abcese piogene encefice. Experiența noastră în 60 de cazuri consecutive
abcese de creier pigenic: experiență cu 60 de cazuri consecutive
m. Ortega-Martínez; J.M. Morman; I. Fernández-Portales; L. Gómez-perame; J.A. Rodríguez-sánchez; L. García-Yagüe; L.F. Porras; L.M. Lorenzana; F. UgarRIZA; M. Pinedă-Palomo și L.M. Bernal-García
Serviciu neurochirurgie. Infanta Cristina Spitalul Regional Universitar. Badajoz
corespondență
Rezumat
Introducere. Abcesul cerebral este un proces supurativ focal în parenchimul cerebral care are încă o mortalitate ridicată. Rezultatul este foarte legat de tratamentul precoce și adecvat. Pentru a evalua acest tratament, revizuim abcesele creierului tratate în serviciul nostru în ultimii 14 ani
materiale și metode. Prezentăm o revizuire a celor 60 de pacienți cu un diagnostic al abcesului cerebral PEEDEN tratați în serviciul de neurochirurgie al spitalului Infanta Cristina din ianuarie 1990 și februarie 2004, acordând atenție epidemiologiei, clinicii, etiologiei, microbiologiei, tratamentului și rezultatului final. Rezultate. Relația omului / femeii este de 5,6 / 1, cu o vârstă medie de 47 de ani; Originea unei infecții mai frecvente este hematogen, urmată de infecții contigue, cu 22% abcese de origine necunoscută; Cele mai frecvente germeni sunt nuclee de gram pozitive (44%), cu o prezență semnificativă a germenilor anaerobi (40%); În 39% din cazuri, infecțiile sunt amestecate; Modalitățile de tratament au fost puncția de abcese pentru drenaj de aspirație, intervenția chirurgicală deschisă, cu sau fără rezecție capsulară și tratament medical exclusiv. 52 de pacienți (86,7%) vindecați fără sechele și 4 (6,7%) au decedat. Deși rezultatele ambelor tipuri de tratament chirurgical sunt similare, drenajul abcesului este necesar cu 20% din cazuri oa doua procedură chirurgicală, în timp ce Cratroomia a spus doar la 10%; Rămânul mediu în spitalul nostru a fost mult mai scăzut în abcesele tratate prin drenaj decât în tratate prin intervenție chirurgicală deschisă (13 vs 26 de zile); Mortalitatea a fost mai mare la pacienții cu conștiință scăzută de conștiință a veniturilor și mai mult de 70 de ani.
Concluzii. Considerăm că cel mai mic drenaj mediu al abcesului, împreună cu eficiența sa ridicată și cu morbiditatea scăzută, o face recomandabil la utilizarea acestuia ca un tratament de primă alegere.
Cuvinte cheie: Brain abceses. Clivaj. Infecție intracraniană. Puncție-aspirație.
Rezumat
Introducere. Absessul creierului este un proces supurativ focal în Brain PrenireNhyma care încă poartă rate ridicate de mortalitate. Rezultatul este strâns legat de o gestionare corectă și timpurie. Pentru a evalua acest management, am analizat abcesele creierului tratate în departamentul nostru în ultimii 14 ani.
Materiale și metode. Autorii prezintă o serie retrospectivă de 60 de locuri consecutive cu Tratatul Pyogenic Brain Abcess în perioada ianuarie 1990 și februarie 2004, acordând atenție epidemiologiei, etiologiei, datelor clinice, microbiologiei, modalităților de tratament și rezultatelor. Rezultate. Rata bărbatului la femei a fost de 5,6 până la 1. Vârsta medie a fost de 47 de ani. Răspândirea hematogenă a fost cea mai frecventă, urmată de răspândirea contiguă. În 22% din cazuri, originea a fost necunoscută. În ceea ce privește agenții patogeni cauzali, Cocci Gram pozitiv sunt cele mai frecvente (44%), cu o incidență de 40% a anaerobiilor. Infecția mixtă a avut loc în 39% din abcese. Au fost utilizate trei modalități de tratament: non chirurgical, drenaj de drenaj de cateter și excizie chirurgicală. Rezultatul a fost excelent la 52 de pacienți (86,7%) și 4 pacienți (6,7%) au decedat. Deși rezultatul a fost similar în ambele modalități chirurgicale, aspirația de drenaj a necesitat oa doua procedură în 20% din cazuri, în timp ce acest lucru a fost necesar în doar 10% dintre patanții cu excizia de abces. Durata admiterii a fost mai scurtă în grupul de aspirație de drenaj decât în grupul de excizie (13 și respectiv 26 de zile). Mortalitatea a fost mai mare la pacienții cu nivel scăzut de conștiință și vârsta de peste 70 de ani.
Colabile. Timpul de admitere mai scurt asociat cu aspirația de drenare a abceselor creierului, împreună cu eficacitatea ridicată și morbiditatea scăzută, sugerează că apiația de drenaj trebuie utilizată ca primul mod de tratament.
Cuvinte cheie: abcesul creierului. Drenaj-aspirație. Excizie. Infecție intracraniană.
