Introducere
Ventilarea de ventilație a pacienților cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este consecința unei mecanici respiratorii nefavorabile. Relația dintre supraîncărcarea mușchilor insuficienți și percepția feedback-ului periferic este interpretată neuropsihologic de către pacient ca dispnea1-3, simptomul cu un impact mai mare asupra vieții sale de zi cu zi. Creșterea rezistenței și rezistenței mușchilor ar trebui, în teorie, să îmbunătățească capacitatea pacienților cu BPOC să desfășoare activități fizice și, ca o consecință, să le ofere o calitate mai bună a vieții. Prin urmare, formarea musculară insuportabilă a fost o discuție ca o posibilă metodă de reabilitare a acestor pacienți. Meta-analiza lui Smith et al4 și Lötters et al5, precum și publicațiile altor grupuri de experți6,7 au stabilit un grad de dovezi B pentru această măsură la pacienții cu BPOC. Cu toate acestea, ținând seama de marile discrepanțe metodologice dintre studii, începând de la Smith et al4 se stabilește că numai studiile cu „formare controlată” au garantat eficacitatea formării, o condiție foarte limitată pentru difuzarea utilizării pe scară largă a acestui tratament.
Pe baza principiilor generale de instruire8.9, se pare că absența unei încărcături musculare suficiente trebuie să fie cea mai plauzibilă explicație a ineficienței protocoalelor necontrolate. În plus, posibilitatea de încărcare a mușchilor cu dispozitive rezistive de încărcare sau prag de presiune adaugă mai multă complexitate acestei probleme. Deși au fost publicate studii economice exhaustive10, care diferențiază caracteristicile formării în ceea ce privește viteza de contracție, presiunea și timpul, nu există o corespondență cunoscută a valorilor sarcinii și nu există studii adecvate care să compare ambele metode, deoarece este evident în document privind reabilitarea societății toracice americane6. Ipoteza noastră este că sarcina maximă de antrenament pe care pacientul să o susțină ar fi un indice reprezentativ și un parametru care nu este supus niciunei prejudicii de echivalență intensității.
Astfel, am stabilit un studiu cu Încărcarea nu a fost controlată, dar supravegheată pentru a permite utilizarea gratuită a dispozitivelor de instruire de către pacienții cu BPOC, împiedicând încărcarea de către insuficientă prin intermediul reajustării periodice, pentru a putea observa adaptările pacientului la dispozitivul utilizat în mod liber.
Pacienții și metodele
Un studiu randomizat și comparativ a fost efectuat cu grupul de control.
Pacienții
a fost inclus în studiul 34 de pacienți cu diagnosticare a fost inclusă în studiul BPOC-ului grave moderat, provenind din consultările ambulatoriu ale zonei de acoperire a spitalului nostru. Candidații au fost stabili clinic în cursul lunii înainte de includerea în studiu. Criteriile de excludere au fost considerate prezența hipoxemiei severe (tensiune arterială a oxigenului a) cu dispozitivul de prag (grupul U; n = 12); b) Instruirea cu sarcină rezistivă (grup CR, N = 11) și grupul de control (C; n = 10). Caracteristicile pacienților sunt prezentate în tabelul I. Durata perioadei de antrenament a fost de 6 săptămâni.
Sisteme de instruire
Sisteme de instruire au fost utilizate:
1. Dispozitiv de prag (prag de presiune inspiratoare, prag, Healthscan, Cedar Grove, NJ, SUA). Este un dispozitiv inspirativ care poate fi ajustat prin tensiune dintr-un primăvară sau arc. Tensiunea de tensiune determină deschiderea supapei la o presiune prestabilită, cu o interval cuprinsă între 0 și 45 cm de apă. Dispozitivul este conceput astfel încât să nu existe un flux semnificativ sub valoarea pragului; Odată ce ați deschis supapa, rezistența liniară la creșterea fluxului trebuie să fie de neprețuit (figura 1).
Fig. 1. Diagrame de debit de presiune pentru dispozitivele de prag (stânga), ajustate la 10, 20, 30 și 40 cm de apă și încărcare rezistivă (dreapta), în cazul în care curba inferioară corespunde gaurei 6 și superiorii corelativ până la 1. Curbele de pe dreapta sunt ajustate la o funcție de debit patratic inversă (FL) în raport cu presiunea (PR): FL (PR) = Aöpr, unde A are o valoare specifică pentru fiecare gaură, de la 1 la 6: 7,836; 6.58; 5.04; 3,102; 1,788 și 1.17; Întotdeauna cu R2 > 0.998, care exprimă o potrivire ideală.
