Accesul venos pentru hemodializă: abordare jugulară Dializă și transplant

Introducere

cu o anumită frecvență, problema clinică a pacientului care necesită dializă într-un mod mai puțin sau mai urgent și nu are o cale vasculară adecvată. Aceste situații apar în indivizi sănătoși anteriori sau cu insuficiență renală stabilizată, care dezvoltă o deteriorare bruscă a funcției renale și nu au fistula arteriovenoasă matură și funcțională (FAVI). În plus, acestea pot fi, de asemenea, prezentate în purtătorii FAVI, dar din diferite motive, acestea prezintă o scădere bruscă sau chiar încetarea fluxului vascular în el, care anulează competența sa ca acces vascular pentru procedurile de hemodializă. Este în acestea și în alte situații mai puțin frecvente (Tabelul 1), în care accesul venos central al abordării jugulare constituie alternativa adecvată1-6.

Accesul venos central și starea hemostazei

Un acces vascular este o abordare percutanată a sistemului circulator de sânge OV Enund, care, potrivit navelor de calibru mai mare sau mai mic, va fi numit central sau periferic. Un acces central venos se referă, prin urmare, la abordările venelor de înaltă calitate, cum ar fi vena femurală comună, subclavia, axilară sau internă. Acesta este acesta din urmă prin care prezintă caracteristici oarecum utile pentru a atinge și menține un acces vascular adecvat pentru hemodializă.

Înainte de a practica accesul jugular și pentru a preveni complicațiile de sângerare, este necesar să se evalueze starea de hemostază a pacientului Prin determinarea raportului normalizat internațional (INR) care evaluează timpul de protrombină, de la tromboplastina parțială activată și de numărul de trombocite.

În condiții fiziologice, valorile INR variază între 0,8 și 1,2. Limita superioară din care practica implantului central de acces venos poate implica complicații, este stabilită într-un INR mai mare de 1,5. În mediul nostru, utilizarea acenocumarolului (SINTROM®) este foarte răspândită și poate fi o cauză frecventă a INR prelungită care contraindicați realizarea accesului înainte de stabilirea măsurilor corective. În situația de urgență este posibilă inversarea INR la figuri normale prin administrarea de vitamina K, plasmă proaspătă sau OCTAPLEX®. La pacienții mai mici de urgență sau programați, acenocumarolul trebuie înlocuit cu heparină cu greutate moleculară mică cu 4 zile înainte de procedură; Heparina va fi, de asemenea, suspendată de 12 ore înainte de accesul vascular.

În ceea ce privește timpul de tromboplastină parțial activat, valorile sale normale variază între 20 și 40SEG și o cauză frecventă pe care este prelungită este tratamentul cu heparină nerambursată. Deoarece heparina cu greutate moleculară mică (administrare subcutanată) și heparină neracționată (administrare intravenoasă) prezintă, respectiv, o durată medie de 6 ore și 90 de minute, înainte ca accesul vascular să fie suspendat cu un anterior de 12 și, respectiv, 3H.

O specială Menționează merită noi medicamente anticoagulante orale, cum ar fi Dabigatran, Apaxiban, Edoxaban și Rivaroxaban. Acest tip de medicamente nu modifică valorile de timp ale tromboplastiei parțiale activate sau ale INR, care împiedică monitorizarea acestuia, nu au un antidot farmacologic direct și au eliminarea renală7. Utilizarea sa, prin urmare, nu este indicată la pacienții cu insuficiență renală avansată sau cu hemodializă. Cu toate acestea, și în ceea ce privește relația acestor medicamente și dializă, este demn de remarcat faptul că hemodializa este un instrument excelent pentru a elimina noile medicamente anticoagulante orale din torrentul circulator, la acei pacienți care necesită o reluare rapidă a activității lor anticoagulante.

În ceea ce privește numărul de trombocite, cifrele mai mici de 50.000 / μL reprezintă o contraindicație absolută la realizarea accesului venos central, totuși, această contingență poate fi rezolvată cu administrarea concentratelor plachetare.O situație diferită este aceea a acelor pacienți antiegreed cu clopidogrel (Plavix®) sau Ticlopidină (TICLID®). În ele, numărul de trombocite va arăta cifre normale, dar sunt plachete cu o modificare ireversibilă a funcționalității lor. În aceste situații, va fi necesară întârzierea procedurii o săptămână, timpul necesar pentru sângele cu trombocite complet funcționale și înlocuirea modificată de aceste medicamente.