Introducere
Absessul creierului este un proces supurativ focal în parenchimul cerebral complicat sinusitei paranazale, otita media, chirurgie, traume sau bacteremie din foca extracraniană. Patogeneza, clinica, tratamentul și prognoza au fost descrise de Sir William Macewen în 1893 în monografia sa privind infecțiile sistemului nervos central (SNC) 13.Macewen a avut rezultate excepțional de bune în abcesele care au funcționat, cu o mortalitate de 5%, ceea ce la determinat să concluzioneze că în abcesul creierului non-complicat, operate la timp, recuperarea ar trebui să fie regula13. În ciuda acestui fapt, ratele de mortalitate înregistrate în anii ’70 au atins până la 50% 16. De atunci, datorită diagnosticului timpuriu cu Brain TC, aceste rate de mortalitate au scăzut la 90 între 5-10% 5,15,28. Cu toate acestea, acestea rămân o patologie gravă, ceea ce necesită un nivel ridicat de suspiciune și o performanță terapeutică rapidă. Printre opțiunile de tratament sunt craniotomia pentru extirparea abcesului, puncția aceluiași pentru aspirația conținutului purulent sau a tratamentului exclusiv medical. Având în vedere evaluarea rezultatelor tratamentului în cazurile de îngrijire de către noi, analizăm pacienții cu abcese de creier pe care le-am servit în spitalul nostru de peste 14 ani.
Pacienții și metoda
Studiul descrie 60 de pacienți cu abcese creierului grele deservite de serviciul de neurochirurgie al Spitalului Universitar Infanta Cristina de Badajoz, peste 14 ani (din ianuarie 1990 până în februarie 2004), toate cu o urmărire minimă de 6 luni. Datele clinice, radiologice și de laborator au fost colectate retrospectiv prin notele rapoartelor și dosarelor și prin revizuirea înregistrărilor medicale ale pacientului. Evoluția posterioară a pacientului, prin notele de revizuiri până când a fost finalizată în cele din urmă.
Toți pacienții au confirmarea anatomopatologică sau microbiologică a procesului infecțios, cu excepția cazurilor în care se urmează un tratament medical exclusiv fără biopsie. Acestea au fost incluse în studiu în funcție de caracteristicile lor clinice-radiologice și de evoluția lor înainte de administrarea tratamentului cu antibiotic.
Opțiunile inițiale de tratament au fost trei: 1. Aplicarea pentru eliberarea de sprijinire a abcementării, schimbarea sau ghidul cu stereotaxia; 2. Operația deschisă, cu efectiv complet, care include capsula abcesului sau exreisul parțial, adică capsula rămâne pe teren; și 3. tratament conservator.
Datele colectate sunt următoarele: vârsta și sexul, starea de spital, istoria personală, clinica, datele de laborator (sânge și LCR), locația, dimensiunea și numărul de abcese, microbiologie, tratament și rezultatele aceluiași .
Rezultatele tratamentului au fost clasificate în funcție de scala de rezultat Glasgow (GOS), luând ca definitiv statutul pacientului la 6 luni de diagnostic sau de gestiune dacă a avut loc mai sus. Mortalitatea a fost definită ca orice moarte în timpul șederii spitalului sau în 30 de zile după descărcarea de gestiune. Cazurile în care au existat mai mult de o opțiune de tratament la un pacient sau mai mult de o activitate chirurgicală, sunt grupate sub titlul de reinventare. În acest grup există un subgrup de pacienți care au obligat să meargă la o opțiune de tratament mai agresivă. Acestea includ sub poziția grupului de schimbare a tratamentului.
Rezultatele studiului
Evul mediu al pacienților noștri este de 47 de ani (interval de 11-79 ani), cu o preponderență clară la bărbați și o incidență mai mare în deceniul 7 (Tabelul 1) .
n jumătate din cazurile unui personaj ușor. Leucocitoza și neutrofilia apar numai în 58 și, respectiv, 65% din cazuri. LCR a fost investigat cu 16 ocazii, ducând la patologici la 9 pacienți (Tabelul 2).
Cele mai frecvente abcese din seria noastră sunt hematogeni sau metastatici ai unei infecții la distanță, urmate de abcesele care au originea lor într-o infecție contiguă. În 22% din cazuri, nu cunoaștem originea infecției (Tabelul 3).
Cel mai mare număr de abcese unice este în lobii din față și temporali, atât cu același număr de abcese. 13% au avut mai multe abcese, majoritatea de la infecții metastatice (hematogene via)
sau abcese de origine necunoscută (Tabelul 3). Localizarea abceselor este strâns legată de originea infecției, așa cum se arată în tabelul 4.
54 de germeni diferiți au fost izolați, în 38 de abcese. În celelalte 22 de cazuri, germenul care provoacă infecția nu a fost cunoscut. În 15 cazuri, infecția a fost amestecată. Cele mai frecvente germeni au fost nucileile de gram pozitive Areeobios, urmate de germeni anaerobi. Bacilii gram negativi (BGN), rar, au fost fundamental în abcesele legate de infecțiile ogenic.În abcesele hematogene și cele de origine necunoscută, există un procent ridicat de abcese cu culturi negative (respectiv 40 și respectiv 46%) și când germenii sunt izolați, predomină nucleu de graf pozitiv aerobic. În abcesele legate de intervenția chirurgicală sau trauma evidențiază prezența anaerobelor, împreună cu nucă de cocos clasic gram + aerobios (Tabelul 5).
