Rev Med Chile 2006; 134: 902-909
Actualizarea articolului
Actualizare în diagnosticare și terapeutică în hipertensiunea pulmonară arterială
Actualizare în diagnosticarea și terapia pentru hipertensiunea arterială pulmonară
monica zagolin B1 , Eduardo Wastestein G3, Polentzi Uriarte G2.
1Departamentul de medicină al Institutului Național Tórax. 2 Departamentul de Cardiologie al Institutului Național de Torax. 3Departamentul de medicină, Clinica Las Condes și Școala de Medicină, Universitatea Andrés Bello.
Management pentru corespondență
Hipertensiunea arterială pulmonară includ gruparea eterogenă de tulburări cu o origine genetică, patologică și hemodinamyc comună. Este chimterizată de o presiune ridicată de artă pulmonară datorită bolii vasculare primare, ca o consecință a factorilor genetici și de mediu. Calea comună este dezechilibrul vascular față de vasoconstricție și proliferare în interiorul vaselor mici. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, 2003, hipertensiunea pulmonară este clasificată ca idiopatică, familie sau asociată cu modelele de țesut conjunctiv, HIV, medicamente, hipertensiune portoculară, șunturile intracardiace congenitale și altele. Diagnosticul are sediul în hemodinamică. Echocardiograma este o cateterizare ventriculară non invazivă și dreaptă este un instrument de diagnostic invaziv. Urmărirea se bazează pe o evaluare clinică și funcțională prin clasificarea clasei funcționale, scor Dispnee și testul de mers pe jos de 6 minute. Prognoza este devastatoare istoric, dar terapiile noi schimbă istoria naturală a bolii. Tratamentele noi au demonstrat îmbunătățirea simptomelor, a profilurilor hemodinamice și a supraviețuirii. Prostanoizii intravenoși, subcutanați sau inhalați, cum ar fi epoprostenol, treprostinil sau iloprost, au fost aprobate pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare, precum și receptorul blocanților Endotelial Endotelial. Acestea sunt toate tratamentele de primire a primei recrutări pentru patractoarele hipertensive pulmonare arteriale, cu beneficii și mai bune decât transplantul pulmonar. Inhibitorii fosfodiesterazei (sildenafil) au fost aprobate recent pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare.
(Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, pulmonară, prostaglandine; receptori, factor de creștere endotelială vasculară; sildenafil)
hipertensiune arterială pulmonară (HPA) este o entitate rară, de evoluție progresivă și devastatoare, care afectează în principal femeile tinere în vârstă de producție completă. A fost comunicată, pentru HPA primară sau idiopatică, potrivit noii nomenclaturi, o incidență de 1-2 pacienți noi pe milion de locuitori pe an1. Etiologia sa este necunoscută, dar pare a fi rezultatul unei interacțiuni anormale între factorii genetici și de mediu, care în cele din urmă duc la daune vasculare axate pe un dezechilibru endotelial în favoarea vasoconstricției vasculare și proliferării. Din punct de vedere histopatologic, angajamentul vascular trece de la hipertrofia stratului intim și mediu de arterioare pulmonară, asociată cu tromboza in situ, la leziunile plexiforme fibrotice în stadiul său terminal2,3.
aproximativ, 6% urmează o distribuție familială, cu o relație similară a bărbatului și o transmisie dominantă autosomală cu penetrance incompletă, adică, de obicei, generații de salt. Prezența genei nu implică dezvoltarea bolii4 și este la fel de bine ca una dintre genele identificate ca fiind responsabile de boală, cunoscută sub numele de PPH1 (Locus 2Q 31-32), are o expresie clinică în mai puțin de 20% din transportatorii5. Recent, a fost corelat cu mutații din gena II a proteinei morfogenetice osoase (BMPR II) cu leziuni vasculare proliferative observate la pacienții cu HPA, sugerând că ar fi aceeași genă PPH16.