2. Dispozitiv de încărcare rezistivă (antrenor rezistiv PFLEX®, Respironics Healthscan Inc., Cedar Grove, New Jersey).Are 6 rezistențe sau găuri de inspirație care adaptează orificiul de admisie la corpul dispozitivului. Diametrele măsurate au fost 0,45 mm (orificiul 6), 1,9 mm (orificiul 5), de 2,7 mm (orificiul 4), de 3,5 mm (orificiul 3), de 4,5 mm (găuri 2) și 5,35 mm (orificiul 1) . Aceste rezistoare neliniare starea curbelor parabolice ale debitului de curgere (figura 1).
Limitarea progresivă a creșterii fluxului este ajustată la expresiile tipului: FL (PR) = Aöpr (unde influența Fluxul și PR, presiune), fiecare nivel (orificiu) caracterizat printr-o valoare diferită de A (figura 1).
în figura 1 Presiunea și debitul din dispozitivele conectate la o pompă goală, capabilă de generare a fluxurilor stabile. Pentru această măsură, a fost utilizat programul Labdat-Anadat (RHT-INCODAT INC., Montreal, Quebec, Canada).
Protocolul de instruire
atât la început, cât și la sfârșitul anului Perioada de instruire, 6 săptămâni, au fost făcute următoarele măsurători:
Teste de funcții pulmonare: spirometrie forțată, cu un laborator de funcții respiratorii mastelab (Jaeger, Würzburg, Germania), care a inclus volume statice pulmonare, rezistență la rezistență Capacitatea de difuzie și difuzie pulmonară a monoxidului de carbon prin respirație unică, conform procedurilor11 și a valorilor de referință12-14 ale Societății Spaniolă de Pneumologie și Chirurgie Toracică (separare). Prelucrarea separată și de probă în ABL-500 (Radiometru, Copenhaga, Danemarca).
Funcția musculară respiratorie. Presiunile statice inspirationale (PIMAVEL) și expiratoarele maxime din gură au fost înregistrate cu tehnica standard15 și manometrul special conceput (Sibelmed 163, Sibel, Barcelona, Spania). Presiunile maxime esofagiene cu manevre maxime inspirată de nazali (Sniff) și Müller15,16 au fost înregistrate după plasarea unui balon esofagian conectat prin intermediul unui cateter la un traductor de presiune (TRANSPAC II, Sisteme de îngrijire critice Abbott, Chicago North, Illinois, Statele Unite; interval de ± 150 cm de apă, calibrat cu o coloană de apă). Cele mai bune 3 valori cu o variație mai mică de 10% au fost considerate valori maxime ale piperului, presiunea maximă expiratorie și presiunea esofagiană și Müller.
Timpul suferit cu o încărcătură de 66% Pimave (TLIM66%) a fost evaluată cu dispozitivul de prag de healscan, dacă 66% din Pimax corespundea domeniului său sau cu o supapă de inspirație încărcată de PESOS, așa cum este descris de Nickerson și Kenen17. Acest termen a fost atins dacă pacientul nu a reușit să continue după efectuarea a 3 eforturi consecutive ineficiente, în care nu a putut deschide supapa de prag sau dacă a fost observată o scădere a saturației de oxigen (mai puțin de 90% sau cu o scădere la 4% respectarea valorii de bază). Nu a fost impus niciun model respirator în timpul manevrelor de rezistență și, ca o limită maximă a timpului durabil, a fost considerată 15 min.
Calitatea vieții. Folosim chestionarul bolilor respiratorii cronice (CRQ) dezvoltat de Guyatt et al18 și validat în limba spaniolă de Guell et al19. Diferența minimă dintre 2 chestionare care a fost considerată semnificativă din punct de vedere clinic a fost de 0,5 puncte per articol20 în oricare dintre zonele (dispnee, oboseală, factor emoțional și controlul bolii).