Modalitățile de tratament pot fi rezumate în trei: puncție de evacuare a aspirației, intervenția chirurgicală deschisă și tratamentul conservator (Tabelul 6).
În general, prima opțiune terapeutică a fost puncția abcesului, bine mâinilor, bine stereotactică, aspirarea conținutului purulent și lăsând un cateter de drenare continuă în cavitate timp de 24-48 de ore. Acest tratament a fost efectuat la 35 de pacienți (58%).
Craneotomie, cu sau fără rezecție a capsulei abcesului, a fost efectuată la 20 de pacienți (33%). Chirurgia deschisă a fost optată pentru prima opțiune din abcesele cerebeloase datorită dificultăților de aspirație, la hidrocefalii obstructivi frecvenți care cauzea și riscul de deteriorare bruscă; în abcesele post-traumatice, având în vedere frecvența corpurilor ciudate păstrate în aceste cazuri; În unele abcese situate în partea anterioară a lobului temporal, care au fost îndepărtate în bloc prin lobectomie parțială; În acele cazuri care seamănă cu o tumoare; Și, în cele din urmă, în cazurile în care a existat o deteriorare rapidă sau profundă a pacientului. Preferințele chirurgului și experiența acestuia cu un tip de tratament au fost, de asemenea, influențe atunci când aleg între drenaj și intervenția chirurgicală deschisă.
Tratamentul conservator a fost efectuat la 5 ocazii (8,3%): în abcesele pacienților imunosupresați sugestiv de toxoplasmoză; În abcesele abordării chirurgicale dificile, cum ar fi abcesul trunchiului; Și la unul dintre pacienții cu abecese mici, multiple și / sau o patologie medicală importantă care a descurajat intervenția chirurgicală.
Deși modalitățile de tratament alese în prima opțiune au fost revizuite în paragrafele anterioare, la 13 pacienți (22%) oa doua intervenție chirurgicală după eșecul primei (prin recurență, se datorează eșecului tehnicii sau prin evoluție proastă în tratamentul conservator). Ele sunt colectate sub titlul de reinventare. În acest grup există un subgrup de 7 pacienți în care era necesar să se modifice tratamentul inițial pentru o altă opțiune mai agresivă (tratament conservator pentru drenaj sau drenaj de craneotomie). Acestea sunt așa-numita grupări de schimbare a tratamentului: 4 dintre acești pacienți au fost inițial tratați conservator și ulterior drenarea abceselor și alte 3 au fost inițial drenate și apoi tratate prin intervenție chirurgicală deschisă (Tabelul 7).
toți pacienții, indiferent de modalitatea de tratament medical sau chirurgical administrat, au primit tratament cu antibiotice empirice, în conformitate cu protocolul de serviciu, cu vancomicină (1 gr la fiecare 12 ore), ceftazidime (2 gr la fiecare 8 ore și metronidazol (500 mg la fiecare 8 ore), intravenos. Acest model de antibiotherapie a fost supravegheat în toate cazurile prin serviciul bolilor infecțioase și ajustat mai târziu în raport cu antibiograma. Ori de câte ori a fost posibil, după primele săptămâni de antibiotice intravenoase, antibioticele au fost finalizate oral, până la terminarea a 6 săptămâni de tratament. În plus, la toți pacienții, o profilaxie anti-promovare a fost efectuată cu fenitoină. La 75% dintre pacienți s-au utilizat steroizi.
În întreaga serie întreagă au apărut 4 decese (GOS 1), 2 cazuri de dizabilitate moderată (GOS 4) și 2 cazuri de handicap severă (GOS 3). În 52 din cele 60 de cazuri (86,7%), rezultatul a fost optim (Tabelul 8)
Punctura de evacuare a absenței a fost efectuată în prima opțiune la 35 de pacienți și, lăsând deoparte cazurile în acest sens Tratamentul trebuia schimbat, a avut un rezultat optim în 91% din cazuri, deși la 20% dintre pacienți a fost necesară oa doua intervenție. Craniotomia, care a avut rezultate optime în 85% din cazuri, necesită doar reoperarea în 2 dintre cei 20 de pacienți (10%). Toți pacienții care au primit exclusiv tratament medical au avut un rezultat final excelent, deși în 4 din cele 5 a fost necesar să se perforați abcesul din cauza unei evoluții clinice slabe.
Pacienții grupului de schimbare a tratamentului constituie o grupare heterogenă în care cei 4 pacienți în care au fost transmise din tratamentul medical exclusiv al puncției (100% GOS 5) și cei 3 pacienți din care au fost trecuți De la puncție la craniotomie (1 succes, 1 caz de handicap moderat și 1 caz cu un rezultat optim). În total, acest lucru corespunde cu 71,4% din rezultatele optime pentru acest grup.
În legătură cu utilizarea steroizilor, nu am găsit diferențe apreciabile în rezultatele finale.
