Acasă a complexului spitalicesc al complexului Universitar Albacete

Vess Manuel (clinica Recoletas).

Definiție

Înainte de un bolnav Cu efuziunea pleurală (DP), primul pas ar trebui să fie de a fi discerneri dacă este un transfer sau exudat, pentru care criteriile de lumină continuă să fie „regula de aur”. Un fluid pleural (LP) va fi un exudat dacă se întâlnește cel puțin unul dintre următoarele criterii:

1. coeficientul dintre valoarea proteinelor în LP și valoarea sa serică este mai mare de 0 , 5

Coeficientul dintre Lactata Dehidrogenază (LDH) Pleural și Serul LDH este mai mare de 0,6

2. Valoarea absolută a Pleuralului LDH este mai mare de 2/3 din limita superioară normalității în ser .

Dacă nu îndepliniți niciunul dintre cele 3 criterii, acesta va fi clasificat ca un transfer. Dacă pacientul are un exudat, alte caracteristici ale fluidului pleural trebuie considerate ca aspect, număr și formula de leucocite, nivelurile de glucoză și amilază, citologie și cultură.

în figura 1 un algoritm de diagnostic al pleuralului Difuzare.

Diagnosticul (Tabelul I)

Descrierea fluidului pleural trebuie să includă mirosul său. Un miros putred indică o infecție anaerobă și un miros de amoniac sugerează urinotorax. Dacă lichidul este intens în mod intens, este necesar să se măsoare hematocritul, deoarece valorile mai mari de 50% din sângele periferic sunt diagnostice hemotorax și necesită imediat un tub de drenaj pleural. Dacă este tulbure, trebuie să fie centrifugată: persistența turbidității față de prezența unor niveluri ridicate de lipide cu un chilotrax sau un pseudyarthotox, în timp ce un supernatant limpede indică faptul că turbiditatea este cauzată de un număr mare de celule sau resturi de celule ca apare în posturi.

* Dacă se comportă diferența polimorfonucleară, pacientul are o patologie pleurală acută:

Dacă există un infiltrat pulmonar, gândiți-vă:

• dp paraneumonic
• pulmonar tromboembolia (TEP)
• carcinom bronhial.

Absența infiltratului pulmonar extinde posibilitățile de diagnosticare și necesită un studiu de imagine abdominală (ultrasunete sau TC):

• tep
• Infecția virală
• boală gastrointestinală
• azbestoză
• neoplazie
• acută tuberculoză pleurală

* a Predominanța celulelor mononucleate indică un proces cronic:

• cancer
• tuberculoză
• infecție bacteriană cronică.

În cazul în care culturile, testul de tuberculină, citologiile LP și scintigrafia V / Q nu duc la diagnosticare, vor trebui să recurgă la teste invazive, cum ar fi biopsia pleurală, bronhoscopia o torocoscopie.

* Majoritatea pacienților cu mai mult de 10% eozinofile în LP au avut aer sau sânge în cavitatea pleurală (de exemplu, după operația toracică); Dacă nu, este necesar să se ia în considerare:

• reacție medicamentoasă (nitrofurantoină, dantherlene, metisergide, bromocriptină, procarbazină, amiodarone)
• paragonimiasis
• sindrom din Burg-Strauss,

Cu toate acestea, în cele mai multe DP-uri eozinofile, nu va fi atins niciun diagnostic.

* Un nivel de glucoză pleural < 60 mg / dl reduce posibilitățile de diagnosticare la șapte:

• neoplazie
• artrită reumatoidă (AR)
• paragonimiasis
• sindrom churn-strauss.

* O amilază plural ridicată indică trei diagnostice:

• boală pancreatică acută sau cronică
• esofagian Breaking
• Boala malignă.

Amilaza este de origine pancreatică în primul caz și saliva în restul de două.

În anumite cazuri, alte teste din LP sunt utile pentru diagnosticul diferențial. :

Determinarea adenozinei deaminază (ADA) este profitabilă pentru a stabili diagnosticul de tuberculoză pleurală.

Dacă este suspectat un chilotorax sau pseudyarthotox, nivelul de colesterol și trigliceride ar trebui măsurate în lichidul pleural și căutați cristale de colesterol în sedimentul lichid.

atât un grad pleural de anticorpi antinucleari (ANA) egal cu 1/160 ca un coeficient de Anne în Pleura comparativ cu titlul seric existent superior la 1 sunt foarte sugestive pentru pleuritita lupusului, mai ales dacă modelul de imunofluorescență este omogen.

Testele de imunohistochimie cu anticorpi monoclonali și citometria de flux sunt foarte utile pentru stabilirea diagnosticului DP malign.

