Jurisprudență Muncii Muncii – Numărul 1/2020
Costul asistenței medicale în cazul unei acoperiri publice (cumulative) și private
i. Introducere
Universalitatea dreptului la asistență medicală că ordinul nostru urmărește, cel puțin extraordinar, necesită o asigurare viguroasă a mijloacelor materiale și umane. În consecință, fără finanțare adecvată nu se poate considera că sistemul național de sănătate este eficient și modern. Prin urmare, entitățile responsabile de conducerea lor trebuie să gestioneze în mod adecvat resursele disponibile și să nu neglijeze sursele de finanțare care să le permită să fie implicate. În acest scenariu, se înțelege că, atunci când un serviciu de sănătate publică consideră că a oferit asistență medicală a cărei costuri trebuie să fie asumate de un alt subiect, să înceapă mecanismele de colectare.
STS-CIV 45/2020 se adresează Cazul unei companii de asigurări la care Serviciul Basque Health (Osakida) solicită cantitatea de îngrijire spitalicească oferită unui nou-născut, a cărei mamă a dat naștere la clinică privată și sub o politică de asigurare.
litigii asupra cine trebuie să se confrunte cu cine Costul asistenței medicale nu sunt exclusive pentru o jurisdicție și, de asemenea, să apară atât în ordinea socială, cât și în contencios.
II. Identificarea deciziei judiciare a comentat
tipul de rezoluție judiciară: hotărâre.
Organismul judiciar: prima Sala Sala Sala 45/2020, din 22 ianuarie.
Număr de resurse sau procedură: o resursă nr. 1108/2017.
ECLI: ES: TS: 2020: 242.
Speaker: HON. Dl. D. José Luis Seoane Spiegelberg.
voturi private: este lipsită.
III. Problema ridicată. Fapte și fundal
1. Fapte relevante.
Presupunerea pe care se pronunță prima cameră este foarte simplă și poate fi expusă după cum urmează:
a) Din 2003 o femeie este titularul unei politici private de Asistența medicală responsabilă de asigurător (Adeslas, prin absorbția AESA). La protecția sa a acoperit, printre alte beneficii, asistența la naștere. În conformitate cu articolul 8 alineatul (5) din Condițiile Generale ale Politicii: „Copiii nou-născuți vor avea dreptul să fie incluși în politică din momentul nașterii. Pentru a face acest lucru, asiguratul trebuie să comunice asigurătorului în termen de 30 de ani Zilele naturale după data nașterii, prin completarea unei cereri. Înălțimea notificată în această perioadă își va redresa efectele la data nașterii, fără a aplica o perioadă mai lipsită decât cea care a ratat consumând mama. Dacă descărcarea nou-născutului este ulterior raportat, va fi necesar să se completeze chestionarul de sănătate și asigurătorul poate nega admiterea sa. „
b) Doamna menționată mai sus este, de asemenea, beneficiar de îngrijirea sănătății publice (în special din sistemul de sănătate publică Țara Bascilor).
c) Încheierea sarcinii, la 8 aprilie 2011, o fete luminează într-o anumită clinică Bilbaine, sub Citată Politica privată de îngrijire a sănătății.
d) La trei zile după naștere, Neonata prezintă o problemă de sănătate (icter cu hiperbilrivblemie). Personalul medical al clinicii recomandă transferul la Spitalul Public din Basurto, care face imediat o ambulanță.
e) Copilul rămâne spitalizat (în serviciul de neonatologie), primind un tratament specific (fototerapie) de la care clinica nu a avut. O săptămână mai târziu, este descărcată, tratată în consultări externe de neonatologie și în consultări străine cardiologice de la acea dată.
2. OsakiDetza cere
Serviciul de Sănătate Publică a Țării Bascilor cere ca Adeslas să își asume costul tratamentului furnizat noului nou-născut, în aplicarea prevederilor artei. 103 din Legea 50/1980, a Acordului de asigurare (LCS) și a 83 din Legea 14/1986 din 25 aprilie, generalul Sănătății (LGS). În mod specific, aceasta prevede 9.744,49 euro.
3. Hotărârea Curții
Prin hotărârea sa din 17 mai 2016, Tribunalul de Primă Instanță nr. 4 din Bilbao (Proc. 692/2013) respinge cererea.
