Acnee

Introducere

Acnee reprezintă în prezent cea mai frecventă patologie dermatologică. Aceasta afectează aproximativ 80-90% dintre adolescenți, cu un vârf maxim de incidență între 14 și 17 ani (1-4). În mediul nostru, războiul obține o prevalență de 74% la adolescenți, maxim între 14 și 16 ani, în scădere în funcție de vârstă (19% de la 18 la 24 de ani). Cu toate acestea, acest declin nu este corelat cu intensitatea sa: acești adulți tineri suferă 30% din forme moderate sau severe și 50% consultă dermatologul (comparativ cu 18% din adolescenți) (5,6).

Se estimează că presupune 25 până la 60% din consultările dermatologului (1,4). Cu toate acestea, Tower și Cols. Plasați acnee în cel de-al cincilea grup mai frecvent (doar 6% din total) într-un studiu prospectiv de incidență a noilor diagnostice într-o consultare a dermatologiei pediatrice spitalicești timp de 10 ani (1990-1999). Având în vedere implicarea sa, la o diplomă mai mare sau mai mică, aproape universală în epoca pubertală, aceste date reflectă de auto-medicamente frecvente (chiar și fără consiliere farmaceutică) și, mai presus de toate, că, în majoritatea cazurilor, monitorizarea și tratamentul, ele sunt aproape exclusive Îngrijirea primară, fiind derivații mai mult decât vârstele non-pediatrice (1,3,4). Poate apărea la orice vârstă și, astfel, 20% dintre copiii din perioada neonatală (acnee neonatorum, prin transplacenar de androgeni) și primii ani de viață pot să-l dezvolte (figura 1) (2,4,6). Factorii genetici sunt evidențiați în acordul ridicat între gemeni și că, la jumătăți de școală, cu acnee, părinții lor au prezentat, de asemenea, (2,3). Cursa neagră și japonezii prezintă o incidență mai mică decât rasa albă (1). Este la fel de frecventă la ambele sexe, deși femeile par a avea mai multe forme persistente în timp ce acele bărbați sunt mai severe (5,6).

Până de curând, acneea a fost aproape acceptată ca un proces fiziologic fără a fi nevoie de terapie, cu excepția cazurilor foarte grave. Dar, de fiecare dată, este nevoie de mai multă putere pentru inițiativa pediatrilor pentru a trata chiar și formele mai blânde, în prevenirea posibilă sechele fizice și psihologice datorită repercusiunii lor în calitatea vieții și a stimei de sine (2-4,6,7) .

etiopatogeny

Este o boală inflamatorie cronică a unității pilosebacee, caracterizată prin formarea de comedoni, papule, pustule, noduli, chisturi, maculele și / sau cicatrici ( 1.2 -4,6). Patogeneza acneei pare să fie multifactorială, cu implicarea diferită a următorilor factori (1-4):

a) a crescut secreția sebacee.

b) hiperkeratoză ductală.

c) colonizarea bacteriană prin acnee de propionibacterium

d) inflamația secundară.

Excesul secreției sebacee și hiperkeratoza ductală produc o obstrucție a foliculilor sebacee și a originea deschis și închis comedoane. Acneea nu este un proces infecțios, dar există o colonizare a acneei de propionibacterium, care condiționează aspectul mediatoarelor de inflamație. Există, în plus, alți factori care pot agrava acnee, cum ar fi menstruația, aplicarea locală a produselor foarte grase sau expunerea la clor (1-3). Pe de altă parte, dieta (ciocolata etc.) și stresul emoțional nu au demonstrat dovezi de influențare a acneei (1-4,8).

Diagnosticul

este utilitate mare Printr-o anamneză detaliată privind: durata și schimbările de leziuni, tratamentele anterioare și eficiența acestuia (mulți pacienți au fost deja automatizați), medicamente și produse chimice și grad de acceptare sau implicare psihologică în adolescentă. În abordarea diagnostică a acneei, ar trebui luate în considerare patru aspecte fundamentale: tipul de prejudiciu (predominanță inflamator sau neinflamator), severitatea (intensitatea – stadionul leziunilor), extensia (implicarea feței, piept și / sau înapoi) și factorii asociați ( 1-4).

Tipul de rănire

Acnee este o tulburare de polimorfă, în care diferite tipuri de leziuni pot apărea în același timp sau evolutiv.

Trei tipuri de leziuni sunt diferențiate: inflamator, neinflamator și rezidual (Tabelul I) (1-3.7).

div id = „C4A73E942B”

Comedia închisă sau punctul alb este o vătămare tipică, microcistică și albicioasă sau culoarea pielii în care gaura foliculară nu este apreciată. Reprezintă o dilatare a conductei pilosebacee prin obstrucție ductală. Comedoanele închise sau microbindurile sunt cele mai caracteristice leziuni ale acneei și cele mai frecvente din puberte (1.7).

Comedonul deschis sau punctul negru constituie o leziune plată sau ușor suprapusă, mai mică de 3 mm în diametru, și deschisă în străinătate, cu un corneum central maro sau negru (de către rezervorul de melanină și care nu este legat la lipsa de igienă). Conținutul său este greu și uscat (figura 2).

Papulul este prezentat ca O vătămare la nivel de eritematică și fără o acumulare vizibilă de lichid. Dimensiunea sa variază între 1-5 mm în diametru și este ușor dureroasă la palpare, deoarece este o vătămare inflamatorie. De obicei, provine dintr-un comedon deschis și, rareori, a unui comedon închis.

