Na medicina crítica dos EUA foi inicialmente desenvolvido a partir de 4 principais especialidades: anestesia, medicina interna, pediatria e cirurgia1. Mais tarde, a medicina respiratória se juntou a ela dura. A relevância da medicina respiratória cresceu dentro deste país ao ponto de muitos programas de treinamento em medicina respiratória permitem acreditação nas 2 especialidades (pneumologia e medicina intensiva) 1. A situação da medicina crítica na Europa é muito mais complexa1. Nesses países, e em particular na Espanha, foi desenvolvido fora da medicina respiratória. Nos países escandinavos e os anestesistas do Reino Unido dominaram a medicina crítica de seus começos. Na Itália, a medicina crítica é praticada “legalmente” apenas por anestesistas. Na Espanha (e, desde 2000, também no Reino Unido) a medicina crítica é reconhecida como uma especialidade por si só. A Sociedade Respiratória Europeia (ERS), em uma publicação do ano de 20021, já voltada para a dificuldade de que os médicos treinados em medicina respiratória pudessem ser incorporados à medicina crítica na Europa.
na Espanha Uma conta de serviço de pneumologia típica Com: uma sala de hospitalização, um armário de endoscopia respiratória, um laboratório de função pulmonar, uma unidade de sono e, em alguns casos, algumas consultas monográficas (fumar, hipertensão pulmonar, tuberculose, etc.). No entanto, não tem, exceto por exceções, de unidades destinadas ao tratamento de pacientes respiratórios críticos. Estamos atualmente experimentando um ponto de virada a esse respeito. O crescente desenvolvimento de ventilação não invasiva (VNI) favoreceu a expansão e interesse dos pneumologistas por esta técnica. Isso levou a pneumologistas a administrar pacientes mais complexos, que geraram necessidades que até agora pertenciam ao campo da medicina crítica. Como conseqüência, em muitos países europeus, incluindo a Espanha, a pneumologia começou a incorporar unidades especiais para o acompanhamento de pacientes graves que exigem VNI: Unidades de Cuidados Respiratórios Intermediários (UCRI) (Unidades de Alta Dependência, na terminologia anglo-saxão) . Um argumento chave em favor do UCRI nasce da descoberta de que muitos pacientes que entram em unidades de terapia intensiva (UCI) convencional não exigem ou não se beneficiam do grande número de pessoal ou acompanhamento próximo a serem oferecidos. No entanto, esses pacientes não puderam ser adequadamente gerenciados em uma sala convencional de hospitalização, então o UCRI seria o seu melhor local de tratamento. De acordo com um grupo de trabalho de ERS2, até 2002, a Europa tinha 42 UCRI, dos quais 28 estavam na Itália e na Alemanha (13 e 15, respectivamente) e apenas uma na Espanha. O mesmo grupo de trabalho2 descreveu 3 níveis de atendimento para pacientes com doenças respiratórias graves: O UCIS respiratório foram incluídos no nível superior; No segundo nível, o UCRI, e no terceiro, as unidades de acompanhamento. Na Espanha, apenas uma UTI respiratória estava disponível e, devido à existência da especialidade de medicina intensiva, é improvável que em um futuro curto ou médio prazo sejam desenvolvidos outros.
O Grupo de Trabalho Care O respiratório intermediário da sociedade espanhola de pneumologia e cirurgia torácica (separação) 3 define a UCRIS como áreas de acompanhamento e tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda aguda ou crônica causada, principalmente por uma doença respiratória. Sempre de acordo com o mesmo grupo de trabalho3, os objetivos dessas unidades são: a) monitoramento cardiorrespiratório e / ou tratamento de insuficiência respiratória pela VNI; b) o monitoramento contínuo dos pacientes após cirurgia torácica ou pacientes que transportam traqueostomia, e c) o tratamento de pacientes críticos com dificuldade para a retirada da ventilação invasiva. O “ideal” da UCRI que se acredita no futuro deve ser adaptado às necessidades e particularidades de cada centro (e de cada serviço de pneumologia), e deve ter pessoal especializado – homens, equipe de enfermagem (e, se possível, fisioterapeutas) – disponível 24 horas por dia, com experiência na aplicação de VNI e treinamento suficiente para realizar técnicas de emergência com sucesso, como intubação traqueal4.
ucris também deve contribuir para melhorar a colaboração e coordenação com outras áreas do hospital. Em relação a uma planta convencional, a UCRIS permite apenas monitoramento e redução não invasivos contínuos, por sua vez, da relação de enfermagem: paciente (1: 3 ou 1: 4), um fato que poderia contribuir para minimizar o índice de falha VNI.Em relação ao UCI3, eles evitarão renda desnecessária (redução de custos e complicações derivadas da entrada na UCI) e favorecerão a drenagem de pacientes muito dependentes de cuidados de enfermagem e reabilitação ou pacientes que exigem maior acompanhamento não invasivo. Em relação às emergências, eles facilitarão a drenagem de pacientes com doenças respiratórias graves, que, em outras circunstâncias e na ausência de leitos da UCI, permaneceriam em emergências favorecendo a sobrecarga dos pacientes.