HPA afectează femeile mai frecvent într-o relație de 1,7: 1 și, în mod obișnuit, este exprimată în al patrulea deceniu al vieții. Diagnosticul se face de obicei între 18 și 24 de luni de la începutul simptomelor, datorită caracterului nespecific al acestora, cum ar fi dispneea, oboseala sau durerea toracică, astfel încât să fie comună pacienților țărănești cu limitare funcțională severă și marginea terapeutică îngustă . Supraviețuirea medie istorică este de 2,8 ani după diagnosticare1,7,8.
este definit HPA prin studiul hemodinamic (cateterizarea corectă) înainte de prezența medie a presiunii arterei pulmonare (PAPM) > 25 mmHg la repaus sau > 30 mmHg în exerciții fizice, însoțite de rezistență vasculară pulmonară (RVP) > 160 Dinas / sec X cm-5 1.5.
Clasificarea
Organizația Mondială a Sănătății (OMS), în 1998, Hipertensiunea pulmonară reclasificată (HP) 5, făcând unele modificări în 20039 care ilustrează în tabelul 1.Acestea vizează să sugereze utilizarea termenului HPA idiopatic (fără cauza fundamentală) în loc de primar, un termen folosit din 1951 de Dresdale10, iar în plus față de boala veno-ocluzivă și angiomatoza capilară pulmonară a fost, de asemenea, încorporată în acest grup.
În categoria „HP asociat cu” sunt găsite boli vasculare de colagen , cum ar fi sclerodermia, lupus, boala mixta Țesutul conjunctiv, dermatopolimiozita, artrita reumatoidă și sindromul Sjögren1,3,99. Cea mai frecvent asociată entitate este o scleroză sistemică limitată, creastă variantă. Prevalența acestei asociații este totuși variabilă, recent a fost estimată, prin studiul hemodinamic invaziv, aproape de 12% 11. În acest grup sunt, de asemenea, pacienți cu HIV (0,5%) 12, utilizatori de droguri anorexigenoși (aminorex, fenfluramină, dexfenfluramină) 13, cu hipertensiune portală (2-5%) 14 și comunicații intracardiace congenitale de la dreapta la stânga (prevalență în jur de 50% pentru Defecte ventriculare și 10% pentru defectele căștilor) 15.
Diagnosticare
Diagnosticul clinic este întârziat. De obicei se manifestă cu dispnee progresivă, asociată cu fatigabilitatea, durerea toracică, amețeli, palpitații și, ocazional, la lipotimia sau sincopul, fiind ultimul simptom un marker de prognoză slabă. Cele mai avansate stadioane sunt identificate prin semne secundare și simptome la defecțiunea ventriculară dreaptă3,5,9.
În evaluarea diagnosticului se sugerează efectuarea unui studiu serologic care include detectarea HIV, a factorului reumatoid, a anticorpilor anti-cardiolipinei, a anticorpilor antinucleari (ANA) și a fracțiilor anti-core anti-extraction (ENA: RO , LA, SM, RNP și JO-1). În plus, se recomandă efectuarea unui test hepatic, coagulare, tiroidian și sarcină. Studiul funcțional respirator care include spirometrie, studiu de difuzie și volume, permite investigarea sau aruncarea entităților asociate cu angajamentul pulmonar de împerechere3.
Echocardiograma este cea mai bună examinare la începutul studiului pacienților cu suspiciune de HP, permițând măsurarea tensiunii arteriale pulmonare sistolice (PAP-uri), a funcției ventriculului drept și detectarea circuitelor intracardiace. Nivelul de precizie a ecocardiografiei este variabil, deci este fundamental la fiecare pacient care efectuează un studiu hemodinamic de confirmare. În operatorii de experți, PAP-urile care pot fi estimate la 59-72% dintre pacienții16,17.
