, plasarea încrucișată este detectat în perioada postoperatorie atunci când pacientul activează proteza fiind o deformare evidentă (figura 5).

Crossing distal are loc mai frecvent în plasarea infrapubică a cilindrilor. Penisul nu este întins și retratorul nu este folosit pentru a menține penisul alungit. Dacă chirurgul nu este atent, este ușor să treceți blana pe partea opusă și să reveniți în aceeași parte înainte de a fotografia acul prin gland. Traversarea distală a cilindrului nu se manifestă în momentul intervenției chirurgicale. Este destul de evident după trei luni, când umflarea părții încrucișate este aneurismatic, iar cealaltă parte este prea subțire, iar penisul este neregulat15.

Corecția distală este ușoară. Nu este necesar să se corecteze defectul septumului, deoarece probabil a fost fabricat înainte de plasarea cilindrului (Tabelul 2).

Corecție de trecere

– eliminați ambele cilindri.

– Puneți o parte lungă a lateralei că ambii cilindri au ocupat.

– Ridicați în mod roșu cealaltă și treceți furia cu hegarul în locul contralateral.

– Îndepărtați hegarul și treceți furia pe o parte care au ținut inițial ambele cilindri.

Dilatarea limitată sau în plasarea bazei cilindrilor. Pare mai frecventă la pacienții obezi și în incizia penoschrotală decât cea mai subpreținere. Diagnosticul de trecere proximală are loc atunci când chirurgul prezintă dificultate extremă la stabilirea bazei celui de-al doilea cilindru. Acest lucru se întâmplă deoarece prima bază cilindru trece prin fereastra septului și ocupă baza celuilalt corp cavernos (63).

Crossing proximal este ușor de corectat. Nu este necesar să se repare septul. Este corectată exact ca trecerea distală. Plasarea unui dilatator de hegar în corpul proximal cavernos pe partea crucii. Apoi dilate în mod corespunzător și plasați celălalt cilindru cu hegar ocupând corpurile proximale de pe partea opusă16.

Plasarea rezervorului în zonele pelvine CICATICIAL

Plasarea obișnuită a rezervorului este în previzualizarea. Dacă acest spațiu este excesiv de cicatricială după intervențiile chirurgicale pelvine sau cistectomiei, rezervorul poate fi amplasat chiar și în cavitatea peritoneală. Rezervoarele plasate în interiorul cavității peritoneale nu formează o capsulă. Cavitatea intraperitoneală împiedică transmiterea presiunii intra-abdominale pe rezervor17.

cu noua proteză, blocul valvular este prezent în pompă și în rezervor. Acest lucru poate preveni presiunea abdominală să provoace autoimmed de proteză. Aceasta înseamnă că rezervorul nu are nevoie de un spațiu stabilit ca modelele anterioare. Rezervoarele pot fi plasate pe peretele abdominal, înainte de fascia, dar sub straturile musculare. Plasarea ectopică a rezervoarelor a fost dovedită competitiv pentru plasarea rezervorului și a regulatorului de presiune a sfincterului Globe18.

Tehnica de plasare ectopică a rezervorului este prin plasarea acestuia înainte de fascia transversalis și cu disecția de la Roma a unui spațiu sub mușchiul drept care poate conține rezervorul complet. Același spațiu poate fi creat scrotal prin mutarea inciziei asupra zonei inghinale. Tuberul pubian este simțit și degetul este introdus prin inelul inghinal. Degetul este forțat prin trecerea la cefalic pe peretele din spate al canalului inghinal.Un spațiu înainte de fascia transversalis este creat și după straturile musculare ale abdomenului care se deplasează cu degetul înainte și înapoi cu vârful degetelor palpând fascia transversalis. Unul dintre cele mai mari dezavantaje ale plasamentului ectopic al rezervorului este palparea rezervorului și sub subiecte subțiri, bulgarea rezervorului. Ar trebui să fie mai puțin vizibilă cu rezervoarele plate. Indiferent de palpare, multe dispozitive (de exemplu, stimulatoarele cardiace) sunt preferabile de plasare ectopică, în opinia noastră, pentru a efectua o incizie abdominală separată18.

leziune uretrală

sunt relativ frecvente19. Poate apărea la începutul intervenției chirurgicale în incizia scrotală a pen-scrotului. Semnul acestui lucru este de a vedea sonda de folii plasată pentru a goli vezica urinară în timp ce descărcați corpurile cavernoase. Acest lucru poate apărea și în timpul corpului corpului și sonda Foley va fi, de asemenea, vizualizată. Urethra este foarte subțire în această locație și poate fi reparată pe două planuri și se procedează la procedura. Ar fi necesar să se asigure repararea prin verificarea sigiliului prin introducerea lichidului de carnea 20.