După toate aceste teste, unii pacienți continuă fără un diagnostic și sunt atunci când ar trebui luate în considerare cauzele neobișnuite ale DP cum ar fi azbestoza, mezoteliomul, sindromul Dressler, uremia, sindromul de unghii galbeni și sindromul. de prins plămâni. Chiar și așa, până la 20% dintre pacienții cu exudatate pleurală sunt lăsate fără un diagnostic etiologic. Cele mai multe dintre ele vor fi rezolvate spontan și, probabil, corespund proceselor virale de auto-limitare; În restul, diagnosticul poate fi evident pe termen scurt în general în raport cu o neoplasmă malignă.

Managementul unei efuziuni pleurale paraneumonice (tabelul II)

o scurgere pleurală paraneumonică ( DPP) Este una asociată cu pneumonia bacteriană, un abces pulmonar sau bronhiectaze. Dacă pe radiografia în decupitul lateral are o grosime de peste 10 mm, este esențial să se efectueze o toracocență urgentă pentru a decide introducerea unui tub de scurgere. În cele din urmă sa propus ca această toracocență inițială să fie terapeutică (extrageți toate LP posibile, fără a depăși 1 până la 1,5 litri pentru a evita o edem pulmonară ex vid); Dacă LP nu este reactivă, nu vă mai faceți griji cu privire la DP; În plus, radiografia post-visacuare va ajuta la identificarea prezenței locurilor. LP va fi trimis la laborator (transportat cu gheață și în seringa heparinizată) pentru colorarea și cultivarea gramului, numărarea și formula de leucocite (pentru a exclude alte diagnostice) și determinarea glucozei, a LDH și a pH-ului. Dacă bacteriile nu sunt izolate și LP are pH > 7’2, glucoză iv id = „E5A758E91E” 40 mg / dl și ldh < 1000 u / l, este un DPP complicat și nu este necesar să se repete torochocenteza, cu excepția cazului în care DPP apare rapid sau pacientul rămâne septic în ciuda tratamentului cu antibiotic corect. Dacă bacteriile sunt identificate prin colorare sau cultură sau LP are pH < 7’0 (în absența acidozei serice) și / sau glucoză < 1000 u / l cu glucoză > 40 mg / Dl și necesită observații cu torochocente repetate de diagnosticare. În general, tubul de evacuare nu este îndepărtat până când debitul nu este mai mic de 50 ml / 24 de ore, iar lichidul pleural are o culoare galben deschis. La pacienții cu DPP localizat, agenții fibrinolitici trebuie să fie testați prin tubul de toracostomie (streptokinaza 250.000 U sau uroquinaze 100.000 sau diluate în 20-100 ml ser fiziologic), de 1-2 ori pe zi timp de 3-5 zile; În cazul în care Pleuro-Fibrinoliza nu reușește, procedura de alegere este Torracoscopia într-o încercare de a sparge adeziunile pleurale și cu opțiunea de ao transforma într-o toracotomie deschisă dacă DPP se află într-o fază organizațională. Toracotomia cu decorațiuni în primele săptămâni este rezervată pentru controlul unui sepsis pleural în care au eșuat măsurile de mai sus; Acesta va fi folosit numai pentru a rezolva o îngroșare pleurală dacă după 6 luni pleura continuă să fie îngroșată pentru a limita semnificativ capacitatea funcțională pulmonară a pacientului.

Figura 1. Algoritmul de diagnostic al efuziei pleurale.

• DP TNANKINGS
  • congresie insuficiență cardiacă *
  • hepatică ciroză *
  • sindrom nefrotic *
  • embolism pulmonar *
  • obstrucție de cava superioară
  • Urinotorax
  • exudativ dp
    • Paraneumonic *
      • Abcesul pulmonar
      • Bronchiectasias infectat
    • maligno *
      • LIM
      • Ovar și alții
      • limfom
      • mezoteliom
    • Tuberculosis *
    • Infecții virale
    • Infecții mycotice
    • infecții Parasitics
  • Enfe Boală gastrointestinală
    • boală pancreatică
    • intraabdominal abces
    • post-chirurgie abdominală
    • foraj esofagian
  • ENC.a țesutului conjunctiv
    • Artrita reumatoidă
    • lupus eritematos eritematos
    • familie febra mediteraneană
    • churg-strauss sindrom
    • Granulomatoza Wegener
  • medicamente induse
    • nitrofurantoin
    • danttrolen
    • Metisergide
    • Amiodarone
    • Prokcarbacină
• Diverse
  • Sindromul dressler
  • meigs sindrom
  • galben sindrom de unghii
  • sarcoidoză
  • Boala pericardică
  • Post-Chirurgie Coronary Bypass
  • Post-pull transplant
  • Fetal pleural efuziune
  • uremia
  • Lung Trapped
  • Terapie radioterapie
  • SD ovarian hiperstimularea
  • postpartum pleural deversare
  • amiloidoză
  • Electric Burns
  • hemotorax
    • trauma
    • coagulopatie
    • quilotorax
    • limfoma
    • traumatice

estionarea efuzilor parapneumonice. Clin Chest Med 1998; 19: 373-82.

* = diagnosticare frecventă.