Testul de mers pe jos de 6 minute este o examinare simplă și neinvazivă, de utilizare extraordinară în evaluarea inițială a Pacienți cu HPA, în urmărirea și analiza răspunsului terapeutic. O corelație prognostică excelentă a fost raportată între distanța parcursă și evoluția pe termen lung, documentarea unei evoluții mai grave la cei care umblă mai puțin de 332 MT16,18.
radiografia toracică poate fi normală de până la 10%. În mod clasic, se observă proeminența arterelor pulmonare (90%) și amputarea periferică a vaselor. Perfuzia peliculei de ventilație, în general, prezintă un model de perfuzie neregulată difuză, caracterizată prin defecte multiple subsegmentare. Principala sa contribuție este în studiul pacienților cu boală cronică trombo-embolică (etc), în care se observă defecte mari de perfuzie. În această patologie, tomografia axială calculată contrast permite o vizualizare adecvată a arterelor pulmonare centrale, prezența trombilor și a informațiilor suplimentare asupra stării parenchimului pulmonar. În cazurile în care suspectează etc., rezonanța nucleară magnetică și angiografia tind să fie de ajutor complementar3,5,9.
În cele din urmă, diagnosticul de certitudine acordă studiului hemodinamic prin cateterizarea arterei pulmonare cu cateterul Swan-Ganz și măsurarea precisă a presiunii arterei pulmonare, a capilarului pulmonar, a producției cardiace și a oximetriei sectoriale. Acest lucru permite, de asemenea, evaluarea vazei pulmonare, care poate fi efectuată de administrarea adzensorinului (utilizat în mediul nostru la doze până la 250 mcg / kg / min), oxid nitric (ON) inhalat (18 părți pe milion) sau epoprostenol (20 ng / kg / min iv) 1.5. În mod clasic, un răspuns pozitiv a fost considerat o scădere a ordinii de 20% în PAPM sau rezistența vasculară pulmonară (RVP) fără a cădea debit cardiac, deși este în prezent considerat un rezultat pozitiv la o scădere a PAPM sau RVP la cifrele mai apropiate la normal (PAPM mai puțin de 40 mmHg). Această condiție sugerează un prognostic mai bun și un răspuns favorabil la terapie cu blocantele canalelor de calciu (BCC) 19. În experiența experților, nu mai mult de 10-12% dintre pacienții cu HPA idiopatică sunt reactive cu vază. Intenția față de aceste rezultate este că astăzi utilizarea empirică a BCC20 este descurajată.
Monitorizarea și controlul terapiei sunt clinice și funcționale. Scara cea mai utilizată în evaluarea capacității funcționale este cea a OMS, foarte asemănătoare cu Asociația Heart New York (NYHA), care consideră că nu numai dispnee, ci și prezența sincopelor, dureri toracice și oboseală și separă în stadioane IA IV5 . Dispneea este în esență evaluată prin scorul Borg (de la 0 la 10), 10 fiind gradul maxim de dispnee. Distanța parcursă în testul de mers pe jos de 6 minute este examenul, par excelență, pentru urmărirea acestor pacienți pentru simplitatea, reproductibilitatea și corelația de prognostică adecvată16,18. Studiul hemodinamic, ca metodă de control al terapiei, este utilizat în principal atunci când există un protocol de cercetare continuă sau deteriorări clinice funcționale, în ciuda tratamentului.
HPA și sarcină
constituie un aspect relevant de tratare, deoarece mortalitatea unei sarcini la un pacient cu HPA fluctuează între 30 și 56% 21; Acest lucru, fără a lua în considerare riscul de teratogenitate asociat cu terapiile, cum ar fi antisndotelile sau anticoagulante. Trebuie să se recomandă o metodă de contracepție definitivă și sigură. Nu este recomandabil să se utilizeze contraceptive orale sau dispozitive intrauterine prin riscuri inerente (trombogeneză, hemoragie).
Tratamentul
HPA afectează calitatea vieții pacienților în formă progresivă și numai remisia spontană a fost descrisă în cazuri izolate, asociate cu utilizarea și suspendarea ulterioară a anorexganic13.
