introdução
A gravidez ectópica intersticial é aquela que é implantada na parte intersticial do tronco, um fato que permite a gravidez expandir e não quebra até a semana 7-16, causando uma importante hemorragia devido à rica vascularização desta área. Os fatores que predispõem ter uma gestação ectópica intersticial são semelhantes às relacionadas à gestação ectópica em geral. A salpingacomia ipsolateral é um fator de risco de gravidez ectópica intersticial1. O intervalo entre a salpingactomia e a gravidez posterior vão de 6 meses a 13 anos.
Gravidez ectópica constitui 1,6% de todas as gestações, das quais apenas de 2 a 4% são intersticiais Sua incidência aumentou devido a um aumento na utilização de técnicas de reprodução assistida, que está associada a uma maior taxa de gravidez intersticial e heterotópica. A mortalidade materna por gravidez ectópica é de 0,14% 2; Por outro lado, aumenta e atinge 2 a 2,5% 3 quando falamos sobre uma gestação ectópica intersticial.
é a maior dificuldade de diagnóstico apresenta e, portanto, tem uma maior repercussão clínica. A suspeita de diagnóstico é determinada pela clínica, o valor soro da gonadotropina coriônica humana beta (β-hCG) e ultra-som4. Timor-Tritsch et al5 estabeleceram uma série de critérios ectópicos ectópicos distintivos:
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a cavidade uterina vazia.
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o saco gestacional para Mais de 1cm da borda lateral da cavidade uterina.
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uma camada fina de miométrio em torno do saco gestacional.
Esses parâmetros têm uma boa especificidade (~ 90%), mas uma baixa sensibilidade (~ 40%). A existência do “sinal da linha intersticial” também é descrita, que se refere à visualização de uma linha ecogênica que se estende à região cornal e atinge a parte medial da massa intersticial ou do saco gestacional, e representa o canal endometrial6. / p>
Finalmente, a laparoscopia permitirá que você observe um espessamento de um dos chifres uterinos, onde a gravidez ectópica está localizada. Também é possível usar a histeroscopia em seu diagnóstico, neste momento veria uma enorme dilatação do óstio do tubo com tecido gestacional difuso em sua porção intersticial.
O tratamento ectópico intersticial pode ser médico ou cirúrgico. O tratamento médico é constituído principalmente por metotrexato, medicamento quimioterápico antagônico de ácido fólico, que pode ser administrado sistemicamente, intramuscular, com uma ou várias doses, ou com injeção local, com ultrassonografia, guia laparoscopia ou histeroscópica. Há também a possibilidade de combinar nos dois sentidos. A outra opção de tratamento é a cirurgia, fundamentalmente a via endoscópica. Existem alguns casos publicados de ressecção histeroscópica8, mas na maioria dos pacientes uma ressecção cornal ou a cornuostomia laparoscópica é praticada. Finalmente, pode-se encontrar casos publicados de pacientes em que uma embolização das artérias uterinas foi realizada como tratamento da gravidez intersticial9-12.
Neste trabalho, apresentamos o caso de uma mulher com uma mulher intersticial Gestação ectópica resolvida com a administração combinada de metotrexato e cujos juros estão nos altos valores iniciais hormônios, juntamente com um tamanho considerável do saco. Além disso, houve a limitação da repetição da dose da droga por controles analíticos, e o negativo do paciente para se submeter a um tratamento mais agressivo. Apesar disso, fomos capazes de observar uma evolução favorável.
Caso clínico
Mulher saudável de 28, G3A3, com 2 abortos espontâneos e uma interrupção voluntária da gravidez. Ele foi admitido em outro hospital com o diagnóstico de aborto diferido na semana 9 + 3 para realizar um lúmen de evacuador (dia 0), preparação prévia com misoprostol. Na ultra-som transvaginal realizada, um endométrio de 23 mm, heterogêneo, sem evidência de saco gestacional e uma imagem sugestiva de mioma intramural de 25mm com holofotes hipoecoicos dentro, na face posterolateral do fundo uterino, com anexos normais e não líquidos. O β-hCG foi 45,617mu / ml. Após a curetagem, ele foi submetido a controle clínico e β-hCG. O paciente permaneceu com leve dor abdominal, sem sinais de peritonismo e apresentou os seguintes valores de β-HCG: no dia 2, 27.354mu / ml; No dia 4, 24.591mu / ml; No dia 6, 22.459mu / ml, e no dia 8, 22.389mu / ml. Neste dia, um controle de ultrassonografia foi realizado, no qual um endométrio fino foi evidenciado e uma persistência da imagem anteriormente informada como Mioma, de 30 × 31mm (Fig. 1), anexos normais e ausência de líquido livre.Em caso de evolução da pintura e dos testes analíticos e de imagem, foi sugerido o possível diagnóstico de gestação ectópica cornal e a realização de uma laparoscopia foi levantada, que o paciente rejeitou. Por razões pessoais, ele assinou o voluntário e mudou-se da cidade.