Este recomandabil să lăsați o probă de folii de trei până la șapte zile în loc de retragerea timpurie a sondei după procedura obișnuită după procedura obișnuită după procedura obișnuită .

Deteriorarea uretrei de carne pot apărea în timpul dilatării. Rezistența ar putea fi găsită cu foarfece sau dilatatoare, atunci ar trebui să fie forțată împotriva rezistenței menționate. Când rezistența este depășită brusc, atunci când apare vătămarea uretrală. Plasarea serului prin corupția bulbară, leziunea uretrală este confirmată și lichidul este observat prin MEOK20 (figura 6).

Div>

corpurile cavernoase. Disecția anatomică arată că, în această parte, este compusă numai din două straturi, spre deosebire de restul corpurilor cavernoase constând din trei. Dacă vătămarea este în mako, nu poate fi reparată. Chirurgul trebuie să redefiniți intervenția chirurgicală trei luni mai târziu. Uneori, un cilindru ar putea fi implementat și să nu pună celui pe o parte rănită, dar pacientul trebuie să fie în mod egal re-programat pentru oa doua intervenție, având în vedere riscurile unei a doua proceduri. Uneori, pacienții sunt mulțumiți de un singur cilindru. Nu este nevoie să reparați carnea, nu prelungiți timpul cu sonda; Acest lucru ar putea provoca stenoză carne. Fără cateter Reparația de leziune rapidă fără complicații. Atunci când cea de-a doua procedură se efectuează două sau trei luni mai târziu, nu va exista nici o cicatrice, iar implementarea nu va fi mai complicată, aproape ca și cum nu ar fi existat o leziune uretrală19. Complicații Postoperatorii chirurgicale Revizuirea defecțiunilor mecanice

Există implant defectuos pacientul, va fi prezentat pentru corectarea problemei menționate. De obicei, un implant a funcționat bine de ani de zile. Trebuie să știți cum să corectați ruptura mecanică și să evitați rata istorică de 10% a infecției21.

Este important să știți că atunci când implantul nu funcționează la ruperea mecanismului, este mai bine să recuperați toate Componentele după spălarea tuturor spațiilor și le puteți cruța prin noul acoperit cu inhibitOny22). Cu toate acestea, mulți chirurgi preferă să părăsească componentele funcționale și să schimbe una care este uzată sau ruptă. În 2005 sa propus reducerea ratei de infecție prin revizuire prin spălarea spațiilor implanturilor cu soluție antiseptică23. Ideea este că implantul rupt a fost contaminat în chirurgia inițială de implantare, cu o bacterie neactivă protejată de biofilm. Spălarea spațiilor cu soluție antiseptică și schimbarea componentelor cu inhibitonă, poate fi prevenită rata de infectare 10%.

există controverse între chirurgi despre cantitatea de soluții de spălare, dar toată lumea este de acord în înlocuirea componentelor sterile cu Spălătorii antiseptice anterioare24.

Mini-salvare de Wilson

• –

  Îndepărtați toate componentele, dacă este posibil. Rezervorul este adesea dificil de extras și poate crește morbiditatea pacientului. Revizuirea medicală recomandă să părăsească rezervorul în absența infecției. Utilizarea vechiului rezervor nu este informată în întregime. Vă sugerăm să plasând un nou rezervor pe cealaltă parte și să informați pacientul că componenta veche este dezactivată și în cazul problemelor ar trebui extrase fără angajamentul noii proteze.

Spălați spațiile implanturilor cu soluții recomandate, o seringă umplută pe fiecare parte a implantului: ½ peroxid, ½ betadină, 1 g vacomincină, 80 mg gentamicină și 500 Serul CC Salino.

• –

  Utilizați drenaj cu aspirație (de exemplu, Blake sau Jackson Pratt) pentru 24 pentru a facilita evacuarea soluției de spălare.

• –

  Puneți pompa mai superficială, deoarece inflamația scrotală prin irigare poate face mai dificilă utilizare în perioada postoperatorie imediată.

în mini-ul –scue sau în pași Spălați doar trei soluții de spălare, câmpul, mănușile și instrumentele nu sunt modificate. Acest lucru se datorează faptului că spălarea vizează eliminarea bacteriilor protejate de biofilme în rană și componente. Acest lucru nu are ca scop eliminarea țesuturilor infectate, ci prevenirea infecției severe25,26.

