Blocări nervoase periferice. Când nu?

dr. Carlos Ruiz Arévalo1.

© 2020 Autorul (los) – Acest capitol aparține cursului de anestezie regională pentru chirurgie ambulatorie

https://doi.org/10.25237/carsach2020.06 | PDF

• margele clinice

Tratamentul cu antiaggregații cu trombocite sau anticoagulanți este un risc pentru apariția Hematoma la locul de puncție al unui bloc nervos. Aceasta aduce cu ea o creștere a morbidității, în special în structurile profunde.

Procedurile pot fi împărțite în trei categorii în funcție de riscul de sângerare sau hematom: ridicat, intermediar sau scăzut. În fiecare dintre ele, poate fi recomandată o fereastră sau un timp de suspendare pentru terapia anticoagulantă.

Riscul față de beneficiul la pacienții supuși terapiei antiagulante și antiaggregative ar trebui să fie întotdeauna gândit., În În plus față de experiența măsurilor de operare și de securitate atunci când efectuează un bloc nervos.

trauma directă de ac, toxicitatea anestezicelor locale, injecția de înaltă presiune și deteriorarea ischemică Hematomul sunt, printre altele, mecanismele asociate cu deteriorări neurale în timpul unei blocări nervoase periferice

diabetul zaharat generează cea mai comună polineuropatie periferică în prezent. În prezent, o creștere a daunelor neuronale nu a fost demonstrată după un bloc nervos periferic la pacienții diabetici. Cu toate acestea, durata blocării și, eventual, toxicitatea anesteziei locale, ar putea fi mărită.

alte neuropatii (em, cmt, nf, mg) nu au fost demonstrate Asigurați-vă simptomele mai rău atunci când efectuați blocuri nervoase periferice. Cu toate acestea, rapoartele de caz sunt limitate și lipsesc dovezi pentru a face recomandări definitive.

În prezent, ghidurile internaționale ale ASRA și ESRA, recomandă ca blocurile nervoase periferice să nu cunoască rutina sub sedarea profundă sau anestezie regională. Cu toate acestea, poate fi rezonabil să se prezinte în cazurile selectate efectuate sub sedare profundă sau anestezie generală la operatorii instruiți, cu măsuri ridicate de siguranță, neurolocări cu ultrasunete și risc de risc față de beneficii.

Consimțământul informat și furnizarea de informații exacte de beneficii și riscuri potențiale sunt fundamentale la momentul aplicării unei tehnici de anestezie regională periferică. Anesteziologul și instituțiile în care aceste tehnici sunt aplicate, ar trebui să caute cele mai optime condiții de securitate pentru pacient.

• REZUMAT

Blocurile nervoase periferice au devenit o tehnică anestezică unică sau complementară de mare utilă pentru managementul perioperator. Aplicarea sa nu este scutită de riscuri și complicații care trebuie evaluate pe un caz. În mod tradițional, utilizarea concomitentă a anticoagulantelor sau a deteriorării neuronale este considerată o contraindicație pentru aplicarea de rutină. O mare parte din recenziile actuale din literatură, oferă ghiduri pentru evaluarea riscurilor pentru anestezie neuroaxială, cu puțină accent pe anestezia regională periferică. Această revizuire își propune să colecteze recomandările actuale în care ar putea fi rezonabil să se evite sau să amâne un bloc nervos periferic.

• abstract

Blocurile nervoase periferice au devenit o tehnică anestezică unică sau complementară, care este foarte utilă pentru gestionarea perioperatorie. Aplicarea sa nu este scutită de riscuri și compricile care trebuie evaluate la caz la caz. În mod tradițional, utilizarea concomitentă a anticoagulantelor sau a deteriorării neuronale anterioare sunt întrerupte contraindicarea pentru utilizarea lor de rutină. Majoritatea recenziilor actuale din literatură oferă orientări pentru evaluarea riscurilor pentru anestezie neuraxială, cu puțină accent pe anestezia regională periferică. Această revizuire urmărește să compileze recomandările actuale în care ar putea fi rezonabil să se evite sau să amâne blocul nervului periferic.

Utilizarea anesteziei regionale ca o tehnică anestezică a crescut considerabil în ultimii ani, deoarece a obiectat efectele secundare minime, o recuperare rapidă, un control adecvat al durerii postoperatorii și un ședere de spital inferior în cazul ambulatorului (1).

Cu toate acestea, această tehnică nu este scutită de contraindicații și riscuri ca atât serviciile clinice, cât și chiar pacienții înșiși ar trebui să ia în considerare obținerea unei proceduri cât mai sigure și cu cea mai mare rată de succes (două). Eforturile diferitelor societăți științifice s-au concentrat pe generarea recomandărilor pentru a ghida anesteziologii să efectueze proceduri de anestezie regională periferică în cele mai sigure condiții pentru pacienți și, astfel, la minimum riscul de deteriorare după aplicarea unei blocade nervoase. Datorită impactului important asupra morbidității, în implicații funcționale și juridice, care pot avea daune neurologice tranzitorii sau permanente, este că persistă imperativ să se cunoască de cei care practică aceste tehnici, contraindicații potențiale și situații clinice în care poate fi o tehnică regională sfătuit. În literatura de astăzi există o lipsă de publicații care revizuiesc în detaliu contraindicațiile la anestezia regională periferică, nu potențialele complicații care derivă din practica lor de rutină.