imagem obtida pelo ultra-som transvaginal no dia 8 em que Uma imagem heterogênea de 31 × 30mm é evidente, correspondendo à gestação ectópica no chifre uterino direito em uma seção transversal do útero.
No mesmo dia ele entrou no hospital universitário Doctor Peset de Valencia para estudo e tratamento. Os resultados do lúmen do evacuador foram obtidos, que foram informados como não conclusivos, e uma biópsia endométrica foi tomada, relatada posteriormente como um endométrio com uma reação decidida do estroma e fenômeno de Ariias-Stella, sem evidência da coriidriar Villus.
Depois de discutir as diferentes opções de tratamento, foi decidido um tratamento combinado com metotrexato, local e sistêmico. Uma laparoscopia foi realizada no dia 9, na qual um tumor no nível de chifre direito foi evidenciado, compatível com a gestação ectópica. A punção do saco gestacional foi realizada com controle de ultra-som (ultra-som transvaginal); Uma ventosa de lavagem do saco foi realizada para tentar obter o Corey Villus, que então a análise anatomopatológica não confirmou. 50mg de metotrexato intrasacular foi administrado em conjunto com 75mg de metotrexato intramuscularmente.
Após o tratamento cirúrgico, o paciente permaneceu hospitalizado por 15 dias com controle clínico, ultra-som e analítico. Após esse período, ele desapareceu o paciente, putaming controle da casa. Durante o acompanhamento, ele permaneceu com dor no tanque ilíaco direito e no hipogástrio, sem sinais de peritonismo e com uma mancha contínua. O valor de β-hCG teve um declínio progressivo. No dia 17, com um valor de β-hCG de 8.576mu / ml, decidiu-se repetir a dose sistémica de metotrexato, e no dia 42, com um valor estacionário de β-hCG de 437mu / ml, outra dose foi administrada da droga (Figs 2 e 3). O paciente estava em tratamento com ácido folínico até 2 semanas após a última dose de metotrexato; Mesmo assim, na análise de controle, apresentou números de limite para leucócitos de sangue (4.000 leucócitos / DL), o que desencorajou a administração de mais dose de metotrexato devido à sua toxicidade central. A imagem ecográfica da gravidez ectópica aumentou e atingiu um tamanho de 53 × 35mm. Nele, o saco gestacional 21 × 26 mm poderia ser visto, cercado por uma estrutura heterogênea muito vascularizada, com baixas resistências vasculares das artérias do perifodalão (Figura 4). Finalmente, no dia 130 apresentaram um valor de β-HCG
mu / ml e no ultra-som uma diminuição no tamanho da gravidez ectópica foi observada, com 34 × 33mm, sem a presença de vascularização arterial (Fig. 5). DIV>
Evolução de Beta Gonadotropina coriônica humana (β-hCG) do diagnóstico à sua negativação. Neste gráfico, você pode ver uma inicial rápida de queda e, posteriormente, uma diminuição mais lenta no hormônio.
Evolução da gonadotropina coriônica humana beta (β-hCG) da quarta semana até que seja negativação. Tem uma diminuição lenta, mas progressiva no hormônio.
(0.31mb).
Imagem obtida por ultra-som transvaginal no dia 115, em que a gestação ectópica de 50 × 34mm é evidente no corno uterino direito, numa seção transversal do útero, cujos navios presentes, no estudo Doppler, um índice de resistência de 0,58 e uma morfologia da onda típica de artérias perifoblásticas.
(0.09MB).
Imagem obtida pelo ultra-som transvaginal no dia 130, em que o A imagem da gravidez de 31 × 34mm é evidente no chifre uterino direito, em uma seção transversal do útero, em que, além de apreciar uma diminuição significativa em tamanho, as ondas arteriais não são mais identificadas no estudo Doppler. Neste momento o valor de gonadotropina coriônica humana beta é MU / ml.