Schimbarea unei componente în loc de înlocuire a întregii componente este descurajată datorită rolului biofilmului în prevenirea infecțiilor. /p>

Este important să ne amintim că utilizarea electrobisturi este mai bună în loc de foarfece și scalpel rece. Configurați coagularea sau tăierea numai. Componentele sunt ușor de disecat fără a deteriora siliconul prin tăierea simplă a fiecărei componente. După îndepărtarea cilindrilor este important să localizați marginile coruptectomiei pentru a identifica incizia. Referințele se pot face puțin apreciabile cu soluțiile de spălare. Rezervorul este dificil de îndepărtat în special dacă acesta a fost plasat de un alt chirurg decât revizuirea, mărește morbiditatea și poate provoca sângerare în timpul revizuirii27. Literatura medicală recomandă părăsirea rezervorului inițial. Autorul recomandă eliminarea fluidului rezervorului, întindeți tubul cât mai mare posibil și apoi tăiați tubul. Efectuați să plasați un nou rezervor pe cealaltă parte28.

Infecția și recurgeria de salvare

Infecția protezei este considerată un eveniment catastrofal și este necesar să se îndepărteze dispozitivul, chiar dacă infecțiile protetice penisului rar compromise viața , poate provoca desfigurare și traume psihologice. În prezent, rata infecțiilor este mai mică de 1-3% pentru un implant la pacienții fără factori de risc28. Factorii de risc citat în mod obișnuit sunt diabetul zaharat 8%, 9% daune medulară și revizuirea chirurgicală 10% 29,30. La pacienții care iau corticosteroizi, există un risc suplimentar (cu excepția transplantării renale), precum și implanturile complicate necesită grefe sintetice. Alte condiții care nu sunt considerate factorii de risc sunt obezitatea, locul inciziei, circumcizia în momentul implantului și pre-radiației31. Recent, o mulțime de accentuare este pus pe infecțiile cauzate de ciupercile care raportează o creștere a incidenței sale32.

Teoria actuală este că aproape întotdeauna infecția protezei este cauzată de contaminarea la momentul respectivului implant. Diseminarea hematogenă este în mod clar rară. Bacteriile încearcă să se înmulțească și să atace suprafața protezei și pacientul utilizează în acest moment antibiotice în perioada postoperatorie și mecanismul de apărare al organismului de a elimina bacteriile24.

Din păcate, studiile recente arată că adesea aproape de 70% a bacteriilor persistă, multiplicați și suficient de suficienți pentru a forma biofilmul23. Bacteriile pot trăi în biofilm inactivat de ani de zile. Trăind în simbioză cu oaspetele care nu oferă simptome ale existenței sale. Periodic, bacteriile pot fi eliberate din biofilm și s-au răspândit prin spațiul implantului. Aceste bacterii pot produce simptome și pot fi eliminate prin mecanismele de apărare ale corpului și administrarea antibioticelor obișnuite. Rezerva de bacterii continuă să fie protejată în biofilm și acest lucru se datorează faptului că administrarea cronică a antibioticelor este adesea inutilă33.

Biofilmul inhibă fagocitoza și asigură o barieră la antibiotice în zonele în care sunt prezente bacteriile. Acest lucru este adesea vizibil în timp ce revizuirea unei proteze clinice nu infectate prin defecțiune și oferă un loc de ascundere pentru bacterii. Încă nu este cunoscut faptul că, în revizuirea protetică a unui implant, poate provoca infecții de 10% în rezervoarele care nu sunt contaminate de bacterii inactivate. Din acest motiv, este recomandabil să eliminați toate componentele și să spălați spațiile cu soluții antiseptice pentru a reduce rata de infecție în revizuirea eșecului mecanismului protezei.

Infecția este suspectată după implantul Pacienții care prezintă dureri cronice după luni de intervenție chirurgicală, prezența febrei, eritemul sau fixarea componentelor pielii, fac, de asemenea, să suspectăm o infecție.Prezența drenajului purulent prin rană sau în zona de presiune de către componente sau de zone de eroziune prin piele este indicarea infecției34.