Spitalul de ședere variază între 1 și 112 zile, cu o ședere medie de 17,1 zile (Tabelul 8). Pacienții în care s-a efectuat o intervenție chirurgicală deschisă a avut o ședere medie mult mai mare decât cele în care a fost efectuată puncția de drenare absență (26 vs 13 zile). În această statistică, pacienții sunt luați în considerare în legătură cu tratamentul ales în prima opțiune, lăsând deoparte pacienții în care a fost modificat tratamentul, care a avut o ședere medie de 8,7 zile.
al celor 4 pacienți decedați, unul dintre ei a venit la serviciul nostru în stare clinică foarte slabă, cu GC-uri de 4 puncte; Altul a fost un pacient imunosupprimat prin corticoterapie cronică care a dezvoltat un abces de listere; Al treilea a murit prin complicații medicale după îndepărtarea unui abces multiloculat în fosa posterioară, origine orget și floră mixtă; În cele din urmă, al patrulea pacient a dezvoltat un abces post-chirurgical la un germen necunoscut care a evoluat nefavorabil, în ciuda tratamentului chirurgical și a antibiotherapiei empirice.
Am constatat o mortalitate mai mare la pacienții cu scor Low Glasgow la venit și vârstă mai înaintată: mortalitatea în rândul pacienților cu GCS mai mică sau egală cu 12 la venit a fost de 12,5% față de VS. Mortalitatea de 4,3% pentru pacienții cu GCS > 12. În ceea ce privește vârsta, 3 dintre cei 4 pacienți decedați au fost de peste 70 de ani. În ceea ce privește sexul, toată decedatul erau bărbați. Nu există diferențe apreciabile în ceea ce privește dimensiunea abceselor sau multiplicității acestora.
Discuție
Abcesul creierului începe atunci când germenii ajung la parenchimul cerebral, care este produs prin trei căi fundamentale: prin inoculare directe sau fistule, în cazul traumei sau chirurgiei; pentru o infecție în contiguitate (bine prin invazie directă, fie prin tromboflebită a venelor emisari); sau prin embolisme septice de la infecțiile la distanță. În mod tradițional, infecțiile cronice cronice și sinusurile parantei au fost cea mai frecventă cauză a abceselor creier11,16, dar incidența sa a scăzut cu îmbunătățirea tratamentului acestor infecții, producând astfel o creștere relativă a infecției originii hematogene28, care în seria noastră este cea care ocupă primul loc. Originea nu este cunoscută într-un procent din cazurile variind de la 10 la 40% 11, 16, 28. În seria noastră, aceste abcese criptogene sunt de 22%.
Abcesul creierului este o patologie care este dată între tineri sau vârsta medie (între a doua și a patra decenii de viață) 6,11,16, cu o predilecție inexplicabilă pentru sexul masculin. În seria noastră, relația omului / femeie este de 5,6 / 1 și vârsta medie de 47 de ani.
Deși nu există date patogenomonice care să indice existența unei supurații intracraniene, devenind un abces creier în același mod ca o tumoare, asocierea durerii de cap, scăderea nivelului de conștiință, focalitatea neurologică și sindromul febril este Foarte sugestiv, mai ales dacă prezintă o evoluție rapidă a simptomelor. Între 70 și 97% dintre pacienți au cefalee, care este de obicei progresivă și refractară la tratamentul obișnuit și este bine izolată, bine asociată cu simptome de hipertensiune intracraniană1,5,6,11,17,28. În seria noastră se observă la două treimi dintre pacienți. Focusul neurologic este detectat în literatură de 60% din cazuri11. Am detectat modificări focale cu 64,5% dintre pacienții noștri, constituind primul complex simptomatic de prezentare a frecvenței. Scăderea nivelului conștiinței este dată până la 66% din cazuri11. Printre pacienții noștri găsim cu 53%, fiind un personaj ușor (somnolență, dezorientare) cu 50%, menținând un scor Glasgow de 13-14, în timp ce celelalte 50% au 12 puncte sau mai puțin pe această scară. Febra, care apare aproximativ în jumătate din cazuri, este, de obicei, scăzută, astfel încât o temperatură foarte ridicată să facă o infecție sistemică sau o meningită concomitentă11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111311111131111111111111111111111131111311111111111131111112 Acestea sunt, de asemenea, frecvente în diferite serii crize epileptice, care înainte de intervenția chirurgicală sunt între 25-50% 11,16,17,22, deși am colectat mai puțină incidență (17%). Alte simptome mai puțin frecvente sunt meningismul, ataxia din martie etc.
În diagnosticare, protagonismul care are CT CRANIAL, datorită căruia, permițând un diagnostic precoce, prognosticul abceselor creierului sa îmbunătățit substanțial, reducând mortalitatea în acestea, în prezent cu 10% mai mică de 10%. Este, în plus, metoda de alegere utilizată pentru evaluarea evoluției pacientului.RMN-ul creierului ajută mai bine decât TC pentru a detecta mai multe abcese și pentru a face un diagnostic de prezumție, în cazurile de îndoieli de diagnosticare. La rândul său, hemogramele pe care le-am obținut confirmă utilitatea lor relativă pentru diagnosticul abcesului cerebral: a existat numai leucocitoză și neutrofilie în 58 și, respectiv, 65% din cazuri. Viteza sedimentării globulare (VSG) și proteina C reactivă sunt parametri mai sensibili pentru a evalua evoluția infecției11, dar în serviciul nostru nu au fost obținuți în mod obișnuit. În ceea ce privește analiza LCR, în 7 din cele 16 cazuri în care a fost investigat, acesta a fost normal; Randamentul său scăzut, atașat la 15-33% din riscul de deteriorare neurologică colectat în literatură, își face studiul cu reticență, un mod de rutină6,1116,17.
