Introduction
La radiothérapie externe a été fondamentale pour le traitement et le contrôle locorégional du cancer du sein (1), démontrant une diminution significative de la récurrence locale et de la mortalité des patients (2,3).
Alors que la chirurgie mammaire a évolué à partir de la mastectomie radicale de halsted, passant par le radical modifié pour préserver la chirurgie et se terminant dans le ganglion sentinelle; Suivant la philosophie du traitement plus bas possible pour obtenir le résultat le plus efficace, avec moins de complications et une meilleure qualité de vie; La radiothérapie suit une évolution analogue de l’utilisation de cobalt à des accélérateurs linéaires avec une radiothérapie et une curiethérapie accélérées partielles. Parmi les derniers, la radiothérapie intraopératoire (Iort de son acronyme en anglais), qui est la raison de notre examen, a représenté une étape organisée dans la simplification des traitements, avec des résultats plus importants ou similaires et moins d’effets secondaires que les traitements standard.
L’omission de la radiothérapie est associée à une augmentation de la récurrence, même chez les patients du bon pronostic (4). 80% à 90% des récidives, avec ou sans radiothérapie, sont situés dans les adjacents au lit de la tumeur de lésions primaires, suggérant que l’application de la radiothérapie permettrait directement de contrôler la radiothérapie externe complète de la poitrine, chez certains patients ( 5), évitant l’irradiation des tissus sains qui finiraient par ne pas présenter de récurrence. À quelques minutes de Iort remplace 4 à 6 semaines de radiothérapie externe (RTE) lorsqu’il est utilisé comme un traitement unique, de 0,1 à 2 semaines de RTE s’il est utilisé comme renforcement (boost).
Le RTE a connu des effets secondaires tels que la dermatite, l’hyperpigmentation, l’atrophie cutanée, l’ostéoradionécrose, la pneumonite, la toxicité cardiaque dans les traitements du sein gauche, etc. En irradiant directement le lit de la tumeur et uniquement des centimètres du tissu adjacent, l’Iort permet une plus grande efficacité du traitement au tissu affecté, avec un effet plus faible pour les tissus sains et les organes voisins.
L’application de l’IORT dans des patients sélectionnés de manière adéquate représente qu’au même temps chirurgical, nous effectuons une chirurgie avec résection de la tumeur primaire, nous avons évalué l’extension locorégionale avec le ganglion sentinelle et nous consolidons le traitement local avec une radiothérapie.
en 2001, Vaide et Cols. (6) Décrire l’utilisation de photons dans un nouveau système portable qui fournit une radiothérapie conforme à l’atténuation rapide et réduit les dommages à distance appelé Intrabeam (CARL Zeiss chirurgical Oberkochen, Allemagne) et avec son premier essai avec le nom de Targit (t radiothérapie intraopératoire arbuted ) Démarrez des études pour comparer ce type de radiothérapie avec une radiothérapie externe conventionnelle. Ce système est celui que nous utilisons actuellement.
Dans cette publication, nous surveillons notre expérience avec la IORT, en complétant le précédent présenté (7) de l’unité de mastologie de la clinique Léopoldo Aguerrevere et comprenant l’équipe Oncobeam.
Méthode
Selon le technicien, depuis septembre 2013, nous avons utilisé l’IREM (Carl Zeiss chirurgical Oberkochen, Allemagne®) (Figure 1) pour commander la Iorte. Ceci est constitué d’un petit générateur de photon d’accélération d’électrons à travers un tube de 10 cm de long et de 3,2 mm de diamètre de 3,2 mm que lors de la collision avec le sergeet d’or produisant des rayons X à basse énergie (~ 50 kV), ceux-ci sont émis d’une manière isotrope (figure 2). La pointe des Seneeurs de générateur dans une source de rayonnement soumis à un contrôle de la qualité pour chaque traitement.
Apolate appliquant un applicateur sphérique est placé avec le diamètre approprié pour couvrir la surface de la cavité sur la tumeur de lit sur la tumeur de lit sur la tumeur de lit et ainsi obtenir une dose homogène de la distribution de la distribution de toutes les marges, car nous avons des conditionnements avec une pointe sphérique de diamètres qui varie dans une plage de 1,5 cm de 1,5 cm de 0,5 cm chacune (Figure 3).
La laser du patient est cruciale pour le succès du traitement. Notre inclusion de protocole pour Iortúnic est exécutée comme indiqué dans l’étude Targit-A (9) et comprend les exigences suivantes (tableau 1).