Tehnica de acces și tipurile de catetere

între inserțiile sterne și claviculare Din mușchiul sternocleidomastoid este delimitată anatomic așa-numitul triunghi al lui Sédilot, în a cărui adâncime este de obicei localizarea venei jugulare interne. Bun pentru tehnica de puncție directă sau mai bună, cu puncție ghidată cu ultrasunete, este posibil să se abordeze această structură pentru a implanta ulterior un cateter în interiorul8.9. Procedura de implant cateter este practicată de tehnica Serdinger și să direcționeze în mod corespunzător dilatatoarele fasciale ale diferitelor calibre cu care se va crea tractul de inserție și introducerea coaxială a cateterului, un ghid rigid al cărui capăt distal va fi utilizat. Cava inferioară. Întreaga procedură trebuie să fie practicată sub controlul fluoroscopiei, care va garanta localizarea intravenoasă corectă a cateterului și va permite poziționarea capătului distal al acestuia în atriul drept.

catetere tunelizate sunt de ales pentru a obține un acces jugular . Temporar care permite fluxurile corespunzătoare pentru hemodializă10-12. Tunelul este un cateter care rulează sub o călătorie subcutanată creată între inserția sa externă și punctul de abordare a venei centrale. În cazul cateterilor tuneli jugulari, introducerea suprafeței va rămâne în panta superioară și laterală a peretelui toracic. Aceste catetere poartă un rotor de dacron sau poliester (manșetă), care se află în tunelul subcutanat, va provoca fibroză pentru a ancora și fixa cateterul și împiedică contaminarea tunelului de către agenți infecțioși. În general, cateterele tunele sunt implantate de jugularul intern intern, dar dacă această abordare nu este posibilă, ele pot fi introduse de vena jugulară stângă sau chiar femural13,14.

catetere centrale sunt fabricate din materiale inerte și reestite la organism, rezistență ridicată la uzură, abraziune sau tracțiune. Este ideal pentru fabricat cu materiale elastomere, cum ar fi polimeri poliuretanici din silicon sau termoplastic. Angajații pentru dializă trebuie să permită fluxurilor de sânge mai mari de 250-300 ml / min, care este în general realizat cu dispozitive cu lumină dublă și un diametru transversal între 13,5 și 15,5r. În prezent, pentru a preveni sau a reduce efectul trombogen al cateterelor și a posibilității de infecție, sunt fabricate și noi dispozitive acoperite cu substanțe cum ar fi heparină, ioni de argint sau antibiotice15,16.

Complicații de acces jugular

pentru a evita Infecția patului chirurgical sau chiar a unui tabel de infecție sistemică, procesul implantului de cateter de tunere necesită măsuri de igienă adecvate și asepsis. La sfârșitul acestei proceduri, și, în general, după utilizarea unui cateter central, este convenabil să se etanșeze luminile cu un lichid care conține heparină și / sau combină substanțe care împiedică creșterea microorganismelor patogene. Această precauție va contribui la reducerea riscului de contaminare și complicații cateterului care se pot deduce17,18.

În plus față de infecția deja menționată, alte complicații posibile legate de implantul de cateter sunt: pneumotorax prin puncție accidentală a Vertexul pulmonar, puncția arterială, sângerarea și poziționarea extravasculară sau intravasculară a cateterului. Poziția proastă a cateterului este identificată, de obicei, în timpul controlului fluoroscopic, care este urmată în timpul inserției sale, dar uneori administrarea unei cantități mici de contrast de transcatheter este utilă pentru a stabili în mod corespunzător locația și repoziția, dacă este necesar.