Această revizuire este destinată să îndeplinească recomandările actuale care permit SUA pentru a ghida anestezistul general și specialistul, în acele situații care pot contraindicata în mod tradițional un bloc nervos periferic.

• anti-agregat anti-agregat și anticoagulant:

Utilizarea anti-învățării anticoagulantă în ambulatoriu și pacienții spitalizați este din ce în ce mai răspândită în practica de zi cu zi. Creșterea crescândă a comorbidităților, vârsta înaintată și riscul de tromboză venoasă determină profilaxia unui eveniment tromboembolic în perioada perioperatorie (3). Numeroase societăți științifice din întreaga lume au desfășurat eforturi pentru a reuni dovezile existente pentru a ghida anesteziologii în precauțiile și restricțiile privind utilizarea tehnicilor regionale la pacienții care suferă anti-agregare și / sau anticoagularea plachetului, fie profilactică, fie terapeutică. Cu toate acestea, datorită morbidității și mortalității importante generate de o complicație neuroaxială (3,4), liniile directoare clinice existente și-au concentrat eforturile în ceea ce privește îndeplinirea celor mai bune dovezi posibile și recomandările lor la anestezia neuroaxială, lăsând deoparte procedurile regionale în periferice mari; Acest lucru a condus la multe dintre liniile directoare clinice care sunt în prezent doar o extrapolare a anesteziei neuroaxiale la anestezia regională periferică. Diferite societăți științifice au ridicat necesitatea de a avea orientări clinice care să diferențieze recomandările dintre procedurile neuroaxiale și periferice (5,6,7).

hematomul de la locul puncției sau în structurile adiacente unui nerv periferic Cateterul, este o complicație care poate conduce cu ea 3 riscuri principale: necesitatea de explorare chirurgicală pentru drenaj, transfuzie și leziuni potențiale de compresie neurologică (8). Tratamentul cu anti-învățare sau anticoagulanții trombocite este un risc pentru apariția hematomului (10,11). Deși ultrasunetele au demonstrat o scădere a riscului de pedeapsă a structurilor vasculare, în marea majoritate a cazurilor raportate în literatura de specialitate cu complicații hemoragice ale anesteziei regionale, puncția vasculară accidentală (7) nu este informată. În prezent, există grupuri de lucru în anestezie regională care au crescut pentru a împărți blocurile nervoase periferice în trei grupe în funcție de potențialul de risc (7,8,9):

1. Risc scăzut de Sângerări: Acestea sunt cele în care, pentru a avea loc un eveniment hemoragic, pot fi ușor de utilizat site-uri compresibile. Acesta include în principal blocuri și structuri de suprafață. Aceste proceduri pot fi concomitent concomitent cu anticoagularea și antiagregarea trombocitelor, cu condiția ca beneficiul să depășească riscul potențial al procedurii și să ia în considerare un operator de experți ajutat de ultrasunete.

2. Riscul intermediar de sângerare: Sunt cei din această posibilitate de sângerare și, prin urmare, complicațiile, este o posibilitate reală și trebuie analizată pe un caz ca riscuri opuse față de beneficii. Poate include structuri de suprafață sau nu și a efectua aceste blocuri ar trebui gestionate de specialiști instruiți cu toate elementele de monitorizare disponibile, inclusiv neurolocarea cu ultrasunete scăzute.

3. Risc ridicat de sângerare: acestea sunt acestea Situat în structuri profunde neconforme sau în cele ale căror acces este dificil și o complicație hemoragică este potențial periculoasă. În aceste blocaje, ar trebui luată în considerare farmacologia fiecărui agent anticoagulant sau a unui agent antiagregat pentru a determina o fereastră mai optimă fără anticoagularea pentru execuție.Raportul de risc față de beneficiul trebuie să fie întotdeauna evaluat și ar trebui să fie efectuat de specialiști cu formare și experiență suficientă.

Este de remarcat faptul că această diviziune este mai degrabă arbitrară și are sediul în cazuri anecdotale de complicații hemoragice în adâncime blocaje la pacienții fără anticoagulare și cei care l-au primit; Ghidul recent al Societății Americane de Anestezie (ASRA) consideră că puținele cazuri documentate din 1984, dar care sunt insuficiente pentru a face recomandări definitive (7). În plus, există orientări clinice care includ blocada supraclaviculară și interscalenică ca structuri de risc mai mari prin accesul dificil și riscul potențial de traume vasculare, deși anatomic sunt structuri destul de superficiale (6,8). B. Tsui împreună cu Societatea de Anestezie canadiană (CAS) (9), au efectuat o revizuire sistematică și un consens al experților cu risc de sângerare din blocurile nervoase periferice și blocurile de planuri de interferență. În aceasta, aceștia propun o clasificare mai extinsă a procedurilor regionale în cele trei categorii menționate, deși riscurile nu sunt măsurate neapărat la pacienții care utilizează terapie anticoagulantă. Având în vedere reînnoirea constantă și adăugarea de noi tehnici de anestezie regională, este dificil să le clasificați pe toți în funcție de riscul potențial de sângerare; Sunt necesare dovezi mai mari și de o calitate mai bună care permite diferențierea riscului real al complicațiilor hemoragice în noile tehnici de anestezie regională periferică și va fi mai degrabă la funcționarea operatorului pe baza experienței și formării sale pentru a determina care dintre romanele tehnice se termină sau un risc mai mic de hematom.