Les patients qui ne répondent pas à ces exigences sont étudiés, selon le cas, de classer le type IORT ou le renforcement de type boost.De la même manière et à la suite de l’étude susmentionnée, nous ne traitons que les patients selon le protocole du groupe de pré-pathologie, décrit dans le même travail et constitué de la tumorectomie, d’une évaluation intra-exploitive de la tumeur, de Ganglio Sentinel et d’Intrudeam dans le même opérateur acte.
Nous faisons une mastectomie oncologique partielle (tumorectomie) avec des marges adéquates, l’échantillon est envoyé à une anatomie pathologique pour vérifier que les marges sont sans maladie, dans les lésions sous-cliniques, l’échantillon est envoyé d’abord au service de radiologie pour vérifier Le service de radiologie pour vérifier la résection de la lésion, après avoir placé les graines d’iode 125 (rouleau) ou Harpon. La biopsie de ganglion sentinelle (Figure 4) est effectuée.
Une fois la tumorectomie terminée et confirmé la négativité de la Marges par le service de pathologie, en expansigeant la même chose que nécessaire, une poche est développée dans le lit de la tumeur dans le but que l’applicateur sphérique couvre la cavité (Figure 5).
Unplifiant est sélectionné avec le diamètre approprié et est inséré dans les espaces libres de la cavité de ladite cavité et l’applicateur, à Garantir Laentrega de la dose établie. La poche se ferme dans sa partie supérieure avec une suture de type Jarette (Figure 6). La peau supraliciante est séparée, avec un rétracteur buccal, une gaze humide ou des points de suture, la mise en place de la gaze la plus pratique et efficace (Figure 7).
Protecteurs de tungstène Secolocan sur le patient pour atténuer le rayonnement. Les rayons X interagissent avec les tissus mous en fournissant toutes affamées, entraînant une atténuation d’exposition rapide, permettant ainsi le traitement dans la salle d’opération sans avoir besoin de blindage supplémentaire (figure 8).
Le temps de traitement est calculé individuellement en fonction de la dose, de la taille du lit de la tumeur et, par conséquent, la taille de l’applicateur. Chaque applicateur a un facteur d’atténuation qui prend en compte la dispersion générée par sa taille. Pour des traitements uniques, une dose de 20 g et 2 mm de profondeur dans le lit de la tumeur est appliquée et pour un traitement de boost, la dose est de 20 g et ladite surface pendant la chirurgie, puis recevant le complément RTE.
Après avoir administré un traitement avec Intrabeam, les clips de titane sont placés sur la tumeur et le lit d’aisselle, le lit de la tumeur en remplissant la procédure est reconstruit. Le développement de rabats pour faire accueillir la poche et couvre la sphère, aide à cette époque pour la reconstruction mammaire et obtenir un résultat esthétique adéquat.
Un total de 267 patients âgés de 28 à 87 âgés de 28 et 87 ans et une moyenne de 59 ans ont été traités (tableau 2).
DecStos 267 patients, 150 triés uniques et 117 ont été boost (Table3)
Pour des traitements uniques, il y a entre 44 et 87 ans, avec une moyenne de 61 ans (tableau 4).
Boost de paratre-caratre a déclaré d’autres âges de 30 à 85 ans, avec une moyenne de 56 (tableau 5).
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La moyenne de l’âge du groupe Boost est de 5 ans, car nous comprenions des patients plus jeunes dont le traitement intrabeam sera complété par RTE, avec l’avantage de réduire le traitement de la RTE dans une ou deux semaines, ce qui est un avantage surpondère chez les patients atteints de une adresse lointaine aux centres de radiothérapie.
Dans le tableau 4, nous comprenions 6 patients (4%) du groupe Instrubaam avec un seul traitement de moins de 45 ans. En effet, les caractéristiques de la tumeur telles que le type histologique, la taille de la tumeur, les diplômes histologiques et nucléaires et l’état de l’aisselle, l’ont placé dans un groupe de très faible risque et, dans un accord mutuel avec le patient, il a été décidé de l’inclure Dans ce groupe.