Timp de mulți ani, singurele alternative terapeutice disponibile s-au bazat pe anticoagularea, CCA, diuretice și oxigen în cazuri specifice și din deceniul de deceniu, pulmonar sau cardiopulmonar. Anticoagularea a fost recomandată la toți pacienții cu HPA, pe baza a două studii mici care sugerează că utilizarea sa îmbunătățește supraviețuirea, pe baza unor descoperiri histopatologice ale trombozei la fața locului și a trombogenezei crescute, ambele elemente care promovează progresia bolii3, 9.
În HPA se consideră că un tratament este eficient dacă este capabil să supraviețuiască, să amelioreze simptomele, să îmbunătățească capacitatea funcțională și, în același timp, dacă este sigur, ușor de utilizat și costuri rezonabile.
Drogurile au fost dezvoltate care au schimbat istoricul natural al bolii, care a permis aceste terapii să pună transplantul și au generat o adevărată explozie a noilor alternative terapeutice care sunt detaliate și sunt ilustrate în tabel 2.
Blocanții canalelor de calciu
Sunt doar o alternativă utilă și economică pentru Un grup restrâns de pacienți în care testul de reactivitate a navei este pozitiv19, cu un beneficiu pe termen lung limitat20. CFC-urile, cum ar fi diltiazemul sau amlodipina, sunt indicate la pacienții din clasa II sau III funcțională, iar utilizarea sa este de obicei limitată de efectele adverse asociate cu dozele mari de 100 mg de diltiazem sau 240 mg de nifedipină, cum ar fi eritemul facial , edem sau hipotensiune1.
Prostacyclines
Utilizarea prosacaclinelor endovenice (IV), cum ar fi epoprostenolul sau iloprost, a arătat atât beneficii simptomatice, hemodinamice, cât și cele pe termen scurt la pacienții cu HPA. Terapia de prostacycline prin IV este considerată cea mai bună alternativă terapeutică disponibilă pentru pacienții din clasa III funcțională și IV; Cu toate acestea, nu este scutit de toxicitate, este un cost ridicat și necesită un nivel ridicat de înțelegere și colaborare de la pacient. Ea implică utilizarea unui cateter permanent, fie intravenos sau subcutanat, cu pompa ei portabilă de infuzor sau utilizarea nebulizatoarelor ultrasonice, pentru utilizare de către inhalatoare3.
epoprostenol. Este o prostaglandină sintetică (PGI2), a cărui efect de vasodilatator pulmonar a fost evidențiat de Higgenbottam în deceniul 1980-89. De atunci, numeroase studii au arătat beneficii semnificative în relieful simptomatic, îmbunătățirea funcțională, hemodinamica și supraviețuirea22. Beneficiul epoprostenolului (Flolan®) nu se datorează numai proprietăților sale vasodilatare, deoarece scade, de asemenea, agregarea și migrația plachetară și are proprietăți antiproliferative. Epoprostenolul este tratamentul de alegere pentru pacienții din clasa III funcțională și IV, în beneficiul său demonstrat pe termen lung în supraviețuirea pe termen lung în urma ultimei care depășesc 10 ani23. Supraviețuirea raportată cu epoprostenolul la 1, 3 și 5 ani este de 85%, 63% și, respectiv, 55%, comparativ cu 58%, 33% și 28%, în același timp, în controale24. Utilizarea sa este aprobată de societățile de specialitate europene și americane.