Societatea europeană de anestezie din Ghidul său de practică clinică din 2010 și ultima actualizare a Ghidului ASRi din 2018 (6,7), consolidează conceptul de creștere a morgimortalității după apariția a Hematoma, în special în structuri profunde. Acesta este motivul pentru care acestea recomandă diferențierea între procedurile ridicate, intermediare și riscul scăzut de hematom la momentul aplicării unei tehnici regionale periferice. Pe de altă parte, aceste orientări clinice sunt mai specifice pentru a sublinia că ar trebui să se atingă recomandările pentru introducerea și îndepărtarea cateterelor nervoase periferice la cele în vigoare pentru cateterele neuroaxiale, fiind deosebit de importante în timpul retragerii, deoarece nu există nicio justificare pentru îndepărtarea Un cateter în timpul efectului maxim al unui anticoagulant (10,12). Tabelele 1 și 2 rezumă clasificarea riscului fiecărei proceduri și recomandările timpului de suspendare pentru anestezia regională periferică conform stratificării riscului.

• Anestezie regională în daune neurologice anterioare:

Neuropatia periferică este o condiție clinică și subclinică, cu o prevalență ridicată în populația generală. Se estimează că este prezent între 2% -8% din populația generală, în creștere cu 26% la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și cu 58% la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 stabilit (13). În ciuda avantajelor pe care o tehnică regională periferică poate prevedea funcționarea posturilor post, de zeci de ani, există o reținere legitimă de anesteziologi care trebuie utilizată anestezia regională la pacienții cu daune neurologice anterioare; Având în vedere de multe ori o contraindicație a oricărei tehnici regionale, pentru a nu agrava deficitul înainte de procedura chirurgicală.

Nervul periferic este o structură fragilă și expusă riscului de leziuni. Este o proiecție a sistemului nervos central care poartă informații de la și la întregul organism, format dintr-o structură complexă de țesuturi neuronale, vase de sânge conjunctive și subțiri care mențin funcția metabolică a nervului (14). Mecanismul de leziuni neurologice potențiale asociate cu anestezia regională a fost studiată în experiențe in vitro și in vivo, identificând mai mulți factori care influențează (15): traume directe cauzate de ac, toxicitate anestezică directă, deteriorarea ischemică prin presiune ridicată și volumul Anestezic local sau adăugarea de vasoconstrictori vasculari, hematom sau insultă, factori intraoperatori, insultă prin turnicie și factori postoperator, inclusiv poziționarea și edemul. Toți acești factori sunt implicați într-un fel sau altul la momentul efectuării unui bloc nervos periferic.

Studiile prospective au estimat că incidența insultului neurologic pe termen lung după un bloc nervos periferic este plasat într-o gamă largă Între 2,4 până la 4 la 10.000 de blocaje, în timp ce deficitele neurologice tranzitorii de până la 15 zile pot ridica frecvența până la 15% în funcție de seria studiată (16). Recent, LAM și colaboratori (17) după analizarea unei cohorte retrospective de 19.219 de pacienți supuși anesteziei regionale periferice, au identificat o incidență a simptomelor neurologice tranzitorii cu 14,4% și simptome prelungite în 1 în 1000 de cazuri.

Upton și McCombas în 1973 au descris fenomenul de insultă dublă sau „dublu-zdrob” , ceea ce sugerează că pacienții cu angajament neuronal preexistent pot fi mai susceptibili la vătămare atunci când sunt expuși la un al doilea daune, chiar dacă este un alt loc anatomic distinct de-a lungul căii de transmisie neuronală. Această a doua deteriorare poate include, printre altele, a blocul nervului periferic. Astfel, aplicarea unei tehnici regionale la pacienții cu daune neurologice preexistente ar putea să le poziționeze teoretic, la un risc ridicat de a suferi o dublă insultă și un deficit mai mare. Este important să rețineți că, deși cea mai mare parte a retrospectivei sau analizele prospective ale daunelor neurologice asociate cu anestezia regională periferică au asociat cauze multifactoriale și sugerează că o zi Neurologia anterioară ñ poate fi accentuată după o nouă insultă neurologică, nu există dovezi suficiente care să asocieze direct daunele neuronale anterioare ca factor de risc pentru un deficit neurologic după o tehnică regională (18,19). Examinarea clinică și caracterizarea deficitului anterior neurologic înainte de a efectua un bloc nervos periferic într-un pacient de risc lângă o explicație detaliată a efectelor secundare potențiale care pot fi asociate, provocând riscuri față de beneficii, este esențială în momentul deciziilor Parte a anestezist și a pacientului dacă au fost supuse unei tehnici regionale periferice sau nu (20). Pe baza dovezilor disponibile, unele recomandări vor fi descrise pentru cele mai comune patologii neurologice și pentru raportul lor de anestezie regională periferică.