Résultats
Avec un suivi de 33 mois et un suivi moyen de 12 mois, nous n’avons toujours pas de statistique unada avec des résultats importants en ce qui concerne survalibre de la maladie et de la survie globale. Dès le début de notre expérience en septembre 2013, aucun local n’a été présenté ou à distance dans l’un des 267 modèles ainsi que le traitement unique ou TÜODES, les patients ont respecté leur suivi. Les commandes ont été trimestriellement la première année et l’abondance des mammographies et des échos maternels annuels.Traitement Imaginological avec les traitements actuels intrafaisceaux moins un œdème en cuir ou du sein en hausse, qui caractérisent RTE (figure 9, 10)
Les effets secondaires les plus pertinents sont 13% des collections séreuses et fibrose de 15%, qui , dans son plus est doux et a diminué au fil du temps ( Tableau 6) Il n’y avait pas de nécrose sur les bords ou la déhésgence de la plaie, comme décrit dans la littérature (9).
Un seul patient traité comme Boost avec une tumeur de 1,2 cm, avec un micrométastases dans le Ganglio Sentinel avait une complication de plus, en présentant à 3 mois une maladie inflammatoire, la mastite et l’ abcès sur le lit opératoire. Il a été modifié de ré-intervention avec la découverte d’une nécrose sévère. Il n’a pas été inclus dans le protocole parce que le module complémentaire RTE reçu dans une autre unité de radiothérapie différente de la nôtre.
Dans Notre expérience, les dames traitées avec le protocole de Iorteúnus qui ont des implants mammaires n’ont pas souffert de complications. Les résultats étaient excellents (Figure 11, 12,13).
Selon un règlement d’un groupe de nos patients traités avec RTE ou intrafaisceaux, la confession à la satisfaction et la qualité de vie, on pourrait conclure que des facteurs tels que le tatouage, discforct, douleur dans la poitrine ou dans la plaie opératoire, ont brûlé la peau, la douleur dans le bras ou de la difficulté dans le retour à la routine gracieuse quotidienne étaient presque inexistants Chez les patients traités par intrudeam (10).
Discussion
les changements dans le traitement du cancer du sein sont immenses, en particulier au cours des 15 dernières années, ce qui démontre que les traitements actuels les plus conservateurs ont été équivalents aux thérapies précédemment radical Précédent en ce qui concerne la survie mondiale et sans mallette, avec La réalisation conséquente d’une qualité de vie supérieure et moins fréquence des effets secondaires (11,12,13,14).
RTE à la poitrine entière comprend 45 à 50 Gy en fractions par jour pendant 4-5 semaines, avec l’application supplémentaire d’un Boos T renfort ou externes t de 10 à 16 Gy sur le lit de la tumeur, ce qui ajoute une ou deux semaines de plus au traitement; Cela conduit à un excellent contrôle de la tumeur local et à une récurrence locale d’environ 6%, avec un suivi moyen de 10 ans. Toutefois, compte tenu de la faible fréquence des récidives, le concept d’irradiation partielle accélérée de la poitrine a gagné des intérêts vis-à-vis de plusieurs méthodes (15). Ce fait a dirigé de nouvelles approches en matière de radiothérapie, ajustant à la partie du sein considéré comme élevé pour développer une récurrence locale.
IORT est une méthode qui offre l’avantage de la délimitation du lit de la tumeur avec un contrôle visuel lors de la chirurgie, avec une excellente homogénéité de la dose et une commande de protection contre des tissus et des organes adjacents (16,17), ce qui diminue, par exemple , irradiation de manière significative au cœur et au poumon, et donc le risque de complications tardives.
Le traitement est appliqué avant que les cellules tumorales aient du temps à proliférer; Au moment de la chirurgie, les cellules ont une plus grande vascularité et le métabolisme aérobie, ce qui les rend plus sensibles à la radio qu’après plusieurs semaines de chirurgie post, où des altérations vasculaires et la fibrose qui réduisent l’ oxygénation dans la zone à traiter (16) se produisent.
l’ étude histopathologique chez les femmes sélectionnées pour le sein de la chirurgie conservatrice ont montré qu’il est peu probable que l’extension microscopique des cellules malignes atteindre plus de 1 cm (16), de sorte que la récidive locale est très probablement généré par des cellules qui entourent la tumeur primaire et pas de projecteurs de tumeurs supplémentaires; Cela suggère que la cible principale nécessitant un traitement adjuvant à la radiothérapie, après la tumorectomie (avec des marges négatives), est probablement limitée à une superficie de 2 cm autour des bords du lit de résection chirurgicale (16,17). En prenant cela en compte, pour éviter les risques de récidive, une dose à 2 mm de profondeur du lit de la tumeur est indiquée, qui fournit entre 7 et 8 G et A 1 cm de distance de mise au point, et en ajoutant des marges de résection par tumorectomie, Expand la zone de traitement et comprend le volume souhaité. Chez les patients sélectionnés, cette méthode réduit le volume du sein traité et la durée du traitement sans diminuer de la survie.