Încărcarea de antrenament
O sarcină minimă (7 cm sau orificiu 1) a fost impusă timp de o săptămână. În grupul C, această încărcătură nu a fost modificată în cursul studiului, în timp ce în grupurile U și Cr, intensitatea a crescut la sarcina maximă tolerată, după o procedură similară: dispozitivul a fost pornit la sarcina maximă (în găurile 6 sau 45 cm de apă de prag) și a fost demarată o sesiune de antrenament. Dacă pacientul nu a completat această sarcină timp de 15 minute, în aceleași motive ca și pentru TLLIM66% sau printr-o senzație ne-tolerabilă a dificultăților respiratorii, dispozitivul a fost modificat la un nivel de dificultate mai mic, fie prin ajustarea gaurii imediat mai mare sau de către Reducerea pragului de presiune în 4 cm. După o pauză de 20 de minute, a început un alt test. Din nou, nivelul a fost descendent dacă pacientul nu a terminat sarcina, până la cel mai înalt nivel durabil a fost atins timp de 15 minute, respectând întotdeauna 20 de minute de odihnă între un test și altul.
În fiecare săptămână a fost purtată Ajustarea de încărcare prin procedura inversă, adăugând 4 cm de apă de presiune prag sau prin alegerea gaurei diametrului imediat mai mică decât cea susținută. În aceste sesiuni de supraveghere din spital, pacienții au fost întrebați despre simptome și respectarea de pregătire, precum și despre Pimax15. Înregistrările inițiale și finale ale protocolului sunt colectate în tabelul II.
Doar intr-o Pacientul a fost manipulat dispozitivul pentru a depăși presiunea maximă de prag disponibilă în intervalul, deoarece pentru pacientul 45 cm au fost o contribuție durabilă. Pentru a nu distorsiona evaluarea dispozitivelor comerciale, sa decis să nu se facă mai multe manipulări.
Parametrii de antrenament
În timpul primelor și ultimelor controale spital, presiunea asupra dispozitivului ( Presiunea în gură) a fost măsurată în timpul antrenamentului (abate, transpacul 11, SUA, presiunea traductorului; interval de ± 150 cm de apă) și a fost colectată digital pe un calculator (Programul de calculator labdat-anadat). Semnalul a fost prelucrat pentru a determina rata respiratorie, ciclul respirator, presiunile inspiratoare medii și vârful, integrarea presiunii de inspirație și a indicelui de timp de presiune (PI = presiune inspirație / Pimax × Timp inspirativ / Timp total) 21,22.
Modificările individuale ale sarcinii aplicate în formare sunt detaliate în tabelul II, care reflectă încărcăturile aplicate săptămânal și menținute până la următorul control. Nivelul de antrenament corespunde numărului orificiului de încărcare rezistiv sau a valorii pragului. În antrenamentul inițial și la sfârșit, PTI a fost măsurată ca o expresie a sarcinii efective, luând în considerare modelul de antrenament.
Analiza statistică
pe baza studiilor anterioare și luând Pimave ca măsură de evaluare principală, a fost determinată o dimensiune minimă a eșantionului de 18 pacienți pentru grupurile de intervenție prin 10 comenzi (putere: 0,95, alfa = 0,05; pentru o diferență de așteptare de pimave în grupuri de intervenție, instruit, deltă de 18 ani cm apă comparativ cu controalele, sigma = 20). Includem 12 pacienți în grupurile CR și U pentru posibile pierderi și pentru a permite comparații între grupuri (testul Student T). Rezultatele au fost evaluate în fiecare grup înainte și după intervenție prin testarea studentului t. O valoare a rezultatelor P
Datele de bază (tabelul I) din cele 3 grupe nu au arătat diferențe semnificative în parametrii spirometrici, difuzia sau volumul de pletil sau la sfârșitul antrenamentului Perioada.