Beneficiile dvs. au fost raportate în idiopatică, familială, asociată cu medicamente sau sclerodermie, datorită malformațiilor congenitale, hipertensiunii de portal, sarcoidozei, embolismului pulmonar non-chirurgical non-chirurgical HIV și trombo-cronice25. Costul ridicat a împiedicat aranjamentul la nivel național, iar interesul sa îndreptat spre noi alternative mai economice. Dintre acestea, sunt prostaglandinele inhalate (iloprost), orale (Beraprost), subcutanate (Treprostinil), blocanții receptori de endotelină de tip I (Bossentan) și antifhosfodiesteraza V (sildenafil).
iloprost inhalat. Este o prostacizie analogă pentru utilizare prin inhalare. Beneficiul său pe termen scurt și lung a fost demonstrat într-un studiu multicentric, prospectiv, randomizat împotriva placebo, atât din punct de vedere simptomatic, cât și din punct de vedere funcțional, cât și din hemodinamică, deci este recomandat pacienților din clasa III funcțională și IV26. Viața sa de jumătate redusă necesită o utilizare repetată între 6 și 9 ori pe zi, între 5 și 15 minute de fiecare dată 26. Utilizarea sa este aprobată de societățile de specialitate europene și americane.
beraprost. Analogul oral, are o durată de înjumătățire mai lungă decât epoprostenolul; Cu toate acestea, rezultatele sale provin din studii mici în HPA idiopatică și asociate cu boala cardiacă congenitală, cu îmbunătățirea hemodinamică numai pe termen scurt27. În prezent, sunt necesare mai multe cercetări în această privință pentru recomandarea sa. Este aprobat numai în Japonia.
treprostinil. PROSACACCINE DE UTILIZARE Subcutanată (REMODULIN®), în perfuzie continuă. Treprostinil sa dovedit a avea un beneficiu nu numai simptomatic, ci și în variabilele funcționale și hemodinamice într-un studiu multicentric mare, randomizat, prospectiv, prospectiv28. În timp ce utilizarea sa este mai simplă decât simila sa intravenoasă, costul său rămâne ridicat și are o rată ridicată de abandon prematură prin durere în peretele abdominal la locul de perfuzie (8%). Numai aprobat pentru utilizare în Statele Unite ale Americii (SUA) și în unele țări ale Europei.
bosentan. Bossentan (Tracleer®) este primul medicament oral aprobat în SUA, Canada și Elveția pentru tratamentul HPA. Blocarea duală a receptorilor de endotelină A și B (ET-1) este o alternativă terapeutică nouă și revoluționară, care a demonstrat eficacitatea clinică, funcțională și hemodinamică la pacienții cu HPA idiopatică și asociată cu ETC29. Singurul efect negativ al semnificației este potențialul său hepatotoxicitate (2%), cu reversibilitate absolută după retragerea medicamentului. Utilizarea sa este aprobată în SUA și Europa pentru clasa II, III și IV funcțională și a fost constituită împreună cu epoprostenolul, în terapia alegerii la pacient cu HPA. Este contraindicată în timpul sarcinii sau în asociere cu ciclosporina A sau Glyburidă.
În timp ce blocarea duală a receptorilor de endotelină este benefică, ET1-B exprimă în mod predominant în celula endotelială, unde activarea sa stimulează eliberarea agenților cum ar fi pe și prostacycline în condiții fiziologice normale, deci ceea ce pare rezonabil încercând un bloc mai selectiv de receptori ET1. În prezent, două blocante specifice Et1-A, cum ar fi Ambrisentan și Sitaxsentan, sunt în prezent în proces de evaluare.
sildenafil. Este un blocant foarte specific al enzimei fosfodiesterazei 5, distribuite pe scară largă pe teritoriul pulmonar, a cărei funcție este de a inhiba CGMP, al doilea mesager al On. Sildenafil, atunci când blochează această enzimă, împiedică căderea CGMP și favorizează o mai mare disponibilitate în vasculare pulmonară și efectul său de vasodilator pulmonar selectiv.
Există multe comunicații și serii clinice mici care comunică rezultate benefice. Până în prezent, singurul studiu randomizat publicat demonstrează beneficiul său, a fost realizat la 22 de pacienți cu modalitate încrucișată, cu 6 săptămâni de urmărire și control cu tehnici neinvazive30. Rezultatele studiului multicentric Super-1 au fost comunicate în cele mai recente congrese de specialitate și sunt favorabile.