Lors de l’analyse des preuves existantes avec Iorm en tant que traitement unique ou en combinaison avec RTE, la plupart des travaux comprennent une petite population hétérogène. Ils manquent de randomisation adéquate et de suivi suffisant.
Radiothérapie intraopératoire avec des électrons (Eliot) a été lancé à l’Institut européen d’oncologie en 1999. Veronesi et al., en 2010 (18) évalués de 1 822 patients traités avec une radiothérapie électronique vs. RTE, RTE, après une chirurgie conservatrice . Le risque de récurrence était de 4,4% par rapport à 0,4%, respectivement et une mortalité similaire (96,8% contre 96,9%), mais avec moins d’effets secondaires dans le groupe IORG. Ils ont conclu qu’il devrait y avoir une meilleure sélection de patients. Intra et cols. (19) Utilisation de la même technique Eliot sur 355 patients, certaines contre des indications pour la RTE (maladie de Hodgkin antérieurement irradié, cardiopathies, etc.), ont montré une récurrence de 0,8% (19).
Autres publications qui évaluent La radiothérapie accélérée utilisant la curiethérapie et la radiothérapie des stades de cancer des premiers seins ont confirmé l’efficacité de ce type de traitement (20,21,22)
Vaidya et cols., dans sa publication en 2010 (9), a démontré la Absence de différence significative, en termes de récurrence locale à 4 ans, en 2 232 patients aléatoires à recevoir RTE vs. Iort 50 kV (Indeebaam). Le risque était de 0,95% pour les RTE et 1,2% pour l’intrasoam, avec un p = 0,41. Il n’y avait aucune différence de survie entre les deux groupes, mais si un taux de décès plus bas n’est pas lié au cancer du sein (p = 0,0086). La fréquence des complications et de la toxicité était similaire dans les deux groupes, mais la qualité de la radio-toxicité 3 était plus élevée dans le RTE. Ce travail conclut que chez certains patients, la dose unique de radiothérapie intraopératoire appliquée pendant la chirurgie devrait être considérée comme une alternative à la RTE conventionnelle.
Avec la date de ce travail, en 2013, Vaidya et al., ils ont présenté une affiche à Saint-Gall, concluant que l’omission du dix au sein, après avoir effectué la biopsie du ganglion sentinelle chez les patients atteints de Les patients ayant un bon pronostic n’augmentent pas la récurrence axillaire.
à Targit-B, Vaidya et al., a montré que l’application de l’intrasoam comme Boost, ainsi que la RTE après la chirurgie conservatrice, était aussi efficace que le boost administré de manière conventionnelle avec le RTE, avec une garantie moins sûre. Effets (23).
En 2014, Vaidya et al., ils ont publié leur suivi de 5 ans et une première analyse de survie globale. Lors de la comparaison du groupe total, le risque de récurrence de 5 ans avec Targit était de 3,3% par rapport à 1,3% avec RTE, ne démontrant pas d’infériorité dans le Targit. La pré-pathologie de Targit avait des résultats similaires à la RTE (3,3% contre 1,1%) sans différence significative, qui a été démontrée par le groupe de points de pathologie (5,4% contre 1,7%). En ce qui concerne la survie globale du cancer du sein, il n’y avait pas de différence significative (2,6% contre 1,9%) p = 0,56, mais les décès ne sont pas liés au cancer du sein s’ils étaient significativement mineurs dans le Targit (1,4% contre 3,5%. ) p = 0,0086. Comme en 2010, ils concluent à nouveau que l’intrabeam à côté de la chirurgie conservatrice est une option du RTE chez certains patients.
Dans l’analyse critique publiée par SilviotStein (25) sur Eliot et Targit-A, estime qu’avec 5,8 ans de suivi moyen, il existe un sous-groupe de patients dans lesquels une radiothérapie intraopératoire avec des électrons (IERERT) est acceptable. Avec 29 mois de suivi moyen avec Intrabeam, les résultats de l’IORT sont prometteurs, mais un suivi plus à long terme est requis. Les patients du groupe de pré-pathologie semblaient être les meilleurs candidats à Iorm, mais il faut que cela soit plus mature et garder un protocole strict d’inclusion et de suivi.