Pustul este o leziune derivată din papule, dar mai alb și mai adâncă, cu un punct purulent central, care este atras în câteva zile . Poate evolua la macule sau cicatrici reziduale (fig.3).

Figura 3.

Nodulii sunt leziuni inflamatorii profunde, dureroase, acoperite cu piele normală sau eritematoasă (figura 4).

divid id = „55e055ca4b”>

Figura 4.

chisturi, dimensiune variabilă și conținut purulent, de obicei evoluează la formarea cicatricii.

cicatrici pot fi deprimat sau hipertrofic (keloide). Acestea sunt tipice acneei nodului-chistic. De obicei, ele sunt situate în piept și spate (sub formă de macule atrofice) și în unghiul mandibular. De asemenea, o hiperpigmentare reziduală cronică postinflamatorie este frecventă (figura 5).

divid id = „55e055ca4b”>

Figura 5.

În cele din urmă, este important să se efectueze diagnosticul diferențial cu „reacțiile acneiforme”, care sunt de obicei monomor, care nu prezintă puncte negre. Alte diagnostice diferențiale posibile sunt colectate în tabelul II (1– 4, 10).

Stadionul leziunilor (Tabelul III)

Este foarte important să se înregistreze în mass-media intensitatea acneei la momentul diagnosticului, ceea ce va permite o evaluare mult mai precisă a răspunsului la tratament și evoluția acesteia.

Cu toate acestea, într-o manieră practică , De obicei, este simplificată la ușoară, moderată și gravă; și unii autori vorbesc despre foarte grave atunci când se asociază implicarea sistemică (conglobata și fulminan) (1-4,7,8,10).

iv id = „0522b09231”

extensie

Afecțiunea acneei A, aproape fundamental, pe față (99%), dar și în spatele spatelui (60%) și piept (15%). Prin urmare, nu trebuie să ne limităm doar la inspecția facială (1,3,4).

Factori asociați

Există unele variante clinice de acnee secundare la factorii exogeni (2-4 ):

• acnee exclusiv: sunt, de obicei, femei cu tulburări psihologice care și-au împachetat pielea, exacerbând chiar și rănile de glisor.

• Erupții acneiforme prin droguri: corticosteroizi orali și topici (steroizi acnee, androgeni, fenitoină, fenobarbital, izoniazidă, rifampicină și altele. Cosmetice, uleiuri, alquitran, hidrocarburi clorurate și, chiar, traumatisme (acnee mecanice).

Forme speciale de acnee severe, sunt (2-4.11):

• Conglobata de acnee: forme cronice cu leziuni multiple, foarte inflamatorii, intens dureroase, cu formarea de abces și tendința la fistulizare cu un miros caracteristic prost.

• acnee fulminans: formă acută rară, bărbați proprii în cel de-al doilea deceniu de viață, cu leziuni dureroase multiple care provine ulcere necrotice și cicatrici reziduale, localizate în primele două treimi din trunchiul. De obicei asociază modificările sistemice osteoarticulare.

În mod obișnuit, în acnee nu este de obicei necesar să se efectueze niciun studiu complementar, cu excepția pacienților cu semne de hiperandrogenism (pub-ul prematură, viteza de creștere și vârsta osoasă accelerată sau mirosul intens al corpului în prepuburi; sau modificări menstruale , infertilitate, hirsutism sau alopecie androgenică după pubertate), care va fi derivată pentru a acorda atenție specializată pentru a efectua studii hormonale (testosteron, S-DHEA, LH, FSH) și vârsta osoasă (1-4,8,10). Culturile leziunilor ar trebui să fie efectuate în mod excepțional, în caz de foliculită suspectată prin rezistență la tratament gram-negativ (leziuni inflamatorii în zonele periorale și nazale) (2-4.10).

Funcția îngrijirii primare Pediatrician: Abordarea terapeutică

Tratamentul cu acnee ar trebui să fie direcționat pentru a corecta factorii etiologici implicați; Aceasta este, reglementează secreția sebacee, evitați formarea de obstrucție foliculară și comedonii și eliminați proliferarea bacteriană și inflamația. Abordarea terapeutică trebuie individualizată, având în vedere forma clinică a acneei și severitatea sa, circumstanțele sociale ale pacientului, vârstei, sexului și percepției bolii de către adolescent.

O terapie patch-uri și consensuale cu adolescența însăși va crește gradul de aderență terapeutică și, prin urmare, șansele de succes (2-4,8,9).

așadar , Pediatrul de îngrijire primară reprezintă specialistul cel mai accesibil și ideal pentru a aborda majoritatea cazurilor de acnee pentru tineri; Efectuarea unei abordări precoce-terapeutice și cu o urmărire strânsă care va garanta rezultate satisfăcătoare, minimizarea posibilității de sechele fizice și / sau psihologice.

Măsuri generale:

• • Explicați în mod clar pacientului natura bolii, posibilele efecte adverse ale terapiei și durata acestuia, de obicei prelungite, pentru a evita așteptările false pe termen scurt și abandonarea terapeutică. Ar trebui insistat că tratamentul caută „controlul” bolii și nu utilizează termeni ca „vindecare”.

• Detectarea posibilelor factori agravând sau predispozit (medicamente, substanțe chimice …).