Pe de altă parte, pot fi dezvoltate și complicații ulterioare, după o lună a procedurii de implant, cum ar fi: funcționarea defectuoasă a cateterului (fluxul sanguin ne-adecvat) în raport sau nu cu formarea de pod, infecție și sepsis, tromboză venoasă centrală (Pericatter), pauză de cateter și stenoză venoasă / ocluzie. În general, complicațiile derivate din defecțiune sau tromboză cateter sunt rezolvate cu retragerea acestora și înlocuirea, folosind dacă este necesară o altă cale de apropiere. În cazul tabelelor infecțioase, în plus față de retragerea cateterului, va fi necesară stabilirea unui tratament antibiotic adecvat.În acele situații în care o tromboză venoasă este dezvoltată în jurul cateterului, un tratament trombolitic trebuie încercat de fibrinoliza locală înainte de retragere. În aceste cazuri, perfuzarea urocinazei printr-un mic cateter intravenos implantat în interiorul trombului este, de obicei, o terapie eficientă care permite, de asemenea, conservarea accesului jugular. Stenoza / ocluzia venoasă secundară implantului unui acces jugular venos central poate provoca edeme severă brahială și cervicofacială care va necesita tehnici terapeutice intervenționale mai complexe. Această imagine se manifestă în purtători sau cu o circumstanță de a avea un cateter central. Prin procedurile angioplastice (APT), dilatarea pneumatică cu mingi de cateter de diferite diametre, va fi posibilă restabilirea unui ecartament vascular în una sau mai multe procese pentru a rezolva tabelul clinic19 (figura 1). Cu toate acestea, există situații în care APT-ul nu reușește să rezolve corect stenoza. Astfel, la acei pacienți în care stenoza tratată anterior cu stațiune APT într-o perioadă mai mică de 3 luni sau când stenoza reziduală după apt este mai mare de 30%, implantul unei ochiuri (stent) poate fi ridicată în interiorul afectați critic venă. În prezent, cele mai utilizate ochiuri sunt tipul de auto-extindere, fabricate cu oțel inoxidabil 316L sau nitinol (un nichel și aliaj de titan). Deși implantarea unei ochiuri de plasă (stenting) rezolvă imediat stenoza, ea poartă dezvoltarea unui proces de hiperplazie intimă progresivă și inexorabilă, care poate condiționa o restenoză pentru depășirea țesutului față de lumina vasculară. Dacă apare acest eveniment, va fi necesar să se practizeze noi proceduri APT în interiorul ochiului de plasă pentru ao menține permeabil. În încercarea de a reduce riscul de ocluzie secundară la hiperplazia de stentură și intimă, a fost propusă utilizarea ochiului de plasă acoperită (stent-grefă) cu politetrafluoretilenă (Teflon® și Gore-Tex®) sau polietilen tereftalat (Dacron®) și chiar Utilizarea ochiurilor de eliberare a medicamentelor (Sirolimus / Rapamicina) care blochează sau încetinește proliferarea celulară și țesutul21,22.

iv id = „2df3597a63” Experiența noastră într-un spital general

Prezentăm un scurt studiu retrospectiv al activității legate de accesul jugular pentru hemodializă și complicațiile derivate din ele în spitalul nostru. Într-o perioadă de 20 de luni, implantăm în sala de radiologie intervenționistă un total de 85 de acces venos venos central pentru hemodializă, catetere poliuretanice de 14,5f, prin vena jugulară internă. În această perioadă, au fost efectuate și 18 proceduri de înlocuire a cateterului la 14 pacienți, 5 pacienți au necesitat mai mult de o procedură. Cauzele pentru care a fost necesară înlocuirea cateterelor au fost: defecțiunea (13), infecția (1), tromboza venoasă (1), extrudarea cateterului prin absența fibrozei rotorului (2) și a stenozei venoase cu tromboză ( 1) Cu toate acestea, doar 3 pacienți au fost simptomatici și au specificat o procedură apt suficientă pentru a rezolva imaginea clinică.Aceste date presupune că aproximativ 3% din totalul cateterelor tunele au afectat o leziune venoasă care a făcut practica terapiilor intervenționale complementare.

Pe de altă parte, în timpul perioadei avute în vedere 3 mese metalice au fost de asemenea implementate, 2 în trunchiul anonim și unul în trunchiul yugulosubclavio. Cu toate acestea, aceste proceduri au fost practicate la pacienții care au fost efectuate de mai multe proceduri APT, de la o perioadă substanțial înainte de cea a prezentei revizuiri.

Concluzii

Accesul jugular la pacienții care necesită hemodializă și nu au O FAVI competentă este o opțiune optimă care va permite procedura de dializă într-un mod confortabil și eficient.

În ciuda numărului semnificativ de complicații descrise și legate de accesul venos, în experiența noastră, în experiența noastră, posibilitatea noastră de apariție a celei mai severe (infecții sistemice) sau complex (stenoză sau ocluziuni care necesită proceduri intervenționale de apt sau stenting), este substanțial scăzută. Credem, prin urmare, că accesul jugular este o alternativă terapeutică care demonstrează un grad ridicat de siguranță pentru acei pacienți care necesită hemodializă cu un anumit grad de urgență.

Conflictul de interese

Autorii declară că nu au conflict de interese .