Recent, Harskamp et al, au publicat în circulație un studiu care urmărește identificarea și caracterizarea factorilor asociați cu eșecul grefei AMI și cunoașteți implicațiile lor clinice. Ei au identificat, în calitate de predictori ai eșecului grefei AMI, revascularizarea arterei descendente anterioare (DA) cu leziuni moderate și efectuează o anastomoză arterei diagonale (dx) (generând flux competitiv în DA). O asociație a fost identificată între eșecul grefei AMI la momentul controlului CNG (12-18 luni), cu un număr mai mare de noi proceduri de revascularizare, fără un impact clinic semnificativ pe termen lung. Conform acestor constatări, autorii recomandă efectuarea unui studiu fiziologic la rănile moderate ale DA, înainte de a-și decide revascularizarea.
DIV ID = „0CE61506B8”> Predictorii de defecțiuni ai arterei mamare interne și implicațiile sale clinice
Graftul arterei mamare interne (AMI) este considerat „standardul de aur” pentru revascularizarea arterei descendente anterioare (DA) la pacienții care suferă revascularizarea coronariană chirurgicală (CABG) (1). Beneficiile AMI grefa pe grefele de venă și a stenturilor coronariene sunt consecvente, indiferent de vârstă, sex, grad de stenoză sau funcție ventriculară stângă (2). Eșecul grefei AMI, comparativ cu alt tip de grefe, este mai puțin frecvent datorită mai multor anatomice și factori fiziologici, cum ar fi peretele muscular care oferă protecție în timpul extracției; similaritatea a fost observată și între diametrul AMI și DA, care scade alteri Acțiuni în fluxul și stresul care produc daune endoteliale. În cele din urmă, caracteristicile acestui endotelium (puțină permeabilitate mai mică între articulațiile intracelulare, bogate în sintetaza oxidului nitric) o fac mai rezistentă la ateroscleroză, cu proprietăți antitrombotice și cu capacitatea de a remodera ca răspuns la fluxul (2). Când există Eșecul în grefa AMI, eroarea tehnică este cea mai frecventă cauză din perioada postoperatorie devreme. Pe termen mediu (săptămâni până la luni), hiperplazia neo -timală situată pe locul de anastomoză poate fi o cauză a stenozei focale. Pe termen lung, cauzele sunt ateroscleroza și proliferarea fibrocenzimală (1). Pentru studiul de față, au fost utilizate datele colectate din studiul clinic preventiv IV (proiect de inginerie a grefei venei ex-vivo prin transfecție). Procesul clinic prevenit IV a fost un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb în care utilizarea Edifoligidei a fost comparată cu tratarea grefelor de venă din Safena (vs) înainte de implantul în chirurgia de revascularizare. Primele 2400 de pacienți incluși au fost repartizați la o cohorta angiografică, această cohortă, 2186 de pacienți aveau o grefă AMI. Dintre acești pacienți, în 1829 un controlor (CNG) de control a fost efectuat la 12-18 luni după intervenție, în cazul în care pacienții din această cohortă au fost supuși unui CNG înainte de controlul din alt motiv, acestea au fost scutite de efectuarea controlului Cng. Pentru studiul de față, au fost excluși pacienții pierduți în urmărirea (n = 481), pacienții care au decedat înainte de angiografie (n = 79), pacienți fără informații despre rezultatul CNG de control (n = 87), având un total din 1539 pentru analiza principală. Obiectivul principal a constat în eșecul grefei AMI, definit ca o stenoză ≥75%, măsurată prin CNG la 12-18 luni după intervenție sau înainte ca CNG să fie efectuată pe un alt motiv și acest lucru a fost identificat. Deoarece 79 de pacienți au decedat înainte de CNG, a fost decisă o analiză de sensibilitate în care eșecul grefei AMI a inclus stenoza angiografică definită anterior, precum și mortalitatea anterioară a controlului CNG. Obiectivele secundare au constat în evaluarea mortalității individuale și compuse, a infarct acut la miocardul și noua revascularizare în primii 5 ani după CABG. Aceste obiective au fost evaluate în rândul pacienților care au prezentat eșecul grefei și cei care nu sunt.