Razone care Minorul nu a fost inclus în polița de asigurare a mamei sale, deoarece nu a primit un voluntar înalt în el, în termenul celor treizeci de zile de la naștere, nici după o astfel de dată. În plus, îngrijirea sănătății publice sunt împrumutate din a treia zi de viață a minorului și care nu coincide cu nașterea sa.
4. Recurs Hotărâre
Prin Hotărârea 17/2017 din 12 ianuarie, secțiunea 4 din Audiencia provinciei Vizcaya confirmă criteriul Curții (Rec. 573/2016).
Scentricul că Femeia a fost acoperită de politica de livrare, inclusiv șederea nou-născuților în incubator, fără un pat de escortă, precum și cheltuielile de medicație care necesită acest lucru în timpul șederii menționate, dar nu asistența medicală suplimentară a neonatei.
În plus, furnizarea de asistență la spitalul rețelei publice a avut loc la trei zile de la nașterea minorului care a avut loc fără incidente. De asemenea, subliniază faptul că asiguratul nu a activat posibilitatea de a descărca copilul în treizeci de zile după naștere sau, chiar, după aceea, după aceea. În acest comportament există o opțiune clară pentru sănătatea publică.
IV. Poziții ale părților
Discuția care accesează Curtea Supremă este în întregime egală cu cea care a fost elaborată în instanțele anterioare și care a fost deja expusă.
1. Serviciul de Sănătate Basque
entitatea responsabilă cu asistența medicală publică din țara bască sprijină același lucru ca și începutul cererii sale: că articolele 83 din Legea 14/1986 din 25 aprilie, generalul de sănătate, precum și articolul 103 în legătură cu 105 din Legea 50/1980, a contractului de asigurare, obligați adăugarea la plata asistenței medicale în cauză.
2. Asigurătorul
Plecarea pe partea întrebărilor procedurale, asigurătorul susține că asistența oferită de Osakidetza nu este în domeniul de acoperire a politicii de asigurare concertate. Și este că mama nu a inclus-o sau în următoarele treizeci de zile sau mai târziu.
v. Regulamentele aplicabile la cazul
sunt două blocuri normative care trebuie convenite să dea soluții la problema ridicată: cea care reglementează asistența medicală publică și disciplina contractul de asigurare.
a) capitol V („de finanțare”) din titlul III („din structura sistemului de sănătate publică”) a LGS este compus din șase articole. Ultimul dintre ele (articolul 83) este cel care este acum interesat de examinarea în detaliu:
„venituri din asistență medicală în ipotezele de asigurare obligatorie specială și în toate aceste ipoteze, asigurate sau nu, în care O terță parte pare obligată să plătească, vor avea condiția de venit corespunzătoare a serviciului de sănătate corespunzător. Cheltuielile inerente furnizării acestor servicii nu vor fi finanțate cu veniturile securității sociale. În nici un caz, aceste venituri să fie inversate cele care au intervenit în atenția acestor pacienți.
În aceste scopuri, administrațiile publice care ar fi participat la utilizatori în aceste ipoteze vor avea dreptul de a solicita o parte terță parte responsabilă de costul Serviciile furnizate. „
b) prognoza similară pentru standardele de reglementare anterioare pe un portofoliu de servicii comune ale sistemului național de sănătate și procedura de actualizare a acesteia, precum și În dreptul general al securității sociale.