• Decononați manipularea leziunilor și insistă asupra unei curățări adecvate și a unei igiene de piele.

• Evitați utilizarea comedogenicelor cosmetice (creme, loțiuni, geluri, machiaj …) și Recomandăm ca o alternativă interesantă, produse cosmetice gratuite de grăsime (fără ulei).

• Nu există dovezi care justifică modificările dietetice (1-4,8,10).

• Cereți despre impactul psihosocial al acneei (probleme în școală, dismorfofobie) și, în cazurile în care pare să fie deosebit de gravă sau disproporționată, să se ia în considerare utilizarea unei scale de calitate a vieții pentru a le monitoriza (3.7,12,13).

Tratamentul topic

Tratamentul topic este pilonul fundamental în care ar trebui să se bazeze gestionarea acneei în îngrijirea primară. Este prima linie în forme ușoare și moderate, atât neinflamatoare, cât și inflamatorii (1-5,8-12).

Opțiunile principale ale terapiei topice sunt colectate în tabelul IV.

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o anumită durată de tratament, dar, în general, se recomandă păstrarea acestuia cel puțin 6 săptămâni pentru a evalua eficacitatea acestuia și 3 sau 4 luni pentru a obține beneficii maxime.

Alegerea formulării (prezentare) este determinată de tipul de piele și preferințe personale: gel sau soluție pentru pielea de grăsime , Cremă pentru uscare și loțiune pentru suprafețe mari. Vehiculul poate fi decisiv în ceea ce privește tolerabilitatea (de exemplu, gelurile de bază alcoolice sunt de obicei mai iritante decât cremele) (2-4.10).

Considerații generale ale tratamentului topic sunt colectate în tabelul V. Informațiile și Planul terapeutic trebuie să fie dat în scris.

iv id = „5b9218a99a”

retinoide topice

Sunt naturale sau Derivații sintetici ai vitaminei A. în Spania, Tretinoin, Isotretinoin, Adavă și Tankoten (deși acesta din urmă are doar psoriazis). Efectul său fundamental este anti-comedogen, evitând formarea capacului corneei pe canalul folicular (keratolit puternic). Retinoizii sunt indicați în special în acnee predominanța comedoniană și pusuloasă pusulară. Acestea scad prezența leziunilor cu 40-70% (2,8-10). Ele pot fi combinate cu antibiotice topice sau peroxid de benzoil la momente diferite ale zilei. Acestea iau de obicei rezultatele de la 4 la 6 săptămâni și, în plus, pacientul trebuie avertizat că acneea lor poate părea inițial agravita, datorită efectelor adverse cele mai frecvente similare cu o arsură ușoară (iritație locală, uscăciune, ardere și eritem) (2-4,8-11). Dar nu există dovezi care se înrăutățește cu adevărat (creșterea numărului de leziuni) și, ulterior, toleranța este de obicei obținută (13). Pentru a le minimiza, se recomandă aplicarea treptată, începând cu concentrații minore. În plus, în special la pacienții cu piele foarte sensibilă, se recomandă să porniți aplicarea într-o zonă limitată (în general, față) lăsând un contact inițial de 30 de minute, apoi spălarea cu apă abundentă și chiar în nopți alternative până când puteți păstra Produsul toată noaptea (2-4,8-10). De asemenea, ele pot produce fotosensibilitate; Deci, ar trebui să vă recomandăm aplicația de noapte cu spălarea dimineții, utilizați fotoprotectoare și evitați expunerea excesivă a soarelui. Retinoidele sunt teratogene și sunt contraindicate în timpul sarcinii. La femeile de vârstă fertilă care primesc o astfel de terapie, se va recomanda utilizând o metodă de contracepție eficientă (3,4).

Acid azelaic

este un inhibitor competitiv al conversiei de testosteron în 5-dehidrotestosteronă. Are un efect keratolitic și bactericid (pe P. ACNES și S. Epidermidis). Se aplică la 20% și poate provoca iritații (deși mai puțin frecvent decât peroxidul benzoil) și, în mod excepțional, fotosensibilizare.Este depigantant, deci poate fi util în acele cazuri în care există hiperpigmentarea reziduală (2-4). Poate fi o alternativă în cazul toleranței slabe la retinoidele topice, deși este mai puțin eficace (3,4,9,10).

benzoil peroxid

este un agent de oxidare cu acțiune bactericidă, comedolitic moderat și antiinflamator (1-4,8-12). Reducerea inflamației, efectul său principal, se realizează chiar și la concentrații scăzute, astfel încât, în absența unui răspuns acneed ușor sau moderat, este, în general, preferabil să se asocieze un alt anti-acneic comedolit care mărește concentrația (4.12). Poate apărea, ocazional, eritemul, peelingul sau iritarea (exfoliere sau peeling) și 1-2% dintre pacienți au dermatită de contact alergică. Inițial, se aplică o dată pe zi și, dacă este bine tolerată, de două ori pe zi; Deși este convenabil să nu o aplicați simultan (în același timp) cu alte preparate topice pentru a evita iritarea. Este recomandabil să avertizați pacientul că peroxidul de benzoil poate decolora părul și îmbrăcămintea, deci este de obicei gestionată dimineața (1-4,8,10).

Deși nu pare nici o dovadă a benzoilului Peroxidul asociat cu același produs cu alte tratamente topice (Clindamycin din Spania) este mai eficace decât cele mai montane separat, se pare că acestea pot fi sinergice și, mai presus de toate, rezistențele bacteriene sunt reduse (2,4,13).