Distribuția abceselor creierului în seria noastră este similară cu cea obținută în altele, cu o predominanță a abceselor din față și temporală. Localizarea abceselor este strâns legată de etiologia infecției, confirmând în seria noastră a observat în mod repetat fapte, cum ar fi predilecția abceselor de origine Otogen de lobul temporar sau cerebelul, cele ale sinusurilor paranazale de lobul frontal, sau multiplicitatea frecventă a originii hematogene.
Îmbunătățirea tehnicilor microbiologice a coborât numărul de abcese cu cultură sterilă. Dacă această rată a fost anterior în jur de 50%, este în prezent între 25 și 30% în seria selectată11. Cu toate acestea, seria cu culturi pozitive 100% au fost publicate, chiar și cu antibiotice anterioare, datorită utilizării tehnicilor microbiologice selectate12. În ceea ce privește germenii responsabili, în ultimii ani există o tendință de creștere a abceselor de către BGN, de anaerobes și de infecțiile polimateronale11. Printre al nostru, cele mai frecvente germeni continuă să fie nuclee de gram pozitive aerobice, în special streptococii grupului Viridans și SPP Staphylococci, urmate foarte îndeaproape de germenii anaerobi. În ceea ce privește microbiologia, trebuie să ținem cont de faptul că cea mai interesantă este relația dintre etiologia infecției și vârsta pacientului, pe de o parte, și germenul producătorului, pe de altă parte, deoarece permite utilizarea empirică a antibioticelor. În acest sens, în seria noastră, punctul culminant este prezența BGN aproape exclusiv între abcesele de origine otică, precum și prezența germenilor anaerobi în abcese post-chirurgie sau traume.
Trei au fost opțiunile de tratament utilizate de noi: tratamentul conservator, puncția de drenaj de aspirație și intervenția chirurgicală deschisă, cu sau fără rezecție capsulară. Heinemann și Cols. Primul care sugerează că abcesele creierului ar putea fi tratate cu antibiotice exclusiv8. Locurile de muncă și cele ulterioare au fost revizuite de Rosenblum și Cols. Cei care au ajuns la concluzia că a spus că abcesele au fost majoritatea în faza de cerebrică (care facilitează sosirea antibioticului), iar germenii responsabili în numeroase cazuri au fost obținute din sânge pozitiv, LCR sau site-ul de la distanță al infecției23. În lucrările ulterioare24, sa demonstrat că abcesele în faza încapsulată ar putea să răspundă exclusiv antibioticelor, deși ar trebui să fie abcese de o dimensiune mică (2,1 cm în medie). Pe baza acestor lucrări, tratamentul medical exclusiv pentru abcese profunde de acces dificil, cum ar fi trunchiul, abcesele mici și cele care se află în faza cerebrică sunt acceptate. Abcesele multiple sunt mai controversate, iar aceiași autori care au recomandat anterior o atitudine conservatoare pentru ei, recomandă în prezent o atitudine mai agresivă, punând cel puțin cea mai mare, pentru a obține material pentru cultivare și ameliorarea presiunii intracraniene15. La marginea acestor cazuri, restul abceselor trebuie tratate chirurgical, fie prin puncția abcesului, fie prin intervenția chirurgicală deschisă (craniotomie sau craniectomie pentru goliciunea abcesului radical sau a îndepărtării, inclusiv a capsulei).
Dezbaterea dintre drenajul abcesului, pe de o parte, și operația deschisă, pe de altă parte, este veche. Deja în 1926, Dandy a reluat această controversă, în favoarea drenajului7. Tratamentul prin puncție și drenaj al abcesului prezintă mai multe avantaje11: permite agresivitatea scăzută și anestezia locală pentru a obține materiale pentru cultură și confirmare a diagnosticului și ameliorează rapid presiunea intracraniană; Se poate face în orice etapă a evoluției abcesului; Iar ajutorul stereotaxiei permite accesul la cele mai profunde abcese sau în zonele elocuente ale creierului. Se consideră tratamentul de alegere de către unii autori26.Rezecția abcesului prin intervenția chirurgicală deschisă este recomandată pentru anumite tipuri de abcese, cum ar fi poststatorematică, având în vedere frecvența cu care pot păstra corpurile străine11,19, abcesele multiloculate, datorită dificultății de aspirație completă11,27 sau abcese de către fungi11. În abcese pe timp de noapte există controverse și, deși unii autori recomandă divizarea, alții și-au demonstrat evoluția lor bună prin aspirație și tratament cu antibiotice, deși intervenția chirurgicală deschisă ar trebui să fie utilizată fără întârziere în cazul în care nu este demonstrat un răspuns bun radiologic în 2 -4 săptămâni10 , 14. Tânăr și Frazee recomandă, de asemenea, împărțirea pentru abcesele de gaz din interiorul29: Deși gazul poate fi produs de germeni, cu o frecvență excelentă se datorează unei comunicări a parenchimului cerebral cu exteriorul, iar căutarea acestei comunicări este o indicație a intervenției chirurgicale deschise În ceea ce privește abcesele cerebelului, deși unii autori preferă să-i trateze prin aspirație3, în serviciul nostru sunt tratate în general prin intervenția chirurgicală deschisă, datorită riscului de deteriorare bruscă.