L’utilisation de l’IORT chez nos patients a représenté une avancée importante dans la réalisation de l’état de l’art dans notre pratique masculin quotidienne. La possibilité de traiter le cancer du sein au cours de la loi chirurgicale est le plus gros prix qu’un patient avec un diagnostic précoce de sa maladie. De la même manière, il s’agit d’une démonstration d’un travail d’équipe physique radiothérapeute-radiothérapeute.
Le protocole de travail à la suite des critères de sélection des patients pour des tarifs – une pré-pathologie a permis d’inclure des patients à faible risque pour la récurrence, qui bénéficient du traitement unique et nous permet de choisir de manière à une manière suffisante pour Ceux-ci pour Traitero Type T, appliquant le traitement complet en quelques minutes jusqu’au premier et en diminuant dans environ 2 semaines le traitement radiant au second, avec une économie de temps et d’argent conséquente et même l’avantage psychologique de l’élimination de 4 à 6 semaines de quotidiennement Assistance à la radiothérapie, en particulier dans notre pays, avec des équipements rares en fonctionnement.
des 267 patients, 56% 150 classés pour un traitement unique, ce qui représente un pourcentage plus élevé de patients diagnostiques précoces, entre autres caractéristiques, ce qui les fait entrer dans ce groupe de traitement.L’âge moyen des deux groupes, 56 et 61, montre qu’il existe de nombreux cas de cancer du sein dans notre pays dans des femmes relativement jeunes. 23% des patients de stimulation du traitement sont de moins de 45 et 11 patients de moins de 40 ans, confirmant ce fait, sans tenir compte du fait qu’un groupe important ne classant pas la radiothérapie intraopératoire à présenter des étapes plus grandes de la maladie. D’autre part, 30% des femmes de l’échantillon total (267) sont supérieures à 66 ans (82), l’application de la radiothérapie en tant que traitement unique ou diminution des jours de traitement, représente une amélioration de sa qualité de vie, notamment avoir à être mobilisé quotidiennement à l’unité de radiothérapie. Si nous ne prenons compte que le cas du traitement unique, 31% de ces 150 patients (47) n’ont pas besoin d’assister les unités de radiothérapie, de les décongresser et de permettre également un traitement à d’autres patients avec d’autres pathologies, d’excellents avantages pour un pays avec des appareils rares et centres de radiothérapie.
Rapidité dans la gestion du traitement, la faible adaptation qui mérite la zone opérationnelle pour appliquer des rayonnements, avec les économies économiques qui en résultent et une exposition rare ou nulle du personnel aux radiations rendent cette méthode très attrayante.
Nous avons très peu de complications, avec une fréquence légèrement plus élevée de collections séreuses et une fibrose partielle localisée (13% et 15% respectivement) que les vues du traité standard de RTE, mais un œdème de la dermatite plus faible et de la dermatite Actinica Une année de suivi Il n’y a pratiquement aucun signe de traitement radiant appliqué.
Nous n’avons pas eu de récurrence, mais il est vrai que nous avons une très courte période de suivi. Nous avons également été stricts dans la sélection des patients pour un traitement unique et chaque patient qui quitte le protocole est complété par RTE. Les patients traités de cette manière, Intrabeam comme Boost + RTE ont très bien évolué dans le suivi de Targit-A. Les cas avec un ganglion sentinel positif reçoivent un complément RTE, même avec des micrométastases.
Nous avons pu utiliser l’IORT chez les patients présentant des morbidités importantes ou des contre-indications pour les RTE, tels que des problèmes cardiaques ou pulmonaires. Même le prétraitement du lymphome dans un cas. Cela signifie que cette méthode de traitement est une ressource supplémentaire dans les possibilités thérapeutiques avec lesquelles nous avons. Sa polyvalence est également démontrée par une chirurgie oncoplasique, où de nombreuses fois la rotation des volets provoque le lit de la tumeur où la résection a été effectuée initialement. En appliquant l’intrasoam, nous veillons à rayonner exactement le lit de la tumeur, en tant que traitement unique ou à titre de boost, bien que nous le réduisions par la suite lors de ce type de chirurgie.
chez les patients, les résultats esthétiques sont adéquats, avec très peu d’effets secondaires par rapport à la RTE.
La surveillance avec des images est égale à celle des traitements classiques.
La radiothérapie intraopératoire avec un périphérique Intrabeam est une procédure sûre et pratique. Cela permet un peu de traitement du cancer du sein, avec une économie de temps, de l’argent, une implication émotionnelle plus faible du patient et d’une efficacité similaire à celle de la RTE conventionnelle, chez certains patients.
manque moins de suivi pour assurer la sécurité de cette méthode.