Antibiotice topice

În plus față de efectul său bacteriostatic sau bactericid împotriva lui P. ACNE, au un efect direct antiinflamator. Ele sunt utile în formele ușoare și moderate de acnee inflamatorii, dar sunt ineficiente în comedoanele neinflamatorii. Numărul de leziuni inflamatorii scade în 45-70% (2,8-9). 2% eritromicină și 1% clindamicină sunt cele mai utilizate antibiotice topice; Deoarece, tetraciclinele pot pata pielea si hainele galbene. Acestea pot fi utilizate de 1 sau de 2 ori pe zi, dar rezultatele mai bune sunt adesea obținute dacă sunt aplicate 1 timp pe zi în combinație cu peroxid de benzoil sau alt agent keratolitic. Este mai util să se utilizeze diferiți agenți topici care vizează în comun diferiți aspecte ale patogenezei bolii, deși aplicate într-o manieră non-simultană (în momente diferite ale zilei). Utilizarea sa izolată poate duce la dezvoltarea rezistențelor bacteriene și, din același motiv, nu trebuie utilizat simultan cu antibiotice orale (1-4,8-13).

Alți agenți topici

Spălarea cu un săpun alimentar sau un curățitor înainte de aplicarea preparatelor topice ajută la eliminarea excesului de suprafață de suprafață și detritus celular, acționând ca agenți adjuvanți în tratamentul acneei. Cele mai bune sunt săpunurile neutre sau acide. Igiena facială este convenabilă să o efectueze de două ori pe zi (1-4,8).

Acizii alfa-hidroxi sunt acizi organici naturali (glicolic, lactic, citric, acid malic …) care rupe coeziunea keratinocitelor și produc un efect de exfoliere superficial. Indicată mai presus de toate în acnee Comedon. Cele mai utilizate sunt acidul glicolic la 5 și 10% în cremă, gel sau soluție, de 1-2 ori pe zi. Efectele sale iritante sunt rare.

Preparatele care conțin sulfuri și acid salicilic prezintă, de obicei, o eficiență mai mică decât restul celor mai moderne tratamente topice. Cu toate acestea, acidul salicilic poate fi o opțiune la unii pacienți cu acnee comedon care nu tolerează retinoizii (8,10). Abrazivitatea de curățare și frecare viguroasă sunt contraindicate, deoarece pot agrava acnee, promovând dezvoltarea leziunilor inflamatorii (2,3,8).

Tratamentul sistemic

Tratamentul sistemic din acnee este indicat În forme inflamatorii intense și în cele în care nu există un răspuns adecvat la tratamentul topic. Antibioticele orale sunt medicamentele de primă linie de acnee moderate (1-4,8-11).

antibiotice orale

sunt eficiente în acnee inflamatorii, dar nu în pură Comedon, deoarece nu inhibă secreția sebacee sau nu modifică compoziția sebumului. Acestea au un efect bacteriostatic și contribuie la inhibarea chemotaxei neutrofile, generând un efect antiinflamator. Acestea sunt, în general, rezervate formelor severe, datorită dezvoltării rezistenței și a potențialele efecte adverse sistemice. Reduceți cu 50-70% numărul de leziuni (2,8,9). Indicațiile sale posibile sunt:

• Defecțiune sau lipsă de acceptare a tratamentului topic în acnee ușoară și moderată.

• Dacă implicarea umărului, pieptul sau spatele împiedică aplicația topică.

• sau dacă există un risc ridicat de cicatrici sau schimbări de pigment.

antibiotice sistemice Mai mulți angajați sunt tetracicline și eritromicină; În timp ce alții, cum ar fi cottrimoxazolul și ampicilina, au căzut în dezamăgire.

Rezistența la antibiotice crește în întreaga lume (2-4,8-11,13). Rezistența la eritromicină este cea mai frecventă (și chiar și multe dintre aceste tulpini sunt, de asemenea, o clindamicină); În timp ce, tetraciclinele sunt mai puțin frecvente (deși este prezentată, este traversată cu doxiciclină). Cu toate acestea, există puține dovezi că eșecul terapeutic este corelat cu rezistența in vitro demonstrată, având în vedere că eficacitatea clinică in vivo a antibioticelor sa dovedit a fi mai mare; Prin urmare, studiile microbiologice de rutină nu sunt indicate (2-4,8,10). Absența răspunsului după 2 luni de tratament sau agravarea acneei poate indica apariția rezistenței bacteriene sau, rareori, dezvoltarea unei foliculite gram-negative (Proteus, Enterobacter, Pseudomonas sau Klebsiella) (2-4,8, 10). În general, ar trebui să așteptați 2 luni înainte de a presupune o eșec terapeutic. Deși se discută încă, se pare că este recomandabil să se mențină terapia cu antibiotice orale timp de cel puțin 4 luni, dacă răspunsul clinic este favorabil și scăderea sa lentă și progresivă trebuie să fie adecvată până când este suspendată (2-4,8).