Într-un studiu acut, compararea sildenafilului (Viagra®) cu ON, o scădere semnificativă a presiunii arterei pulmonare a fost demonstrată cu sildenafil31. Beneficiul său a fost, de asemenea, raportat într-un grup select de pacienți cu non-chirurgicale etc, cu rezultate favorabile în ceea ce privește capacitatea de exerciții și hemodinamia32.
altele. Rezultatele cu medicamente, cum ar fi ß-blocante, agoniști A-adrenergici, nitrați, hidralazină sau inhibitori de conversie de conversie a angiotensinei au fost descurajatoare. Ele sunt încă în evaluare alternativă, cum ar fi L-arginina (substratul pentru sinteză), statinele, antistemele specifice, printre altele3.9.
septostomie.La pacienții extrem de grav, refractar la terapia medicală și ca o punte la transplant, a fost observat un efect benefic pe termen scurt cu crearea unui defect atrial septal artificial (septostomie), care permite atenuarea încărcăturii la ventriculul drept, Îmbunătățirea cardiacului de debit cu costul unei căderi imediate a saturației arteriale33.
transplant pulmonar (TP). HPA este una dintre indicațiile clasice ale TP; Cu toate acestea, cu apariția de noi terapii, reprezintă în prezent doar 3,8% din totalul TP. Acest lucru se explică prin cifrele de supraviețuire realizate la 1, 3 și 5 ani de 65%, 55% și 44%, mai mici decât cele raportate cu epoprostenol34. La pacienții cu cardiopatii congenitale complexe, blocul heart-pulmonar este preferat; Cu toate acestea, în celelalte grupuri nu există un acord privind transplantul pulmonar unic sau bilateral, prima asociată cu mortalitate timpurie mai mare, al doilea ar duce la o disponibilitate mai scăzută a organelor35.
Prognoza
sunt indicatori ai prognosticului slab: clasa funcțională a OMS IV, distanța parcursă mai puțin de 332 m, tensiune arterială medie mai mare de 55 mmHg, presiune atrium dreapta superioară la 10 MMHG, indicele cardiac mai mic de 2,0 l / min / m2 și saturație arterială pulmonară mai mică de 63% 8.
Survido
Registrul nord-american al supraviețuirii demonstrează că istoria naturală a bolii este progresivă și devastatoare. Acesta este modul în care pacienții aflați în clasa I și II funcțională au o supraviețuire medie de 58 de luni, comparativ cu mai puțin de 6 luni în clasa IV7.
Cauza morții este o eroare de ventriculare dreaptă și abruptă abruptă scădere din debitul cardiac3,5,7,9.
Experiența națională
În sistemul de sănătate publică sunt disponibile numai blockcock-uri de canale de calciu. În unele centre de referință, sunt disponibile complexitate ridicată, prostacicine endovenoase sau inhalare, inhibitori de fosfodiesterază și posibilitatea de recrutare în protocoalele de fază III cu ambrisentan. Experiența publicată până în prezent este limitată exclusiv la raportul de caz special, cum ar fi HP și Sarcina36.
Experiența Institutului Național Torax din studiul și tratamentul acestor pacienți va fi comunicată în curând. Potrivit modului preliminar, este posibil să subliniem că în perioada de doi ani, diagnosticul HPA a fost confirmat la 41 de pacienți, majoritatea femeilor, tinerii, în calitate funcțională III cu HPA moderată. La 20 de pacienți tratați cu sildenafil timp de 6 luni, s-a observat o îmbunătățire semnificativă clinică și funcțională.
recomandăm în cele din urmă ca pacienții să fie menționați cât mai curând posibil, fără începuturi empirice de terapii specifice, centrelor de o mai mare complexitate cu experiență în această entitate.