Figura 1 a. Contrast TC CRANIAL care arată un abces mare din față,
multiloculat, cu o interpretare importantă pe linia medie, care a fost tratată prin puncție și aspirație a conținutului purulent
prin două trépens, lăsând pe cavitatea mai mare Cateterul pentru drenaj continuu prin gravitate.
Figura l b. Cranial TC al pacientului anterior, a avut loc la 24 de ore de intervenție, pe care persistența cateterului de drenaj, precum și dispariția abcesului și îmbunătățirea deplasării – a liniei mediane. /p>
În seria noastră, cel mai utilizat tratament a fost puncția de perfare a conținutului purulent și drenaj continuu printr-un cateter găzduit în cavitatea sa timp de aproximativ 24-48 de ore. Acest tratament a aruncat rezultate excelente 90% din cazuri, cu o ședere medie de 13 zile. Chirurgia deschisă a fost următorul tratament realizat. În acest grup, nu este inclusă numai, rezecția capsulară a abcesului, dar și cazurile în care abcesul a fost drenat de craniotomie, lăsând capsula abcesului „in situ”. Acest tratament a obținut rezultate optime în seria noastră în 85% din cazuri, cu o ședere medie de 26 de zile. În timp ce rezultatele în cazurile de aspirație a abces sunt excelente, trebuie remarcat faptul că în 8 cazuri (22%) a fost efectuată o reoperare, care în 3 cazuri a fost CRANOTOMIA, comparativ cu 10% reoperare la pacienții tratați cu craneotomie ca o primă opțiune. Exclusiv tratamentul medical a fost utilizat numai la 5 pacienți (8,3%) și 4 dintre aceștia au trebuit apoi să fie atacați ulterior la puncția de drenare a absenței.
Răzdarea medie merită un comentariu special. După cum am văzut, ele sunt caracterizate de mult mai mari la pacienții tratați cu craniotomie decât în tratatele prin drenarea abcesului (26 vs 13). Acest ședere spital se referă la șederea din spitalul nostru, ca un centru de referință de patologie neurochirurgică. Mulți dintre acești pacienți își completează recuperarea și tratamentul cu antibiotice parenterale la spitalul zonei lor, în mod evident, scurtează șederea în serviciul nostru. Cu toate acestea, considerăm că este important să revizuiți diferența de sejur mediu între unul și altul de tratament chirurgical, deoarece o cameră inferioară facilitează utilizarea resurselor specializate pentru noi cerințe. Stațiunea medie totală a spitalului, adică contabilizarea șederii la spitalul și zona de referință, poate fi scăzută de utilizarea sistemelor de spitalizare de zi, care vor permite, la pacienții selectați, aplicarea ambulatorie a tratamentelor antibiotice parenterale2.
Tratamentul a fost completat cu regimul antibiotic dictat de serviciul bolilor infecțioase, corticosteroizii și profilaxia anticomificată. Corticosteroizii, pe care am folosit 75% dintre pacienți, sunt un tratament controversat. Se știe că steroizii restaurează integritatea barierului sanguin-creierului, scăzând permeabilitatea sa, rezultând o dispariție rapidă a edemelor cerebrale, îmbunătățirea deficitelor pacientului și a nivelului de conștiință. Dar propria activitate antiinflamatoare și imunosupresoare este cea care le face un tratament discutat în cazul infecțiilor creierului. Așa cum au subliniat înartey și colab. În 1976, corticosteroizii fac dificilă încapsularea infecției și facilitează diseminarea lor20. Această concluzie, totuși, nu a fost pe deplin ratificată de Schroeder et al.Într-o lucrare ulterioară (1987), care a apreciat doar o întârziere în încapsulare, fără a afecta mortalitatea25. În ciuda acestui fapt, este recomandabil să se limiteze utilizarea steroizilor în cazurile de pacienți cu creșterea imaginii în riscul de interconectare și retragere a acestora cât mai curând posibil15. Printre noi au fost utilizate la 75% dintre pacienți, fără a căuta să fi influențat decisiv în rezultatul final.
Sa subliniat în mod repetat că cel mai important factor de prognostic al mortalității în abcesele creierului este nivelul conștiinței veniturilor4,5,11,16,17,18. Alți factori de prognostici indicați, deși discutați, sunt: sursa de infecție (hematogeni mai răi pentru a fi mai frecvent multiplu și mai adânci) 5,11,21, dimensiune16, vârstă de peste 40 de ani2,5, sexul feminin5, numărul de abcese18 și viteza de progresie (unitate acută mai mare) 5,9,11. În seria noastră observăm o mai mare mortalitate la pacienții cu scor Low Glasgow la venit și în special la pacienții avansați (> 70 de ani).