• diabet zaharat

În prezent, este cea mai frecventă cauză a polineuropatiei sistemice, cu multiple forme de prezentare cu polineuropatia distal simetrică sentorismotora ca cea mai frecventă. În ciuda faptului că mulți dintre cei care au menținut asimptomatic, practic toate vor avea dovezi de anomalii în conducerea nervoasă și aproape 50% dintre pacienții cu diabet zaharat lung vor avea simptome de leziuni neurologice (21). Diabetul zaharat din punct de vedere fiziopatologic (DM) produce modificări ale metabolismului celular al nervului periferic asociat cu stresul oxidativ, inflamația și disfuncția mitocondrială datorată expunerii prelungite la hiperglicemie. Acest fenomen duce la creșterea producției de radicali liberi care induc daune neuronale. Daunele celulare nu este singurul mecanism patogen asociat cu DM, cercetările experimentale recente a demonstrat daunele timpurii ale microvasculaturii ale nervilor supuși hiperglicemiei, generând zone de ischemie locală. Suma acestor mecanisme ar explica o scădere a vitezei de conducere neuronale și teoretic un risc crescut de risc (22).

Din punct de vedere clinic, principalele consecințe ale daunelor generate de DM asupra nervilor periferici . În studiile experimentale și descriptive (23,24,25), s-a realizat că pragul stimulării electrice la nervii periferici cu DM poate fi mai mare decât cel obișnuit cu o variabilitate interindividuală foarte dificilă, deci neurolocarea ca metodă de locație poate fi imprecisă și induce injecții intraneurale neobservate. Pe de altă parte, sensibilitatea nervilor periferici la anestezia locală este mărită și durata blocajelor, probabil, de o scădere a fluxului sanguin al nervului VESA și a metabolismului nervului periferic. Acest lucru poate duce la o creștere a toxicității locale a nervului periferic, astfel încât se recomandă scăderea dozelor de anestezie locală la minimul posibil, atât în concentrație, cât și în medicamentul în masă. În ciuda acestor asociații patofiziologice valabile, nu există dovezi suficiente pentru a demonstra o creștere per se sau apariția daunelor neurologice numai de simplul fapt de a avea DM și de a primi o tehnică de anestezie regională periferică, deci nu contraindicate absolut (26) . Se recomandă astfel, retrimiterea dozei de anestezie locală la minim posibil, evitați adăugarea de vasoconstrictori, preferă o tehnică de neurolocalizare cu ultrasunete și se gândește la pacienți cu riscurile față de creșterea potențială a simptomelor neurologice preoperatorie.

• scleroză multiplă

Scleroza multiplă (EM) este o boală inflamatorie cronică demielinizată a sistemului nervos central.Principalele simptome se numără, printre altele, modificări ale viziunii, deficitului sensibil, slăbiciune a extremităților, ataxiei și disfuncției sistemului digestiv-urinar. Aceasta afectează predominant femeile și până la 80% dintre pacienți pot avea un curs de boală cu perioade de referință. Cauzele sale includ o interacțiune complexă între ele factorii de mediu, imunologici și genetici Lacatele paravertebrale (27.28). În prezent nu există orientări formale care contraindicate un bloc nervos periferic la pacienții cu MS și subliniază numai dozele de anestezie locală, evită utilizarea vasoconstrictorilor și a utiliza o tehnică pe bază de ultrasunete prin riscuri față de beneficiile cu pacientul (19, 22).

• boala cu carcot-marie-dinte

boala Charchot-Marie-dinte (CMT) Este cel mai frecvent periferic ereditar Neuropatia, care afectează nervii periferici și musculatura distală. Există două subtipuri și frecvent pacienții afectați de această boală necesită intervenții chirurgicale ortopedice corective pe tot parcursul vieții. Există rapoarte privind blocurile nervoase periferice la pacienții cu CMT, în care nimeni nu a raportat exacerbarea simptomelor neurologice. În acestea, au fost raportate diferențe în sensibilitate la anestezicele locale și în timpul efect. În absența unor dovezi mai mari, nu există contraindicație formală la acești pacienți și se recomandă menținerea precauțiilor în dozele administrate și o tehnică atentă la momentul blocării (22).

• Neurofibromatoză

Neurofibromatoză (NF) este o boală dominantă autosomală cu două subtipuri (NF 1 și NF2). NF1 este cea mai frecventă și forma histologică caracterizată prin neurofibrom nodular, poate afecta nervii periferici cu tumori de diferite dimensiuni. Există rapoarte privind blocurile nervoase periferice la pacienții cu NF1, iar principalele preocupări sunt axate pe pacienții care dezvoltă neurofibromatom nodular asupra nervilor cu indicație de blocare pentru o procedură dată. Acest lucru a pus ca recomandare la acești pacienți să includă măsurile menționate pentru alte patologii, căutând în mod activ o locație anatomică pentru blocarea tumorii fără ultrasunete (19,22).

• MIASTHENIA GRAVIS

MIASTHENIA GRAVIS (MG) este un sindrom imunologic care interferează depolarizarea normală a motorizării distală în joncțiunea neuromusculară. La acești pacienți, riscul ridicat de insuficiență respiratorie postoperatorie poate fi scăzut prin utilizarea anesteziei regionale. Până în prezent, există rapoarte despre încuietori ale nervilor periferice la pacienții cu mg în diferite abordări (axilare, infraclaviculare și paravertebrale) fără a exacerba simptomele neurologice anterioare. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude necesitatea de a monitoriza dezvoltarea unei crize mithenice în perioada perioperatorie, chiar dacă s-au evitat relaxanți neuromuscular și anestezia generală (19,22).