VNI é a principal justificação para ucri3. O tratamento da insuficiência respiratória aguda ou crônica aguda na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é, ao longe, a indicação mais frequente do VNI. Aceita-se que o VNI no RAPD agudo deve ser aplicado em ambientes apropriados, principalmente UCI5. No entanto, em pacientes menos graves (pH arterial no momento da renda entre 7,30 e 7,35) VNI pode ser aplicado em plantas de hospitalização, embora com maior sobrecarga de trabalho para a equipe de enfermagem6. Um guia recente sobre a DPOC preparada pela separação e a associação de tórax latino-americana (Alat) 7 propõe que os pacientes com pH arterial entre 7,25 e 7.30 que não exigem intubação imediata podem ser tratados em unidades especializadas com um nível adequado de acompanhamento (UCRI ), embora no momento não há evidências que vêm de estudos prospectivos e controlados. Um estudo realizado no Reino Unido8 mostrou que cerca de 20% dos pacientes com DPOC agudo entrando em um hospital apresenta acidose respiratória e, destes, 80% (72 pacientes por 250.000 habitantes) podem se beneficiar do VNI e, portanto, de um UCRI. Eles também podem se beneficiar da UCRIS: a) pacientes com doenças diferentes de DPOC com indicação de VNI, ou seja, aqueles que são agudos com insuficiência respiratória aguda (principalmente pneumonias em pacientes imunossuprimidos e edema pulmonar aguda de origem cardiogênica) ou com insuficiência respiratória crônica aguda (especialmente doenças da caixa torácica e obesidade mórbida), e b) pacientes com doenças graves que têm uma indicação contínua de monitoramento (mas não vni), isto é, pneumonia, asma aguda, hemoptise ameaçadora e tromboembolismo pulmonar, entre outros. Além disso, as técnicas como a fibrobronoscopia podem ser realizadas com mais segurança na UCRIS.
UCRI Coloque pneumologia em uma situação de privilégio dentro da medicina crítica em particular e a medicina crítica respiratória em particular, uma vez que abrem as portas que os pacientes com As doenças respiratórias intermediárias-classificadas podem ser servidas em unidades especializadas lideradas por pneumologistas. No entanto, existem muitos incógnitos para compensar. Na Espanha, o verdadeiro papel do pulmão terá que ser definido na gestão do paciente respiratório crítico, levando em conta a onipresença de médicos intensivos em hospitais, onde, além de ser responsável pela UCI, às vezes são do serviços de emergência Além disso, deve ser definido quem é responsável pelo paciente com insuficiência cardíaca que requer VNI ou o paciente da medicina interna que durante sua evolução em uma planta convencional requer monitoramento não invasivo ou VNI. Portanto, o consenso entre diferentes especialidades será necessário para determinar a que horas o pneumólogo é responsável pelo paciente com sérios problemas respiratórios e onde ele entra para garantir o sucesso do tratamento.
Por outro lado, em Por último para garantir os bons resultados da UCRI, será necessário consolidar certos aspectos do período de treinamento do pneumólogo. Este período deve permitir: a) Adquirir a destreza e o conhecimento necessário nas técnicas de medicina crítica que possuem aplicação direta em pneumologia. Isso implica uma rotações mais completas (prolongadas) para a UTI e, nos centros que os possuem, também pelo UCRI, e B) dominam o VNI. Os centros que não percebem que o VNI devem estabelecer rotações externas apropriadas nos centros em que a VNI é implementada.
Em conclusão, a especialidade da pneumologia deve estimular a criação e o desenvolvimento da UCRIS dirigidos e controlados pela pneumologia Os serviços, de preferência incorporados em salas de hospitalização para favorecer o fluxo bidirecional (UCRI) de pacientes e, em períodos de menor demanda, para otimizar as camas com receitas convencionais. No entanto, para isso, a organização de cada centro hospitalar e os próprios serviços pneumológicos devem ser levados em conta. Por outro lado, você deve implementar os guardas 24h de presença física para consolidar esse enredo de medicina crítica respiratória.
gratidão
O autor agradece Dres. M. Race e A. Agustí a revisão crítica deste manuscrito.