Referințe
1. Grupul de studiu de hipertensiune pulmonară primară internațională. Studiul de hipertensiune pulmonară primară primară (IPPH). Ces 1994; 105 (furnizat): 37s-41s.
2. Rubin LJ. Hipertensiunea pulmonară primară. Chest 1993; 104: 236-50.
3. Ghidul britanic al societății cardiace și Comitetul de practică medicală și aprobat de societatea britanică toracică și Societatea Britanică de Reumatologie. Recomandări privind gestionarea hipertensiunii pulmonare în inima practicii clinice 2001; Volumul 86 (supliment 1): I1-I13.
4. Langleben D. Hipertensiunea pulmonară primară familială. Ces 1994; 105: 13-6S.
5. Rich S, editor. Hipertensiunea pulmonară primară. Rezumatul executiv de la Mondial Symphusium. Hipertensiunea pulmonară primară. Organizația Mondială a Sănătății, 1998.
6. Deng Z, Morse JH, SLAGER SL, Raven N, Moore KJ, Venetos G și colab. Hipertensiunea pulmonară primară primară (gena PPH 1) este cauzată de mutații în gena receptorului ii morfogenetic osoasă. Am j hum genetica 2000; 67: 737-44.
7. Rich S, Dantzker Dr, Ayres SM, Bergofsky Eh, Brundage BH, Detro Km și colab. Hipertensiunea pulmonară primară: un studiu prospectiv național. Ann Internal Med 1987; 107: 216-23. 8. D’Alonzo Ge, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky Eh, Brunaj BH, Detro Km și colab. Supraviețuirea la natali cu hipertensiune pulmonară primară: rezultă dintr-un registru potențial național. Ann Internal Med 1991; 115: 343-9.
9. Simonneau G, Galié N, Rubin LJ, Ligilben D, Seeger W, Domeniighetti G și colab. Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S.
10. Dresdale D, Schultz M, Micheton R. Hipertensiune pulmonară primară: I. Studiu clinic și hemodinamic. Am J Med 1951; 11: 686-94.
11. Mukerjee D, St. George D, Coleiro B, Knight C, Denton CP, Davar J și colab. Prevalența și rezultatul în scleroza sistemică Hipertensiunea arterială asociată arterială a arterială: Aplicarea unei abordări de registru. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088-93.
12. Speich R, Jenni R, Opravil M. Hipertensiunea pulmonară primară în infecția cu HIV. Chest 1991; 100: 1268-71.
13.Abenhaim L, Morride Y, Brenot F, bogat S, Benichou J, Kurz X și colab., Pentru grupul internațional de studiu pulmonar pulmonar. Utilizarea supresoare a apetitului și riscul hipertensiunii primare pulmonare. N Engl J Med 1996; 335: 609-16.
14. Hadengue a, Benhayoun Mk, Lebrec d, Benhamou JP. Hipertensiune arterială pulmonară Complicarea portalului hipertensiune: prevalența și relația cu hemodinamica splahnă. Gastroenterologie 1991; 100: 520-8
16. McGoon M, Gutedman D, Sten V, Barst R, McCtrom DC, Fortin Ta și colab. Screening, detectare precoce și diagnosticarea hipertensiunii arteriale pulmonare. Orientările privind practica clinică bazată pe dovezi. Chest 2004; 126: 14S-34S.
17. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Evaluarea cantitativă a hipertensiunii pulmonare la pacienții cu regurgitare tricuspidă utilizând ultrasunete Doppler Wave continuu. AJ am Coll Cardiol 1985; 6: 359-65.
18. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M et al. Corectarea clinică și semnificația prognostică a testului cu șase metri la pacienții cu hipertensiune pulmonară primară. Am J respir crit Care Med 2000; 161 (2 pt 1): 487-92.