Parametrii musculari și calitatea vieții
Variațiile prezentate de aceste măsuri sunt prezentate în tabelul III. Grupul U, care a crescut Pimaxul de la 86 la 104,26 CMH2O și a avut o creștere echivalentă a presiunilor esofagiene, a fost singura grupare în care a crescut TLIM66%, care a trecut de la 4,67 la 10,22 min. În grupul CR, creșterea Pimax a fost de 91 până la 105,7 CMH2O, deși a fost grupul care a îmbunătățit cel mai mult în ceea ce privește calitatea vieții. În CRQ, zona dispneei sa îmbunătățit în cele 3 grupe, dar cele mai remarcabile schimbări corespundeau grupului CR. În ciuda celor mai mari diferențe din toate zonele din acest grup, acestea nu au fost semnificative între grupuri. În general, subliniem că, comparativ cu grupurile de tratament, modificările paralele nu au fost date în grupul de control.
div>
la 41,17 ± 5,41 cm de apă, iar încărcăturile rezistive utilizate au trecut de la o modă de la 4 la 5. Un număr semnificativ de pacienți au atins sarcina maximă, deși se poate observa, de asemenea, că PTI a coborât la 2 pacienți cu prag, datorită pragului la creșterea Pimax și modificări ale modelului respirator.
în figura 2 Înregistrarea de antrenament este ilustrată cu un exemplu de fiecare dispozitiv. În tabelul IV sunt colectate parametrii distinctivi de presiune și ciclu respirator. Vârfurile („cade” din figura 2) din presiunea inspiratoare sunt mai adânci și mai scurte cu pragul că atunci când se utilizează o sarcină rezistivă: la sfârșitul protocolului de antrenament, ciclul (timpul de inspirație / timpul total) în U a fost 0.31 față de 0,557 în cr. În schimb, presiunea medie de inspirație a fost mult mai mare și nu observăm diferențe în rata respiratorie dintre ambele grupuri (între 14 și 17 / min, tabelul IV), cu o variație mică pe tot parcursul protocolului.
DIV>
Fig. 2. Diferențele în modelele de antrenament. Exemple caracteristice pentru pragul de presiune (U; Izqda.), Al cărui model este caracterizat de căderi intense și scurte, față de cele mai limitate stresuri sub presiune, dar susținute din mărfuri rezistive (CR; DHA.). div>
Cu rezultatele obținute, cele mai importante concluzii ale Lucrarea noastră poate fi rezumată în următoarele puncte:
1.Cele 2 dispozitive de antrenament musculare inspirație arată comportamente diferite și opuse de flux, astfel încât acestea pot condiționa strategii divergente de economii de efort. Aceste adaptări trebuie luate în considerare într-o formare necontrolată ca o posibilă origine a unei ineficiențe a acesteia.
2. Cu un protocol non-strict controlat, prin intermediul unei ajustări săptămânale simple în ambele tipuri de formare, a existat un grad similar de supraîncărcare musculară în ambele grupuri de antrenament, chiar dacă pacienții adaptate cu diferite modele de exerciții.
3. Această abordare liberă a dus la îmbunătățirea parametrilor musculici și a modificărilor calității vieții, care au fost mai mari decât cele ale grupului c.
4. Faptul că nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri de formare și similitudinea mărimilor de stres realizate nu ne permite să concluzionăm că un tip de formare este mai mare decât celălalt.
Evaluarea noastră a dispozitivelor Cu condiția ca un profil de comportament de flux de presiune (Figura 1) similar cu referințele anterioare atât pentru dispozitivele de încărcare rezistive23, cât și pentru pragul, încărcat în greutate17 sau cu ajutorul unui arc24,25. Noi coroboram faptul că caracteristica definitorie a dispozitivului de prag este îndeplinită, adică absența unui flux semnificativ sub valoarea pragului, care este mai mică de 0,1 l / s, un semnal de flux pe care Gosselink et al25 atribuie decompresia aerului proximal la supapa . Cu dispozitive de încărcare rezistive, comportamentul fluxului de presiune poate fi prezis de-a lungul întregii sale dosare de presiune printr-o expresie matematică, inversă a unei funcții patrate (așa cum este descrisă la „Pacienți și metode”). Această relație constantă reflectă relația dintre fluxurile laminare și turbulente, conform formulei clasice Rohrer, cu o componentă turbulentă mai mare, deoarece crește fluxul sau rezistența. Posibilitatea de a obține fluxul sau presiunea poate contribui la o monitorizare mai simplă a formării printr-o simplă înlocuire sau de planificare a modelelor de antrenament controlate.