Conform recomandărilor Grupului european de antibiotice orale din acnee (2004), acestea nu trebuie utilizate în monoterapie, administrând de la începutul tratamentului combinat cu retinoide topice (împiedicați formarea micro-donare, ceea ce le face esențiale ca tratament de întreținere) și poate fi de asemenea asociat peroxid de benzoil (reduce posibilitatea tulpinilor rezistente) (2-4,8-11,13). Acestea din urmă trebuie să fie întotdeauna luate în considerare dacă antibioticul oral este prelungit mai mult de 3 luni. Cu toate acestea, vor fi necesare mai multe studii pentru a determina cele mai bune opțiuni terapeutice și durata acestora.

nu ar trebui să fie asociate cu antibiotice topice, deoarece crește riscul de rezistență fără beneficii suplimentare (2-4,8-11, 13).

• Tetraciclină: sunt antibioticele de alegere, deși sunt contraindicate la femeile gravide sau femeile cu așteptări de sarcină și copii sub 8 ani, deoarece produc modificări osoase și pigmentare dentară. Chiar și cele mai multe ghiduri clinice recomandă să le folosească la copiii cu vârsta sub 12 ani. Ca efecte adverse, ele pot produce: fotosensibilitate (în special doxiciclină), intoleranță gastrointestinală, esofagită (se recomandă să le ia cu multă apă și să nu se întindă în următorii 2 ore) și hipertensiunea intracraniană benignă (trebuie suspendată imediat dacă Cefalea și modificările vizuale apar). Minociclina a fost asociată cu efectele secundare care, deși rare, pot fi grave: lupus medicinat, hepatotoxicitate și tulburări vestibulare (dureri de cap, ataxie, staniu și vertij); În plus, produce în mod obișnuit pigmentarea albastră a cicatricelor de acnee anterioare și, mai rar, colorarea bolnavă a pielii sănătoase și mucoase. Doxiciclina este cea mai potrivită: nu produce pigmentare cutanată sau modificări vestibulare și prezintă o eficiență clinică similară. Administrarea de oxitetraciclină și tetraciclină cu mese (în special produse lactate) și antiacide trebuie evitată, deoarece scăderea absorbției lor. Din toate aceste motive, cele mai utilizate sunt doxiciclina și minociclina, deși pentru mulți autori, acesta din urmă ar trebui să fie al doilea rând pentru mai scumpe și mai presus de toate, prin posibilele efecte secundare grave (2-4,8-11,14). Acestea sunt administrate în doze de 100 mg / zi, menținute timp de 2-3 luni și apoi doza este redusă în funcție de răspunsul clinic.

• eritromicină: este a doua opțiune, în cazul: contraindicației, intoleranței, alergiei sau lipsei de răspuns la tetraciclină (2,4,8). Se utilizează la doze de 1 g / zi, împărțite în două fotografii, reducând dozele în funcție de răspuns. Are mai puțină eficacitate decât tetraciclinele și provoacă disconfort gastrointestinal frecvent. Alte macrolide care au fost propuse ca alternativă sunt: azitromicină, josamicină, claritromicină și roxithromicină (2).

retinoide orale: izotretinoin

este un metabolit natural (13 cis-retinoic acid ) Din vitamina A, a cărei acțiune constă în reducerea semnificativă a secreției sebacee, a cornizării ductale și a inflamației. Efectul sebostatic și comedolit al izotretinoinei persistă după suspendarea tratamentului, realizând remisii complete de ani de zile (80% din cazuri) (2). Doza utilizată este de 0,5-1 mg / kg / zi, în funcție de severitatea și locația acneei, până la atingerea unei doze cumulative totale de 120-150 mg / kg. Durata tratamentului este de obicei 4-6 luni, deși unii pacienți necesită până la 10 luni de tratament pentru a obține o remisiune (1-38-10).

Cu toate acestea, deși sunt necesare studii mai largi, există dovezi care indică faptul că este posibil ca dozele scăzute de izotretinoină (0,25-0,4 mg / kg / zi timp de 24 de săptămâni) să fie utile în acnee moderate, cu un echilibru bun între eficacitate și doză dependentă de efecte secundare. Același lucru nu se întâmplă cu regimurile intermitente, care nu sunt eficiente prin recăderi (13).

Isotretinoin este un tratament foarte eficient în cazurile de acnee severe, acnee moderată rezistentă la alte tratamente și cele cu o mare tendință de a forma cicatrici.

Deși balanța de beneficii-risc este foarte mare, este necesar să se efectueze o selecție aprofundată a pacienților cu vârsta peste 12 ani pentru a face față, deoarece efectele secundare sunt numeroase și potențial grave: pielea uscată și membranele mucoase (cea mai frecventă este cheellitime), fotosensibilitate, cefalee, polialtralgii, mialgii, modificări vizuale (hemeralopie, blefaloconjunitis), înălțimea nivelurilor de colesterol și, mai presus de toate, trigliceride (nu este de obicei necesară pentru a reduce tratamentul cu doza sau de suspendare) , hipertransaminemie și, mai rar, hipertensiune intracraniană benignă (contraindicat asocierea cu tetraciclina). Deși a fost, de asemenea, asociată cu idei de depresie și sinucidere, nu există dovezi privind relația cauzală: riscul de încercări de sinucidere crește treptat deja în cursul anului precedent la începutul tratamentului. Cu toate acestea, se pare recomandabil să se monitorizeze acest risc în timpul urmăririi (până la un an după finalizarea tratamentului, deși vârful maxim este de 6 luni) (13,15). A existat un risc relativ de depresie asociată cu izotretinoina orală de 2,68 (13,15).

Este un medicament pentru utilizarea spitalelor, care necesită prescripția unui specialist în dermatologia utilizată în managementul și vizele sale de inspecție medicală care urmează să fie distribuită (8).