• Altele Condiții clinice

patologii neurologice care afectează nervul periferic sunt multiple și multe dintre ele sunt rare la contextul perioperator. În prezent, există puține rapoarte privind anestezia regională periferică la pacienții cu scleroză laterală amioatică, deteriorarea prealabilă a chimioterapeuticii, sindromul post poliomielitis și Guillain-Barré fără o exacerbare clară a simptomelor care contraindicate aplicarea acestora. În toate aceste condiții, sunt sugerate măsurile de precauție menționate mai sus pentru a minimiza un risc potențial de risc (19).

• Respingerea tehnicii

Utilizarea crescândă a anesteziei regionale în ultimele decenii a stârnit interesul în aspectele etice și medicale ale acestui subspecialitate. Consimțământul informat poate fi înțeles ca un contract bilateral între medicul responsabil pentru o procedură și pacientul sau tutorele dvs. în anumite cazuri (29). Această livrare bilaterală de informații necesită, printre altele, acceptarea de către pacient și beneficiile și riscurile potențiale ale tehnicilor propuse pentru fiecare caz. Discuțiile acordate de consimțământul informat cu privire la aceste proceduri tehnice sunt necesare pentru protecția autonomiei pacientului și a interesului tot mai mare față de acest subiect de-a lungul anilor, sa concentrat pe consolidarea relațiilor medicale ale pacientului care protejează și susține acest principiu etic (30). Este departe de intenția acestei revizuiri pentru a aprofunda sfera de consimțământ informat în anestezia regională.Cu toate acestea, este important să se sublinieze că scrisoarea și îndatoririle pacientului în prezent în vigoare în sistemul nostru de sănătate, permite pacientului să accepte sau să respingă orice tratament în orice moment. Mai important, datorită limitărilor unui mediu perierat de timp presat de timp și faptul că întâlnirea dintre anestezist și pacient apare în unele cazuri doar momente scurte înainte de procedura planificată, reprezintă o provocare imensă pentru a obține o discuție despre Consimțământul bine informat între specialist și pacient, care le permite acestuia să accepte sau să refuze o tehnică regională într-o manieră adecvată.

• Anestezie regională la pacienții sub sedarea profundă sau anestezie generală

În timpul dezvoltării anesteziei regionale ca o tehnică importantă de îngrijire a pacienților din perioada periodică, este rezonabil să se propună ca acesta să fie ridicat ca un seif și eficient Tehnica făcută în anesteziologi instruiți. În practica clinică, este din ce în ce mai frecventă primirea de către pacienți, cerințele legate de confort și confort în timpul dezvoltării intervenției chirurgicale, inclusiv performanța unui bloc nervos periferic înainte de a trece la intervenția chirurgicală; Deci, nu este ciudat să primiți cereri care să implice „nu simțiți sau să auzim nimic” fie prin fobie, fie de un confort simplu. Aceasta ridică problema dacă este în siguranță să efectuați un bloc nervos periferic sub sedarea profundă sau anestezie generală. Din punct de vedere general, ar putea fi considerată aproape o contraindicație formală care efectuează un pacient complet anesteziat (31) prin depunerea pacientului la o situație de deconferință care ar putea verifica experiența finală a pacientului în timpul intervenției noastre, crescând în mod semnificativ operativul său de anxietate.

De zeci de ani, sa crezut că contactul nervului acul a produs imediat durerea; sub principiul clasic al anesteziei regionale care „fără o parestezie nu există anestezie”, a fost menținută în ideologia colectivă ca evocarea de feluri de mâncare și În consecință, durerea, constituie un monitor neechivoc al unei aproximări periculoase între ac și nerv sau mai rău incluzând o injecție intranenească să nu observe, indistinct de tehnica de neurolocalizare utilizată. Cu toate acestea, numeroasele studii au pus la îndoială acest principiu, deoarece daunele neurologice tranzitorii sau permanente au fost documentate la pacienții treji, care nu au evoca durere în timp ce procedura a fost efectuată și doar o treime dintre pacienți au evocat orice răspuns după contactul direct al acului cu acul cu acul Nerve (32) care permite deducerea a priori că pacientul este o monitorizare cu randament scăzut pentru complicațiile neurologice în timpul unui bloc nervos periferic. Este rezonabil să se analizeze dacă integrarea noilor tehnologii, ca ultrasunete de înaltă rezoluție ne permit să recunoaștem și să delimitate structurile (33) și, prin urmare, să avansez mai sigur acul nostru respectat limitele anatomice ale nervului periferic.

Deși literatura nu este suficient de clară în legătură cu aceasta, este probabil ca marea majoritate a blocurilor nervoase periferice să fie efectuate la pacienții complet treji sau sub sedarea ușoară. ASRA își păstrează recomandările întocmite în 2015 și 2018 (7,26), în care recomandă blocurile nervoase periferice să nu fie efectuate sub rutină sub sedarea profundă sau anestezie regională, indicând chiar și în versiunile anterioare, sugestia puternică de a efectua un an blocadă intersectală numai la pacienții treji. Trebuie remarcat faptul că aceste recomandări apar dintr-un mic grup de cazuri raportate de complicații neurologice ulterioare O anestezie cu un plex brahial intersector, efectuat fără ultrasunete. Pe de altă parte, recomandările tehnice privind siguranța și inovarea au evoluat de la elaborarea acestor orientări clinice. În cele din urmă, este inevitabil să nu mai vorbim de discutarea acestui punct, cele câteva temeințe care există în momentul executării unui bloc nervos periferic în populația pediatrică, unde este în mod inevitabil realizat sub sedarea profundă sau anestezie generală, cu premisa confortului pacientului Colaborare pediatrică și limitată la tehnica care poate fi o puncție nedatată sau anesteziată. În această situație, ne confruntăm practic cu aceleași riscuri teoretice și structuri anatomice potențial susceptibile decât în populația adultă. Este rezonabil să se ceară atunci că o blocare a nervului periferic de către un specialist instruit și cu condițiile tehnice și tehnologice adecvate poate fi efectuată sub anestezie generală sau sedarea profundă, împiedicând întotdeauna beneficiul asupra riscului potențial de leziune neurologică la un pacient care Deci, doresc (34,35,36).