Designul de formare gratuită ne-a permis să observăm diferitele strategii care condiționează fiecare dispozitiv în grupuri similare pacienți (tabelul I) și în același context. Adaptarea la formarea maximă nu a fost împiedicată la niciun pacient prin hipoventilație. Nici o desaturație arterială nu a fost înregistrată sau la pacienții cu hipoxemie, al căror număr nu a fost semnificativ mai mare în grupul U, în ciuda diferenței prezentate în tabelul I, care poate fi legată de absența hipercapniei. Distribuția timpului de inspirație și a presiunii și a ciclului respirator au avut tendința de a minimiza efortul prin limitarea duratei sale în cazul pragului (mai puțin inspirator) sau prin limitarea presiunii în cazul încărcăturilor rezistive (Figura 2). Gosselink et al25, care a testat un dispozitiv de prag cu subiecți sănătoși și cu pacienții cu BPOC în serie de 5 min, observând că primul menținut a menținut un ciclu de 0,5, în timp ce în cea de-a doua a fost de 0,36-0,39, cu frecvență respiratorie în creștere, deoarece încărcăturile au crescut.
Această observație în subiecții „Virgin” poate însemna că pacienții cu BPOC sunt obișnuiți cu această strategie respiratorie înainte de a lua legătura cu dispozitivul de prag. În experiența noastră am observat că în grup sau a existat o tendință spre un timp de inspirație și inferior, cu un ciclu mediu de 0,31, cu cazuri extreme (Cazul 3 din tabelul II sau fig.2), care explică PTI sub pragul maxim, în ciuda pragului maxim niveluri. Pe de altă parte, în cazul grupului CR, ciclul a devenit 0,55. Pentru toate cele de mai sus, credem că este alungirea timpului de inspirație ceea ce ar trebui considerat atipic, deoarece investește tendința naturală a pacienților către un timp expiratoriu mai lung pentru a evita hiperinflația dinamică, fără a limpezi suficient avantajele „perceptual” de astfel de rachetare Acest lucru ar putea influența parametrii calității vieții independent de recondiționarea musculară.
Adaptarea demonstrată în studiul nostru pot da motive pentru care studiile de dezlănțuire sunt ineficiente. Orice strategie de formare care dorește să fie proiectată, pe termen lung sau pe termen scurt, controlată sau nu, trebuie să ia în considerare aceste interacțiuni între pacient și dispozitiv pentru a fi eficiente. În studiul nostru, am subliniat că pregătirea medie de inspirație a fluctuat între 30 și 35,7%, peste 30% stabilită de Larson și colab. AL24 ca valoare de formare eficientă (tabelul IV). Ar fi putut fi chiar superioară că au permis gama dispozitivului, ca urmare a strategiei proiectate și nu alternativa altor autovehicule10,25 pentru a crește rata respiratorie.În ceea ce privește taxele rezistive, studiile anterioare23 au arătat că instruirea controlată garantează intensitatea de formare necesară. Abordarea noastră ar fi o alternativă la dispozitivele echipate cu sisteme de feedback, care sunt mai scumpe.
Studiul nostru presupune că pacienții se adaptează la rapoartele de curgere a presiunii dispozitivului. Proiectarea protocolului nostru de formare a vizat evitarea strategiilor de economisire a stresului previzibil din partea pacienților. În studiul nostru, intensitatea efortului ar trebui menținută pentru a trata ambele grupuri în paralel, în absența unei corespondențe de sarcină cunoscută. Experiența noastră ne-a confirmat că nu există o astfel de corespondență dacă timpul de efort nu este luat în considerare, foarte variabil în funcție de ciclul respirator, în special pentru prag, așa cum a spus Gosselink et al25. Din acest motiv, PTI, utilizat în studiul nostru, este un indice care confirmă faptul că nivelul de încărcare în ambele grupuri de formare a fost similar. Comparativ cu studiul original al Bellemare și de la deștiino26, valorile observate ar reprezenta niveluri ridicate de încărcare suplimentară, aproape de pragul oboselii musculare. Deși acești autori au folosit presiuni transdiafragmatice pentru a calcula acest indice, se consideră că presiunile sunt considerate un indicator acceptabil al activității diafragmatice22.