Se recomandă evaluarea funcției hepatice și lipidelor înainte de începerea tratamentului și la 4 și 8 săptămâni de la aceasta. Principalul dezavantaj al izotretinoinei orale este teratogenicitatea ridicată (riscul de malformații mai mare de 40% la expunerea în primul trimestru de sarcină); Prin urmare, un test de sarcină trebuie efectuat înainte de tratament și în fiecare lună în timpul acesteia, fără a începe tratamentul până în ziua 2 a perioadei următoare (8).

Femeile fermoare ar trebui să ia contraceptive orale înainte de începerea Terapia și păstrați-o până la 2 luni după oprirea acestuia, deoarece efectul terateGogen persistă la o lună după suspendarea izotretinoinului. Chiar și în multe ghidaje este recomandat în mod ideal să asociați o a doua metodă contraceptivă de barieră (3.15).

Până la 6% au un focar de acnee în primele 2 luni de tratament și poate declanșa episoade de acnee Fulminans (2).

În ciuda costului său ridicat, retinoizii orali s-au dovedit Pentru a fi extrem de eficiente și profitabile pe termen lung E, fără îndoială, au o adevărată revoluție în tratamentul acneei. Este cel mai rentabil grup pentru acnee moderată și severă (13).

Tratamentul hormonal

Utilizarea contraceptivelor orale combinate trebuie luată în considerare la toate femeile cu acnee care necesită o metodă contraceptivă, deoarece reduc numărul de vătămare, gradul de severitate și percepția auto- Evaluarea bolii (2-4,9,12,13,16). Acestea sunt de alegeri la femeile adolescente cu acnee și hiperandrogenism și, de asemenea, la cei fără răspuns clinic după 3 luni de antibiotherapie orală sau recidivă după un ciclu de izotretinoină orală, indiferent dacă există sau nu o tulburare hormonală subiacentă detectabilă (2,8). Durata minimă va fi de 6 luni. Acetatul ciprotteron asociat cu estrogen (etinileviol) este de obicei utilizat, cu scopul de a reduce acțiunea androgenică la nivel periferic. Este indicat numai la femeile de peste 15 ani și cu 2 ani de menarche, cel puțin. Ea are riscul de tromboembolism venos și nu are nicio indicație cu singurul scop al contracepției orale, astfel încât, după 3 sau 4 cicluri după obținerea eficienței maxime în acnee, acesta va fi suspendat.

Cu toate acestea, alegerea electorală Contraceptivul oral va depinde de preferințele femeilor și de efectele secundare potențiale, deoarece se pare că toți cei care conțin estrogeni au o eficiență similară. Nu există dovezi clare că ciproterul adăugând beneficii împotriva altora (4,12,16).

Dovezile de utilizare a spironolactonei (antiandrogen) în acnee este insuficientă (17). Contraceptivele care conțin doar progestogeni nu trebuie utilizate deoarece acneea se poate agrava (2,4,15,16). O revizuire recentă concluzionează că nu există dovezi care să sprijine ipoteza că tetraciclina și doxiciclina scade eficacitatea contraceptivă a contraceptivelor orale.

Corticosteroizi orali

Corticosteroizii orali sunt indicați ca adjuvanți în tratamentul acneei în următoarele ipoteze:

• Când studiul hormonal confirmă o eliberare ridicată de suprarenale Androgeni (10) vor fi administrați la doze mici) (10).

• și în acnee severă cu afectarea stării generale (la doze mari și cicluri scurte pentru a reduce componenta inflamatorie a acneei nodul-chistic sau acnee fulminans) (4,10).

Utilizarea rațională a medicamentelor

În tabelul VI, o propunere pentru un ghid de prescripție practică este colectată în urma unor criterii pentru utilizarea rațională a medicamentelor. Principalele premise sunt:

• În general, monoterapia (în special antibioticele orale) trebuie evitată utilizând combinații de mai mult de un medicament care acționează asupra diferiților factori etiopatogeni.

• Retinoizii topici sunt cel mai rentabil din acnee de comedon non-inflamator. Pentru costul său scăzut și varietatea de concentrații, Tretinoin este prima alegere. Isotretinoina și, mai presus de toate, adapalenii sunt mai puțin eficienți (deși acesta din urmă poate fi o alternativă deoarece este mai puțin iritantă).

• Benzoil peroxid este cel mai rentabil pentru acnee inflamatorii mici. Acestea sunt fundamentale pentru a reduce apariția rezistențelor la antibiotice în tratamente sistemice prelungite.

• Antibioticele topice, în ciuda faptului că sunt eficiente în acnee inflamatorii ușoare, sunt mult mai puțin eficiente din punct de vedere al costurilor și pot genera rezistență, prin ce va fi utilizat numai ca coadjuvanți din alte tratamente topice. De asemenea, ele pot fi utilizate în timpul sarcinii, datorită contraindicației majorității ancianicii (3).

• Antibioticele orale sunt tratamentul de alegere pentru forme moderate și / sau extinse, niciodată în monoterapie, asociate cu tratamente topice (cu excepția antibioticelor). DOXYCICLINE este cea mai rentabilă.

• Isotretinoina orală și contraceptivele orale vor fi rezervate pentru cazuri severe, cicatrici și defecțiuni terapeutice, asociate cu tratamente topice, dacă este necesar. Cu toate acestea, ambele grupuri terapeutice își extind din ce în ce mai mult indicațiile la acnee moderate.