Concluzii
În lucrarea noastră am observat un nivel ridicat de eficacitate a puncției abcesului, cu un ședere spitalului scăzut. Deși această modalitate de tratament necesită o reoperare a mai multor ocazii decât craniotomia, morbiditatea sa limitate și gama inferioară de sejururi într-un serviciu de înaltă specializare, cum ar fi serviciul de neurochirurgie, justifică pe deplin utilizarea ei ca prima opțiune terapeutică întotdeauna că nu există întotdeauna exprimă contraindicație. Chirurgia deschisă constituie complementul corespunzător la acest tip de tratament și nu ar trebui să se îndoiască să recurgă la acesta atunci când drenajul nu produce îmbunătățirea așteptată într-o perioadă de timp rezonabilă.
bibliografie
1. White García, A., García Vázquez, E., Benito N., și colab.: Abcesul cerebral. Studiu clinic microbiologic și analiza prognostică a 59 de cazuri. Revlin Esp. 1998; 198: 413-419.
2. Borrás, J.M., García-Bach, M., Maestro-de León, J.I., și colab.: Colecții purulenice intracraniene. Revizuirea a 34 de cazuri tratate chirurgical de peste 12 ani (19892000). Neurochirurgie. 2002; 13: 6-14.
3. Brydon, H.L. Și hardwidge, c.: Gestionarea abcesului cerebellar de la introducerea scanării CT. Br J Neurosurg. 1994; 8: 447-455.
4. Ciurea, A.V., Stoica, F., Vasilscu, G., Nuteanu, L.: Gestionarea neuroscurgică a abceselor creierului la copii. Child’s Nery Syst. 1999; 15: 309-317.
5. González García, J., Gelbert, M., Pravos, A.g., Villa, J.M.F.: Colecții purultanice intracraniene. Revizuirea a 100 de cazuri. Rev neurol. 1999; 29: 416-424.
6. Gormley, W.B., Bust, R., Saravolatz, L.D., Rosenblum, M.L.: Infecții bacteriene craniane și intracraniene. În tine (ed). Chirurgie neurologică. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1996; PP 3191-3220.
7. Habib, a.a. Și Mozaffar, T.: Abseccesul creierului. Arc neurol. 2001; 58: 1302-1304.
8. Heineman, H.S., Braud, Al, Osterholm, J.L: Boala supurativă intracraniană. Diagnosticul prezumtiv precoce și tratamentul cu succes fără intervenție chirurgicală. JAMA 1971; 218: 15421547
9. Kao, P.T., Tseng, H.K, Liu, C.P., Su, S.C., Lee, C.M: Absess de creier: Analiza clinică a 53 de cazuri. J Microbiol Immunol Infect. 2003; 36: 129-136.
10. Lee, G.Y., Daniel, R.T., Brofhy, B.P, Reiy, P.L: Tratamentul chirurgical al abceselor creierului nocardial. Neurochirurgie 2002; 51: 668-671.
11. Loftus, C.M., Osenbach, R.K., Biller, J.: Diagonatul și gestionarea abcesului creierului. La Wilkins R.h. și reengahary S.S. (EDS). Neurochirurgie. New York; MC GRAW-HILL, 1996; PP 3285-3298.
12. De Louvois, J., Gortavai, P., Hurley, R.: Bacteriologia abceselor sistemului nervos central: un studiu prospectiv multicentric. Br med J. 1977; 15: 981-984.
13. Macewen, W: Boala infecțioasă pigeică a creierului și a măduvei spinării. New York; Macmillan și CO, 1893; PP 333-334.
14. Mamelak, A. N., Obana, W.G., Flaherty, J.F., Rosemblum, M.L.: Abcesul creierului nocardial: Strategii de tratament și factori care fac obiectul rezultatelor. Neurochirurgie 1994; 35: 622-631.
15. Mamelak, A. N., Mampalam, T.J., Obana, W.G., Rosemblum, M.L.: Gestionarea îmbunătățită a abceselor creierului multiple: o abordare chirurgicală și medicală combinată. Neurochirurgie 1995; 36: 76-86.
16. Mampalam, T.J., Rosebblum, M.L: Tendințe în gestionarea abceselor creierului bacterian: o revizuire a 102 de cazuri de peste 17 ani. Neurochirurgie 1988; 23: 451-458.
17. Morgan, H., Wood, M.W., Murphey, F.: Experiență cu 88 de cazuri consecutive de abces de creier. J Neurosurg. 1973; 38: 698-704.
18. Ortega, J.M., Díez Lobato, R., Aguado, J.M., Domínguez, J., Ayerbe, J., Sandoval, H., Rivas, J.J: Abcesul creierului. Revizuirea a 60 de cazuri. Neurochirurgie 1992; 3: 125-130.
19. Patir, R., Sood, S., Bhatia, R.: Abcesul creierului post-traumatic: Experiența a 36 de pacienți. Br J Neurosurg. 1995; 9: 29-35.
20. Înartey, g.r.c., Johnston, J.A., RozDilsky, B.: Decadron în tratamentul abcesului cerebral. J Neurosurg. 1976; 45: 301-310.