(0.06MB).
discussão
Tradicionalmente, o tratamento da gravidez intersticial tem sido histerectomia ou ressecção corporal por laparotomia. Atualmente, graças à possibilidade de um diagnóstico posterior e a possibilidade de tratamento médico, este tipo de tratamento é restrito a um número muito menor de pacientes em que, pela gravidade do quadro clínico, não há outra opção terapêutica. Assim, no nosso caso, apesar de apresentar uma evolução lenta e ter relativamente restringido a administração de mais dose de metotrexato, a estabilidade clínica do paciente permitiu adotar esse tipo de tratamento conservador, finalmente atingindo a resolução da tabela.
metotrexato, comumente usado na gravidez ectópica, pode ser usado aplicando um regime sistêmico, injeção local ou uma combinação de ambos. Tanaka et al13 são os primeiros que apresentam um caso ectópico intersticial bem sucedido com várias doses sistêmicas de metotrexato. Desde então, muitos padrões de tratamentos são descritos; O mais comum é o que inclui uma ou duas tandas de 1mg / kg por dia de metotrexato, administrada por via intramuscular ou intravenosa nos dias 1, 3 e 7, com 7 dias entre os Tandas, embora existam muitos casos tratados com sucesso que não Siga este mesmo padrão, portanto, a administração de uma segunda dose é necessária ou geralmente nos casos em que o valor de β-hCG é maior14-17.
em uma revisão sobre as diferentes opções no tratamento de ectópica intersticial É objetivo que exista uma taxa de cura de 80% com este regime. O tempo médio ± amenorreia desvio padrão foi de 57 ± 22 dias e o maior diâmetro do saco foi de 23 ± 12mm. A média ± desvio padrão de β-hCG foi de 14,141 ± 19.201MU / ml, e tornou-se indetectável em 64 ± 43 dias18. Deve-se notar que a falha do tratamento não estava relacionada com o valor do tempo β-HCG ou amenorréia. Em relação ao tratamento com injeção local de metotrexato por laparoscopia, histeroscopia ou orientação de ultra-som, a taxa de sucesso foi de 86%. Estes pacientes tiveram uma amenorreína de 54 ± 17 dias e um valor de β-hCG de 9.007 ± 15,396mu / ml, indetectável a 17 ± 5 dias. A taxa geral de sucesso do tratamento local, sistêmico ou combinado foi de 83%.
Tratamento combinado foi decidido, aplicando uma dose local e sistêmica ao mesmo tempo, e depois outras 2 doses de resgate. Deve-se ter em mente que o valor inicial de β-HCG foi de 45.617mu / ml, um nível muito maior do que a média acima mencionada, e após o lumeragrado ao qual foi inicialmente submetido foi de 22,389mu / ml, continua a ser muito alto . A hora da amenorréia tinha 66 dias e o maior diâmetro da sacola gestacional para o diagnóstico foi de 31 mm. Tudo isso poderia explicar o maior tempo de resolução de β-HCG (130 dias). Tenha em mente que no paciente não havia possibilidade de administrar um maior número de dose de metotrexato devido às figuras limite de leucócitos de sangue que apresentaram na análise de controle. Além disso, a estabilidade clínica e a negação do paciente a sofrer tratamento cirúrgico autorizam uma atitude mais conservadora, rejeitando outras opções de tratamento, como a embolização de artérias uterinas, ressecção cornal ou cornostros.
Finalmente, Devemos ressaltar que a resolução de ultrassonografia pode ser atrasada mais de 64 semanas5.Isso nos força a monitorar o paciente ao longo do tempo em caso de decidir um tratamento médico. Também deve ser levado em conta que após a resolução da pintura, e antes de uma nova gravidez, o risco de ruptura uterina é aumentado. Mesmo os casos de quebra às 20 semanas de gestação19 foram descritos após um tratamento cirúrgico, mas também uma ruptura uterina às 24 semanas em uma gravidez após a resolução espontânea de um ectópico intersticial20. Portanto, as gravidezes subseqüentes devem ser seguidas de forma mais exaustiva ao habitual, incluindo até mesmo a possibilidade de cesárea eletiva.
Conclusão
O tratamento da gestação corporal com o metotrexato é eficaz em casos com altos valores de β-hCG . Uma diminuição lenta nesta não implica uma falha em seu tratamento.