• antiandrogeni, cum ar fi cyproterone și acetat de spironolactonă, nu trebuie utilizate ca o primă linie de tratament hormonal în acnee.

• În general, este necesar un tratament de întreținere, reinoidele topice sunt alese (prin evitarea formării micro-donarelor).

Criterii de derivare

În timp ce majoritatea pacienților cu acnee pot fi manipulate în domeniul îngrijirii primare, este evident că unele cazuri trebuie să fie derivate pentru îngrijirea specializată. Având în vedere recomandările Institutului Național de Excelență Clinică (Nice, 2001), criteriile de derivare consensuală ale pacientului acneic ar fi următoarele: • Forme severe, cum ar fi acnee fulminante sau foliculită prin Gram-negativ .

• Forme chistice care pot beneficia de izotretinoin oral.

• Repecuciuni sociale sau psihologice severe, cum ar fi teama patologică la deformare (dismorfofobie).

• Riscul sau dezvoltarea cicatricilor în ciuda terapiilor de primă linie.

• Forme moderate cu absența răspunsului la tratament, inclusiv 2 cicluri de antibiotură orală de cel puțin 3 luni fiecare, fiind pacientul însuși care, probabil, mai bine Evaluați această eșec.

• Tulburare endocrină suspectată (sindromul ovarului polichistic) care necesită studii și evaluări complementare.

• îndoieli de diagnosticare

în practică, utilizarea potențială, din ce în ce mai răspândită și prech Z de izotretinoină orală, determină de asemenea derivarea dermatologului. Cu toate acestea, în aceste cazuri, rolul „antetului pediatric” este și mai important în continuarea coordonată dintre nivelurile de asistență medicală (specializată și primară): rămâne primordială ca cel mai apropiat sprijin al adolescenței împotriva bolii, tratamentului, securității și, Mai presus de toate, calitatea vieții.

Bibliografie

Asteriscurile reflectă interesul articolului în opinia autorului.

1. ** Grimalt R. Acnee. In: Moraga F, editor. Protocoale diagnostice și terapeutice în dermatologia pediatrică. Ediția a doua. Madrid: Asociația Spaniolă de Pediatrie; 2007. 7-13 .. disponibil în: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/acne.pdf

2. ** Bred Vega EA. Acnee. Fapap .. 4 (4): 2011.

3. *** BestPractice. British Medical Journal. Acne vulgaris .. Disponibil în: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/101.html

4. *** Rezumatele clinice de cunoștințe (CKS). Acne Vulgaris (V 1.3 / 2009) .. disponibil la: http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris

5. * Tapia de război A. Studiul epidemiologic descriptiv Tran Sonsal cu privire la prevalența acneei în populația adolescentă spaniolă. Acționează dermatologie. 2001; 11: 1-6.

6. * Tapia de război A. Studiu epidemiologic descriptiv transversal și aleatoriu privind prevalența acneei în spanioli tineri de la 18 la 24 de ani. Știri dermatologice. 2003; 42 (10): 789-95.

7. * Tapia de război A. acnee. Clinica și repercusiunea la pacienți. Piele. 2007; 22 (9): 476-80. Formarea medicală continuă a pielii. Localizatorul Web Articolul 223.461. Disponibil în: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/21/21v22n09a13112219pdf001.pdf

8. *** Fernández-Cesta Valcarce Ma. Acnee (v.1.2 / 2009). Ghid_abe. Infecții în pediatrie. Ghid rapid pentru selectarea tratamentului antimicrobian empiric. Disponibil în: http://www.guia-abe.es

9. ** Haider a, Shaw JC. Tratamentul acneei vulgaris. Jama. 2004; 292 (6): 726-35.

10. *** Clearinghouse de orientare națională. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried Ec, și colab. Academia Americana de Dermatologie / Academia Americana de Dermatologie. Orientări privind îngrijirea acneei vulgaris. J am acad dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. . Disponibil în: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE

11. ** Clearinghouse de orientare națională. Societatea medicală finlandeză DuoDeCim. Acnee. În: orientările EBM. Medicina bazată pe dovezi. Helsinki, Finlanda: Wiley Interspience. John Wiley & fiii; 2007 Apr 4 .. Disponibil în: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11030&nbr=005809&string=ACNE.

12. *** Smith EV, Grindlay DJ, Williams Hc. Ce este nou în acnee? O analiză a revizuirilor sistematice publicate în perioada 2009-2010. Clin Ex dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.

13. *** Simpson RC, Grindlay DJ, Williams Hc. Ce este nou în acnee? O analiză a revizuirilor sistematice și a studiilor clinic semnificative publicate în 2010-11. Clin Ex dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.

14. ** Garner SE, EADY EA, POPESCU C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclină pentru acnee vulgar: Eficiență și siguranță (Cochrane Review Tradus) . In: Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Numarul 4. Oxford: Actualizare software Ltd. disponibil la: . (Tradus din biblioteca Cochrane, 2007 Ediția 4. Chichester, Marea Britanie: John Wiley & Sons, Ltd.)

15. ** Goodfield MJ, COX NH, Bowser A, McMillan JC, Millard LG, Simpson NB, AD ADMEROD. Sfaturi privind introducerea în siguranță și utilizarea continuă a izotretinoinei în acnee în Marea Britanie 2010. Br J Dermatol. 2010; 162 (6): 1172-9.