• Anestezie regională în medii nesigure

Anestezie în ultimii ani sa poziționat ca fiind una dintre cele mai importante specialități în ceea ce privește siguranța a pacientului, devenind un model pentru un alt tip de discipline din zona de medicină. Din 2000, eforturile și strategiile abordate de anesteziologi pentru a reduce riscurile legate de factorii umani și sisteme în timpul practicii anestezice sunt recunoscute. Toate acestea, pentru a realiza în organizațiile de sănătate o practică de asistență sigură și instituționalizează, în același timp, siguranța pacientului ca subiect de îngrijorare profesională (37). În acest sens, practica anesteziei regionale periferice nu a fost exclusă. Odată cu punerea în aplicare a listelor de verificare în domeniul chirurgical, promovat începând cu anul 2009 de către Organizația Mondială a Sănătății, a fost realizată o reducere a incidentelor chirurgicale de origine în ultimii ani, cum ar fi chirurgia la locul greșit. În 2011, Serviciul Național de Sănătate (NHS) al Regatului Unit, a prezentat o inițiativă națională de siguranță a pacienților numită „Oprire înainte de a bloca”, menită să reducă incidența blocării neobservate în partea incorectă în timpul anesteziei regionale. Alertele care au fost amplificate sunt campanii se bazează în principal pe posibilele consecințe ale blocajelor periferice, inclusiv complicațiile blocadei inutile, cum ar fi leziunea nervului și toxicitatea anestezică locală. În cel mai rău caz, această eroare poate lua echipa pentru a continua operația în locul greșit (38). Prin magnitudinea și potențialul de rău, NHS incluse în 2015 locațiile periferice ale unui site incorect ca „evenimente niciodată”, adică incidentele care nu ar trebui să apară niciodată în practica de sănătate (39).

În timp ce există încă nici o claritate cu privire la impactul real pe care aceste inițiative l-au avut asupra incidenței blocurilor de site-uri incorecte, Principalm Intise prin variabilitatea aplicației sale (40), dacă există un consens că o pauză și o verificare trebuie să fie întreruptă înainte de orice procedură anestezică regională periferică, verificând întotdeauna condițiile optime de siguranță pentru pacient înainte și în timpul blocului nervos periferic. Există o anumită certitudine că prevenirea acestor evenimente ar trebui să fie dată într-un context organizațional care să garanteze securitatea prin protocoale și orientări care ghidează practica anestezist susținută de liderii fiecărei instituții și efectuate de toți membrii echipei (41) și Lipsa condițiilor de securitate Când se desfășoară cu anestezia regională periferică, poate prezenta anestezologia posibilitatea de a amâna un bloc nervos periferic într-un mediu negarantat.

• Concluzii

Practica anesteziei regionale periferice ca o procedură sigură și cu cea mai mică incidență a eșecurilor, a erorilor și a consecințelor este determinată de mai mulți factori în care aspectele legate de caracteristicile pacienților, operatorul, mediul sau mediul în care este dezvoltat, la tehnologiile și implementările tehnice disponibile și cultura sistemică a organizației sau serviciului care implementează acest lucru practică. Decizia de a executa această tehnică trebuie să fie însoțită de evaluarea obiectivă a fiecăruia dintre aceste aspecte, cu scopul de a determina dacă realizarea acestuia are loc în contextul cel mai sigur și cel mai optim pentru pacient.

H3> Referințe

1. KOPP, S.L. și Horlocker, T.T. Anestezie regională în zilnică și chirurgie de scurtă ședere. Anestezie 2010; 65: 84-96. https://doi.org/
10.1111 / j.1365-2044.2009.06204.x

2. Bull, R., McCartney, C. J. L., Chan, V. W. S., & El-Behead, H. (2007). Complicații neurologice după anestezia regională: estimări contemporane de risc. Anestezie și analgezie. 2007; 104 (4), 965-974. https://doi.org/ 10.1213 / 01.ANE.0000258740.17193.c

3. Kaushal M, Rubin Re, Kaye AD, Gritsenko K. Anticoagularea și anestezia neuraxială / periferică. Clina anestezieol. 2017; 35 (2): E21-39. http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.002

4. Vandermeulenul E. Anestezie regională și anticoagularea. Cele mai bune practice de anesteziol clinic. 2010; 24 (1): 121-31. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2009.09.004

5. Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Avelin C, Cabaton J, și colab. Anestezia locoregionale périnerveuza. Anesthese & réanimare. 2017; 3 (2): 198-206. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.01.002

6. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J V., Samama cm. Agenții anesteziei regionale și agenți antitrombotici: recomandări ale Societății Europene de Anesteziologie. EUR J Aneesteziol. 2010; 27 (12): 999-1015. http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833f6f6f.