rezultate
la pacienții de cohortă angiografică (n = 1539), eșecul grefei IMA a fost identificate în 132 (8,6%). Dintre acestea, 68 au avut o stenoză de 75 până la 95%, 3 cu stenoză de la 95 la 99% și 61 de pacienți cu ocluzie totală de grefă. În general, pacienții cu eșec al grefei au avut leziuni mai mici de severitate în DA, grefile AMI de calitate mai proastă (evaluate de chirurg în timpul intervenției) și mai puțină incidență a diabetului zaharat.După efectuarea unei regresii logistice, acestea au fost identificate ca predictori pentru eșecul grefei AMI o stenoză moderată înainte de intervenția chirurgicală, o grefă suplimentară în artera diagonală (DX) și absența diabetului zaharat. Atunci când eșecul grefei AMI a fost definit ca stenoză angiografică și mortalitate anterioară la CNG de control, predictorii au fost doar stenoza moderată a DA și grefa suplimentară în DX. În ceea ce privește impactul clinic al eșecului grefei AMI, au fost identificate diferențe semnificative semnificative în obiectivul secundar compozit (mortalitate, IAM, revascularizare nouă) între grupul cu insuficiență grefă și grupul cu Normofuncion AMI la 14 zile de la CNG de control (14,4% vs 4,9%, HR: 3.92, 95% CI 2,3-6,68, PTRA Primele 14 zile de control CNG și la urmărirea pe 4 ani, s-a observat o incidență mai mare a țintei secundare compuse din grupul cu AMI eșecul grefei, aceste diferențe nesemnificative (15% față de 11,8%, HR: 1,45, 95% CI 0,85-2,48, p = 0, 17). Pentru a clasifica pacienții cu eșecul grefei AMI, în grupuri în funcție de gradul de stenoză a grefei, a fost identificată o creștere a obiectivului secundar compozit, precum și în mortalitate la pacienții cu ocluzie totală a grefei, compararea acestora cu pacienții fără ocluzie totală (țintă compusă: 36,8% față de 45,9%; mortalitate: 8,2% vs 2,9%).
Discuție
Există mai multe limitări ale studiului, în care este lipsa de evaluare fiziologică în leziuni moderate, care ar putea determina cu adevărat dacă un prejudiciu a fost semnificativ sau nu, în plus față de cunoașterea Dacă fluxul competitiv poate fi o cauză a eșecului grefei AMI; Controlul CNG ar fi putut influența decizia de a face o nouă revascularizare, dezlănțuirea evenimentelor clinice ulterioare; Lipsa cunoașterii despre momentul în care apare eșecul grefei AMI între intervenția chirurgicală și controlul CNG și, așa cum a influențat apariția noilor evenimente cardiovasculare. În cele din urmă, datele de la pacienții pierdute în urmărire au afectat rezultatele. Pentru a evalua dacă întrebările autorilor sunt bine întemeiate, Dr. Sabik din Clinica Cleveland face o revizuire a ceea ce este cunoscut până acum cu privire la impactul Flux competitiv pe durata grefei AMI și despre existența sau nu a beneficiilor la revasculare a unei artere coronare cu leziuni moderate. Conferința la prima, se știe că fluxul competitiv este principalul determinant al durabilității grefei AMI, ca precum toate grefele arteriale. Cu toate acestea, efectul fluxului competitiv asupra grefei este gradual și blând, nu există nici un grad de stenoză sau un diametru minim al luminii în care durata grefei scade brusc, astfel încât gradele de stenoză arbitrar împărțită ca mai mult sau mai mică decât 75%, nu vom găsi o mare diferență în durabilitatea unei grefe care a fost utilizată pentru a revasărona un DA cu un prejudiciu de 74 sau 76%. Deși durabilitatea grefei este mai mică atunci când revascularizează un pahar cu o ușoară rănire, Aceasta crește supraviețuirea pe termen scurt și lung. Mai multe serii raportează că la 8 ani sau mai mult, grefele AMI în leziuni moderate sunt permeabile la mai mult de 80% dintre pacienții (2). În acest moment, în acest moment, se confruntă cu teoria autorilor și a dovezilor, în studiu un risc crescut de re-intervenție timpurie (12-18 săptămâni) la pacienții cu eșec al grefei AMI și, deoarece acest lucru a avut loc mai frecvent la pacienții cu moderat Stenoza, autorii au presupus că eșecul grefei AMI care are ca rezultat numai reinvențiile timpurii numai la pacienții cu stenoză moderată a DA. Această observație sugerează cu adevărat că acești pacienți ar avea leziuni severe, nedexate; Dacă eșecul grefei AMI a avut loc numai la pacienții cu stenoză moderată a DA, creșterea reinvențiilor timpurii ar fi puțin probabilă, deoarece probabilitatea ca aceste leziuni să producă ischemia ar fi scăzută. Deși eșecul precoce al grefei AMI poate fi legat de evenimentele ischemice recurente care necesită reoperare, aceste evenimente vor avea loc mai probabil la pacienții cu leziuni severe și care produc ischemie. Pentru toate cele de mai sus, revascularizarea chirurgicală trebuie să rămână ca opțiune terapeutică la pacienții cu boală cardiacă multivastică și stenoză DA moderată.
Referințe:
- circulație. – Frecvența și predictorii insuficienței grefei arterei mamare și a rezultatelor clinice ulterioare.
- circulație. – În cazul în care grefarea by-passului arterei coronare să fie afiliate la pacienții cu Stensis Modeat din partea stângă anterioară descendentă arteră coronariană?
- j thorac cardiovasc surg. – Are arterele coronare cu doar stenoză moderată afectează mortalitatea pe termen lung?