16. ** Arowojolu AO, Gallo MF, Lópe Lm, Grimes Da, Garner SE. Pastile contraceptive combinate orale pentru tratamentul acneei (Revista Cochrane tradus). In: Biblioteca Cochrane Plus, numărul 4, 2007. Oxford, Actualizare software Ltd. disponibil la: . (Tradus din: Biblioteca Cochrane, 2007 Problema 4. Chichester, Marea Britanie: John Wiley & Sons, Ltd.).

17. * FARQUHAR C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Spironolactone versus placebo sau combinat cu steroizi pentru hirsutism și acnee (Cochrane Review Tradus). In: Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Numarul 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponibil in: . (Tradus din biblioteca Cochrane, 2008 Problema 3. Chichester, Marea Britanie: John Wiley & Sons, Ltd.)

Bibliografie recomandată

– bestpractice. British Medical Journal. Acnee vulgaris. . Disponibil în: Centrul de dovezi BMJ a dezvoltat o sursă care combină cele mai recente dovezi științifice, precum și ghidurile clinice și opiniile experților, prezentate pas cu pas și să cuprindă: informații de bază, diagnostic, previziune, tratament, prevenire, monitorizare, a doua opinie medicală și, în plus, accesul de la acesta la literatura, imaginile, resursele online și chiar broșuri pentru pacienții cu boală în cauză. Acesta oferă o a doua opinie instantaneu, evitând necesitatea de a consulta mai multe resurse.

– Rezumatele clinice de cunoștințe (CKS). Acne Vulgaris (v 1.3 / 2009). . Disponibil în: http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris

Magnificentă Ghid de practică clinică privind acnee vulgară, cu metodologie bazată pe dovezi, clară și concise. În plus față de revizuirea exhaustivă a diferitelor posibilități terapeutice, subliniem gestionarea diferitelor scenarii (ușoară, moderată, severă și femei cu terapie hormonală). Essential.

– Smith EV, Grindlay DJ, Williams Hc. Ce este nou în acnee? O analiză a revizuirilor sistematice publicate în perioada 2009-2010. Clin Ex dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.

Rezumatul actualizării anuale a Serviciului Național de Sănătate al Regatului Unit (NHS) pe acnee. Aceasta sugerează că nu poate fi exclusă că dieta poate influența acneea: este posibil ca o dietă săracă în zaharuri să poată beneficia și ciocolată, se înrăutățește. În prezent, tratamentul cu laser nu poate fi recomandat ca o primă linie, deoarece, deși a demonstrat o eficiență pe termen scurt, beneficiile pe termen lung sunt necunoscute și, mai presus de toate, nu sa dovedit a fi mai bună decât cele mai sigure tratamente .

– Simpson RC, Grindlay DJ, Williams Hc. Ce este nou în acnee? O analiză a revizuirilor sistematice și a studiilor clinic semnificative publicate în 2010-11. Clin Ex dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.

Tratamentele topice sunt mai rentabile, cu excepția acneei moderate, în care este izotretinoina orală. Se insistă că este posibil ca izotretinoina la doze mici să fie utilă în acnee moderată. Produsele botanice (cum ar fi uleiul de arbore de ceai) nu au nici o dovadă de beneficii.

Aceste două articole mici vă permit să fiți actualizați cu privire la cele mai relevante publicații secundare din acnee. Accesul la actualizarea anuală a dovezilor NHS complete poate fi consultată la: https://www.evidence.nhs.uk/

– FERNÁNDEZ-CETASTA VALCARCE MA. Acnee (v.1.2 / 2009). Ghid_abe. Infecții în pediatrie. Ghid rapid pentru selectarea tratamentului antimicrobian empiric. Disponibil în: http://www.guia-abe.es

excelent document scurt care face parte din ghidul rapid pentru selectarea tratamentului antimicrobian empiric (Guide_Abe). Formatul său sub formă de filă facilitează interogatorul dvs.

– Clearinghouse naționale de orientare. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried Ec, și colab. Academia Americana de Dermatologie / Academia Americana de Dermatologie. Orientări privind îngrijirea acneei vulgaris. J am acad dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. . Disponibil în: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE

Recomandări clinice Ghid cu dosare, care este revizuită Programul FDA numit Ipgele pentru a controla riscul de teratogenitate al izotretinoinei orale: sistem electronic Acestea leagă printr-un site www.ipgedprogram.com tuturor celor implicați în procesul de medicație de la producător la pacient.

Carcasa clinică

P> 14 ani Bărbați care merge cu mama sa, numirea programului copilului sănătos. În revizuirea istoriei sale clinice, ele se remarcă ca istorie familială: mama cu mastopatie fibrocystică persistentă și acnee adulte; și sora de 17 ani, care a fost tratată cu Roacotan® (izotretinoină orală). În revizuirea anterioară programată la vârsta de 11 ani, intensitatea acneei sale a fost evaluată ca gradul 0 (pre-acnee), având recomandări privind igiena facială. Cu 4 luni, a prezentat acnee moderată papuloasă pusulată, locație exclusiv facială, stabilind un tratament topic cu 5% benzoil peroxid (2 aplicații zilnice) și că „dacă unele leziuni păreau infectate, s-au adăugat critamicina topică” (nu a fost obișnuit pediatru venind pentru un alt motiv major „urgent”).