c) Cea de-a treia secțiune („Asigurări de accidente”) a LCS („Oamenii în condiții de siguranță”) este compusă din cinci articole, fiind penultima dintre ei 103, al cărui conținut Citește:
„Cheltuielile de asistență medicală vor fi în numele asigurătorului, cu condiția ca acoperirea acesteia să fie stabilită în mod expres în politică și că această asistență a fost efectuată în condițiile prevăzute de contract.În orice caz, aceste condiții nu vor putea exclude asistența necesară a naturii urgente. „
d) Secțiunea a patra (” Healthcare și Healthcare Safe „) din titlul III menționat este integrat numai de doi articole; Primul dintre ele, care este de 105, are următoarele: „Atunci când riscul asigurat este boala, asigurătorul poate fi forțat, în limitele politicii, în cazul sinistrului, la plata Anumite sume și cheltuielile asistenței medicale și farmaceutice. În cazul în care asigurătorul presupune în mod direct furnizarea de servicii medicale și chirurgicale, realizarea acestor servicii se va desfășura în limitele și condițiile pe care le determină dispozițiile de reglementare. „
VI. Doctrina de bază
1. Asigurarea asistenței medicale
Asigurări de asistență medicală permite acordarea îngrijirii medicale, chirurgicale și spitalicești. Prin intermediul căruia plata (de către asigurător) este garantată nu numai costul economic al operațiunilor medicale și cheltuielile de ședere sau întreținere a pacientului, a medicamentelor și a tratamentelor necesare, dar și beneficiile sanitare incluse în politică prin intermediul politicii Medicii, serviciile sau instituțiile proprii care acționează ca asistenți contractuali pentru îndeplinirea beneficiilor.
Exact unul dintre punctele controversate prezentate de contractele de asigurări de sănătate, derivă din regimul juridic aplicabil medical eliberat în ne- Centrele publice sau private concertate sau facultative care nu sunt incluse în tabelul medical furnizat de compania de asigurări.
2. Acoperirea dublă a asistenței
din perspectiva dreptului privat, atunci când o persoană determinată are același risc protejat atât în sistemul public, deoarece o companie privată există o putere de a opta. Acest lucru permite asiguratului să aleagă faptul că beneficiul medical necesar este eliberat de entitate care oferă mai multe garanții și încredere. Cu alte cuvinte, optați pentru sistemul de sănătate național sau autonom sau de către compania privată de asigurări, cu care a concertat o politică de o astfel de clasă.
În cazul examinat, aceasta nu operează art. 82 din LC, care necesită exercitarea acțiunilor subrogative în asigurarea oamenilor, existența unei terțe părți cauzată de pierderea pentru a solicita suma cheltuielilor de asistență medicală distribuită. Este clar că cheltuielile medicale solicitate se naște dintr-o patologie suferită de o fată în al cărui declanșare nu a intervenit niciun alt subiect de drept.
3. Finanțarea asistenței medicale în caz de acoperire dublă.
Fără îndoială, cea mai interesantă contribuție a STS 45/2020 rezultă cât de mult examinează principalele posibilități care pot fi prezentate în caz de dublă acoperire a asistenței medicale.
a) În cazul în care mama merge direct la serviciile de sănătate publică, recunoscută de entitatea recurentă, Osakidetza nu ar avea dreptul de repetare prevăzută la art. 83 lgs. Motivul pentru aceasta este că mama a optat, în libertatea ei de decizie, că tratamentul medical al fiicei sale va intra în vigoare asupra sănătății publice.
b) dacă minorul este servit într-un centru medical aranjat de către Asiguratorul privat și mama solicită voluntarul mare în el pentru transferul fiicei sale la sănătatea publică, pe care ea este afiliată, considerând mai potrivită pentru atenția fiicei sale: ea nu ar fi născut dreptul de repetare.
C) În cazul în care mama are doar asigurarea privată descrisă: este montat dreptul de repetare, deoarece nu primește că angajamentul contractual asumat devine profund sau de a folosi rețeaua de sănătate publică. În cazul în care entitatea inculpatului a fost angajată în mod contractual să acorde asistență medicală asigurată și, prin imposibilitatea de a le lua în vigoare, drifându-le în rețeaua de centre de sănătate publică, plângerea făcută de aceste cheltuieli este acoperită de legislația generală menționată.
4. Specificitatea cazului
Asiguratul a optat pentru a merge la sănătatea privată pentru a da naștere fiicei sale, dezvoltând naștere fără incident. Spitalul privat nu a negat atenția solicitată de minor, dar propriile facultative au indicat necesitatea transferului fetei la un spital public pentru tratamentul bolii pe care le-a prezentat-o. Motivul derivat din lipsa mijloacelor terapeutice necesare pentru a continua tratamentul nou-născutului.
Mama nu a descărcat minorul, în politica subscrisă, în perioada contractuală convenită, pentru acoperire Pentru a dobândi efecte retroactive, conform art. 8 Secțiunea quinto a stării generale transcrise, și nici mai târziu.