19. Bogat s, brundage bh. Terapia de blocare a canalelor de calciu cu doze mari pentru hipertensiunea pulmonară primară: dovada reducerii pe termen lung a presiunii arteriale pulmonare și regresia hipertrofiei ventriculare dreaptă. Circulația 1987; 76: 135-41.
20. Rubin LJ, Badesch DB. Evaluarea și gestionarea pacientului cu hipertensiune arterială pulmonară. Ann Intern Med 2005; 143: 282-92.
21. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess Om. Rezultatul bolii vasculare pulmonare în timpul sarcinii: o imagine de ansamblu sistematică din 1978 până în 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650-7.
22. Barst RJ, Rubin LJ, Long Wa, McGoon MD, bogat S, Badesch DB și colab. O comparație a epoprostenolului intravenos continuu (prostacyclin) cu terapie convențională pentru hipertensiunea pulmonară primară. N Engl J Med 1996; 334: 296-301.
23. HigGenbottam T, Siddons T. Studiile de iloprost inhalat și alte prostaglandine de vasodilatare noi. EUR RESPIR J 2000; 17: 6-7.
24. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, părinte F, García G, Herve P și colab. Infuzie de epoprostenol intravenol pe termen lung în hipertensiunea pulmonară primară: factori de prognostic și supraviețuire. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780-8.
25. McLaughlin VV, Genthner de, Panella Mm, bogat S. Reducerea rezistenței vasculare pulmonare cu epoprostenol pe termen lung (terapie cu prostacic, în hipertensiune pulmonară primară). N Engl J Med 1998; 338: 273-7.
26. OLSCHEWSKI H, SIMONNEAU G, NAZAZARINO G, HIGENBOTTAM T, NAEIJE R, Rubin Lj și colab. Iloprost inhalat pentru hipertensiunea pulmonară severă. N Engl J Med 2002; 347: 322-9.
27. Barst RJ, McGoon M, McLaughlin V, Tapson V, Oudiz R, Shapiro S și colab. Grupul de studiu Beraprost. Terapia Beraprost pentru hipertensiunea arterială pulmonară. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2119-25.
28. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naieje R, bogat S, Bourge RC și colab. Infuzie subcutanată continuă a Treprostinilului, un analog de prostacyclin, la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară: un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Am J respir crit Care Med 2002; 165: 800-4.
29. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, negru cm, Keogh A colab. Terapia bosentanică pentru hipertensiunea arterială pulmonară. N Engl J Med 2002; 346: 896-903.
30. BK BKS, Narasimhan C, Krishna Reddy N, Soma Raju B. Eficacitatea clinică a sildenafilului în hipertensiunea pulmonară primară: un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb, crossover. JACC 2004; 43: 1149-53.
31. Michelakis E, Tymchak W, Lien D, Webster L, Hashimoto K, Archer S. Sildenafilul oral este un vasodilator pulmonar eficient și specific la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară. Circulația 2002; 105: 2398-403.
32. Ghofrani Ha, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann R, Kohstall Mg, Kreckel A colab. Sildenafil pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice neoperabile. Am J respir crit Care Med 2003; 167: 1139-41.
33. Rich S, Dodin E, McLaughlin VV. Utilitatea septostomiei atriale ca tratament pentru hipertensiunea pulmonară primară și orientările pentru aplicarea acesteia. Am J cardiol 1997; 80: 369-71.
34. Rețeaua unită pentru partajarea de organe. Registrul științific al SUA pentru beneficiarii transplantului și rețeaua de achiziții de organe și de transplant: Date de transplant: 1990-2000. Raport anual. Washington, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA, 2002.
35. Meyers BF, Lynch J, Trulock Ep, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson GA. Transplantul pulmonar: un deceniu de experiență. Ann Surg 1999; 230: 362-70.
36. Valdés G, Matthei R, Fernández Ms, Schacht C, Corthorn J, Germain A. Hipertensión Pulmonar Y Embarazo. Rev Méd Chile 2002; 130: 201-8.