7.Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon Ht. Anestezia regională la pacientul care primește terapie antitrombotică sau trombolitică: Societatea Americană de Anestezie regională și orientări bazate pe dovezi ale medicamentelor de durere (ediția a patra). Vol. 43, anestezia regională și medicina de durere. 2018. 263-309 p. iv id = „fd885003b8” .

8. Godier a, Fontana P, Motte S, Steib A, Bonhomme F, Schlumberger S, și colab. Gestionarea terapiei antiplachetare la pacienții care suferă de proceduri invazive elective. Propuneri de la grupul de lucru francez privind hemostasisul perioperator (GIHP) și grupul de studiu francez privind tromboza și hemostasul (GFHT). Anaesh Crit Care Durere Med. 2018; 37 (4): 379-89. http://dx.doi.org/ 10.1016 / j.accpm.2017.12.012

9. Tsui Bch, Kirkham K, Kwofie Mk, Tran DQ, Wong P, Chin Kj, și colab. Practicați consilierea cu privire la riscurile de sângerare pentru blocarea nervului periferic și a planului interfisciar: revizuirea dovezilor și consensul expert. Poate J Anesh 2019; 66 (11): 1356-84. https://doi.org/ 10.1007 / s12630-019-01466-w

10. VELA VÁSQUEZ RS, Peláez Romero R. Aspirina și Hematomul Spinal după anestezie neuraxială: mit sau realitate? Br J Anaesth. 2015; 115 (5): 688-98. http://dx.doi.org/ 10.1093 / bja / AEV348

11. Volk T, Kubulus C. New anticoagulante orale și anestezie regională neuraxială. Curr opinie anesteziol. 2015; 28 (5): 605-9. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000234

12. Benzon HT, Avram MJ, Green D, Bonow Ro. Noi anticoagulante orale și anestezie regională. Br J Anaesh 2013; 111 (furnizat.1): I96-113. http://dx.doi.org/ 10.1093 / bja / Aet401

13. Hewson Dw, Nm Bedforth, Hardman Jg. Leziuni nervoase periferice care apar în practica anesteziei. Anestezie. 2018; 73: 51-60. http://dx.doi.org/ 10.1111 / Anae.14140

14. FRANCO CD, Sala-Blanch X. Anatomia funcțională a nervului și plasarea optimă a acului pentru blocuri de succes (și) în siguranță. Curr opinie anesteziol. 2019; 32 (5): 638-42. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000776

15. Liguori ga. Complicațiile anesteziei regionale: leziuni nervoase și blocadă neuronală periferică. J Neurosurg Anesteziol. 2004; 16 (1): 84-6. http://dx.doi.org/ 10.1097 / 00008506-200401000-00018

16. Sondekoppam R V., Tsui Bch. Factorii asociați cu riscul de complicații neurologice după blocurile nervoase periferice: o revizuire sistematică. Anesh analg. 2017; 124 (2): 645-60. http://dx.doi.org/ 10.1213 / ANE.0000000000001804

17. Lam Kk, Soneji N, Katzberg H, Xu L, Chin KJ, Prasad A și și colab. Incidența și etiologia simptomelor neurologice postoperator după blocul nervului periferic: un studiu de cohortă retrospectivă. Reg Anesh durere med. 2020; 45 (7): 495-504. http://dx.doi.org/ 10.1136 / RAPM-2020-101407

18. Chui J, Murkin JM, Posner Kl, Domino Kb. Leziuni periferice periferice periferice după anestezie generală: o revizuire sistematică calitativă. Anesh analg. 2018; 127 (1): 134-43. http://dx.doi.org/ 10.1213 / ANE.0000000000003420

19. KOPP SL, Jacob Ak, Hebl Jr. Anestezie regională la pacienții cu boală neurologică preexistentă. Reg Anesh durere med. 2015; 40 (5): 467-78. http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000179 0. Watson JC, Huntoon Ma. Evaluarea neurologică și gestionarea leziunilor nervoase perioperatorie. Reg Anesh durere med. 2015; 40 (5): 491-501. http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000185

21. Zece Hoope W, Looije M, Lirk P. Anestezie regională în neuropatia periferică diabetică. Curr opinie anesteziol. 2017; 30 (5): 627-31. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000506

22. McSwain Jr, Doty JW, Wilson Sh. Anestezie regională la pacienții cu boală neurologică preexistentă. Curr opinie anesteziol. 2014; 27 (5): 538-43. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000107

23. Rigaud M, Filip P, Lirk P, Fuchs A, Gems G, Hogan Q. Ghid de introducere a acului bloc prin stimularea nervului electric: un studiu pilot al distribuției rezultatelor soluției injectate la câini. Anestezie. 2008 Sep; 109 (3): 473-8. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ALN.0B013E318182AF0b.