Utilizarea antibioticului pentru că încercați să curățați zona de infecție, de obicei, nu este de succes probabil prin fenomenul biofilmului înainte de expunere. Când suspectați o infecție, este mai bine să verificați rana și să eliminați toate componentele, în încercarea de a părăsi rezervorul, multe bacterii ar fi putut migra de tub și pot provoca o infecție mai târziu. Tehnica tradițională este de a elimina toate componentele, suturile și grefele, dacă sunt utilizate. Un efort deosebit prezintă prelungirea „cizmelor” componentelor AMS care pot fi întunecate de creșterea internă. De asemenea, extensia din spate dacă este lăsată poate provoca o infecție persistentă și ar necesita o altă intervenție. Pentru siguranța eliminării tuturor componentelor, ar putea fi efectuată o rezonanță magnetică nucleară (RNM) 35.

Scoaterea implanturilor fără poziția imediată a unui nou poate provoca pierderea de 3 5 cm în lungimea penisului. Întârzierea intervenției chirurgicale poate reprezenta o provocare pentru vindecare după retragerea protezei. Această nouă metodă a fost numită salvare și permite conservarea implantului evitând retragerea și dificultatea chirurgicală în reintegrarea protezei prin vindecare27.

Această procedură implică îndepărtarea tuturor componentelor și a materialului exterior, spălați rana cu soluții antiseptice și înlocuiți proteza prin materiale noi. Această procedură a câștigat în popularitate și urmărire pe termen lung cu un succes de 80-90%.

Virulenganisme scăzute de virulență, cum ar fi S. Epidermidis sau S. LugduNensis cauza cea mai mare infecție protetică. Aceste infecții sunt prezentate târziu în cursul clinic, cel puțin șase săptămâni și uneori ani după implantare. Pacientul nu este deosebit de bolnav. Poate avea dureri cronice, fixând o anumită componentă pe piele, fistulele de tuburi sau cilindri. Dacă scrotul nu este inflamat sau ridurile nu sunt netede, aceste cazuri sunt ideale pentru tehnica de salvare28.

Ocazional proteza poate fi infectată foarte curând (mai puțin de două luni) și pacientul va fi simptomatic, cu inflamație scrotală și eritem, drenaj purulent, febră etc. Etologia acestor infecții sunt microorganisme mai agresive, cum ar fi S. Aureus, Pseudomona, E. coli sau enterococci. Tehnica de salvare este mai puțin probabilă la acești pacienți septici. Aceste bacterii sunt capabile să pătrundă din exterior la spațiul implantului. Din acest motiv, țesutul din jurul protezei și cavitatea sunt infectate prin producerea de celulită și chiar abcese. În aceste condiții, folosind vacoare și gentamicină timp de 48-72 de ore înainte de intervenția chirurgicală îmbunătățește rezultatele succesului. Evident, prezența abceselor sau a fluctuațiilor trebuie să fie drenată înainte de tehnica mântuirii. Dacă lichidul poate fi colectat pentru cultură, acest lucru poate determina un antibiotic adecvat prin înlocuirea terapiei empirice utilizate anterior36.

Avantajul tehnicii de salvare este cel puțin menținerea lungimii penisului.

O tehnică de întârziere a fost susținută, în acest caz, proteza este retrasă, iar scurgerile antibiotice și instilațiile sunt plasate timp de 72 de ore. În același timp, acesta oprește pentru un antibiotic mai specific prin înlocuirea inițiatorului empiric. Pacientul este operat după ce timpul de drenaj și acoperirea este antibiotice. Această tehnică întârziată este mai scumpă, cu cea mai înaltă ședere spital și implică două intervenții chirurgicale. În plus, inflamația după 72 de ore este mai mare și poate provoca dificultăți în închiderea plăgii. Inițial, datele privind datele similare au fost raportate cu implantul imediat. Ulterior, autorii nu și-au susținut entuziasmul inițial, iar tehnica imediată de înlocuire a devenit metoda preferată. Furlow și Goldeasser au susținut o salvare parțială. Dacă rana nu are descărcări purulente sau celulită, dacă pompa este expusă, una nouă este extrasă și plasată fără a schimba restul componentelor. Această procedură nu a fost la fel de reușită ca înlocuirea întregii proteze37.

Boston științific și coloplast au introdus materiale care previne infecția de întârziere34,38,39. Rezultatele timpurii ale acestor componente sugerează beneficii în ratele de infectare în raport cu cele ale protezelor acoperite comparativ cu cele care nu o prezintă. O recomandare importantă este că, cu noile materiale de rată de infectare mai mici, nu permite chirurgului să-și reducă supravegherea în momentul implantului sau utilizarea antibioticelor profilactice.