21. Qureshi, H.U., Habib, A.A., Siddiqui, A.A., Mozaffar, T., Sarwari, A.R.: Predictorii mortalității în abcesul creierului. J Pak Med Assoc. 2002; 52: 111-116.
22. ROOS, K.L.: Evaluarea și tratamentul pacienților cu infecții ale sistemului nervos central. En batjer & loftus (ed). Manual de intervenție chirurgicală neurologică. Philadelphia; Williams & wilkins, 2003; PP 567-578.
23. Rosemblum, M.L., Mampalam, T.J., iazuri, V.G.: Controverses în gestionarea abcesului cerebral. Clin Neurosurg. 1986; 33: 603-632.
24. Rousseaux, M., Lesoin, F., DESTEE, A., Jomin, M., Petit, H.: Evoluții în tratamentul și prognosticul abcese cerebrale multiple. Neurochirurgie 1985; 16: 304-308.
25. Schroeder, K.A., McKeever, P.e., Schaberg, D.R., Hoff, J.T.: Efectul dexametazonei pe abcesul creierului experimental. J Neurosurg. 1987; 66: 264-269.
26. Shahzadi, S., Lozano, a.m., Bernstein, M., Guha, A., Tasker, R.R: Gestionarea stereotactică a abceselor creierului bacterian. Poate j neurol sci. 1996; 23: 34-39.
27. Su, T.M., LAN, C.M., Tsai, Y.D., Lee, T.C., Lu, C.H., Chang, W.n: Abcesul creierului piogenic multiloculat: experiență cu 25 de pacienți. Neurochirurgie 2003; 52: 1075-1080.
28. Yang, S. și Zhao, c.: Revizuirea a 140 de pacienți cu abces de creier. Surg neurol. 1993; 39: 290-296.
29. Tânăr, R.f și Frazee, J.: Gazul în cavitățile de abces intracranial: o indicație pentru excizia chirurgicală. Ann neurol. 1984; 16: 35-39.
coreentedncia Postal:
DRA. Marta Ortega Martínez
Servicio de Neurocirugía.
Spitalul Universitario Infanta Cristina.
Avda de Elvas S / N. Badajoz.
recitibido: 07-01-05.
APECEPTADO: 04-03-05
abreviaturas. BGN: Bacilos Gram Negaivos. GOS: Scala de rezultat Glasgow. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. SNC: Sistema Nervioso Central. TC: Tomografía Computarisdada. VSG: Velocidad de sedimentación globulară.
comentario al trabajo: abcesos piogenos encefálicos. Nuestra Experiencia En 60 CasoS consecutivos de M. Ortega-Martínez Y Cols.
ro ESTE TRABAJO DE ORTEGA-MARTÍNEZ Y COLS, LOS TRANSTAN Su Experiencia, Analizando RetrospecTivamente 60 Casouri Consecutivos de Abcesos Cerebrales Atenddos en El El Spitalul Universitario Infanta Cristina de Badajoz Durante 14 år. Analizan ExhauSamente Las Características Clínicas Y Microbiológicas de Los Mismos, Así Como El Manejo Empleado. Esta Patología, Pese Al Gran Descenso en Su Mortalidad Que Ha Prezentado en Las últimas Décado, Continua Reprezentando UNA Situación Potencialmente Muy Grave Que EXIGE ONU Adecuado Manejo Para Su Resolución.
los autores preconizan Como tratamiento quirúrgico de eleción para los abcesos piogenos la punción aspiración, relegando la exéresis mediante craniotomía o circumfias specialice. Esta Es También La Técnica Empledada en La Mayoría de Los CasoS POR Nuestro Servicio Despius de la Leledada de la Tc2. LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN obtiene UNOS RESIDADO PRÁCTICAMENTE A LOS DE LA CRANIOTOMÍA CON UNA MENOR AGRASIUDAD TERAPÉUTICA.
MERECE UNA MENCIÓN ESPECIAL LO REFENTENTE A LAS Pruebas Diaglysticas de imagina. Los Autores Hacen Hacan Hacapié en La TC Craneal Como La Prueba Radiológica Fundamentală. Ciertamente, La TC ES EL TOARDO RADIOLÓGICO DE ELECCIÓN PARA VIGILAT LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES DEBIDO A SUB DISPONIBILIDAD, SIN EMBAGOGO, EL DIAGLIGOMO ES con Frecucencia Dudoso Con TC Y ES AQUÍ DOND LA RM ADQUIRE ONU PAPEL PREPONDERANTE. Esto Especialmente Crierto Hoy En Día, Decido A la Leledada de Nuevas Secuencias Que Diagnostican Con Gran Especificcidad La Presencia de Abscesos. El DIAGLIGOMO DIFERENCIA RADIOLÓGICO ENRE Tumor con Necroza Central Y Absso, Quicía rezultado Históricamente DIFICIA, HA SUFRIDO ONU GIRO CON LAS NUEVAS SEVESIA DE DIFUSIÓN, CON LAS CUALES SE PUDEDE DIFERENCIAR EL ABSCESO (DIFUSIÓN Disminuida) de la necroza (Difusión Incrijentana) con extraordinaria precisión1.