Una dintre limitările protocolului nostru a fost intervalul de presiune scăzută a dispozitivului de prag alese , în special pentru acest tip de strategie, în care modelul de antrenament determină pacientul. Acest fapt nu este atât de observat în dispozitivul de încărcare rezistiv, deși 5 din 11 pacienți s-au încheiat la cel mai înalt nivel de formare, probabil pentru că posibilitatea de a modifica strategia de formare este mai restrânsă. Deoarece studiul a propus evaluarea unui anumit tip de dispozitiv comercial, demisionăm în mod expres să o manipulam prin adăugarea unor izvoare suplimentare25 sau prelungirea originalelor. Cu toate acestea, considerăm că mai mulți pacienți ar putea menține încărcături mult mai mari, în special cele în care PTI a scăzut pe tot parcursul protocolului (cazurile 1 și 3). Prin urmare, considerăm că este necesar să luăm în considerare această limitare și să selectați modelul în funcție de intervalul care necesită pacientul în funcție de protocol.
Rezultatele pe care le-am obținut sunt similare cu cele ale altor studii controlate anterioare și coincid, în special, cu concluziile meta-analiza lui Lötters și colab., care a confirmat în principal eficacitatea în ceea ce privește calitatea vieții și a funcției musculare, în special la pacienții slăbiți. Deși pacienții noștri nu au prezentat un angajament serios de funcții musculare, ca presiuni statice obținute confirmă, considerăm că acestea sunt o referință validă a ceea ce se întâmplă la pacienții cu BPOC. Fiind un studiu de comparare pilot și după ce a optat pentru o formare cu încărcături maxime, nu a fost inclus pacienții să fie foarte angajați de BPOC și slăbiciune musculară, dar am ales pacienții din zona ambulatorie în condițiile autonomiei să vină la spital săptămânal. În ciuda acestui fapt, a fost observat un beneficiu în parametrii musculari în ambele grupuri de antrenament, dar nu în grupul C, care este atribuit exercițiului muscular.
nu poate fi exclusă că o parte din diferențele ar putea reflecta pur și simplu Un efect de învățare: Piperul și presiunile esofagiene s-au îmbunătățit în grup sau mai semnificativ decât în CR, în care exercițiul nu abordează modelul de inspirații scurte și intense, similar cu dinamica manevrelor maxime. De asemenea, TLIM66%, descrisă de Nickerson și Kenen17 ca parametru de rezistență, întins foarte semnificativ între grup sau.
Studiul nostru arată că formarea inspiratorie poate avea un efect direct asupra simptomelor și calității vieții, după cum reiese Tabelul III, în special în grupul CR, ceva deja descris27, care ar contribui la armarea musculară inspiratorie și o anumită desensibilizare sensibilă28,29. Prin acționând ambele tipuri de formare pe o bază similară, nu am par să păstrăm să oferim rezultate foarte divergente, în ciuda faptului că ar putea genera diferite adaptări.
Similitudinea rezultatelor obținute nu permite noi să concluzionăm că o metodă de formare este superioară altora. Deoarece dispozitivele sunt utilizate în cadrul unui protocol de formare, acesta va fi și o supraîncărcare eficientă a musculaturii care trebuie să fie relevantă pentru rezultate. Fiind un protocol de sarcini maxime reglabile, performanța ambelor sisteme a furnizat valori PTI și rezultate similare.Cu dispozitivul de prag știm nivelul de presiune al eforturilor de inspirație, deși modelul respirator prezintă un grad ridicat de variație între pacienți. Formarea cu taxe rezistive nu posedă atât potențialul de variație a sarcinii, ci în formă liberă duce la o alungire „mai puțin fiziologică a timpului inspirativ. Nu este clar dacă ambele modalități arată o eficacitate mai specifică în consolidarea musculară sau la sfera perceptuală. Putem interpreta că instruirea prin intermediul dispozitivelor de prag ar putea avea un efect mai specific asupra componentei de forță, spre deosebire de un efort mai susținut, cu sarcini rezistive, care ar acționa asupra rezistenței. Suntem limitați la prezentarea datelor și am remarcat că, precum și alți autoturisme4,5,24, obținem întărirea musculară în ambele grupuri de formare, în ciuda noastră limitată cu privire la valorile pragului aplicabile de la sarcini rezistive condiționate de presiuni de vârf condiționate mai mici decât Cei din grupul U. cu totul, este posibil ca ambele modalități să aibă indicații diferite și chiar complementare. În plus, posibilitatea instruirii fără un control strict ar facilita protocoale mai accesibile și mai lungi pentru perioade mai lungi, o nevoie evidentă având caracterul reversibil al efectelor de formare30.