24. Bigeleisen PE, Moaia N, Groen GJ. Extraneural versus praguri de stimulare intranurală în timpul blocului supraclavicular ghidat cu ultrasunete. Anestezie. 2009 iunie 110 (6): 1235-43. http://dx.doi.org/ 10.1097 / ALN.0B013E3181A59891

25. Keyl C, Held T, Albiez G, Schmack A, Wiesenack C Pragul de stimulare a nervului electric crescut al nervului sciatic la pacienții cu gangrenă de picior diabetic: un studiu prospectiv de cohorta paralelă. EUR J Aneesteziol. 2013 Iul; 30 (7): 435-40.
http://dx.doi.org/ 10.1097 / eja.0b013E328360bd85

26. Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl Jr, Horlocker Tt și colab. Cea de-a doua Practică ASRA Consultanță privind complicațiile neurologice asociate cu anestezia regională și medicina de durere: Rezumatul executiv 2015. Reg Anesh durere Med. 2015; 40 (5): 401-30.http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000286

27. KOFF MD, Cohen Ja, McIntyre JJ, Carr CF, Site-uri Bd. Plexopatie brahială severă după un bloc nervos cu o singură injecție cu ultrasunete pentru artroplastia totală a umărului la un pacient cu scleroză multiplă. Anestezie. 2008 Feb; 108 (2): 325-8. http://dx.doi.org/ 10.1097 / 0.ANES.0000299833.73804.cd

28. Finucane BT, Terblanche OC. Durata prelungită a anesteziei la un pacient cu scleroză multiplă după blocul paravertebral. Poate j anaesth. 2005 mai; 52 (5): 493-7. http://dx.doi.org/ 10.1007 / bf03016529.

29. Bertini L, Savoia G, De Nicola A, Ivani G, Gravino E, Albani A, Alemanno F, Barbati A, Borghi B, Borrometi F, Casati A, Celleno D, Ciaschi A, Corcione A, de Negri P, Di Benedetto P Nolli m, r; Siaarti. Ghidul Siaarti pentru siguranță în anestezie locoregională. Minerva ANESTESIOL. 2006 Sep; 72 (9): 689-722.

30. Tierney S, Perlas A. consimțământul informat pentru anestezia regională. Curr opinie anesteziol. 2018; 31 (5): 614-21. http://dx.doi.org/ 0.1097 / aco.0000000000000635

31. Benumof J; Pierderea permanentă a funcției maduvei spinării cervicale asociată blocului interscalen efectuat sub anestezie generală. Anestezie 2000; 93 (6): 1541-1544.

32. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. Sensibilitatea răspunsului motorului la stimularea nervului și parestezia pentru localizarea nervului, evaluată prin ultrasunete. Reg Anesh durere med. 2006 sep-oct; 31 (5): 445-50. http://dx.doi.org/ 10.1016 / j.rapm.2006.05.017

33. Varela V, Ruíz C, Pomés J, Pomés I, Montecinos S, Sala-Blanch X. Utilitatea ultrasunetelor de înaltă rezoluție pentru blocuri nervoase mici: vizualizarea nervilor cutanați intercostobrahiali și mediali în zona axilară. Reg Anesh durere med. 2019 Aug 26: RAPM-2019-100689. http://dx.doi.org/ 10.1136 / RAPM-2019-100689.

34. Marhofer P. Blocurile regionale efectuate în timpul anesteziei generale sau sedarea profundă: mituri și fapte. Curr opinie anesteziol. 2017; 30 (5): 621-6. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000504

35. Helander Em, Kaye AJ, ENG MR, EMELIFE PI, MOTEJUNAS MW, Bonneval La, și colab. Blocurile regionale ale nervilor-cele mai bune strategii de reducere a complicațiilor și revizuirii globale. Dureri dureroase de dureri de cap repr. 2019; 23 (6). http://dx.doi.org/ 10.1007 / s11916-019-0782-0

36. Barrington MJ, Uda Y. Au îndeplinit ultrasunetele promisiunea de siguranță în anestezia regională? Curr opinie anesteziol. 2018; 31 (5): 649-55. http://dx.doi.org/ 10.1097 / aco.0000000000000638

37. Gaba dm. Anesteziologie ca model pentru siguranța pacienților în domeniul sănătății. BMJ. 2000 martie 18; 320 (7237): 785-8. http://dx.doi.org/ 10.1136 / bmj.320.7237.785

38. Mellin-Olsen J, stadender S, Whitaker DK, Smith Af. Declarația de la Helsinki privind siguranța pacientului în anesteziologie. EUR J Aneesteziol. 2010 Iul; 27 (7): 592-7 https://doi.org/ 10.1097 / EJA.0B013E32833b1adf

39. Barrington MJ, Uda Y, Pattullo SJ, site-uri Bd. Anestezia regională greșită: Revizuirea și recomandările pentru prevenire? Curr opinie anesteziol. 2015 DEC; 28 (6): 670-84 http://dx.doi.org/ 10.1097 / ACO.0000000000000258

40. Neal Jm. Anestezie regională orientată pe ultrasunete și siguranța pacientului: Actualizarea unei analize bazate pe dovezi. Reg Anesh durere med. 2016; 41 (2): 195-204.
http://dx.doi.org/ 10.1097 / AAP.0000000000000295

1. Deutsch Es, Yonash RA, Martin de, Atkins JH, Arnold T V., Hunt cm. Blocuri nervoase de pe site-ul: O revizuire sistematică a literaturii pentru a ghida principiile de prevenire. J Clin Anesh. 2018; 46: 101-11. iv id = ” div id =” 4A9868cca2 „> Creative Commons Atribuire Republicați